Рак желудка история болезни хирургия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ХИРУРГИИ.

1. Паспортная часть

Ф.И.О. Чулкин Анатолий Вениаминович

Дата и час поступления в клинику 19 марта 1996 года

2. Жалобы при поступлении : на тошноту которая как правило заканчивается рвотой, возникающую через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной пищи и алкоголя. (Рвотные массы без примеси крови и желчи.)

Жалобы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем: на одышку, сердцебиение, слабость в ногах при физической нагрузке ( подъем на второй этаж, ходьба быстрым шагом). Одышка и сердцебиение в покое проходят через 10 - 15 минут. Также предъявляет жалобы на перебои сердцебиения в покое возникающие один два раза в день.

Жалоб со стороны нервной и мочеполовой системы нет.

3. История болезни. Считает себя больным с начала декабря 1995 года , когда впервые отметил повышение температуры до 38,8 С, общую слабость, быструю утомляемость во время работы, больной расценил это состояние как грипп и лечился самостоятельно ( анальгин 2 таблетки в день, эритромицин 2 таблетки 2 раза в день, витамин С по 2-3 драже в день). Состояние несколько улучшилось: температура стала 37,2 , общая слабость несколько уменьшилась однако больной отмечал быструю утомляемость во время работы и снижение работоспособности. Через 1- 2 дня возникали подобные эпизоды повышения температуры однако больной лечился самостоятельно при этом температура ниже 37,0 никогда не снижалась. Примерно 1- 2 января спустя 1 час после приема алкоголя и острой пищи больной почувствовал чувство дискомфорта в эпигастральной области, вскоре появилась тошнота которая закончилась рвотой. Рвотные массы были без примеси крови и желчи, рвота принесла облегчение. При более детальном опросе выяснилось что подобные эпизоды имели место у пациента в течение последних двух лет, однако он связывал их с переходом на грубую пищу и не придавал этому особого значения.(за последние 2 года потерял в весе на 15 кг, без видимых причин.) В это же время заметил что кал приобрел темно черную окраску . В последующем возникали подобные эпизоды , больной расценивал это как переедание острой пищей и не придавал этому особого значения. 19 февраля во время очередного ухудшения общего состояния: помимо слабости и быстрой утомляемости во время работы появилось чувство тяжести в ногах, сердцебиение одышка которые возникали при небольшой физической нагрузке ( подъем на 1 этаж).Пациент вызвал на дом участкового врача, который поставил диагноз ОРЗ рекомендовал постельный режим в течение 3 дней, анальгетики, витамин С, антигриппин. Больной улучшение состояния не отмечал поэтому через пять дней обратился в поликлинику по месту жительства с теми же жалобами. В поликлинике больному были сделаны клинический анализ крови и анализ мочи. На основании данных клинического анализа крови ( СОЭ 65 мм\ч, гемоглобин 65 г/ л) была заподозрена миеломная болезнь. Больной был госпитализирован в клинику внутренних болезней ( 16-3) больницы Петра Великого для подтверждения диагноза. В течение 2 недель пребывания в клинике были произведены лабораторные ( клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи) и инструментальные исследования ( рентгенография черепа, легких, ректороманоскопия, фиброгастроскопия, стернальная пункция и исследование клеточного состава красного костного мозга ). В ходе обследования на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных диагноз миеломная болезнь был отвергнут. Однако при фиброгастродуоденоскопии была выявлена опухоль желудка. С диагнозом карциноматоз желудка пациент был переведен в факультетскую хирургическую клинику им. проф. В.А. Оппеля для дальнейшего лечения.

4. История жизни больного.

Родился в 1950 году в городе Ленинграде, третьим ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания средней школы поступил в ЛИАП который успешно закончил. с 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии офицером. С 1972 года и по настоящее время работает в институте имени Бонч-Бруевича заведующим лаборатории.

Семейный анамнез: женат с 1967 года имеет сына 26 лет.

Второй раз женат с 1986 года, от второго брака детей нет.

Наследственность: родной дядя страдает язвенной болезнью желудка, сестра страдает язвой двенадцатиперстной кишки с 13 летного возраста. Мать пациента страдает сахарным диабетом.

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 22 года, работал в лаборатории ЛИАПа по специальности инженер. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой и гиподинамией однако имеется постоянная эмоциональная нагрузка. Контакта с вредными веществами и воздействием неблагоприятных физических факторов нет. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал

Эмоционально-нервно психический анамнез : отмечает постоянные стрессы на работе.

Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 25 лет по пол пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.

Гемотрансфузионный анамнез: группа крови , резус положительная. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

Страховой анамнез : больничный лист с 19 февраля 1996 года.

5. Объективное исследование состояния больного.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной бледные, чистые. На лице в области скуловых дуг с обеих сторон отмечаются телеангиоэктазии. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Ногтевые пластинки по краям расслаиваются. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правая на 2см кнаружи от правого края

грудины в 4 межреберье

верхняя на 4 ребре у левого края грудины

левая на 2 см кнаружи от среднеключичной

линии в 5 межреберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. В точке Боткина отчетливо прослушивается систолический шум.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины ( при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным ).Частота дыхания 24 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезне4744нная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется выраженный коробочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

спереди 5 см 5 см

сзади на уровне остистого отростка 7

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание ослабленное, что более выражено при аускультации в нижних отделах легочных полей.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие атрофичные, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области слева определяется образование округлой формы размером примерно 3 на 5 см, безболезненное, легко смещаемое.

Рвота с кровью, появление черного стула. Периодические боли ноющего характера в эпигастрии , облегчающиеся положением лежа на спине, не связанные с приемом пищи. Слабость, недомогание, отсутствие аппетита, похудание за 5 месяцев на 6 кг.

Жалобы на момент курации:

Слабость, недомогание, снижение аппетита, периодические возникающие ноющие боли в эпигастральной области, облегчающиеся положением лежа на спине, не связанные с приемом пищи.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной лета 2005 года, когда впервые возникли боли в эпигастральной области. Для облегчения болей ложилась на спину на 10-15 минут. Боли не связывались с приемом пищи. Тогда же появились слабость, недомогание, снижение аппетита. После рвоты по типу кофейной гущи, появления мелены была доставлена в Рыбновскую районную больницу, где была проводилась консервативная терапия (аминокапроновая кислота, викасол, витамин С, анальгин, СКК). Была направлена в ООД.

Аnamnesis vitae:

Дыхательная система

Дыхание свободное, болевых ощущение, чувства сухости в носу нет. Выделений из носа нет, кровотечений нет. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет. Болей в грудной клетке нет. Одышки, удушья нет. Кровохарканья и легочного кровотечения нет. Повышения температуры тела, ознобов нет.
Форма грудной клетки астеническая. Надчревный угол менее 90. Асимметрия над– и подключичной областей, выпячивание или западание той или другой половины грудной клетки не отмечается. Направление рёбер не изменено, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания у больной смешанный. Дыхательные движения симметричны. Число дыхательных движений в минуту –16. Дыхание глубокое, ритмичное. Патологические типы дыхания отсутствуют. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют.
При сравнительной перкуссии звук над лёгкими коробочный, одинаковый над симметричными участками легких. При топографической перкуссии высота стояния правой и левой верхушки лёгких над ключицами 5см., сзади высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, с частотой 5-7 раз в сутки. Суточный диурез 1500 мл. Болей в области почек нет. При осмотре поясничной области патологии не выявлено. Правая и левая почки в положении стоя и лежа на спине, на правом и левом боку не пальпируется. Симптом Пастернацкого положительный слева. Пальпация в области мочевого пузыря безболезненна. Перкуторно – звук ровный, с металлическим оттенком.

Эндокринная система

Аппетит снижен. Жалобы на жажду, сухость во рту не отмечаются. Суточный диурез 1,5 л. Оволосение по женскому типу умеренно выражено. Пигментация кожных покровов и слизистых оболочек без особенностей. Подкожная клетчатка распределена равномерно. Вторичные половые признаки развиты в достаточной степени по женскому типу. Пальпаторно щитовидная железа в пределах нормы.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, адекватен, ориентирован в пространстве и во времени. Память хорошая, сон спокойный. Головных болей не отмечается. Эйфоричности, подавленности нет. Обоняние и вкус сохранены. Зрение у больной снижено на оба глаза. Косоглазия и нистагма нет. Расстройства речи отсутствуют. Симптомов поражения черепно-мозговых нервов не наблюдается. Координация движений сохранена.

Предварительный диагноз:

План исследования больного

Общий анализ крови.
Определение группы крови и резус-фактора.
Анализ крови на RW.
Анализ крови на ИФА.
Анализ крови на глюкозу.
Биохимический анализ крови (креатинин, АлАТ, АсАТ, холестерин, билирубин, общий белок и его фракции, К, Na, Ca).
Общий анализ мочи
Рентгенография органов грудной полости.
Электрокардиография.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
ФГС желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсией
Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.
Консультация терапевта.

Результаты дополнительного исследования больного:

24.10.2005 Анализ крови на резус-фактор и группу:
Заключение: B(III) Rh +

Общий анализ крови
21.10 24.10 27.10 28.10 29.10 31.10 1.11
Эритроциты *1012/л 3,0 3,2 3,2 3,3 3,5
Гемоглобин г/л 88 93 93 95 102
Цветной показатель 0,88 0,86
Гематокрит % 27 30 30
Лейкоциты *109 /л 7,5 12,5 9,3 7,2 7,4
Эозинофилы % 2 4 6
Палочкоядерные нейтрофилы % 3 2 1
Сегментоядерные нейтрофилы % 73 9 68
Лимфоциты % 10 69 22
Моноциты % 12 12 3
СОЭ мм/сек 36 59

24.10.2005 Анализ крови на RW
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Анализ мочи общий
21.10 25.10
Доставлено, мл 180 10,0
Удельный вес 1018 М/м
Цвет Желт Светло-желтый
Реакция Нейтральная Щелочная
Прозрачность Прозрачная Мутная
Белок 0 0
Сахар 0 0
Эпителиальные клетки Единичны в п/з Единичны в п/з
Лейкоциты 0-1 в п/з 3-4 в п/з
Соли Мало фосфатов

21.10.2005 Анализ глюкозы крови:
Заключение: глюкоза крови 3,6 ммоль/л

24.10.2005 Биохимический анализ крови
Фибриноген: 3,6 г/л
Фибринолитическая активность: 22`
Тромбиновое время: 15``
АлАТ: 0,78 ммоль/л
АсАТ: 0,64 ммоль/л
Белок: 61 г/л
Билирубин: 10,3 мкмоль/ч*л
Тимоловая проба: 2,0 ед.
Мочевина: 3,7 ммоль/л
Креатинин: 68 ммоль/л
Калий: 5,0 ммоль/л
Натрий: 141,6 ммоль/л
Хлор: 97 ммоль/л
Кальций: 2,15 ммоль/л

26.10.2005 УЗИ
Печень, билиарная система: Размеры не изменены. Структура без значительных эхографических изменений и дополнительных включений.
Поджелудочная железа, селезенка: Размеры в пределах возрастной нормы. Структуры без особенностей и патологических включений.
Почки: топография не изменена. Размеры в пределах возрастной нормы. Структуры хорошо дифференцированы без гидронефротических изменений и достоверных эхо-признаков дополнительных объемных включений. Паренхима гомогенна, толщина ее соответствует возрастной норме.

11.10.2005 Флюорография
Заключение: Диффузный пневмосклероз, эмфизема.

10.10.2005 Фиброгастроскопия
Заключение: Инфильтративно язвенная форма рака. Желудочная стенка деформирована в виде песочных часов.

24.10.2005 Рентгенография грудной клетки и желудка
Патологических теней в легких нет. Корни фиброзны. Срединная тень расширена. Пищевод свободно проходим, кардия нормально функционирует. Желудок пуст. Рельеф слизистой перестроен. На уровне средней и нижней третей на малой кривизне имеется чашеподобная опухоль 8 см в диаметре. Антральный отдел не изменен. Эвакуация своевременная. Подвижность желудка сохранена.
Заключение: Чашеподобная опухоль тела желудка.

21.10.2005 Биопсия (№ 11964)
Заключение: Мазки не информативны.

24.10.2005 г. Биопсия (7964/1094)
Заключение: Картина недифференцированного рака желудка.

Окончательный диагноз:
На основании предварительного диагноза:
Основной: Рак тела желудка T3-4NхMх.
Осложнения основного диагноза: Состоявшееся желудочное кровотечение, анемия.
Сопутствующие: Ревматизм, постревматический порок аортального и митрального клапанов; ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функциональный класс; гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск 3; ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия; хронический пиелонефрит.
На основании дополнительных методов изучения:
Общий анализ крови
21.10 24.10 27.10 31.10
Эритроциты *1012/л 3,0 3,2 3,2 3,5
Гемоглобин г/л 88 93 93 102
Цветной показатель 0,88
Гематокрит % 27 30 30
Лейкоциты *109 /л 7,5 7,2
Эозинофилы % 2 6
Палочкоядерные нейтрофилы % 3 1
Сегментоядерные нейтрофилы % 73 68
Лимфоциты % 10 22
Моноциты % 12 3
СОЭ мм/сек 36 59

Анализ мочи общий
25.10
Доставлено, мл 10,0
Удельный вес М/м
Цвет Светло-желтый
Реакция Щелочная
Прозрачность Мутная
Белок 0
Сахар 0
Эпителиальные клетки Единичны в п/з
Лейкоциты 3-4 в п/з
Соли Мало фосфатов

24.10.2005 Рентгенография груди и желудка
Патологических теней в легких нет. Корни фиброзны. Срединная тень расширена. Пищевод свободно проходим, кардия нормально функционирует. Желудок пуст. Рельеф слизистой перестроен. На уровне средней и нижней третей на малой кривизне имеется чашеподобная опухоль 8 см в диаметре. Антральный отдел не изменен. Эвакуация своевременная. Подвижность желудка сохранена.
Заключение: Чашеподобная опухоль тела желудка.

24.10.2005 г. Биопсия (7964/1094)
Заключение: Картина недифференцированного рака желудка.

Можно поставить окончательный диагноз:

Основной: Рак тела желудка T3-4NхMх.
Осложнения основного диагноза: Состоявшееся желудочное кровотечение, анемия.
Сопутствующие: Ревматизм, постревматический порок аортального и митрального клапанов; ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функциональный класс; гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск 3; ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия; хронический пиелонефрит.

Дифференциальный диагноз:

Рак желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью, хроническим гастритом, нолипозом, кардиоспазмом, туберкулезом желудка.
Прежде всего необходимо обратить особое внимание на расспрос больного. Выявление наследственной предрасположенности, например, к язвенной болезни или же наличие среди близких родственников онкологических больных. Обратить внимание на контакт больного с туберкулезными больными и наличие у самого больного туберкулезного анамнеза.
Лабораторные анализы не дают однозначного ответа. Гипохромная анемия, ускоренное СОЭ, пониженная кислотность желудочного сока и ахлоргидрия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия и повышение глобулиновой фракции, а также положительная бензидиновая проба позволяют заподозрить рак желудка, но это достаточно общие признаки, присущие и другим заболеваниям.
При рентгеновских исследованиях выявляется дефект слизистой, который может быть как при раке желудка, так и при язвенной болезни и при туберкулезном поражении.. Характерный для язвенной болезни признак в виде песочных часов, может быть и при раке, поэтому рентгенологические методы не дают однозначного ответа в дифференциальной диагностике опухолей желудка.
Проведение фиброгастроскопии – наиболее информативный метод и он однозначен при сопутствующей ему биопсии образования. Выявление раковых клеток позволяет точно поставить диагноз рака, а выявление микобактерий туберкулеза диагноз туберкулеза.

План лечения:
Режим п/постельный, стол N15.
Планируется проведение симптоматической терапии. Оперативное лечение не показано, в связи с высоким риском летального исхода.
Назначено:
Sol. Ac.Ascorbinici 5% pro inject 2,0
D.t.d. №10
S. Вводить в/м 1 раз в день
#
Sol. Tiamini chloridi pro inject 2,0
D.t.d. №10
S. Вводить в/м 1 раз в день
#
Sol. Pyridoxini hydrochloridi pro inject 2,0
D.t.d. №10
S. Вводить в/м 1 раз в день
Sol. Analgini 50% pro inject 2,0
D.t.d. №10
S. Вводить в/м 1 раз в день
#
"Ferrum lek" pro inject 2ml
D.t.d. №10
S. Вводить в/м по 2мл
#
Tab.Etamsylati 0,2 №30
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Эпикриз:

ФИО, 76 лет, поступила в ООД 20.10.2005 с жалобами: кровотечение по типу кофейной гущи, мелена. Периодические боли ноющего характера в эпигастрии, облегчающиеся положением лежа на спине, не связанные с приемом пищи. Слабость, недомогание, отсутствие аппетита, похудание за 5 месяцев на 6 кг.
Диагноз: Рак тела желудка T3-4NхMх . Состоявшееся кровотечение, анемия.
Проведено обследование:
Общий анализ крови
21.10 28.10 31.10
Эритроциты *1012/л 3,0 3,3 3,5
Гемоглобин г/л 88 95 102
Цветной показатель 0,88 0,86
Гематокрит % 27
Лейкоциты *109 /л 7,5 12,5 7,2
Эозинофилы % 2 4 6
Палочкоядерные нейтрофилы % 3 2 1
Сегментоядерные нейтрофилы % 73 9 68
Лимфоциты % 10 69 22
Моноциты % 12 12 3
СОЭ мм/сек 36 59

24.10.2005 Анализ крови на RW
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

21.10.2005 Анализ глюкозы крови:
Заключение: глюкоза крови 3,6 ммоль/л

11.10.2005 Флюорография
Заключение: Диффузный пневмосклероз, эмфизема.

24.10.2005 Рентгенография груди и желудка
Заключение: Чашеподобная опухоль тела желудка.

Проведено лечение:
Sol. Ac.Ascorbinici 5% pro inject 2,0
D.t.d. №10
S. Вводить в/м 1 раз в день
#
Sol. Tiamini chloridi pro inject 2,0
D.t.d. №10
S. Вводить в/м 1 раз в день
#
Sol. Pyridoxini hydrochloridi pro inject 2,0
D.t.d. №10
S. Вводить в/м 1 раз в день
#
Sol. Analgini 50% pro inject 2,0
D.t.d. №10
S. Вводить в/м 1 раз в день
#
"Ferrum lek" pro inject 2ml
D.t.d. №10
S. Вводить в/м по 2мл
#
Tab.Etamsylati 0,2 №30
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Планируется продолжение симптоматической терапии. Оперативное лечение не показано, в связи с высоким риском летального исхода. Прогноз неблагоприятный.

Характеристика основных жалоб пациента. Анамнез заболевания. Общий осмотр. Постановка предварительного клинического диагноза - перстневидноклеточный рак желудка с изъязвлением. План обследования. Результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	23.03.2011
Размер файла	17,9 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Паспортная часть

1. ФИО: ___________

3. Возраст: 70 (04.06.1939)

4. Постоянное место жительства:

а) адрес: СПб, ___________________

5. Место работы: пенсионер

7. Доставлен в стационар: планово

8. Дата и время поступления: 15.10.09 11:58

Жалобы: Пациентка при поступлении жалуется на периодические тупые боли, локализующиеся в эпигастрии под мечевидным отростком, нарушение акта глотания, снижение аппетита (похудела за последние 2 года на 20кг), отказ от некоторой пищи (мясо, рыба), периодическую тошноту и рвоту, после приема пищи, слабость.

Анамнез жизни: Родилась в 1939г. в Галиче, Костромская область. В семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, по окончании 8 классов поступила в педагогическое училище.

30 лет отработала учителем начальных классов.

Пенсионер. Материально обеспечена. Живет в однокомнатной квартире.

Вдова, трое детей.

Отягощенный наследственный анамнез: 1979 г. - сестра(43г) рак груди (Mts в легкие); 1983г.- отец (68л) инфаркт миокарда; 1988г. - мать (73г) рак желудка;; 2004 г.- сестра (57л) рак желудка.

Инфекционный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. За последние 6 месяцев гемотрансфузий и контакта с инфекционными больными не было.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, мелкие травмы, ВСД, правосторонний нефроптоз, кисты правой почки, ЖКБ в стадии ремиссии, гангренозный аппендицит в 2000г. осложненный перитонитом.

Гинекологический анамнез: Первые menses с 13 лет; по 5 дней, через 25 дней. Менопауза с 32 лет (1972г). Б-3, Р-3, А-0. Заболевания половой сферы отрицает.

Status praesens. Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивно-активное. Нормостенического типа телосложения. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей снижен.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубные протезы. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подбородочные и подчелюстные лимфоузлы, подвижные, овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластичной консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Молочные железы расположены на одном уровне, обычных размеров, контур ровный, мягкие, эластичные, безболезненные. Соски и ареолярные области не изменены.

Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация периферических артерий определяется, стенка их эластическая. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1 и 2 межреберьях. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Шумы не прослушиваются. АД 110/80мм рт.ст.

Дыхательная система: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 15 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо, межреберные промежутки прослеживаются. Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено. Топографическая перкуссия в пределах нормы. Активная подвижность легочного края правого и левого легко в пределах нормы. Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное проводится во все отделы легких. Хрипов нет.

Пищеварительная система: Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Живот правильной формы, симметричный. При пальпации ригидность мышц брюшной стенки и болезненность в эпигастральной области. При пальпации живота лежа на правом боку, определяется опухоль в левом подреберье, размерами 5 на 8 см. Нижний край печени ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 10-8-7см. Размеры селезенки: верхняя граница по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. Желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, диаметром 1,5 см, подвижная, безболезненная. Слепая кишка и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Осмотр прямой кишки: кожа вокруг анального отверстия не изменена, тонус сфинктера сохранен, стенки при прохождении пальца безболезненны.

Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясницы безболезнен.

Status locales: В области послеоперационного рубца на 2 см ниже пупка имеется легко вправимое грыжевое выпячивание, грыжевые ворота размерами 8 на 5см, симптом кашлевого толчка положителен.

Предварительный клинический диагноз

Обоснование диагноза основывается на анализе анамнеза заболевания. 02.09.2009г. с жалобами на тупые боли, локализующиеся в эпигастрии под мечевидным отростком, нарушение акта глотания, снижение аппетита (похудела за последние 2 года на 20кг), отказ от некоторой пищи (мясо, рыба), периодическую тошноту и рвоту, после приема пищи, слабость обратилась за медпомощью в поликлинику по месту жительства, где по результатам ФГДС с прицельной биопсией был выявлен перстневидноклеточный рак желудка с изъязвлением. При пальпации живота определяется опухоль в левом подреберье размером 5 на 8см. Характерные жалобы, осмотр и данные инструментального исследования указывают на опухоль тела желудка.

Предварительный диагноз: рак тела желудка.

План обследования

1. Клинический анализ крови, клинический анализ мочи, кал на я\глист, кровь на СПИД, сифилис, гепатиты. Рентгенография легких, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости.

2. ФГДС, рентгенография с двойным контрастированием желудка взвесью бария, ИЗИ сердца. иохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, общий белок, белковые фракции, щелочная фосфатаза, активность аминотрансфераз, сахар, электролиты, фракции билирубина, креатинин, мочевина, фибриноген, АЧТВ. Протромбиновый индекс. Группа крови и резус-фактор.

3. Компьютерная томография.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Биохимический анализ крови:

Общий белок: 65 (60-85 ммоль/л)

Креатинин: 65 (80-115 ммоль/л)

Мочевины: 3,45 (3,8 - 7,3 ммоль/л)

Глюкоза: 5.46 (3,3-5,5 ммоль\л)

Общий холестерин: 5.27 (3,65-4,99 ммоль\л)

Билирубин общий: 9.01 (8,5-20,5 мкмоль\л)

Билирубин прямой: 5,0 (2,2-5,1 мкмоль\л)

Протромбиновый индекс:131 (80-105%)

Содержание фибриногена: 4.0010 (2,0-4,0 г\л)

ЛПВП: 3,0 (более 1,0 ммоль\л)

ЛПНП: 2,6 (1,9-2,99 мккат\л)

Клинический анализ крови:

Гемоглобин 105 (120-140-г\л)

Эритроциты 3.97 (4,0-5,1 * 10 12 \л)

Лейкоциты 4.64 (4,0-8,8 * 10 9 \л)

Лимфоциты 44.9 (19-37 %)

Моноциты 7.59 (3-11%)

Эозинофилы 0 (0,5-5%)

Базофилы 1.15 (0-1%)

Тромбоциты 298 (180-320 * 10 9 \л)

Палочкоядерные нейтрофилы: 7 (1-6%)

Сегментоядерный нейтрофилы: 72 (47-72%)

Определение СОЭ: 8 (1-10 мм/ч)

Общий анализ мочи:

Кетоновые тела: отр

Эритроциты 1-2 в п/зр

Эпителий плоский 1-3 в п/зр

Лейкоциты 0-1 в п/зр

Удельные вес: 1014 (1008-1026)

УЗИ органов брюшной полости: печень без специфических изменений, асцита нет, забрюшинные лимфоузлы не увеличены.

ЭКГ: ЧСС 85 уд в мин., синусовый ритм, местная внутрижелудочковая блокада на нижней стенке ЛЖ. ГЛП, ГЛЖ.

Рентгенография с двойным контрастированием желудка взвесью бария: в средней трети тела по малой кривизне дефект наполнения с подрытыми границами, с депо бария, не выходящая за контуры желудка.

Дифференциальная диагностика

рак желудок заболевание пациент

Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциацию рака желудка, можно разделить на две группы: заболевания самого желудка (язвенная болезнь желудка, различные формы гастрита, полипы, туберкулез, различные доброкачественные новообразования желудка (липома, фиброма) и заболевания, располагающиеся вне желудка (опухоли и кисты печени, поджелудочной железы, селезенки, забрюшинные опухоли и реже новообразования поперечной ободочной кишки). Основное значение при дифференциальной диагностике этих заболеваний имеет рентгенологическое исследование с применением тройного контрастирования. Большую помощь при дифференциации рака желудка и заболеваний печени, селезенки оказывает сканирование, с помощью которого можно определить их величину, форму, состояние паренхимы, наличие участков, не поглощающих радиоактивный изотоп. Немаловажное значение для дифференциальной диагностики имеет лабораторное исследование, например, исследование поглотительно-выделительной функции печени, определение диастазы мочи и т. д. В огромном большинстве случаев отличить рак желудка от гастрита или язвенной болезни не представляет затруднений. Однако в некоторых случаях эти затруднения непреодолимы. Это касается в основном ригидного антрального гастрита и так называемых гастритов, симулирующих опухоль, болезни Менетрие, а также хронических пенетрирующих язв. В таких сложных случаях для установления окончательного диагноза показана лапароскопия, позволяющая не только осмотреть поверхность желудка, печени, поджелудочной железы и других органов, но при необходимости и произвести биопсию с заданного участка.

Окончательный диагноз: Рак тела желудка.T₂ N_x M_x_.

План лечения: планируется оперативное лечение - гастрэктомия с лимфаденэктомией в пределах D2-D3.

Лечение дооперационного периода: - Д- 15

- переливание плазмы и эритроцитарной массы,

- Sol.Glucosae 5%-400 ml

Рибоксин 2% - 10 ml

в/в капельно 1 раз в день № 3

Лечение послеоперационного периода:

Диета - зондовое питание первые 3 дня (Нутризон), далее 1 стол.

В/в капельно 2 раза в день № 5: Sol.Glucosae 5%-400 ml

Sol. Abactal 400 mg

Обезболивание: Кеторол в/м 3 раза в день

Размещено на Allbest.ru

Характеристика основных жалоб пациента. История настоящего заболевания. Общий осмотр больного. Постановка клинического диагноза - инфильтративный рак желудка, субкомпенсированный пилоростеноз. Результаты лабораторных и инструментальных исследований.

история болезни [20,0 K], добавлен 21.05.2014

На основании жалоб пациента, анамнеза жизни, результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка предварительного диагноза бронхиальной астмы смешанной формы средней степени тяжести. Обоснование клинического диагноза. Лечение заболевания.

презентация [267,2 K], добавлен 26.08.2015

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента. Результаты дополнительных лабораторных методов исследования. Постановка клинического диагноза: язвенная болезнь антрального отдела желудка.

история болезни [30,9 K], добавлен 21.10.2013

Анамнез заболевания и жизни. Объективный статус и предварительный диагноз на основании жалоб больного и анамнеза. План обследования и диагностика. Результаты лабораторных анализов и установление клинического диагноза. Назначение лечения и его результаты.

история болезни [16,9 K], добавлен 11.03.2009

Анкетные данные пациента. Описание жалоб при поступлении. Изучение анамнеза жизни и настоящего заболевания, лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование предварительного диагноза - пищевой токсикоинфекции. Особенности лечения заболевания.

история болезни [55,0 K], добавлен 28.02.2015

Изучение жалоб пациента, общего и эпидемиологического анамнеза заболевания. Характеристика общесоматического статуса. Анализ результатов лабораторных исследований и установление клинического диагноза. План лечения острого гастроэнтерита и эксикоза.

история болезни [23,7 K], добавлен 24.04.2014

Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.

история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009

Анамнез жизни больного. Семейный анамнез и наследственные заболевания. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование клинического диагноза ревматоидного артрита. План лечения: симптоматическая, общеукрепляющая терапия.

история болезни [24,5 K], добавлен 30.05.2010

Жалобы пациента при поступлении в больницу, анамнез жизни и заболевания. Исследование отдельных частей тела и внутренних органов. План обследования больного. Постановка клинического диагноза на основе проведенных исследований - желчнокаменная болезнь.

история болезни [19,6 K], добавлен 11.05.2015

Паспортные данные пациента, анамнез его жизни и заболевания. Общее состояние больного. Постановка предварительного диагноза по данным лабораторных исследований. Составление плана лечения: немедикаментозной и антибиотикотерапии. Схема листа назначения.

история болезни [42,6 K], добавлен 25.07.2015

Читайте также: