Рак желудка у вич инфицированного

Сегодня мы знаем, что наличие ВИЧ-инфекции несет повышенные риски возникновения некоторых онкозаболеваний. Тут просто нужно сложить 2+2: некоторые виды рака связаны с вирусными поражениями, а ВИЧ-инфекция поражает наши системы защиты. Другие виды рака могут более или менее успешно контролироваться иммунной системой, а у нас именно там проблема. Все более чем очевидно. Но тут же возникает логичное предположение: а если мы начали лечение ВИЧ-инфекции очень рано, иммунная система существенно пострадать не успела, защита от вирусов не отличается от таковой у здорового человека, что же будет в таком случае?

Многие формы рака все же являются редким заболеванием, и качественное исследование в области онкологии требует длительного времени наблюдения, а также очень большого объема участников. В нашем случае - людей без ВИЧ, и это не проблема, и людей с ВИЧ, которые начали терапию рано или очень рано и многие годы поддерживали высокий уровень супрессии вируса. И вот со второй группой у нас большие проблемы. Таких людей недостаточно даже в масштабах планеты. Впрочем, некоторые ориентиры все же есть.

Департамент по делам ветеранов в США и большая группа исследователей изучили данные, полученные с 1999 по 2015 годы у 42441 человека с ВИЧ, и сравнили эти данные с показателями в группе 104712 ветеранов без ВИЧ-инфекции за тот же период. Набросок этой картины выглядит так: не подавленная вирусная нагрузка повышает риск онкозаболеваний в 2,35 раза по сравнению с людьми без ВИЧ. Своевременное начало эффективной терапии снижает риск, но он все равно почти в 2 раза выше. Более или менее своевременное начало терапии и длительное подавление еще больше снижают риски, но они все равно в 1,5 раза выше. Много? Как посмотреть… с одной стороны, в 1,5 раза выше, с другой, это то же самое, что 10 из 1000 против 15 из 1000 человек. Второе сравнение уже не выглядит столь трагичным.

Однако важно понимать, что это исследование проводилось не в России, и оно не отражает наших реалий. В реальной жизни мы крайне часто видим очень поздно выявленную ВИЧ-инфекцию, выраженный иммунодефицит, ситуации, когда саркома Капоши диагностируется в 500 раз чаще, чем без ВИЧ, неходжкинская Лимфома – более чем в 10 раз чаще, и даже рак шейки матки в 3 раза чаще. Другое ограничение этого и подобных исследований в том, что они не дают понимание потенциала и рисков тех случаев, где все сделано идеально и крайне своевременно. Есть огромные основания полагать, что в таких случаях разница рисков для людей с ВИЧ и без ВИЧ будет минимальна, а часто и вовсе будет отсутствовать.

Рассмотрим два сценария. Первый: ВИЧ-инфекция выявлена довольно рано, наблюдается высокий иммунный статус. Это грандиозный шанс снизить мешок рисков одним ударом. Начало терапии так быстро, как это возможно, без всяких остановок и перерывов позволит отодвинуть за горизонт широчайший спектр серьезных рисков, и риски онкозаболеваний тут даже не главные. Печально, но есть довольно высокая вероятность, что в СПИД Центре не оценят ваше рвение к раннему началу терапии, а то и будут откровенно не рады, учитывая большое число пациентов и весьма ограниченные возможности Центров СПИД. Не без исключений, иногда вы встретите понимание со стороны врача и даже получите более современный режим терапии, но так будет очень нечасто. Иногда разумным выбором будет самообеспечение препаратами и наблюдение в частном порядке как минимум в некотором периоде.

И в обоих сценариях есть общий знаменатель – устранить все факторы риска, которыми можно управлять. Курение – враг номер один. Устранить гепатит С, если есть. Избавиться от Helicobacter pylori, копнуть и иные потенциальные инфекционные проблемы в желудочно-кишечном тракте и также разобраться. Есть проблемы с вирусными кожными поражениями – тоже устранять, возможно, победа придет и не сразу, но руки не опускать. Для женщины очень важно наблюдаться у грамотного современного гинеколога, который позволит свести практически к нулю риски рака шейки матки. У мужчин свои проблемы, и они тоже не должны оставаться без решений, задвигаться в долгий ящик. И так далее, полный список составить невозможно, риски и решения нужно оценивать индивидуально. Но не забываем: чем дольше мы миримся и сосуществуем с фактором риска, тем вероятнее, что риск превратится в проблему.

Выглядит, на первый взгляд, все сложно и дорого, но лишь на первый взгляд. Под руководством грамотных врачей запутанный клубок проблем легко превращается в понятный алгоритм несложных действий. Для врачей H-Clinic это обычная каждодневная работа, как и для многих наших коллег по всей стране, коих не так много, но они есть, мы их знаем и гордимся ими.

1. Park LS. и др. Association of Viral Suppression With Lower AIDS-Defining and Non-AIDS-Defining Cancer Incidence in HIV-Infected Veterans: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2018 Jun 12. PMID: 29893768.
2. Hernández-Ramírez RU и др. Cancer risk in HIV-infected people in the USA from 1996 to 2012: a population-based, registry-linkage study. Lancet HIV. 2017 Nov;4(11):e495-e504. PMID: 28803888.

ВИЧ-инфекция — один из факторов, который во много раз повышает вероятность развития рака. Выяснили, какие именно онкозаболевания чаще всего могут возникать при положительном ВИЧ-статусе, как их вовремя обнаружить, и на какие факторы риска еще нужно обратить внимание людям, живущим с ВИЧ.

Главная мишень вируса — CD4-Т-лимфоциты. Они передают сигнал другим клеткам, которые защищают организм от рака. В результате вмешательства вируса количество CD4-T-лимфоцитов постепенно уменьшается. Критически низкий уровень этих клеток - одна из причин отсутствия согласованной работы между звеньями иммунитета и главный механизм, приводящий к развитию СПИДа.

Иммунитет человека с ВИЧ-инфекцией перестает контролировать процессы избыточного клеточного деления и злокачественной трансформации клеток. Вместе с уменьшением количества CD4-T-лимфоцитов происходит накопление раковых клеток. В результате у человека развиваются несколько видов опухолей, которые называют СПИД-индикаторными: появление такого вида рака с очень большой вероятностью означает наличие у человека СПИДа.

Однако повышается риск появления не только СПИД-индикаторных опухолей, но и тех видов рака, которые развиваются из-за потери иммунного контроля над несколькими онкогенными инфекциями: вирусом герпеса человека 8 типа (ВГЧ-8), вирусом папилломы человека (ВПЧ), вирусами гепатита В и С (ВГВ, ВГС), вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) и другими.

Все эти состояния развиваются у людей с ВИЧ-инфекцией преимущественно на фоне снижения количества CD4-T-лимфоцитов до уровня менее 200 клеток/мкл (при разбросе в норме от 500 до 1100 клеток), но также могут возникать при нормальном или близком к нормальному уровню CD4-T-лимфоцитов.

Саркома Капоши (СК) — СПИД-индикаторная опухоль, при которой происходит злокачественная трансформация клеток лимфатических и кровеносных сосудов. Риск развития СК у пациентов с ВИЧ-инфекцией увеличивается в несколько сотен раз. Различные белки ВИЧ-1 способны усиливать воспаление и нарушать регуляцию в эндотелиальных клетках. Это приводит к тому, что саркома Капоши может развиться до того, как уровень CD4-T-лимфоцитов упадет ниже 200 клеток/мкл. Еще одно обязательное условие для возникновения СК — наличие в организме вируса герпеса человека 8 типа.

Саркома Капоши развивается в виде папулы, пятна, узелка, бляшки коричневого, розового, красного или темно-красного цвета от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Обычно высыпания концентрируются на ногах, голове, шее, на слизистой оболочке — в области неба, десен, конъюнктивы.

До эры внедрения лекарств от ВИЧ — антиретровирусной терапии (АРТ) 5-летняя выживаемость (с момента диагностики опухоли) пациентов с саркомой Капоши составляла менее 10%. Применение АРТ значительно улучшило ситуацию — сейчас речь идет о 74%, — а также позволило снизить риск развития СК.

Более половины случаев СК (56%) диагностируются сейчас в локальной форме — до того, как опухоль распространится на лимфатические узлы, слизистую ЖКТ, печень, селезенку и другие органы. Прием антиретровирусной терапии помогает значительно замедлить прогрессию болезни и предотвратить распространение СК по всему организму.

К сожалению, обнаружить саркому Капоши до появления симптомов не получится

Однако, человеку с ВИЧ и его амбулаторному врачу-инфекционисту необходимо учитывать несколько факторов риска развития этой опухоли:

1. Этническая принадлежность: люди еврейского или средиземноморского происхождения, а также экваториальные африканцы;
2. Мужской пол;
3. Иммунодефицит: Люди с уровнем CD4-клеток менее 200 кл/мкл, те, кто перенес трансплантацию органов или костного мозга или постоянно принимает глюкокортикостероиды;
4. Сексуальная ориентация: мужчины, имеющие секс с мужчинами(МСМ), подвержены более высокому риску развития СК.

К онкологическим заболеваниям, ассоциированным с вирусом папилломы человека, относятся инвазивный рак шейки матки (ИРШМ), сквамозный (чешуйчатый) рак головы/шеи, рак анального канала, вульвы и влагалища. СПИД-индикаторной из них является только ИРШМ.

Распространенность генитальной онкогенной инфекции ВПЧ среди женщин, живущих с ВИЧ, в целом выше, чем у остального населения.

Вирус папилломы человека способен к самопроизвольной элиминации — исчезновению из организма. У ВИЧ-положительных женщин этот процесс занимает больше времени, что увеличивает вероятность появления патологических изменений в шейке матки.

Продолжительный прием АРТ приводит к более низкой распространенности ВПЧ высокого риска и поражений шейки матки и даже предотвращает новые случаи ИРШМ.

Раннее начало антиретровирусной терапии, приверженность лечению обеспечивают снижение вирусной нагрузки — количества вируса в крови. Эти меры очень эффективны в отношении местного иммунитета слизистой оболочки и профилактики ИРШМ.

Скрининг ИРШМ заключается в проведении ПАП-теста и ВПЧ-теста (ПЦР). Женщины с ВИЧ-инфекцией в возрасте от 21 до 29 лет должны пройти ПАП-тест во время первичной диагностики ВИЧ, затем — через 12 месяцев, если анализ не показал патологии. Некоторые эксперты рекомендуют делать следующий ПАП-тест через 6 месяцев после первого. Если результаты трех последовательных мазков без отклонений, повторные тесты следует проводить каждые 3 года. ВПЧ-тест не рекомендуется подключать к ПАП-тесту до 30 лет — высока вероятность положительного результата, при этом оснований для активных действий нет. Лечения ВПЧ не существует, а для развития РШМ требуется, как правило, от 10 лет.

После 30 лет ПАП-тест и ВПЧ-тест проводятся совместно

У пациентов с ВИЧ-инфекцией повышается риск развития:

1. гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), связанной с вирусами гепатита С и В (ВГВ и ВГС) — в три раза;
2. рака желудка, ассоциированного с инфекцией H.pylori;
3. лимфомы Ходжкина — 8-13 раз. Риск связан с сопутствующей Эпштейн-Барр-инфекцией. Важно, что повсеместное внедрение АРТ не повлияло на показатели заболеваемости лимфомой Ходжкина в популяции людей с ВИЧ.

К факторам риска развития ГЦК у пациентов с ВИЧ относятся: цирроз печени, ожирение, диабет, возраст старше 60 лет, мужской пол.

Скрининг ГЦК проводится с помощью анализа крови на альфа-фетопротеин (АФП), который может продуцироваться раковыми клетками, или инструментальных методик диагностики — УЗИ, КТ, МРТ.

В последние годы всё чаще используется фиброскан для оценки стадии фиброза и близости к циррозу, независимому фактору риска ГЦК.

Предотвратить появление гепатоцеллюлярной карциномы можно с помощью своевременной вакцинации и ревакцинации от вирусного гепатита В и контроля вирусной нагрузки.

Несмотря на появление АРТ, НХЛ остаются актуальной проблемой для людей, длительное время живущих с ВИЧ. Хотя в большом количестве случаев неходжкинские лимфомы являются СПИД-индикаторными, они способны развиваться при нормальном уровне CD4-клеток и являются одной из наиболее частых причин смерти среди ВИЧ-положительных.

Общая выживаемость у пациентов с этим диагнозом низкая: более половины умирают в течение пяти лет от момента постановки диагноза

Отсюда возникают факторы риска развития НХЛ при ВИЧ-инфекции:

1. наличие ко-инфекции вирусными гепатитами В, C, H.pylori;
2. наличие вирусной нагрузки вируса Эпштейна-Барр или цитомегаловируса;
3. наличие аутоиммунных заболеваний до постановки диагноза ВИЧ-инфекция;
4. наличие специфических изменений в протеинограмме до или во время ВИЧ-инфекции;
5. наличие минимальной вирусной нагрузки ВИЧ, несмотря на АРТ;
6. снижение CD4-Т-лимфоцитов.

К скринингу неходжкинских лимфом относятся мониторинг вирусной нагрузки ВЭБ, ВГС, ВГВ и проведение инструментальной диагностики (КТ, МРТ, УЗИ, ФГДС).

С помощью контроля факторов риска и своевременного скрининга можно не только найти опухоль на ранней стадии, но и предотвратить заболевание.

Если рак все же обнаружили, ни в коем случае нельзя прерывать антиретровирусную терапию — она проводится по жизненным показаниям, что означает высокую вероятность неблагоприятного исхода противоопухолевой терапии без сопутствующего противовирусного лечения.

За последние несколько лет благодаря применению комбинированной терапии мощными антиретровирусными средствами, в том числе ингибиторами протеазы ВИЧ, влечении ВИЧ-инфекции достигнуты значительные успехи.

С помощью высокоактивной антиретро-вирусной терапии (ВААРТ) репликацию ВИЧ в значительной степени удается подавить — настолько, что у некоторых больных вирусная РНК перестает определяться. Даже при СПИДе число лимфоцитов CD4 на фоне ВААРТ увеличивается. По мере восстановления иммунитета снижается риск оппортунистических инфекций и повышается общая выживаемость. Таким образом, в настоящее время долгосрочный прогноз при ВИЧ-инфекции определяется тяжестью иммунодефицита и концентрацией вирусной РНК в крови больного. С появлением ВААРТ во многом изменился подход к ведению оппортунистических инфекций при СПИДе. При выявлении оппортунистических инфекций их лечение проводят одновременно с лечением самой ВИЧ-инфекции. У некоторых больных ВААРТ сама по себе приводит к исчезновению оппортунистических инфекций и снижает риск их рецидивов. Быстрое восстановление иммунной системы при ВААРТ у таких больных привело к тому, что данные по этиологии, диагностике и лечению заболеваний ЖКТ на фоне ВИЧ-инфекции, накопленные до появления ВААРТ, сегодня могут уже не соответствовать действительности.

Заболевания ЖКТ по-прежнему распространены среди ВИЧ-инфицированных, но сегодня они в меньшей степени связаны с иммунодефицитом, вызванным ВИЧ-инфекцией. Кроме того, ряд препаратов, применяемых при ВААРТ, дает побочные эффекты со стороны ЖКТ и печени.

Заболевания пищевода при ВИЧ-инфекции и СПИДе

До появления ВААРТ поражения пищевода наблюдались примерно у трети ВИЧ-инфицированных. На фоне ВААРТ частота оппортунистических инфекций всех отделов ЖКТ, включая и пищевод, заметно снизилась. Но, как и в других случаях, частота оппортунистических инфекций пищевода растет по мере падения иммунитета. Пищевод часто становится местом первой из оппортунистических инфекций, служащих диагностическими критериями СПИДа. Именно оппортунистические инфекции чаще всего вызывают поражение пищевода. Однако цитомегаловирусная инфекция и идиопатический эзофагит редко развиваются при числе лимфоцитов CD4 выше 100 мкл -1 . Почти все инфекции пищевода при СПИДе поддаются лечению. Постановка точного диагноза и лечение обычно способствуют полноценному питанию больного, вызывают прибавку в весе и улучшают качество жизни.

Причины заболеваний пищевода при ВИЧ-инфекциях и СПИДе

Грибковые инфекции. До появления ВААРТ кандидоз был самой частой причиной поражения пищевода у ВИЧ-инфицированных. Поражение, вызванное другими грибами, встречается очень редко.
Вирусные инфекции. Самая частая причина эзофагита при СПИДе — цитомегаловирусная инфекция. В проспективном исследовании с участием 100 ВИЧ-инфицированных герпетический эзофагит был найден лишь у 5%, тогда как цитомегаловирусный у 50%.

Идиопатический эзофагит (идиопатические язвы пищевода) — важная причина дисфагии и боли при глотании у больных СПИДом. Идиопатические язвы пищевода встречаются почти так же часто, как и цитомегаловирусный эзофагит, на их долю приходится около 40% изъязвлений слизистой пищевода. Этиология идиопатического эзофагита неизвестна, среди предполагаемых факторов — нарушение иммунитета, усиление апоптоза, местное проявление ВИЧ-инфекции и неизвестные вирусы.

Рефлюкс-эзофагит. В эру ВААРТ это, вероятно, одно из самых частых заболеваний пищевода.

Побочное действие препаратов, входящих в схемы ВААРТ, — достаточно частая причина эзофагита у ВИЧ-инфицированных. К таким препаратам относятся зидовудин и зальцитабин.

Симптомы и признаки заболеваний пищевода при ВИЧ-инфекциях и СПИДе

Сбор анамнеза помогает установить причину и определить тяжесть поражения пищевода. Чаще всего больные жалуются на затруднения (дисфагия) и боль при глотании, потерю аппетита и похудание. Если боль односторонняя и локализуется в шее или гортаноглотке, вероятнее поражение глотки, чем пищевода.

Физикальное исследование. Поражение полости рта и глотки может быть указанием и на причину поражения пищевода. Кандидозный эзофагит примерно в двух третях случаев сочетается с кандидозным стоматитом. Однако наличие кандидозного стоматита не обязательно означает, что и эзофагит вызван Candida spp. Кроме того, по крайней мере у четверти больных кандидозный эзофагит сочетается с другими поражениями пищевода. В редких случаях при язвах пищевода наблюдаются и язвы на слизистой рта. При саркоме Капоши с поражением ЖКТ образования могут появляться и в ротоглотке.

Лабораторные исследования. Дифференциальный диагноз при поражении пищевода зависит от степени иммунодефицита. Два важнейших показателя состояния иммунной системы — концентрация вирусной РНК и число лимфоцитов CD4.

Эмпирическое лечение. Поскольку самая частая причина поражения пищевода у ВИЧ-инфицированных — кандидозный эзофагит, лечение целесообразно начинать с противогрибковых средств. Дальнейший диагностический алгоритм зависит от результатов лечения. При кандидозном эзофагите результаты лечения видны уже в первые 3 суток. Если через 3—5 сут существенного улучшения нет, лучше провести эзофагоскопию. Если противогрибковые препараты неэффективны, у больных в большинстве случаев обнаруживается не кандидоз, а язвы пищевода. Дополнительная эмпирическая терапия, например противовирусными препаратами (ацикловир, ганцикловир) не рекомендуется. При числе лимфоцитов CD4 выше 200 мкл -1 и типичных симптомах рефлюкс-эзофагита рекомендуется пробное назначение антисекреторных средств — ингибиторов Н + ,К + -АТФазы в высокой дозе.

При наличии симптомов эзофагита рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью может выявить кандидозный эзофагит или язвы пищевода. Но поскольку причины язв пищевода при СПИДе могут быть самыми разными, необходимо эндоскопическое исследование с биопсией.

Эндоскопическое исследование позволяет напрямую осмотреть слизистую пищевода и взять образцы для гистологического исследования. Внешний вид поражения часто дает возможность поставить диагноз. При кандидозном эзофагите значительная часть слизистой покрыта творожистыми бляшками и налетом. Поскольку по крайней мере у четверти больных кандидозный эзофагит сочетается с другими поражениями пищевода, нужно взять биопсию из нескольких участков.

При герпетическом эзофагите слизистая выглядит воспаленной, на ней могут быть небольшие поверхностные язвочки; при цитомегаловирусном эзофагите обнаруживаются одна или несколько крупных четко очерченных язв. Для гистологического исследования берут образцы с краев и со дна язв. Иммуногистохимическое окрашивание препаратов дает возможность поставить диагноз более точно. Идиопатические язвы пищевода могут напоминать изъязвления при цитомегаловирусном эзофагите. Чтобы исключить наличие цитомегаловируса, необходимо взять несколько образцов со дна и с краев язвы. При саркоме Капоши обнаруживаются синевато-фиолетовые узлы на слизистой.

Лечение зависит от причины эзофагита. При кандидозном эзофагите эффективны флуконазол и итраконазол. Оба препарата выпускают и в жидкой лекарственной форме для тех, кто не в состоянии глотать таблетки и капсулы.

При герпетическом эзофагите назначают ацикловир или валацикловир. При цитомегаловирусном эзофагите применяют ганцикловир или более новый препарат, цидофовир, который вводится в/в раз в неделю. При идиопатическом эзофагите применяют преднизон или талидомид, которые эффективны более чем в 90% случаев. Необходимо также начать ВААРТ или продолжать ее — это ускорит заживление и предотвратит рецидивы.

Заболевания желудка при ВИЧ-инфекции и СПИДе

Поражения желудка. Самая распространенная оппортунистическая инфекция, поражающая желудок, — цитомегаловирусная; на слизистой, как правило, образуются язвы. Из новообразований характерны лимфомы и саркома Капоши. Желудок — наиболее часто поражаемая саркомой Капоши часть ЖКТ. Заболевание обычно протекает бессимптомно. Лимфома желудка может проявляться болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой или желудочно-кишечными кровотечениями. Распространенность язвенной болезни желудка (на фоне инфекции Helicobacter pylori или без нее) и рака желудка у ВИЧ-инфицированных такая же, как и среди населения в целом.

При поражении желудка предпочтительным методом диагностики служит эндоскопия с биопсией. Показания к ней включают вероятность оппортунистической инфекции, тяжесть симптомов (тошнота, рвота, раннее насыщение) и вероятную необходимость лечебной эндоскопии.

Лечение зависит от причины поражения желудка.

Тем не менее, в последние десятилетия адекватная противовирусная терапия позволила не только улучшить результаты противоракового воздействия, но и в разы уменьшить вероятность развития злокачественного процесса у ответственного пациента.

Когда при ВИЧ появляются злокачественные опухоли

Рак и другие злокачественные опухоли развиваются при переходе ВИЧ-инфекции в позднюю стадию болезни, когда концентрация иммунных клеток устремляется к минимальной, позволяя активно и почти беспрепятственно размножаться разнообразной микрофлоре — от простейший и грибов до бактерий и вирусов.

Всё, что происходило в организме инфицированного пациента ранее, было обычной ВИЧ-инфекцией, появление рака или других опухолей, а также тяжёлых распространённых инфекций — это уже СПИД.

Благодаря лечению период от заражения вирусом иммунодефицита до последней стадии болезни растянулся почти на три десятилетия, тогда как в конце 1980-х годов занимал несколько лет.

Какие раки развиваются при ВИЧ-инфекции

В конце ХХ века выявление определённых, практически не встречающихся при нормальном иммунитете заболеваний и злокачественных процессов, позволяло ставить диагноз ВИЧ/СПИД без сложных лабораторных исследований. Такие процессы обозначили как ассоциированные с вирусом иммунодефицита или, по-современному, СПИД-индикаторные. В этот список наряду с необычными инфекциями включены инвазивный рак шейки матки, саркома Капоши и злокачественные лимфомы, вероятность которых у инфицированного пациента возрастает в сотни раз.

Значительно чаще, но не в сотни раз, при ВИЧ-инфекции вероятно развитие плоскоклеточного рака анального канала и рака вульвы, карциномы лёгкого и злокачественных опухолей яичка, плоскоклеточного рака головы и шеи, меланомы и рака кожи.

Для большинства злокачественных процессов доказана основополагающая патогенетическая роль вирусов, в первую очередь, папилломы человека (ВПЧ) и гепатита В, С и D. Способствует раннему развитию злокачественных новообразований носительство вирусов герпеса, особенно 4 типа — вируса Эпштейна-Барр. Традиционно значимы у ВИЧ-инфицированных факторы риска злокачественного перерождения клеток бронхолегочной системы — курение и наследственная предрасположенность.

Как ВИЧ-инфекция влияет на течение рака

Однозначно — очень неблагоприятно, усугубляя скорость прогрессирования и увеличивая массив опухолевого поражения. И хотя рак у ВИЧ-инфицированного пациента возникает много раньше, чем в общей популяции, практически в молодом возрасте, пациенты не могут похвастать исходным хорошим здоровьем.

Как ВИЧ сказывается на переносимости химиотерапии

В большинстве случаев злокачественный процесс на фоне ВИЧ-инфекции течёт агрессивнее, поэтому на первом этапе требует системного лечения с использованием противоопухолевых препаратов, гарантирующих разнообразный спектр токсических реакций. При этом ни в коем случае нельзя отказываться от специфической противовирусной терапии, также изобилующей неблагоприятными проявлениями.

В итоге переносимость противоракового лечения, проводимого на фоне ВААРТ, ухудшается, а продолжительность жизни пациентов не в пример короче, чем это могло быть в отсутствии ВИЧ. При активной противоопухолевой и противовирусной терапии больше года после выявления опухоли живёт только каждый четвёртый, пятилетку — всего 19%.

Существует ещё одна серьёзная проблема — клинического изучения эффективности противоопухолевой терапии у ВИЧ-инфицированных не проводится из-за малочисленности групп пациентов и, следовательно, сомнительной достоверности результатов. Поэтому очень важно в этот тяжёлый период найти клинику и специалистов одинаково высоко компетентных в вопросах лечения ВИЧ и противораковой химиотерапии.

Как лечат рак у ВИЧ-инфицированных

В большинстве случаев терапия рака не должна отличаться от таковой у пациентов с нормальными показателями иммунитета.

При технической возможности хирургической операции ВИЧ-пациенту от неё нельзя отказываться, поскольку излечение возможно только при удалении всех очагов рака. Если для злокачественной опухоли лимфатической системы признана необходимость высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых клеток, то и инфицированный вирусом пациент должен получить программное лечение. При раке шейки матки практически невозможно обойтись без лучевой терапии.

ВИЧ-компрометированному пациенту потребуется ВААРТ и гораздо более серьёзное сопроводительное лечение. Чтобы провести химиотерапию без сокращения доз и интервалов необходима индивидуальная программа реабилитационного воздействия. Кроме того, пациент должен получать множество препаратов для лечения грибковых поражений и сдерживания вирусов герпеса, разнообразные антибактериальные средства, каждое из которых имеет собственную токсичность.

Такое комплексное воздействие способна осуществить только команда врачей разных специальностей, блестяще ориентированная как в потребностях онкологического пациента, так и в возможностях организма инфицированного.

Рак и СПИД – пожалуй, два самых страшных диагноза, которые приходится слышать человеку. Оба неизлечимы, приносят много страданий и требуют гигантских усилий, чтобы хоть немного продлить жизнь. Стоит ли говорить о плачевности ситуации, когда злокачественное новообразование и ВИЧ обнаруживаются вместе у одного пациента.

ВИЧ и онкология

• саркома Капоши (геморрагический саркоматоз);
• рак шейки матки (обусловлено в первую очередь инфицированием папилломавирусом у ВИЧ-больных);
• неходжкинские лимфомы;
• лимфома центральной нервной системы.

Наличие этих диагнозов у ВИЧ-инфицированного больного говорит о терминальной стадии иммунодефицита – СПИДе. Так же есть группы заболеваний, частота возникновения которых выше у ВИЧ-положительных пациентов независимо от степени угнетенности иммунитета:

• рак прямой кишки;
• рак ротовой полости и глотки;
• новообразования кожи;
• рак легких.

По статистике до 40% больных ВИЧ имеют какое-либо злокачественное новообразование.

Риск развития рака и ВИЧ-инфицирование

Крупные научные исследования показали, что риск развития рака при ВИЧ для конкретных нозологий в несколько, а порой и в несколько десятков раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов. Так, например, риск опухоли прямой кишки выше в 55 раз, а саркомы Капоши – в 200. Ученые отмечают, что ВИЧ и рак, как вторичное сопутствующее заболевание, чаще встречается у наркоманов, алкоголиков или людей, отказавшихся от антиретровирусной терапии. Курение при ВИЧ увеличивает риск развития рака губы, глотки или легких в несколько сотен раз.

Особенности терапии ВИЧ при раке

Если ВИЧ-позитивный онкобольной получает химиотерапию или лучевую терапию, то это в первую очередь отражается на иммунитете – токсическое действие проводимого лечения влияет на состав крови, обновление клеток и уровень лимфоцитов. Это чревато снижением эффективности антиретровирусной терапии. С другой стороны, у пациентов с ВИЧ наблюдается низкая толерантность к химиотерапии – больше и тяжелее осложнения, меньше лечебный эффект. При одновременном приеме АРВТ и препаратов для лечения онкологии (иммунотерапия, биотерапия, химиотерапия, антибактериальные средства) возможно их химическое взаимодействие, что приводит к:

• увеличению нагрузки на печень и почки;
• снижению эффективности лекарственных средств;
• возможному образованию токсичных соединений.

Онкологические операции при ВИЧ

Анализ крови на антитела к ВИЧ является обязательным перед проведением любого хирургического вмешательства. Но ВИЧ-позитивный статус больного не является противопоказанием к операции, а просто требует дополнительных мер безопасности для медицинского персонала. Хирургическое лечение онкологических заболеваний при ВИЧ проводится по тем же стандартам, что и у ВИЧ-отрицательных больных, но имеет некоторые особенности:

• оценка уровня CD4-лимфоцитов для определения стадии иммунодефицита и способности организма к восстановлению после операции;
• обязательный контроль сопутствующих инфекций – если заболевание находится в острой фазе, то необходима антибактериальная (противовирусная, противогрибковая – в зависимости от возбудителя) терапия до оперативного вмешательства и стабилизация процесса;
• оценка степени тяжести состояния пациента и наличия сопутствующих хронических патологий органов сердечно-сосудистой и выделительной системы.

Восстановление после операции при иммунодефиците проходит несколько тяжелее – дольше заживают разрезы, часто гноятся и воспаляются, медленнее приходят в норму функциональные показатели. Но хирургическое лечение рака при ВИЧ, на сколько это возможно, продлевает жизнь пациента и улучшает качество жизни.