Рак желудка ситуационная задача с ответами
В онкологическом отделении находится на стационарном лечении мужчина 48 лет с
врачебным диагнозом “рак желудка” 4 стадии. При сестринском обследовании выявлены
жалобы на рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание,
сильные боли в эпигастральной области, отрыжку, вздутие живота. Пациент адинамичен,
подавлен, вступает в контакт с трудом, замкнут, испытывает чувство страха смерти.
Объективно: Состояние тяжелое, температура 37,90С, кожные покровы бледные с
землистым оттенком, больной резко истощен, при пальпации в эпигастральной области
отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень
плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см. из под края реберной дуги.
Задания:
1. Проведите первичную оценку состояния пациента, определите проблемы пациента, запланируйте независимые сестринские вмешательства, осуществите запланированный уход, проведите текущую и итоговую оценку.
2. Продемонстрируйте общение с пациентом при подготовке его к УЗИ печени и почек.
3. Окажите медицинскую услугу (выполните сестринскую манипуляцию): продемонстрируйте на фантоме технику постановки газоотводной трубки.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Нарушены потребности: есть, пить, выделять, быть здоровым, чистым, избегать опасности, поддерживать температуру тела, спать, иметь жизненные ценности, работать. Проблемы пациента:
Настоящие: боли в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита,
снижение массы тела, отрыжка, метеоризм, рвота., чувство страха смерти, опасение за
Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанное с развитием острой
сердечно-сосудистой недостаточности, желудочным кровотечением .
Приоритетная проблема пациента: сильные боли в эпигастральной области.
2. Цели: краткосрочные и долгосрочные
У пациентауменьшится интенсивность болей со дня поступления и к моменту выписки в связи с выполнением назначений врача.
План Мотивация
1. Обеспечить пациенту покой, повышенное внимание, сочувствие Для создания психологического комфорта
2. Следить за соблюдением постельного режима Для создания физического покоя
3. Обеспечить пациенту высококалорийное, легкоусвояемое разно образное, богатое белками и
витаминами питание Для повышения аппетита, улучшения пищеварения
4. Организовать кормление пациента в постели Для снижения потери веса и для компенсации
потери белка и витаминов, для поддержания защитных сил организма
5. Помочь пациенту при физиологических отправлениях и гигиенических процедурах;
осуществлять профилактику пролежней; своевременно менять постельное и нательное белье.
Для поддержания гигиенических условий и профилактики осложнений
6. Обеспечить регулярное проветривание палаты и регулярную уборку. Для предотвращения возможных осложнений
7. Контролировать температуру, массу тела, пульс, АД, стул, внешний вид мочи. Для ранней диагностики и своевременной неотложной помощи в случае возникновения осложнений (сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение)
8. Оказывать неотложную помощь при рвоте и желудочном кровотечении. Для предотвращения аспирации рвотных масс
9. Выполнять назначения врача. Для эффективного лечения 10. Обучить родственников уходу за
Тяжелобольным. Для профилактики пролежней, инфекционных осложнений, аспирации рвотных масс.
Оценка: пациент отметит улучшение самочувствия, снизится интенсивность болей. Цель
1.Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациентом
при подготовке его к УЗИ печени и почек.
2.Студент демонстрирует на фантоме технику постановки газоотводной трубки.
Сформулируйте клинический диагноз
Какие диагностические процедуры необходимо выполнить
Укажите клинические и рентгенологические признаки субкомпенсированного стеноза желудка
Какова дальнейшая тактика?
Сформулируйте основные принципы противоязвенной терапии
Ответ к задаче № 1
1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Стеноз выходного отдела желудка.
2. Основной метод диагностики стеноза выходного отдела желудка – рентгенография желудка с досмотром через 12 и 24часа для определения степени компенсации стеноза. Также необходимо выполнить ЭГДС, лабораторные исследования крови.
3. Клинически – длительный язвенный анамнез, тошнота, рвота съеденной накануне пищей, похудание
Рентгенологически – эвакуция бария из желудка через 12 часов
Подготовка больного к операции в течение нескольких дней и затем оперативное лечение. Требуется нормализация водно-электролитных нарушений, парентеральное или зондовое энтеральное питание, противоязвенная терапия в полном объеме, систематическая декомпрессия желудка. Объем операции резекция 2\3желудка
Комплексная противоязвенная терапия включает в себя – блокаторы протонной помпы (омез, лосек, париет, нексиум) или блокаторы Н2рецепторов (квамател); антибактериальные препараты (флемоксин, амоксициллин и др), обволакивающие средства (альмагель, денол, вентер и др). Кроме этога, назначаются успокаивающие средства, регуляторы моторики ЖКТ, средства, усиливающие регенерацию тканей
Больной В. 45 лет, поступил с жалобами на слабость, снижение работоспособности, тупые, ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести после еды, рвоту съеденной пищей. Болен в течение 2 месяцев, лечился самостоятельно - принимал но-шпу и анальгин. В первое время, после приема лекарств, боли беспокоили меньше. В последние дни участились рвоты. Потерял в весе около 10 кг.
Ваш предварительный диагноз?
2. Какие исследования целесообразно произвести для его подтверждения?
3. Что, по Вашему мнению, имеет значение в определении тактики ведения (оперировать – не оперировать) больного?
4. Какой объем оперативного вмешательства вы предполагаете?
5. Как может измениться ход операции в зависимости от находок в брюшной полости?
Ответ к задаче № 2
У больного, вероятно, рак желудка.
Для подтверждения диагноза необходима контрастная рентгеноскопия желудка, гастроскопия с биопсией.
При верификации диагноза больному абсолютно показано оперативное лечение. Симптоматическое лечение в случае генерализации процесса.
Объем радикальной операции зависит от локализации опухоли в желудке – субтотальная резекция желудка, либо гастрэктомия.
При наличии неудалимой опухоли в выходном отделе желудка и признаков стеноза – показано наложение обходного гастроэнтероанастомоза. При выявлении отдаленных метастазов – эксплоративная лапаротомия.
Больной 48 лет, поступил в стационар с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, похудание, слабость, периодическое возникновение рвоты, отсутствие аппетита. На протяжении 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Неоднократно лечился в стационарах и амбулаторно. В последние полгода отмечает резкое ухудшение состояния. За медицинской помощью обратился только сейчас. Анализ крови: эритроциты -3,710 12 , Нb-96 г/л, лейкоциты - 6700 в мкл. Общий белок плазмы- 58 г/л.
Какое заболевание можно предположить у больного?
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Составьте план обследования больного
Объем предполагаемого оперативного вмешательства в зависимости от локализации и распространенности процесса в желудке?
Ответ к задаче № 3
У больного рак желудка на фоне длительного язвенного анамнеза.
Диагноз необходимо дифференцировать с обострением язвенной болезни, с состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением и язвенным стенозом выходного отдела желудка.
Для подтверждения диагноза необходима контрастная рентгеноскопия желудка, гастроскопия с биопсией, компьютерная томография органов брюшной полости и лапароскопия для оценки распространенности опухолевого процесса.
Предоперационная подготовка - проведение инфузионной терапии, направленной на коррекцию водно-электролитных нарушений, коррекция анемии, парентеральное питание. Оперативное лечение.
Объем радикальной операции зависит от локализации опухоли в желудке – субтотальная резекция желудка, либо гастрэктомия. При наличии неудалимой опухоли в выходном отделе желудка и признаков стеноза – показано наложение обходного гастроэнтероанастомоза. При выявлении отдаленных метастазов – эксплоративная лапаротомия.
У больного 48 лет с гигантской каллезной язвой желудка (язвенной болезнью страдает на протяжении 11 лет с рецидивирующим течением) выявлена гистаминорефрактерная ахлоргидрия.
Ваша лечебная тактика?
С чем необходимо дифференцировать язву желудка?
Какой метод диагностики позволяет достоверно дифференцировать диагноз?
Какое лечение показано данному больному?
Каков прогноз в данном случае?
Ответ к задаче № 4
1. Больной нуждается в оперативном лечении. Показана противоязвенная терапия перед плановой операцией в рамках предоперационной подготовки.
2. Такая язва желудка требует дифференциальной диагностики с опухолями желудка.
3. Гастроскопия с биопсией краев язвы.
4. Лечение оперативное - показана резекция желудка.
5. Прогноз благоприятный, выздоровление и полное излечение от язвенной болезни желудка.
1. Язвенная болезнь вперые выявленная, обострение: язва тела желудка 3 см в диаметре.
2. Диагноз установлен на основании жалоб больного, данных осмотра и ФГДС.
3. Язвенная болезнь, рак желудка.
4. ФГДС с биопсией 6-8 фрагментов (исключить рак желудка, H. pylori). Рентгеноскопия ЖКТ с барием (исключить осложнения язвенной болезни).
5. Ингибиторы протонной помпы – базисная группа препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний (Омепразол, Лансопразол, Эзомепразол, Пантопразол, Рабепразол), антациды (Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель и т. п.) – симптоматическая терапия, прокинетики (Этаприд) влияет на тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают антродуоденальную координацию. При выявлении H.Pylori эрадикационная терапия (Амоксициллин + Кларитромицин). При подтверждении рака желудка – консультация врача-онколога.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 46 [K003227]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Т. 48 лет, электросварщик, обратился к участковому терапевту с жалобами на частую, выраженную изжогу после еды и в ночное время, особенно, при употреблении острой, жирной или обильной пищи, частую тошноту по утрам, отрыжку пищей после еды, обычно, при наклонах туловища и положении лежа, плохой сон из-за изжоги.
Из анамнеза: со школьного возраста отмечал боли в животе, плохой аппетит. Лечился самостоятельно, по советам родственников периодически принимая но-шпу и ферментные препараты с незначительным эффектом. Во время службы в армии лечился в госпитале по поводу гастрита. В дальнейшем длительное время жалоб со стороны органов пищеварения не имел. Питается нерегулярно, работает по сменам, регулярно имеет ночные смены. Курит с 13 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет. Описанные жалобы появились два года назад после длительного периода значительных физических нагрузок (строительство дома) и эпизода тяжелого психо-эмоционального стресса (пожар в квартире). Самостоятельно принимал альмагель, омез в течение10-14 дней с хорошим эффектом. В течение последующих 2-х лет часто беспокоила изжога, но к врачам не обращался, использовал альмагель, омез короткими курсами с кратковременным эффектом. Последнее ухудшение – в течение месяца после погрешности в диете и алкоголизации; на фоне приѐма привычного набора препаратов в течение недели самочувствие с положительной динамикой, в связи с чем, лечение прекратил. Через 5 дней симптомы возобновились. Три дня назад имел место однократный эпизод черного разжиженного стула. В дальнейшем стул без особенностей.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост: 175 см, вес: 63 кг. Кожа физиологической окраски, умеренной влажности, чистая. В лѐгких везикулярное дыхание. ЧД 18 в мин. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный. ЧСС – 80 в мин, АД – 130/85 мм рт.ст. Язык густо обложен серым налетом, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный высоко в эпигастрии слева от средней линии и в пилородуоденальной зоне. Пальпация других отделов живота практически безболезненна. Печень 10,5×8×7 см. Край закруглен, эластичной консистенции, безболезненный. Пузырные симптомы отрицательные. Селезѐнка не пальпируется, перкуторно 7×5 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
В анализах: эритроциты – 4,0 × 1012/л. НЬ – 122 г/л, MCH – 26p/g, MCHC–346g/l, лейкоциты – 5,2 × 109/л: базофилы – 0, эозофилы -1, палочкоядерные – 2, сегментоядерные – 68; лимфоциты – 23, моноциты – 6. СОЭ = 5 мм/час. Анализ кала на скрытую кровь положительный. ФГДС – пищевод проходим. Слизистая нижней трети пищевода ярко гиперемирована с множественными мелкими эрозиями, занимающими до половины диаметра пищевода. Кардиальный жом смыкается не полностью. В пищевод пролабирует слизистая оболочка желудка. Желудок содержит значительное количество секрета с примесью желчи. Слизистая тела желудка слегка отѐчна, розовая, складки магистрального типа. Слизистая антрума очагово гиперемирова с множественными плоскими эрозиями. Пилорус зияет. Луковица ДПК не деформирована. Слизистая оболочка розовая, блестящая. Постбульбарный отдел без особенностей.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?
4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов.
5. Составьте конкретную схему медикаментозного лечения данного пациента с указанием доз, продолжительности приѐма. Выберите схему поддерживающей терапии. Выберите схему эрадикационной терапии. Обоснуйте Ваш выбор. Определите сроки проведения контрольного эндоскопического исследования. Примите решение по экспертизе трудоспособности пациента.
ОТВЕТ:
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003227
1. ГЭРБ: эрозивный эзофагит 2 стадия по Savari–Miller. Недостаточность кардии. СГПОД 1 ст. Хронический антральный гастрит с эрозиями в стадии обострения (Hp статус неизвестен). Эпизод спонтанно остановившегося кровотечения из верхних отделов ЖКТ от (дата). ДГР 2 степени. Недостаточность пилоруса.
Больной Д, 63 года, поступил 3 марта. С жалобами на : затруднение глотании пищи, тупую боль за грудиной, изжогу, тошноту. Состояние удовлетворительное, вес 55 кг, рост 164 см, АД 150/90мм.рт.ст. Наследственность не отягощена. Вредные привычки: курит с 15 лет по одной пачке в день, стаж курения 49 лет. По специальности слесарь, работает на заводе с ртутно измерительными приборами, отмечает загазованность помещения.
OAK; Эритроциты- 5,0 , НЬ 160 г/л; цв.п.О,9; Тромбоциты 185; лейкоциты 6,7%; эоз 1%; пал 1%; с/я 68%; лимф 22%; моноциты 8%; СОЭ 3 мм/ч.
Rg исследование пищевода: нарушение рельефа слизистой оболочки пищевода, сужение
просвета в средне трети пищевода.
Вопросы:
1.С какими заболеваниями можно провести дифференциальный диагноз?
2.Этиология и патогенез?
3.Дополнительные методы обследования?
4.Прогноз?
Ответы:
1.Рак средней трети пищевода.
2.Дивертикулиты пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия кардии, врожденное сужение пищевода.
3.Этиология рака пищевода Причина развития полностью не ясна. К возможным этиологическим факторам относят: Курение и злоупотребление алкогольными напитками. Прием очень горячей пищи и напитков. Частое употребление мелкокостной рыбы и жесткого мороженого мяса. Пищевод Барретта. Курение марихуаны. Воздействие химических факторов. Воздействие физических факторов - ионизирующее излучение. Низкое содержание в почве и воде цинка и молибдена. Каспийское побережье, Северный Китай, юг Африки. Хронические заболевания пищевода: рубцы после химических ожогов, ахалазия кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит. Железодефицитная анемия. Патогенез рака пищевода. Карцинома пищевода возникает в слизистой оболочке. Впоследствии она проникает в подслизистый и мышечный слои, а также может пенетрировать в прилежащие органы (трахе о бронхиальное дерево, аорту, возвратный гортанный нерв). Опухоль склонна к метастазам в о кол о пищеводные лимфатические узлы, а впоследствии в печень и/или легкие. Чешуйчато-клеточная карцинома наиболее распространена в Азии и Южной Африке. В 4-5 раз чаще встречается среди черного населения, и в 2-3 раза чаще среди мужчин, чем среди женщин. Основные факторы риска - злоупотребление алкоголем и табакокурение (в любой форме). Другие факторы риска -ахалазия, вирус папилломатоза человека, отравления щелочами (приводящие к стриктуре пищевода), склеротерапия, синдром Плюммера-Винсона, облучение пищевода. Роль наследственности не ясна, но у 50% пациентов с гиперкератозом кистей и стоп в результате аутосомных доминантных генетических изменений после 55 лет в 45,95% случаев наблюдается рак пищевода.
Аденокарцинома развивается в дистальной части пищевода. Составляет 50% злокачественных опухолей пищевода у белых. Алкоголь не является важным фактором риска, но курение вносит существенный вклад в возникновение опухоли. Трудно различить аденокарциному дистальной части пищевода от аденокарциномы кардии желудка, проникающей в дистальную часть пищевода. Аденокарцинома развивается в большинстве случаев на фоне пищевода Баррета, осложнения хронического гастроэзофагального рефлюкса. При пищеводе Баррета во время восстановительной фазы острого эзофагита слоистый чешуйчатый эпителий дистальной части пищевода замещается метапластическим, бокаловидным, железистым эпителием, похожим на слизистую оболочку кишечника.
4.Rg исследование грудной клетки, желудка, брюшной полости. УЗИ брюшной полости и средостения, ФГДС, ЭКГ, КТ.
5.Неблагоприятный.
СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии Ситуационная задача №2
Больная П., 70 лет, поступила в хирургическое отделение. онкодиспансера жалобами на колющие боли в эпигастральной области, снижение массы тела на 10 кг в течение полугода.
Общее состояние больной удовлетворительное. Объективно: Кожный покров бледный, чистый. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Стул регулярный, без патологических примесей.
OAK: эритроциты - 4,99*10 12 /л, гемоглобин - 119г/л, тромбоциты -302*10 9 /л, лейкоциты - 9,1*10 9 /л, эозинофилы - 2%, сегментоядерные - 72%, лимфоциты - 22%, моноциты - 4%, СОЭ - 18 мм/ч.
ФГДС: От средней до нижней трети тела желудка всю малую кривизну занимает массивный инфильтративно-язвенный процесс под фибрином, протяженностью до 9-10 см. Края в виде неровного инфильтрированного валика. Привратник перекрыт инфильтрированным валиком, сохранен, проходим. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки розовая, просвет свободный.
Вопросы:
- Предполагаемый диагноз.
- Заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз.
- Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
- План лечения.
- Прогноз.
Ответ:
1.Рак тела желудка.
2.Заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз: язвенная болезнь желудка, хронический гастрит, полипозжелудка, сифилис и туберкулез желудка и др.
3.Дополнительные исследования:
- Рентгенография желудка.
- Цитологическое и гистологическое исследование биоптата, взятого при ФГДС.
- Рентгенография органов грудной клетки.
- Ультразвуковое исследование абдоминальное и органов таза.
- Гинекологическое обследование
- Ректальное исследование.
- Лапароскопия.
4. План лечения: учитывая распространенность процесса, а также результаты исследований, которые будут проведены, вероятно, больной будет показана паллиативная химиотерапия. Наиболее эффективной и часто используемой является схема ФУ+цисплатин+/эпирубицин, она позволяет увеличить продолжительность жизни при запущенных формах рака желудка. Лучевая терапия в настоящее время нашла свое место как способ паллиативного лечения болезненных отдаленных метастазов.
5. Рак желудка носит неблагоприятный прогноз. Общая пятилетняя выживаемость при раке желудка менее 10%.
СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии Ситуационная задача №3
Объективно: Молочные железы развиты равномерно, деформации нет, в области ВНК левой молочной железы определятся плотное, безболезненное опухолевидное образование до 2,5 см в диаметре. Подмышечные л/узлы не пальпируются.
Маммография: в ВНК ЛМЖ узел с лучистыми контурами 2,2 см в диаметре.
Выполнена диагностическая пункция опухоли: цитологически железистый рак.
Какие факторы риска рака имеются у данной пациентки.
Какое дообследование необходимо провести.
Стадия заболевания и клиническая группа.
Каков объем оперативного вмешательства
Какие дополнительные исследования необходимы для дальнейшего лечения и прогноза
1. Раннее начало месячных; поздние роды в 39 лет; ожирение, гипертоническая болезнь, отягощенная наследственность – хотя и по отцовской линии онкогены рака молочной железы расположены не в половых хромосомах; работа связана со стрессами.
2. Для уточнения размеров первичного очага и распространенности опухолевого процесса необходимо: УЗИ молочных желез и подмышечных л/узлов, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, общеклинические анализы.
3. Стадия и клиническая группа II T2N0M0, размер первичного очага 2,2 см, отсутствие регионарных л/узлов, подлежит радикальному лечению.
4. Возможна органосохранная операция – радикальная резекция молочной железы. Размер опухоли до 3 см, отсутствие увеличенных подмышечных л/узлов, локализация опухоли ВНК.
5. Проведение иммуноигстохимического исследования ИГХ определение рецепторов эстрогена и прогестерона, фактора роста опухоли Her2/neo. Проведение адьювантных курсов ПХТ, лучевая терапия не обязательна. Прогноз благоприятный – 5 летняя выживаемость более 80%.
СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии
ЗАДАНИЯ
ЗАДАЧА № 1
Проблемно-ситуационные задачи с эталонами ответов
В хирургическом отделении находится пациент с диагнозом: заболевание желудка. Пациента беспокоит боль в эпигастрии, не связанная с приемом пищи. За последние 3 месяца похудел на 8 кг. Отмечает снижение аппетита, отвращение к мясной пище, чувство переполнения в желудке после приема пищи. Иногда сам для облегчения вызывает рвоту.
При обследовании выявлено, что опухоль расположена в пилорическом отделе желудка. На обходе врач сказал пациенту, что ему предстоит операция, после чего пациент стал волноваться, в разговоре с сестрой высказал опасения, что вряд ли перенесет операцию, так как его знакомый якобы умер от подобной операции.
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Составьте и согласуйте с пациентом план подготовки к операции.
3. Подготовьте все необходимое для определения группы крови.
- снижение массы тела;
- постоянная боль в эпигастральной области;
- отвращение к мясной пище;
- страх перед предстоящей операции.
Приоритетная проблема: страх перед предстоящей операцией.
Цель краткосрочная: пациент преодолеет страх перед предстоящей операцией.
| План | Мотивация |
| 1. М/с ежедневно по 5-10 мин. будет обсуждать с пациентом его страхи и волнения. | - оказать моральную поддержку |
| 2. М/с, отвечая на вопросы пациента, ознакомит его с методами обезболивания, планом предоперационной подготовки, течением послеоперационного периода. | - вселить уверенность пациента в то, что все действия медработников направлены на профилактику осложнений во время наркоза и послеоперационного периода |
| 3. М/с познакомит пациента с больным, перенесшим удачно подобную операцию | - подкрепить свои слова словами другого пациента, перенесшего такую же операцию |
| 4. М/с обеспечит моральную поддержку пациента со стороны родственников. | - оказать моральную поддержку пациенту со стороны близких людей |
| 5. М/с организует досуг пациента. | - отвлечь пациента от мыслей о неблагоприятном исходе |
| 6. К моменту операции м/с убедится, что пациент преодолел страх. | - оценить свои действия |
Студент составит и согласует с пациентом план предоперационной подготовки:
1. Накануне операции вечером покормить пациента легким ужином и предупредить его, чтобы утром он не принимал пищу и питье.
2. На ночь сделать очистительную клизму.
3. Вечером провести полную санитарную обработку.
4. По назначению врача на ночь дать снотворные препараты.
5. Утром в день операции:
а) измерить температуру
б) поставить очистительную клизму
в) побрить операционное поле
г) по назначению врача промыть желудок через зонд
д) перед премедикацией предложить пациенту помочиться
е) провести премедикацию
ж) отвезти пациента на каталке в операционную
Студент выполнит манипуляцию в соответствии с алгоритмом.
| | | следующая лекция ==> |
| Международные принципы охраны окружающей среды | | |
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Ситуационная задача № 1
Больной Н., 65 лет, поступил в клинику с жалобами на потерю массы тела, слабость, периодические боли в эпигастрии, изменение цвета кала. Пациенту проведены рентгенологическое исследование и гастроскопия. На малой кривизне желудка обнаружено образование размером 6x4 см с валикообразными краями и западающей центральной частью, покрытой серым налетом. Взята биопсия, при исследовании которой обнаружена картина рака, Произведена резекция желудка, большого и малого сальников.
Вопросы
1. Назовите макроскопическую форму рака желудка.
2. Назовите, какой рост по отношению к просвету желудка для нее характерен.
3. Какой гистологический тип рака чаще всего находят при этой форме S рака желудка?
4. Почему вместе с желудком удалены большой и малый сальники?
5. Где еще можно искать лимфогенные метастазы рака желудка, в чем особенность лимфогенного метастазирования этой опухоли?
6. Почему изменился цвет кала, о каких осложнениях рака это свидетельствует?
Ситуационная задача № 2
Вопросы
1. Назовите макроскопическую форму рака желудка.
2. Назовите, какой рост по отношению к просвету желудка для нее характерен.
3. Какой гистологический тип (или типы) рака чаще всего находят при этой форме рака желудка?
4. Какие изменения найдены в левом надключичном лимфатическом узле?
5. В чем вероятная причина поздней диагностики опухоли?
Тема: Заболевания кишечника. Инфекционные энтероколиты
(бактериальная дизентерия, брюшной тиф, холера)
Ситуационная задача № 1
Больная Р., 30 лет, поступила в клинику с жалобами на нарастающую слабость, умеренную головную боль, повышение температуры тела до 39— 40 °С, понижение аппетита. При осмотре на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки розеолезная сыпь, грубое урчание слепой кишки и болезненность в правой подвздошной области. Печень и селезенка при пальпации увеличены. В испражнениях и пробах из кожных высыпаний обнаружена S. typhi. На 18-й день болезни во время нахождения в клинике появились признаки острого живота, диагностирован перитонит. Проведена операция, в ходе которой удалена часть тонкой кишки. При ревизии брюшной полости обнаружены изменения мезентериальных лимфатических узлов, фибринозно-гнойный экссудат. В патологоанатомическом отделении при исследовании операционного материала подтверждены изменения мезентериальных лимфатических узлов, в подвздошной кишке обнаружены глубокие язвы в области некротизированных групповых фолликулов. Одна из язв перфоративная.
Вопросы
1. О каком заболевании идет речь?
2. Какая стадия заболевания?
3. Какой вид имели мезентериальные лимфатические узлы?
4. Какие образования в групповых фолликулах и лимфатических узлах брыжейки при гистологическом исследовании имеют диагностическое значение?
5. Какое микроскопическое строение имеют эти образования?
6. Чем может быть обусловлено развитие перитонита?
Тема: Заболевания кишечника. Идиопатические колиты.
Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона
Ситуационная задача № 1
Больной Г., 27 лет, обратился к врачу с жалобами на правосторонние абдоминальные боли, диарею, лихорадку. При обследовании была выявленa стеаторея. При рентгенологическом исследовании был обнаружен кишечно-кишечный свищ, который вызвал развитие синдрома мальабсорбции и стеаторею, а также признаки стеноза терминального отдела под-13дошной кишки. Больному была произведена резекция подвздошной кишки. Макроскопически— стенка кишки утолщена, просвет кишки сужен, длинные, узкие язвенные дефекты проникают до мышечной оболочки имеют ровные края.
Вопросы
1. Каким заболеванием предположительно страдает больной?
2. Какие микроскопические изменения могут подтвердить предполагаемый диагноз?
3. Поражается ли при этом заболевании толстая кишка?
4. Какие кишечные осложнения обычно развиваются при этом заболевании?
5. Назовите внекишечные осложнения этого заболевания.
Ситуационная задача № 2
В патологоанатомическую лабораторию доставлен отрезок сигмовидной кишки, резецированный у больной Н., 32 лет. Известно, что в течение 10 лет у больной периодически появлялась диарея с кровью. При сигмои-доскопии выявлены многочисленные эрозии и язвы, многочисленные полипы. При микроскопическом исследовании воспалительные поражения были выявлены преимущественно в слизистой оболочке толстой кишки.
Вопросы
1. Каким заболеванием предположительно страдает больная?
2. Какие микроскопические изменения могут подтвердить предполагаемый диагноз?
3. Возможно ли развитие колоректального рака при этом заболевани?
4. Какое опасное кишечное осложнение может развиться при этом заболевании?
5. Назовите внекишечные осложнения этого заболевания.
Тема: Ишемическая болезнь кишечника. Аппендицит. Рак толстой кишки
Ситуационная задача № 1
Больная А., 73 лет, поступила в клинику с картиной острого живота. Из анамнеза известно, что операций на органах брюшной полости у не было. Год назад перенесла ишемический инфаркт головного мозга, полгода назад — повторный инфаркт миокарда; по данным УЗИ поликлиники — уплотнение и деформация брюшного отдела аорты. Данное заболевание началось внезапно со схваткообразных болей в брюшной полости, появились тошнота и рвота, не приносящие облегчения, задержка стула и газов, метеоризм. При рентгенологическом исследовании признаки тонкокишечной непроходимости. В анализе крови умеренный лейкоцитоз.
Вопросы
1. Какое заболевание кишечника можно заподозрить в данном наблюдении?
2. Назовите самые частые причины и фоновые заболевания для развития гангрены кишки.
3. Опишите макроскопические изменения кишки.
4. Перечислите виды инфарктов кишки при острой ишемической болезни кишечника.
5. Назовите проявления хронической ишемической болезни кишечника.
Тема: Болезни печени и желчевыводящей системы. Стеатоз печени.
Массивный некроз печени. Гепатиты
Ситуационная задача № 1
Больная К., 42 лет, бухгалтер, в течение многих лет страдает ожирением, периодически выпивает умеренное количество алкоголя. При диспансерном осмотре жалуется на одышку, отеки ног во второй половине дня. Объективно обнаружена безболезненная выступающая на 3 см из-под реберной дуги печень с гладкой поверхностью. Общие анализы крови и мочи без патологии.
Вопросы
1. Какой патологический процесс можно предположить в печени?
2. Опишите макроскопические особенности печени. Как фигурально называется такой орган?
3. Дайте гистологическую характеристику процесса. Предложите селективную окраску для подтверждения вашего мнения.
4. Перечислите факторы риска предполагаемого патологического процесса в печени, имеющиеся у больной.
5. Обратимо ли поражение печени и почему?
Ситуационная задача № 2
Больной В., 34 лет, менеджер, поступил в отделение с жалобами на боли в животе, многократную рвоту, головные и мышечные боли. Заболел после употребления в пищу грибов, собранных в лесу. При осмотре выявлены бледные с желтоватым оттенком кожные покровы, гипотония. При пальпации определялась печень на 2 см ниже реберной дуги. Через 3 дня печень не пальпировалась. Состояние ухудшилось, наросла желтуха, интоксикация. Смерть наступила от острой печеночной недостаточности.
Вопросы
1. Какое заболевание наиболее вероятно у данного мужчины?
2. Опишите внешний вид печени в начале заболевания и на третий день. С чем связано уменьшение размеров органа?
3. Дайте микроскопическую характеристику печени в начале заболевания. Предложите селективную окраску для подтверждения характера процесса.
4. С чем связано изменение окраски кожных покровов?
5. Почему в течение болезни у больного наросла желтуха?
6. Какой вид желтухи у больного? Назовите другие виды желтухи.
Читайте также: