Расшифровка са 15 рака пищевода

Под воздействием горящей пищи, спиртного и приема большого количества лекарственных препаратов происходят изменения в ЖКТ, что в некоторых случаях провоцирует такую патологию, как рак желудка и пищевода. Эта болезнь протекает медленно, но диагностировать ее на ранних стадиях вполне возможно.

История болезни рак пищевода

Рак пищевода: классификация, стадии, прогнозы

Виды злокачественных и доброкачественных опухолей, поражающих пищевод, начинают развиваться из эпительной оболочки. В группу риска попадают люди старше 60 лет, а сама патология занимает 8 место в структуре раковых заболеваний.

Рак пищевода по морфологическому строению классифицируется так:

Плоскоклеточный: ороговевший, неороговевший, склонный к ороговению.
Аденомокарцинома.
Железистокистозный.
Железистоплоскоклеточный
Мукоэпидермоидный.
Недеффиренцированный.

По МБК 10 рак пищевода, как злокачественное образование, классифицируется по локализации в отделах ЖКТ :

Виды злокачественных и доброкачественных опухолей, поражающих пищевод, начинают развиваться из эпительной оболочки.

С 15 органы пищеварения
С 15.0 шейный отдел
С 15.1. грудной отдел
С 15.2. абдоминальный отдел
С 15.3. верхняя треть пищевода
С 15.4. средняя треть пищевода
С 15.5.нижняя треть пищевода
С 15.9. неуточненная злокачественная опухоль пищевода.

Сегодня в медицине выделяют четыре стадии этой патологии, каждая со своим прогнозом:

1 стадия: опухоль небольшая, поражает только подслизистую и слизистую оболочку, не прорастая в мышечную ткань. Метастазов и сужения просвета пищевода нет.

2 стадия: поражается слизистая и подслизистая оболочка, мышечная ткань. Метастазы есть, но не выходят за пределы органа, просвет сужен.

3 стадия: поражены все слои оболочки, в том числе серозная и околопищеводная. Соседние органы не поражены, но метастазы прорастают в лимфоузлы.

4 стадия: рак пищевода (фото) в виде большой опухоли поражает все слои органа, а также прилегающие органы. Нередко наблюдаются бронхиальные и трахеальные свищи и метастазы в отдаленные лимфоузлы.

Международный протокол: рак пищевода и его лечение

В международной медицине практикуют несколько методов борьбы со злокачественными новообразованиями:

Хирургическое удаление опухолевидного места или отрезка кишечника.
Радиотерапия: применяется при опухоли с внешней стороны пищевода.
Химиотерапия: позволяет уменьшить радиус поражения или приостановить процесс развития рака.
Интубация: введение в пищевод трубки для увеличения сужения и улучшения глотания.
Лазерная терапия: удаление опухоли в несколько циклов.

Рак желудка: типы, стадии, прогнозы

Среди раковых заболеваний эта патология занимает одно из первых мест по образованию и летальности. По месту локализации он имеет такое распределение:

60-70% антральный и пилорический отделы.
10-15% малая кривизна тела желудка.
7-10% кардия.
2-5% передняя и задняя стенки.

По типам классификация выглядит следующим образом:

По гистологии: недифференцированный, солидный, фиброзный, слизистый, медулярный, аденокарциома.
По микроскопическим показателям: инфильтративная, ограниченная, переходная форма.

Рак желудка развивается по четырем стадиям:

1 стадия: опухоль размером не более 2 см. поражает слизистый или подслизистый слой, метастазы отсутствуют.
2 стадия: новообразование (4-5 см) врастает в мышечный слой, не задевая серозный покров. Наблюдается метастазирование в лимфоузлы, желудок подвижный.
3 стадия: опухоль большого размера прорастает в соседние вблизи расположенные органы, ограничивает подвижность желудка. Множественное региональное метастазирование.
4 стадия: размеры опухоли неограниченные, наблюдаются метастазы в печени и брюшине.

Все виды злокачественных и доброкачественных опухолей (опухоль пищевода, желудка, других частей ЖКТ) на ранних стадиях поддаются лечению.

Доброкачественные опухоли пищевода

Эти новообразования в гастроэнтерологии встречаются редко и составляют не более половины от эзофагеальных патологий. Этиология их неизвестна, но в зону риска попадают люди от 25 до 60 лет. Их основное место локализации – нижняя треть пищевода и места естественных сужений.

Классифицируются доброкачественные опухоли пищевода следующим образом:

Эпителиальные: кисты, папилломы и аденомы;
Неэпителиальные: гемангиомы, липомы, фибромы, тератомы, миксиомы и прочие формы.

Классификация рака пищевода

Для правильного определения показаний к операции и достоверной оценки результатов лечения в нашей стране широко используется классификация рака пищевода, приведенная в инструкции Министерства здравоохранения СССР от 1956 г.

Согласно этой классификации, различают четыре стадии рака пищевода: I стадия — опухоль располагается в пределах слизистой оболочки, метастазов нет; II стадия — опухоль прорастает подслизистый слой и внутренние слои мышечной оболочки, имеются единичные метастазы в ближайших лимфатических узлах; III стадия — опухоль прорастает все слои стенки пищевода и периэзофагеальную клетчатку, имеются регионарные метастазы; IV стадия — опухоль прорастает соседние органы, имеются отдаленные метастазы.

По международной системе TNM стадию опухоли определяют в зависимости от глубины инвазии (Т), вовлечения лимфоузлов (N) и наличия метастазов (М):
Т — первичная опухоль.
Tis — преинвазивная карцинома.
Т0 — нет проявлений первичной опухоли.
Tj — опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызывая сужения его просвета. Циркулярного поражения стенок пищевода нет. Внепищеводного распространения опухоли не отмечается.
Tj — опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вызывающая сужение просвета пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пищевода. Внепищеводного распространения опухоли не отмечается.
Тз — опухоль распространяется на соседние структуры.
Примечание. Сужение пищевода определяется при проведении рентгенологического исследования, эндоскопически либо клинически.

Внепищеводное распространение рака определяется при клиническом, рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Это может быть:
а) вовлечение возвратного, диафрагмального или симпатического нерва;
б) образование пищеводно-респираторных и других внутренних свищей;
в) переход на трахею или бронхи;
г) обструкция непарной, полунепарной или верхней полой вены;
д) наличие выпота в плевральной полости.
N — регионарные лимфатические узлы.
No — регионарные лимфатические узлы не определяются;
Nj — подвижные лимфатические узлы на стороне поражения;
Nla — увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов;
Nig — содержат метастазы;
N2 — подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне либо двусторонние; N2a — не содержат метастазов; N26 — содержат метастазы; N3 — фиксированные лимфатические узлы.

Примечание. При расположении опухоли в грудном отделе пищевода, когда нет возможности определить наличие увеличенных лимфатических узлов, должен ставиться индекс NX и, в зависимости от добавочной гистологической информации, — знак минус или плюс (находки во время операции или медиастиноскопии).
М — отдаленные метастазы.
MQ — нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или другие органы; Mj — имеются отдаленные метастазы; М1а— метастазы в отдаленные лимфатические узлы; Mj5

другие отдаленные метастазы.

Особо выделяют поверхностный рак пищевода — опухоль, распространяющуюся только в пределах слизистого и подслизистого слоев и соответствующую критериям TjS и Tj действующей классификации TNM.

Клиника и диагностика. В клинической картине рака пищевода выделяют местные и общие проявления. К сожалению, как и при многих других локализациях рака, на ранней стадии опухоль чаще всего развивается бессимптомно.

А.А.Русанов, изучив клиническую картину у 780 больных раком пищевода, выяснил, что первыми проявлениями болезни являются дисфагия (у. 73 % больных), боль (у 17,2 %), загрудинный дискомфорт (у 5,2 %), слюнотечение (у 4 %), похудание и слабость (у 2,2 %), регургитация (у 1,9 %), осиплость голоса (у 0,1 %).

Первое проявление рака пищевода — дисфагия, в сущности уже поздний симптом, свидетельствующий о значительном поражении. Только у некоторых больных дисфагия возникает рано, когда при опухоли небольшого размера, не суживающей просвет пищевода, возникает локальный эзофагит, вызывающий рефлекторный эзофагоспазм.

Характерно постепенное нарастание дисфагии, иногда в течение многих месяцев и даже 1,5—2 лет. Временами проходимость пищевода может улучшаться в связи с распадом опухоли.

Дисфагия проявляется раньше при локализации опухоли в шейном отделе пищевода, при раке нижней трети пищевода этот симптом может возникнуть поздно. У пожилых людей дисфагия в течение длительного времени может появляться эпизодически, что связано с медленным ростом опухоли, расположенной на одной из стенок пищевода. Только когда опухоль прорастает 2/з—3/4 окружности пищевода, дисфагия становится постоянной. Вначале застревает грубая, плохо пережеванная пища, которую приходится запивать водой. В дальнейшем больные вынуждены переходить на полужидкую и жидкую пищу. При раке нижней трети пищевода и при раке кардии с переходом на пищевод дисфагия нередко проявляется уже при значительном распространении опухоли, и больные нередко ощущают задержку пищи в области шейного отдела пищевода, т.е. значительно выше уровня расположения опухоли.

Реже встречаются другие локальные симптомы — боль за грудиной и в спине; чувство дискомфорта или инородного тела в горле, за грудиной; регургитация, гиперсаливация, тошнота, отрыжка, осиплость голоса. Из-за прорастания или метастазирования в область верхнего гортанного нерва нарушается акт глотания, при сохраненной, хотя и не полностью, проходимости пищевода.

Тошнота и отрыжка встречаются довольно часто. Отрыжка долгое время может быть единственным симптомом: раковая инфильтрация стенок физиологической кардии, препятствует процессу полного сокращения. При раке нижней трети пищевода вследствие развивающейся недостаточности кардии наблюдается отрыжка, а у некоторых больных — и изжога.

Осиплость голоса — симптом поражения раковой опухолью или ее метастазами возвратного нерва, указывает на запущенность заболевания.
Похудание, слабость, быстрая утомляемость связаны как с раковой интоксикацией и с белково-энергетической недостаточностью, возникающей из-за нарушения проходимости пищевода при запущенном процессе.

Основная роль в диагностике рака пищевода принадлежит рентгенологическому и эндоскопическому методам исследования. При начальных стадиях рака рентгенологически выявляется дефект наполнения различной формы на одной из стенок пищевода (рис. 50, а,б). В отличие от доброкачественных опухолей в области дефекта определяется ригидность пищеводной стенки. Следует знать, что если опухоль локализуется только на одной из стенок пищевода, то просвет его в этой области может быть даже несколько расширен. Сужение просвета пищевода наступает при циркулярном поражении органа.

При больших опухолях характерными являются обрыв складок слизистой оболочки в области патологического процесса, неровность и полицикличность контуров пищевода. При экзофитных опухолях на рентгенограммах образование может иметь бугристый вид. Для блюдцеобразной карциномы характерен дефект наполнения в виде овала, вытянутого по длиннику пищевода, нередко с изъязвлением в центре в виде депо бария (рис. 51, а,б). При значительном сужении исследование лучше выполнять с жидкой бариевой взвесью или с водорастворимым контрастным веществом: канал опухоли нередко выглядит эксцентричным, извитым, ригидным, с изъеденными контурами. Выше стеноза пищевод расширен, степень расширения зависит от выраженности стеноза и длительности заболевания. Томограммы в различных проекциях позволяют выявить увеличенные лимфатические узлы средостения. При кардиоэзофагеальном раке нередко наиболее информативные данные получают при исследовании больного в горизонтальном положении.

Для уточнения степени прорастания опухоли в соседние структуры раньше довольно широко применяли рентгеновское исследование в условиях пневмомедиастинума. В настоящее время с этой целью используют менее инвазивные, но более информативные методы исследования — рентгеновскую компьютерную томографию (рис. 52) и внутрипищеводную ультрасонографию.

Эзофагоскопия показана при малейшем подозрении на рак пищевода; она выявляет локализацию, размер опухоли, ее гистологическую структуру, для чего обязательно берут мазки, проводят эндо- и щеточную биопсию с последующим гистологическим и цитологическим исследованием.

Макроскопически ранние формы рака пищевода при этом виде исследования представляются в виде плотного белесоватого бугорка или, при подслизистом росте, в виде ригидного участка, который определяется надавливанием концом эндоскопа на стенку пищевода. При дальнейшем прогрессировании экзофитной опухоли бывают видны беловатые или розовые массы, нередко имеющие вид цветной капусты. Биопсия в таких случаях всегда эффективна и позволяет подтвердить диагноз. При язвенных и скиррозных формах, когда имеется выраженное локальное воспаление слизистой оболочки, особенно при резком сужении, не всегда удается увидеть опухоль и прицельно выполнить эндобиопсию.

Поэтому иногда биопсию (при отрицательном результате) приходится повторять.При раке среднего и особенно верхнего грудного отдела пищевода показана трахеобронхоскопия для выявления инвазии трахеи и бронхов — это может кардинальным образом повлиять на выбор лечебной тактики.

Трансэзофагеальная ультрасонография является наряду с компьютерной томографией наиболее точным методом определения глубины инвазии опухоли. Она также имеет определенную ценность в выявлении регионарных метастазов.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

Как при диагностированной онкологии молочной железы, так и при подозрении на данную патологию, огромную роль играют идентификация стадии злокачественного процесса и определение масштабности поражения. Одним из методов получения достоверной информации о состоянии пациента является анализ на гликопротеин муцинового типа, продуцируемый опухолью. Женщинам, которым назначается данное исследование, следует знать, что показывает онкомаркер Са 15-3, чтобы:

осознать целесообразность скорейшего прохождения процедуры;
развеять заблуждение о том, что завышенные показатели всегда говорят о наличии рака;
узнать особенности интерпретации и важность обращения в высококлассный медицинский центр;
принять меры для лечения обнаруженного заболевания без задержек.

Как и при выполнении других исследований крови, для того чтобы результаты и расшифровка онкомаркера Са 15-3 были точными и достоверными, нужны правильная последовательность тестирования, современное оборудование и правильная подготовка пациентки. Установить диагноз на самой ранней стадии могут израильские врачи, добившиеся огромных успехов в обнаружении мутировавших клеток. Благодаря комплексному подходу, включающему лабораторные и инструментальные обследования, специалисты дают оценку состояния женского организма и назначают соответствующую терапию.

Характерные особенности антигена

Превышение нормы содержания антигена характерно именно для карцином молочной железы. Вместе с тем, он не относится к категории строго специфических, поскольку на первой и второй стадиях обнаруживается в слишком большом количестве у 1/5 обследуемых. Ценность анализа как метода диагностики связана с комбинированием его с РЭА. Если Са 15-3 повышен одновременно с увеличением нормы онкомаркера РЭА, значит, первичный очаг метастазы.

Интересно! Антиген является белковым соединением массой около 300 тысяч Дальтон и характеризуется карбогидратной основой, формируясь из клеток эпителия молочных протоков.

При расшифровке больше нормы содержания патогенного белка может быть не только у больного с запущенной формой рака, но также у здоровых людей или тех, у кого мутация клеток находится на начальном этапе. В связи с этим до того, как ставить какой-либо диагноз или назначать терапию, тем более оперативное вмешательство или лечение химическими препаратами, женщинам проводят дополнительные исследования. Кроме ультразвуковой терапии, МРТ и компьютерной томографии, могут потребоваться и лабораторные анализы, например, на маркер ЕМА.

Кому показан анализ?

Прежде всего, определение уровня антигена нужно при подозрении на рак груди или уже поставленном онкологическом диагнозе. Расшифровка онкомаркера Са 15-3 нужна не только для подтверждения патологии молочной железы у женщин, но и для четкого понимания, насколько сильно поражен организм. От этого зависит тактика лечения и, соответственно, прогноз выживания. Израильские клиники, такие как Ассута, располагают инновационным оборудованием и квалифицированными сотрудниками, что позволяет исключить ошибки при выполнении анализов.

Важно! Многие пациентки из постсоветских стран с обнаруженной карциномой проходят обследование в Израиле, после чего выясняется, что диагноз на родине был поставлен неверно.

Благодаря результатам врач может понять, стоит ли говорить о раке или все-таки о гормональной мастопатии. Также забор крови из вены необходим на этапе прохождения лечебно-восстановительного курса для:

выявления метастатических образований на начальном этапе;
отслеживания, насколько эффективным является составленный план терапии. Приблизительно у 2/3 больных после начала лечения наблюдается значительное снижение уровня антигена, а сохранение показателей говорит либо о прогрессии недуга, либо об активном метастазировании;
своевременной корректировки лечения при отсутствии положительной динамики показателей – если норма онкомаркера Са 15-3 все равно превышена после операции или химиотерапии, может быть назначен дополнительный мониторинг и изменение тактики воздействия на раковые клетки;
составления объективного прогноза.

Причины увеличения показателей

Хотя данный маркер при опухолях груди считается определяющим, его результаты – это не однозначная гарантия того, что в организме есть очаг мутации клеток эпителия. Среди раковых заболеваний, при которых завышен онкомаркер Са 15-3, стоит отметить:

карцинома бронхогенного типа;
злокачественные новообразования шейки матки;
рак груди с метастазами;
гепатоцеллюлярные опухоли;
поражение яичников;
онкология поджелудочной железы.

Неонкологическими причинами аномально высоких значений могут быть:

опухоли доброкачественной природы;
третий триместр вынашивания ребенка;
гепатит в хронической или острой стадии;
болезни эндокринной системы аутоиммунного характера;
цирроз печени;
эндометриоз.

Чтобы понять, чем конкретно больна женщина, нужен комплексный подход к диагностике, поэтому желательно воспользоваться услугами клиники, где есть не только собственная лаборатория, но и аппараты для МРТ, КТ и ультразвукового исследования.

Исследование при беременности

Есть ряд отличий в том, что означает онкомаркер Са 15-3 у беременных женщин. Его выполняют очень тщательно, чтобы не пропустить патогенный процесс на начальном этапе развития. Оценка количественных значений идентична той, что используется при интерпретации не беременных женщин:

нормой считается содержание белка в крови до 20-25 Единиц на миллилитр;
показатели 30 Ед/мл являются пороговыми;
если выявлена концентрация в размере более 30 Единиц на миллилитр;
если показатели выше 50 Ед/мл, то речь, скорее всего, идет об онкологии.

Интересно! У совершенно здоровых женщин норма онкомаркера Са 15-3 составляет от 6,5 до 13,4 Единиц на миллилитр. Но иногда даже при нормальных значениях вероятность рака существует.

При обследовании в последние три месяца вынашивания ребенка возможно превышение допустимых значений, поэтому, чтобы уточнить диагноз, делается ряд других анализов и процедур. При отсутствии симптоматики и нормальных результатах показано врачебное наблюдение и повторная диагностика после рождения ребенка.

Динамическое наблюдение

Однократное получение информации о содержании антигена не позволяет полностью оценить вероятность рака или определить, как редуцирует злокачественное новообразование. Поэтому чаще всего изучение соотношения результатов к норме онкомаркера Са 15-3 показано в динамике. Подобную тактику используют в рамках систематического наблюдения, в частности, когда у женщины обнаружена доброкачественная опухоль и показатели находятся на допустимой границе:

В течение первого года биоматериал исследуют ежемесячно.
Второй год пробу берут каждые 2 месяца.
Третий год – 1 раз в квартал.

Такое отслеживание дает возможность понять, в какой момент клетки начнут мутировать и появится опасность развития рака молочной железы.

Что делать, если показатель повышен

Женщин, у которых уровень антигена высокий и в груди есть уплотнения, достаточно много, и все они заинтересованы в правильной диагностике своей болезни и сохранении здоровья. Для этого, прежде всего, следует пройти комплексное обследование, причем, по отзывам на форумах, девушкам, у которых повышен онкомаркер 15-3, лучше всего сделать это в Израиле. Здесь они могут рассчитывать на профессионализм докторов и отсутствие нарушений процедуры тестирования и хранения проб. В перечень необходимых исследований входит биопсия (при отсутствии противопоказаний) и маммография.

Если опухоль не злокачественной природы, то нужно в дальнейшем регулярно проходить осмотр у онколога и маммолога. Тогда момент перерождения новообразования в злокачественное не будет упущен. Даже при пограничных значениях не стоит забывать о посещении специалистов, в особенности, если имеет место неблагоприятный семейный анамнез и другие факторы, способствующие развитию онкологических болезней, а именно:

наступление климакса;
ранее перенесенный рак (не имеет значения, какого органа, хотя больше рискуют те, кто вылечился от онкологии молочной железы);
бесплодие или позднее рождение первого ребенка;
раннее начало месячных.

УЗИ органов брюшной полости. Исследование проводится с целью выявления отдаленных метастазов.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование. Наиболее информативный тест для определения глубины проникновения опухоли, и наличия метастазов.

Компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки. Исследование помогает исключить наличие метастазов в легкие и печень, а также полезна для выявления пенетрации в близлежащие органы.

Лапароскопия и торакоскопия. Исследования помогают выявить метастазы в региональные лимфоузлы с точностью до 92%.

Позитронноэмиссионная томография. Исследование позволяет выявить патологические очаги с повышенным метаболизмом.

Гистологическое исследование с целью верификации гистологического строения опухоли.

Способ лечения рака пищевода выбирается в зависимости от стадии заболевания, размера и локализации опухоли, а также пожеланий пациента (многие предпочитают более радикальные методы терапии).

Общие принципы терапии рака пищевода
- У пациентов со стадией 0, I, или IIа, наблюдаются хорошие результаты при хирургической резекции. Химио и радиотерапия не дают значительных улучшений.
- При стадиях IIb и III, показатели выживаемости при использовании только хирургического лечения значительно ухудшаются. Выживаемость повышается при применении предоперационной радиационной и химиотерапии для снижения объёма опухоли. У пациентов, которым нельзя проводить хирургическое лечение, комбинация радио- и химиотерапии дает небольшое улучшение. Применение радиотерапии и химиотерапии по отдельности не дают ощутимого эффекта.
- Пациентам c IV стадией патологического процесса проводят только паллиативную терапию.

Методы лечения рака пищевода
- Хирургическое лечение
  
  Операбельных больных не более 30-35%.
  
  Обычно производится субтотальная эзофагоэктомия и формирование искусственного пищевода.
  - Показания к хирургическому лечению
    - Возраст менее 70 лет.
    - Отсутствие данных за метастазирование.
    Таких больных обычно менее 1/3 от всех диагностированных случаев рака пищевода. Операционная летальность 10%.
  - Противопоказания к проведению хирургического лечения -
    - Метастазы в лимфатические узлы – N2 (чревные, шейные или надключичные) или паренхиматозные органы (печень, легкие).
    - Пенетрация в прилежащие органы (возвратный гортанный нерв, трахеобронхиальное дерево, аорта, перикард).
    - Тяжелые сопутствующие заболевания (например, сердечно-сосудистые заболевания), которые могут создать угрозу жизни в ходе операции.
    - Перед операцию тщательно оценивают функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем. ОФВ1 менее 1,2 л и фракция выброса левого желудочка менее 40% являются относительными противопоказаниями к операции.
  - Эзофагоэктомия
    
    Резекция пищевода (эзофагоэктомия) – основной метод лечения рака пищевода. В настоящее время применяется только в качестве радикального метода лечения и не применяется в качестве паллиативного метода, так как для лечения дисфагии существует множество других методов.
    
    Эзофагоэктомия может проводиться закрытым способом с помощью доступа через отверстие пищевода при брюшном или грудном разрезе (трансхиатальная эзофагоэктомия- ТХЭ)) или через брюшной или правый грудной доступ (трансторакальная эзофаготомия - ТТЭ)).
    
    Основное преимущество ТХЭ – это отсутствие разрезов грудной клетки, которые обычно удлиняют восстановительный период и ухудшают состояние пациентов с ослабленной функцией органов дыхания.
    
    После удаления пищевода, непрерывность желудочно-кишечного тракта обеспечивается с помощью тканей желудка.
    
    Некоторые авторы считают, что ценность ТХЭ как онкологической операции довольно низка, поскольку часть операции проводится в отсутствии прямого наблюдения и при этом удаляется меньше лимфатических узлов, чем при ТТЭ. Тем не менее, множество ретроспективных и два проспективных исследования показали отсутствие отличий в выживаемости пациентов в зависимости от типа проводящейся операции. На выживаемость сильно влияет стадия и время проведения операции.
    Положение пациента: лежа на спине на операционном столе. Вводятся артериальный катетер, центральный венозный катетер, катетер Фолли и двухпросветная эндотрахеальная трубка. Предоперационно вводятся антибиотики. Делается верхний срединный разрез. После обследования брюшной полости на предмет метастазов (если обнаруживаются метастазы, операцию дальше не продолжают), желудок мобилизуется. Правая желудочная и правая желудочно-сальниковая артерия сохраняются, в то время как короткие желудочные артерии и левая желудочная артерия. Затем гастроэзофагальное соединение мобилизуется, пищеводное отверстие увеличивается. Проводится пилоромиотомия, ставится еюностома для обеспечения питания больного в послеоперационном периоде. После зашивания абдоминального доступа, пациент перемещается в положение лежа на левом боку, и проводится заднебоковой разрез в 5-ом межреберье. Выделяется непарная вена для обеспечения полной мобилизации пищевода. Желудок проводится в полость грудной клетки и иссекается на протяжении 5 см ниже гастроэзофагального соединения. Создается анастомоз между пищеводом и желудком. Затем разрез грудной клетки зашивается.
    
    Методика проведения трансхиатальной эзафаготомии (ТХЭ).
    
    Предоперационная подготовка аналогична таковой при ТТЭ, за исключением того, что вместо двухпросветной устанавливается однопросветная эндотрахеальная трубка. В качестве операционного поля готовится шея. Абдоминальная часть операции, такая же как и при ТТЭ. Затем на левой стороне шеи делается разрез длиной 6 см . Внутренняя яремная вена и каротидная артерия отводятся латерально, пищевод отделяется кзади от трахеи. Для предупреждения повреждения левого возвратного гортанного нерва, при ретракции трахеи не применяются механические ретракторы. Затем, после резекции проксимального отдела желудка и грудной части пищевода, оставшаяся часть желудка проводится через заднее средостение до уровня сохраненного пищевода. Формируется анастомоз с выведением дренажной трубки на поверхность шеи. Разрезы закрываются.
    
    Преимущества малоинвазивных методик.
    
    Применение лапароскопических и торакоскопических методик, революционизировало лечение доброкачественных заболеваний пищевода, таких как ахалазия, и гастроэзофагальную рефлюксную болезнь. По сравнению с открытой хирургией, время нахождения в стационаре меньше, и время послеоперационного восстановления выше. В ближайшем будущем эти методики будут играть большую роль в лечении рака пищевод, что позволит снизить количество осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
  - Постоперационное ведение пациентов
    - Средняя длительность постоперационного нахождения в госпитале 9-14 дней.
    - Ночь после операции пациенты обычно проводят в палате интенсивной терапии.
    - Пациенты должны быть экстубированы сразу же после операции, но искусственная вентиляция легких проводится немедленно, если возникают какие-либо отклонения со стороны дыхательной системы. Осложнения со стороны дыхательной (например, ателектазы, плевральный выпот, пневмония) и сердечно-сосудистой (нарушения ритма сердца) систем обычно развиваются в первые дни послеоперационного периода.
    - Пациенты переводятся из палаты интенсивной терапии в хирургическое отделение в том случае, если основные показатели деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем в норме.
    - Питание посредством еюностомы начинается в 1-ый день после операции. Подробнее: Лечебное питание больных после операций на пищеводе .
    - На 6-ой день после операции проводится исследование с целью проверки состоятельности швов.
    - Если нарушений нет, пациент получается пероральное питание.
    - Если наблюдается несостоятельность швов, то дренажные трубки оставляются на месте, и питание осуществляется при помощи еюностомы до тех пор, пока швы не закроются полностью.
  - Постоперационные осложнения
    
    Осложнения возникают у приблизительно 40% пациентов.
    - Осложнения со стороны дыхательной системы (15-20%) включают в себя ателектаз, плевральный выпот и пневмонию.
    - Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (15-20%) включают в себя сердечные аритмии и инфаркт миокарда.
    - Септические осложнения (10%) включают раневую инфекцию, недостаточность анастомозов, и пневмонию.
    - При формировании стриктуры анастомоза может потребоваться дилатация (в 20% случаев).
    - Показатели смертности зависят от функционального состояния пациента, а также опытности оперирующего хирурга и хирургической бригады. Показателем хорошего уровня проведения операций эзофаготомии при раке пищевода является интраоперационная смертность менее 5%. За редкими исключениями, такой уровень достигается только в крупных хирургических центрах.
    - В результате недостаточности швов может развиться подтекание в грудную полость, что может привести к развитию сепсиса и смерти.
  - Дальнейшее амбулаторное ведение пациентов
    
    Пациенты осматриваются хирургом через 2 и через 4 недели после операции и впоследствии каждые 6 месяцев онкологом.
    
    Большинство пациентов возвращаются к своему обычно уровню активности в течение 2 месяцев.
    
    Пациенты проходят скрининговое обследование с помощью эндоскопии и компьютерной томографии шеи, грудной клетки и брюшной полости с интервалом в 6 месяцев в течение 3 лет, и затем ежегодно.

Нехирургические методы лечения обычно применяются у пациентов с карциномой пищевода, у которых имеются противопоказания к хирургическому лечению.

Цель терапии – это уменьшение проявлений дисфагии и восстановление возможности питаться.

Нельзя назвать какой-либо один самый лучший метод паллиативной терапии, подходящий в любой ситуации. У большинства пациентов необходимо применять несколько паллиативных методов для поддержания проходимости просвета пищевода (см. паллиативное лечение). Наиболее подходящий метод паллиативной терапии должен подбираться для каждого пациента индивидуально, в зависимости от характеристик опухоли, предпочтений пациента, и индивидуальных особенностей, выявляемых врачом.

Химиотерапия как самостоятельный метод терапии применяется ограниченно. Только у небольшого числа пациентов достигается небольшое и кратковременное улучшение. Каких-либо выраженных предпочтений в отношении препаратов для химиотерапии не выявлено.

Наиболее часто применяются цисплатин (Бластолем, Платидиам, Платинол, Цитоплатин), фторурацил (Флурокс, 5-Фторурацил-Эбеве , Фторурацил-ЛЭНС ), митомицин (Веро-Митомицин, митомицин С, Митомицин-С Киова), доксорубицин (Адрибластин быстрорастворимый, Доксолем, Доксорубифер, Доксорубицин –Тева, Келикс, Растоцин), блеомицин (Бленамакс, Блеомицетина гидрохлорид, Блеоцин), метотрексат ( Веро-Метотрексат , Метотрексат- Эбеве ).

Радиационная терапия эффективна в устранении дисфагии приблизительно у 50% пациентов.

У пациентов на поздних стадиях заболевания хорошие результаты дает применение комбинации химиотерапии и радиационной терапии.

Лазерная терапия помогает достичь улучшения дисфагии у 70% пациентов. Для поддержания просвета необходимо повторять курсы лечения.

Интубация с помощью гибкого металлического стента, который вводится эндоскопически, под флюрографическим контролем. Это метод позволяет поддерживать просвет пищевода в открытом состоянии и особенно полезен при наличии трахеопищеводных фистул.

Фотодинамическая терапия - весьма перспективный нехирургический метод терапии. Назначаются фотосенсибилизирующие препараты, которые избирательно адсорбируются злокачественно измененными тканями. Затем область подвергается прямому световому воздействию, происходит распад фотосенсибилизатора на свободные радикалы, непосредственно повреждающие ткань опухоли. Побочные эффекты фотодинамической терапии – это формирование стриктур пищевода у 34% пациентов.

Читайте также: