Рак яичников рекомендации russco

Российское общество клинической онкологии (RUSSCO)

Российское общество клинической онкологии (RUSSCO) – некоммерческая общественная организация и одновременно крупнейшее в России и СНГ профессиональное онкологическое сообщество, насчитывающее более 2800 членов, входящих в 52 региональных отделения. Общество является партнером международных онкологических организаций – ASCO (Американское общество клинической онкологии), ESMO (Европейское общество клинической онкологии), ESTRO (Европейское общество радиологов) и многих других.

Основной целью деятельности Российского общества клинической онкологии является объединение усилий онкологов и специалистов смежных отраслей (радиологов, патоморфологов, фармацевтов, специалистов диагностических служб, исследователей в области изучения биологических свойств новообразований и т.д.) для совершенствования профилактики и лечения злокачественных опухолей с целью снижения заболеваемости и смертности населения Российской Федерации.

Председатель Общества – проф. Сергей Алексеевич Тюляндин

Профессор С.А. Тюляндин – один из крупнейших специалистов в лекарственной терапии злокачественных опухолей и по праву считается признанным экспертом по вопросам химиотерапии. Под его руководством разработаны комплексные методы лечения злокачественных новообразований яичка, молочной железы, яичников и других опухолей. Профессор С.А. Тюляндин – автор 5 монографий и более 160 научных работ. В 1997 г. им создан Российский онкологический портал, главным редактором которого он является по сей день. Под руководством С.А. Тюляндина защищено 11 кандидатских диссертаций, посвященных лекарственному и комплексному лечению злокачественных новообразований. В 2001 г. вклад профессора С.А. Тюляндина в отечественную онкологию отмечен Государственной премией РФ в области науки и техники.

Разработка, развитие и внедрение в клиническую практику мультидисциплинарных подходов и улучшение качества медицинской помощи онкологическим больным.

Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в РФ с целью повышения эффективности противоопухолевого лечения.

Содействие проведению научных исследований в онкологии, способствующих повышению эффективности лекарственной терапии и мультидисциплинарных подходов.

Повышение и контроль уровня научных знаний и практических навыков химиотерапевтов и специалистов смежных специальностей.

Реализация модели отработки основных принципов непрерывного медицинского образования.

Поддержка и продвижение передовых и перспективных научных исследований в области онкологии.

Клинические рекомендации РООМ
- Биопсия сигнальных лимфоузлов
- Органосохраняющее лечение РМЖ
- Паллиативная лучевая терапия метастазов в кости
Гены
- BECN1 ген
Рак
- Практическая онкология
  - Секция 1. Торакальный рак
  - Секция 2. Рак пищеварительной системы
  - Секция 4. Мочевыделительная система
  - Секция 5. Рак репродуктивной системы женщин
  - Секция 6. Рак репродуктивной системы мужчин
  - Секция 7. Рак молочной железы
  - Секция 9. Рак кожи
  - Секция 12. Опухоли костей и мягких тканей
- Клеточная адгезия в онкогенезе и метастазировании
  - Введение
  - Кадгерин-опосредованная клеточная адгезия
  - Интегрин-опосредованная клеточная адгезия
  - Селектин-опосредованная клеточная адгезия
  - Другие типы клеточной адгезии
  - Молекулы адгезии в противоопухолевом иммунитете и воспаление-ассоциированном раке
  - Перспективы
- Метастазы
  - Адгезия клеток и жесткость матрикса
  - Новые биологические принципы метастазирования
- Клинические рекомендации
  - Клинические рекомендации RUSSCO. 2017
  - Клинические рекомендации АОР. 2017
- Иммунотерапия рака
  - Новые мишени в иммунотерапии рака
- Глоссарий
  - Kit
  - Ганкирин
  - Гипотеза раковых стволовых клеток
  - Ниша стволовых клеток
  - Мезенхимальные стволовые клетки
  - Раковые стволовые клетки
  - Регуляторные T клетки
  - Стволовость
  - Стволовые клетки
  - Тромбоциты
- Медицинские интернет-ресурсы
  - Онкологические журналы
  - Список акронимов и аббревиатур английского языка
- Врачебные дискуссии
Гепатоцеллюлярная карцинома
- Ожирение, NASH и HCС
Рак молочной железы
Рак печени
- Эпителиально-мезенхимальный транзит в гепатоцеллюлярной карциноме
- Иммунная регуляция в HCC и перспективы иммунотерапии
Часть III: специфические злокачественные новообразования
- Рак эндокринной системы
  - Рак щитовидной железы
  - Литература
Молекулярные мишени в гепатокарциногенезе и импликации для терапии
- Поддержание теломер
- Литература
Принципы и практика онкологии
- 53. Рак желудка
- 56. Молекулярная биология рака печени
- 60. Гастроинтестинальная стромальная опухоль
- 61. Молекулярная биология колоректального рака
- 67. Молекулярная биология рака мочевого пузыря
- 78. Молекулярная биология рака молочной железы
- 87. Молекулярная биология сарком
Аутофагия в канцере
- Введение
- Регуляция и клеточные функции для аутофагии
- Роли аутофагии в развитии и прогрессировании рака
- Таргетинг аутофагии в лечении рака
Рак лёгкого 2019
Геномные аберрации рака легкого
Карта немелкоклеточного рака легкого
Карта мелкоклеточного рака легкого
Естественные киллерные клетки в противоопухолевой иммунотерапии
- Распознавание NK клетками
- Иммуноглобулин-подобные рецепторы киллерных клеток
- Перспективы и заключение
Рак мочевого пузыря
Symptom assessment and management
- Fatigue
- Edema and lymphedema
- Затруднения в глотании
Cancer signaling. From molecular biology to targeted therapy

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные медицинские организации разработчики:

Ассоциация онкологов России
Российское общество клинической онкологии

1. Краткая информация

Рак яичников, маточной трубы и первичный рак брюшины – группа злокачественных опухолей, исходящая из эпителия.

У 10 % наследственный синдром, чаще синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA.

Факторы риска спорадического рака яичников:

отсутствие беременностей
курение
избыточный вес
частое использование препаратов от бесплодия
гормональная заместительная терапия эстрогенами более 10 лет.

Статистика 2015 года:

14 049 новых случаев;
средний возраст на момент диагностики 59.3 года;
в структуре женских ЗНО 4.4% и 9 место;
нестандартизированная заболеваемость 17.88 на 100 тысяч;
стандартизированная по возрасту заболеваемость – 11.03 случаев на 100 тысяч;
10-летний прирост заболеваемости – 3.12%;
в структуре смертности от женских ЗНО 5.6% или 7 место;
нестандартизированная смертность 9.91 на 100 тысяч;
стандартизированная по возрасту смертность 5.33 на 100 тысяч населения.

Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины (C48):

C48.0 – Забрюшинного пространства;

C48.1 – Уточненных частей брюшины;

C48.2 – Брюшины неуточненной части;

C48.8 – Поражение забрюшинного пространства и брюшины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

Злокачественное новообразование яичника (C56).

Злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов (C57):

C57.0 – Фаллопиевой трубы;

C57.1 – Широкой связки;

C57.2 – Круглой связки;

C57.4 – Придатков матки неуточненных;

C57.7 – Других уточненных женских половых органов;

C57.8 – Поражение женских половых органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C57.9 – Женских половых органов неуточненной локализации.

8441/3 серозная карцинома:

8460/3 низкой степени злокачественности (low grade);
8461/3 высокой степени злокачественности (high grade);

8380/3 эндометриоидная карцинома;
8480/3 муцинозная карцинома;
8310/3 светлоклеточная карцинома;
9000/3 злокачественная опухоль Бреннера;
8474/3 серозно-муцинозная карцинома;
8020/3 недифференцированная карцинома;
8323/3 смешанная эпителиальная карцинома.

По классификации FIGO

2. Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

Анализ семейного анамнеза на наследственное заболевание для последующего генетического тестирования родственников пациентки.

общего состояния по шкале ECOG
алиментарного статуса
болевого синдрома
температуры тела
гемодинамики
периферических лимфоузлов
наличие плеврита и асцита

Анализы крови:

развернутый клинический
биохимический с показателями функции печени и почек
онкомаркёр СА125
свёртывающая система.

Общий анализ мочи.

НЕ4 в сыворотке крови при отсутствии морфологической верификации для диффдиагностики.

РЭА и СА19-9 в сыворотке крови при подозрении на муцинозную карциному.

У женщин до 40 лет:

АФП и бета-хорионический гонадотропин – при неэпителиальных опухолях;
ингибин – при стромальных опухолях.

Мутации BRCA1 и BRCA2 в крови, соскобе буккальной слизистой или в биоптате опухоли при 15% серозной и эндометриоидной карциномы высокой степени злокачественности.

для назначение консервативного лечения;
при риске осложнений возможна тонкоигольная пункция или цитология экссудата.

Для исключения первичного рака ЖКТ обязательны:

ЭГДС
Колоноскопия.

КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием.

При невозможности КТ грудной клетки – рентгенография ОГК.

При невозможности КТ выполняется УЗИ шейно-надключичной области, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Маммография после 40 лет для исключения метастазов рака молочной железы или синхронного рака.

Лапароскопия при необходимости верификации диагноза, для стадирования или планирования объема циторедуктивной операции.

Гистологическое исследование биоптата или удалённой опухоли:

1. Размеры опухоли, повреждение или распространение на капсулу;
2. Гистологическое строение;
3. Степень злокачественности;
4. Злокачественные клетки в каждом биоптате брюшины, большом сальнике;
5. Число исследованных и поражённых лимфоузлов;
6. Степень лечебного патоморфоза при предоперационной ХТ.

Цитологическое исследование аспиратов с брюшины или экссудатов полостей для стадирования.

3. Лечение

На первом этапе - хирургическое вмешательство в объеме полной или оптимальной циторедукции, если возможно.

При I–II стадии при ревизии брюшной полости выполняется хирургическое стадирование:

Срединная или нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева для ревизии и адекватного доступа к большому сальнику;
Срочное интраоперационное морфологическое исследование при отсутствии верификации;
Аспирация асцитической жидкости или смывы с брюшины для цитологического исследования;
Ревизия и биопсия всех отделов брюшной полости, отмечаются препятствующий ревизии спаечный процесс;
При отсутствии метастазов - биопсия брюшины малого таза, прямокишечно-маточного углубления, мочевого пузыря, латеральных каналов, куполов диафрагмы;
Тотальная лимфаденэктомия увеличенных лимфоузлов;
При распространенном раке - удаление большого сальника на уровне большой кривизны желудка, при раннем раке возможна резекция неизмененного большого сальника на уровне поперечно-ободочной кишки;
Удаление аппендикса при муцинозном раке или при подозрении на его поражение.

У молодых пациенток с высокодифференцированной IA ст. ненаследственного РЯ для сохранения детородной функции выполняется:

односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника
оментэктомия
лимфаденэктомия
выполнение процедур стадирования
биопсия эндометрия при эндометриоидном гистотипе для исключения синхронного рака.

Показания для предоперационной ХТ:

невозможность оптимальной циторедукции на первом этапе;
тяжёлый соматический статус;
тяжёлая сопутствующая патология;
крайне выраженная распространённость опухолевого процесса.

Промежуточная циторедуктивная операция в максимально короткие сроки - после 2–3 курсов ХТ и после операции дополнительно 3–4 курса ХТ по той же схеме.

Не показана адъювантная ХТ:

1. Ia-Ib стадии;
2. Карцинома низкой степени злокачественности (G1);
3. Несветлоклеточный гистологический тип;
4. Полностью выполнены процедуры хирургического стадирования.

Показания для 4-6 курсов адъювантной платиносодержащей ХТ:

1. IA, IB стадии высокой степени злокачественности;
2. светлоклеточный тип;
3. не выполнены процедуры хирургического стадирования.

Альтернатива АХТ при невыполнении стадирования во время первой операции - повторная операция для стадирования.

Внутрибрюшинная ХТ - только при III стадии с первичной циторедукцией и остаточных опухолевых узлах до 1 см, с предварительной имплантацией внутрибрюшинного порта.

Комбинация СР (платина + циклофосфамид) не рекомендуется в связи с меньшей клинической эффективностью.

Начиная с IС стадии, при отсутствии противопоказаний показано 6 курсов ХТ каждый 21 день:

1. 1 день паклитаксел 175 мг/м2 в/в 3 часа, 1 день карбоплатин AUC 6 в/в 1 час;
2. 1 день паклитаксел 175 мг/м2 в/в 3 часа, 1 день цисплатин 75 мг/м2 в/в 2 часа;
3. 1, 8, 15 дни паклитаксел 80 мг/м2 в/в 1 час, 1 день карбоплатин AUC 6 в/в 1 час;
4. 1 день доцетаксел 75 мг/м2 в/в 1 час, 1 день цисплатин 75 мг/м2 в/в 2 часа;
5. Еженедельно паклитаксел 60 мг/м2 в/в 1 час, еженедельно карбоплатин AUC 2 в/в 1 час, 18 введений;
6. 1 день паклитаксел 135 мг/м2 в/в 3 часа, 2 день цисплатин 75 мг/м2 (карбоплатин AUC6) внутрибрюшинно, 8 день паклитаксел 60 мг/м2 внутрибрюшинно;
7. 1 день карбоплатин AUC6-7 в/в 1 час;
8. 1 день цисплатин 50 мг/м2 в/в 2 часа, доксорубицин 50 мг/м2 в/в 15 минут, циклофосфамид 500 мг/м2 в/в 30 минут.

Дополнительно к ХТ бевацизумаб 7.5 или 15 мг/кг в/в 18–22 курсов через 3 недели:

после циторедукции и остаточных узлах более 1 см;
без циторедуктивной операции и не планируемой в ближайшем будущем;
при IV стадии.

При серозном РЯ низкой степени злокачественности без определения гормональных рецепторов после окончания ХТ поддерживающая эндокринная терапия до прогрессирования или 3 года:

ингибиторы ароматазы летрозол 2.5 мг или анастрозол 1 мг ежедневно;
тамоксифен 20-40 мг ежедневно.

После 6 или максимально 8 курсов ХТ динамическое наблюдение до прогрессирования.

Неплатиновая моноХТ при прогрессировании платинорефрактерного рака на фоне ХТ:

1. 1– 10 дни этопозид 100 мг внутрь каждый 21 день или 50 мг 1–21 дни 21-дневный курс;
2. 1 день доксорубицин 50-60 мг/м 2 в/в 21-дневный курс;
3. 1 и 8 дни винорелбин 25 мг/м 2 в/в каждый 21-дневный курс;
4. 1– 5 дни топотекан 1,25 мг/м 2 каждый 21-дневный курс;
5. еженедельно топотекан 3,7-4 мг/м 2 в/в;
6. 1 день пегилированный липосомальный доксорубицин 40-50 мг/м 2 28-дневный курс;
7. 1, 8 и 15-й дни гемцитабин 1000 мг/м 2 28-дневный курс;
8. еженедельно паклитаксел 60 мг/м 2 в/в;
9. 1 день доцетаксел 75 мг/м 2 в/в 21-дневный курс.

При неполном эффекте и остаточной опухоли после ХТ:

Признаки прогрессирования:

клиническое или радиологическое подтверждение;
рост СА125 в 2 раза выше верхней границы нормы при исходной норме, контролируется дважды с интервалом более недели;
рост СА125 в 2 раза выше наименьшего значения во время лечения, контролируется дважды с интервалом более недели.

Критерии прогрессирования НЕ являются абсолютным показанием для ХТ, по ним оценивают эффективность предыдущего лечения.

Показания к хирургическому лечению рецидива РЯ:

платиночувствительный - длительность бесплатинового интервала более 12 месяцев;
одна или несколько опухолей без канцероматоза и асцита;
предыдущая циторедуктивная операция без макроскопически определяемой остаточной опухоли;
общее состояние по шкале ECOG 0 баллов.

Повторная циторедукция возможна до ХТ в отдельных случаях без макроскопически определяемой остаточной опухоли.

Показания для начала ХТ второй и последующих линий - рост очагов и жалобы, обусловленные прогрессированием.

Выбор ХТ рецидива определяется длительностью бесплатинового интервала – между датой последнего введения платины и датой прогрессирования.

платиночувствительный - бесплатиновый интервал больше 6 месяцев;
платинорезистентный - бесплатиновый интервал менее 6 месяцев;
платинорефрактерный - прогрессирование во время ХТ первой линии.

Выбор ХТ 2 линии при рецидиве:

платиночувствительный – ХТ цисплатин или карбоплатин + ранее не использованный препарат;
бесплатиновый интервал более 24 месяцев – повторно ХТ платина + таксан;
платинорезистентный - монохимиотерапия неплатиновым препаратом;
при бестаксановой 1 линии ХТ – таксаны в монорежиме или с платиной при чувствительном типе;
платиночувствительный светлоклеточный рак – цисплатин + иринотекан;
муцинозный рак – оксалиплатин + капецитабин.

При неэффективности двух подряд режимов ХТ показана симптоматическая терапия или включение в клиническое исследование.

Добавление бевацизумаба 7.5-15 мг/кг в/в 1 раз в 3 недели всем больным до прогрессирования при комбинациях:

платина + паклитаксел или гемцитабин при бесплатиновом интервале более 6 месяцев;
пегилированный липосомальный доксорубицин, топотекан или паклитаксел при бесплатиновом интервале менее 6 месяцев.

Поддерживающая терапия PARP-ингибитором олапариб 400 мг 2 раза в сутки с началом не позже 8 недель после ХТ и до прогрессирования:

серозная карцинома высокой степени злокачественности,
герминальная или соматическая мутация BRCA,
объективный эффект последней платиносодержащей ХТ при платиночувствительном рецидиве.

Показания к лучевой терапии:

1. рецидивы, не отвечающие на современные режимы ХТ;
2. рецидивы несерозных карцином.

4. Реабилитация

В соответствии с общими принципами реабилитации после хирургических вмешательств и/или ХТ.

5. Профилактика

1-2 годы каждые 3 месяца,
3-й год каждые 4 месяца,
далее каждые 6 месяцев.

анализ крови на СА125,
осмотр гинеколога,
УЗИ брюшной полости и малого таза.

При росте СА125, жалобах или появлении новообразований:

КТ брюшной полости и малого таза,
рентгенография/КТ грудной клетки.

Несмотря на технические сложности и большой объём хирургии, операция при раке яичника необходима, но не всегда возможна на первом этапе.

Какие варианты рака яичников возникают

Рак яичников неоднороден — это восемь клеточных вариантов злокачественного процесса, развивающиеся из разных элементов слизистой оболочки яичников. К раку не относятся тоже злокачественные, но возникающие из другой по структуре ткани герминогенные и гранулезоклеточные опухоли.

Каждый морфологический вариант имеет собственные перспективы на дальнейшее развитие и индивидуальную чувствительность к лечебным мероприятиям:

Когда химиотерапия заменяет операцию

При всех клеточных вариантах рака яичников без операции излечение не гарантируется. Операция выполняется даже при обширном поражении брюшной полости и при асците. Всегда желательно полное удаление всех видимых раковых очагов, но, когда это технически невыполнимо, ограничиваются частью опухолевых узлов, а оставшиеся уничтожают химиотерапией.

Лапароскопические операции при раке яичников не признаются стандартом лечения, поскольку не позволяют обнаружить и удалить все рассыпанные по брюшной полости новообразования, лапароскопия используется исключительно для диагностики.

При невозможности хирургического вмешательства на первом этапе проводится химиотерапия. Стандарт лекарственного лечения — сочетание паклитаксела или доцетаксела с платиновым производным (цисплатин, карбоплатин).

После 2–3 курсов врачебный кворум повторно обсуждает вопрос возможности оперативного удаления остаточной опухоли. Курсы химиотерапии продолжаются и после операции — суммарным числом не больше 6. При полном отказе от хирургии не рекомендуется больше 8 циклов ХТ, так как опухоль уже выработала механизм устойчивости к применяемым цитостатикам и не реагирует на лечение.

Какие новые методы используются при раке яичников

Новые, помимо обновлённого стандарта химиотерапии, методы и способы лечения рака яичников отозвались существенным увеличением продолжительности жизни и процента излечившихся женщин.

Первый из новых методов — цитостатическое лечение на 3 стадии рака яичников можно из внутривенного переформатировать на внутрибрюшинное введение, если во время операции установить лапаропорт. Введение препарата в брюшную полость легче переносится и можно вводить лекарство в большей дозе.
Второе обновление касается лечения пациенток с 3 и 4 стадиями рака яичников — это добавление к стандартной химиотерапии моноклонального антитела бевацизумаба, повышающего результативность терапии. В качестве поддержки достигнутого результата введения могут продолжаться и после завершения всех циклов химиотерапии, в общей сложности чуть больше года. Препарат не рекомендуется использовать до операции.
Третье обновление — использование блокатора фермента олапариба для сохранения позитивных результатов, достигнутых при лечении рецидивной опухоли цитостатиками.
Четвёртая новация — признание эффективности гормональной терапии при раке яичников и назначение антигормонов профилактически и при генерализации. Так при наличии рецепторов половых гормонов в клетках серозной карциномы низкой злокачественности могут назначаться гормональные препараты.
Пятая — существенно улучшает результат операции совмещение внутриполостной химиотерапии с локальной гипертермией (HIPEC). Это действительно инновационная методика пока доступна единичным клиникам и нашей тоже.
Шестое — применение при рецидиве нечувствительного к платине рака принципа метрономной терапии, когда стабилизация ракового процесса достигается регулярным приёмом небольших доз цитостатиков в таблетках.

Химиотерапия в лечении рецидива рака яичников

Варианты химиотерапии при возврате болезни:

Если после завершения первичной химиотерапии прошло меньше полугода, то схему лекарств полностью меняют, предлагая для лечения только один цитостатик из восьми возможных, а некоторые препараты можно комбинировать с бевацизумабом;
Если рецидив случился более чем через полгода после завершения первичного лечения, то говорят о чувствительности к платиновым производным, что позволяет и дальше включать их в комбинацию вместе с ранее не применяемыми препаратами и бевацизумабом;
Два свободных от болезни года позволяют вернуться к первичной схеме ХТ.

Проводят от 4 до 6 курсов, при резистентности, которая проявляется продолжающимся увеличением опухоли, предлагается метрономная терапия или антигормоны, но только при наличии рецепторов. Если достигается позитивный результат, для его закрепления возможен приём олапариба, блокирующего восстанавливающий ДНК фермент.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация

Лечение

В случаях обнаружения объемных масс в малом тазу полезно определение ИРМ, исходя из значения которого, можно предположить, требует ли тот или иной случай непосредственного обследования у гинеколога-онколога в специализированной клинике. Общепринятым значением для дифференцировки между доброкачественными и злокачественными опухолями служит значение ИРМ, равное 200.

Таблица 1. Индекс риска малигнизации для объемных образований в малом тазу (по Jacobs et al, 1990)

IJGO Vol. 95, Suppl. 1 FIGO Annual Report, Vol. 26

Операция	Тактика ведения
Лапаротомия, стадирование + ТАГ + БСО	Инвазивный РЯ, низкий риск	Наблюдение
	Инвазивный РЯ, высокий риск	Адъювантная химиотерапия
	Пограничная опухоль, нет инвазивных имплантов	Наблюдение
	Пограничная опухоль, есть инвазивные импланты	Адъювантная химиотерапия

Степень риска	Факторы риска
Низкий риск	Стадия 1А или 1В
Низкий риск	G1 или G2
Высокий риск	Любая стадия при G3
	Стадия 1С (интраоперационный разрыв капсулы не считается)
	Стадия 1А или 1В при G1 и G2, но при наличии плотных спаек и сращений
	Светлоклеточный рак
	Неадекватно стадированные опухоли при 1-ой стадии

День цикла	Препараты	Доза и путь введения	Кол-во циклов	Частота повторения
1	Паклитаксел	175мг/м 2 в/в	4	Каждые 3 недели
1	Карбоплатин	AUC 5-6 в/в	4	Каждые 3 недели

Применение препаратов платины вместе, либо последовательно с паклитакселом поддерживается результатами трех рандомизированных исследований 3-й фазы (McGuire et al, 1996; Piccart et al, 2000; Muggia et al, 2000). Рекомендованная схема химиотерапии первой линии представлена в следующей таблице.

Таблица 6. Схема химиотерапии и режим дозирования для распространенного РЯ

День цикла	Препараты	Доза и путь введения	Кол-во циклов	Частота повторения
1	Паклитаксел	175 мг/м 2 в/в	6	Каждые 3 недели
1	Карбоплатин	AUC 5-6 в/в	6	Каждые 3 недели

Исследование ICON (2000) показало, что монохимиотерапия карбоплатином обеспечивает выживаемость, не хуже, чем при сочетании карбоплатина с паклитакселом, но с меньшей токсичностью. Этот факт необходимо помнить, особенно это важно при решении вопроса о химиотерапии у пожилых и ослабленных пациентов.

Исследования GOG 0218 (Burger et al.; N Engl J Med 2011;365:2473-83.) и ICON-7 (Perren et al.;N Engl J Med 2011;365:2484-96.) доказали преимущества выживаемости пациенток с раком яичника при добавлении препарата бевацизумаб (15 мг/кг 1 раз в 3 недели) к схеме паклитаксел (175 мг/м 2 в/в) плюс карбоплатин (AUC 5-6 в/в). После чего, бевацизумаб (15 мг/кг 1 раз в 3 недели) назначался в течение 15 месяцев или до прогрессирования основного заболевания.

Неоадъювантная химиотерапия. К сожалению, не все пациенты распространенным раком яичников являются идеальными кандидатами для первичной циторедуктивной операции ввиду распространенности опухолевого процесса (главным образом выраженные асциты и экссудативные плевриты, экстраперитонеальные метастазы) либо слабого общесоматического состояния (ECOG ≥3). Для таких пациентов, после морфлогического подтверждения диагноза, методом выбора является НАХТ карбоплатином/±паклитаксел (таблица 6).

Химиотерапия. Чувствительные к препаратам платины. У пациентов с временем до прогрессирования (после окончания платиносодержащей химиотерапии) более 6 месяцев лечение должно возобновляться препаратами платины, в первую очередь в комбинации с таксанами (Rose et al, 1998; Cantu et al, 2002, ESMO. Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of epithelial ovarian cancer. Annals Oncol, 2005; 16).

Другими режимами могут быть: липосомальный доксорубицин+карбоплатин или карбоплатин + гемцитабин (предпочтителен у больных с остаточной нейротоксичностью после первой линии химиотерапии). Полирежимы на основе карбоплатина более эффективны, по сравнению с монохимиотерапией карбоплатином, хотя могут быть и более токсичными (консенсус ICON & AGOб 2003; ESMO. Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of epithelial ovarian cancer. Annals Oncol, 2005; 16; ).

При более высоком риске рецидива гранулезоклеточных опухолей (разрыв капсулы яичника, поздние стадии заболевания) стандартом 1-ой линии химиотерапии является адъювантная химиотерапия с включением этопозида и цисплатина (ЕР) или блеомицина, этопозида, цисплатина (ВЕР) (Williams et al, 1991). Обязательное назначение оральных контрацептивов во время химиотерапии предохраняет от беременности и подавляет функцию яичников, защищая их, и обеспечивая сохранение репродуктивной функции.

Таблица 7. Режим ВЕР для лечения больных герминогенными опухолями

День цикла	Препарат	Доза	Количество циклов	Частота
1 день	Блеомицин	30 мг (МЕ), в/в	12	Еженедельно
1-5 дней	Этопозид	100 мг/м 2 , в/в	3	Каждые 3 недели
1-5 дней	Цисплатин	20 мг/м 2 , в/в	3	Каждые 3 недели

Препаратами выбора могут также быть: винбластин, ифосфамид, карбоплатин.

Стадия	Определение
0	Карцинома in situ. Ограничена слизистой трубы
I	Ограничена трубой
Ia	Одна труба, с распространением на подслизистый* и/или мышечный слой, без прорастания серозной оболочки. Асцита нет
Ib	Обе трубы, с распространением на подслизистый* и/или мышечный слой, без прорастания серозной оболочки. Асцита нет
Ic	Опухоль стадии Ia или Ib, но с прорастанием серозной оболочки, или наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах с брюшины
*	В фаллопиевой трубе нет подслизистого слоя, под этим понятием имеется в виду “lamina propria”
II	Вовлечение одной или обеих труб с распространением в пределах таза
IIa	Распространение и/или метастазы в матку и/или яичники
IIb	Распространение на другие ткани таза
IIc	Опухоль стадии IIa или IIb, но с прорастанием серозной оболочки, или наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах с брюшины
III	Вовлечение одной или обеих труб с имплантами опухоли за пределами таза и/или с метастазами в регионарные л/узлы. Субкапсулярные метастазы в печени относятся к III стадии. При опухоли в пределах таза, но с микроскопическим вовлечением тонкого кишечника или большого сальника
IIIa	Опухоль ограничена пределами таза, без метастазов в лимфоузлах, но морфологически подтвержденными микрометастазами по брюшине
IIIb	Вовлечение одной или обеих труб, морфологически подтвержденные метастазы на поверхности абдоминальной брюшины до 2 см в диаметре. Нет метастазов в лимфоузлах
IIIc	Абдоминальные метастазы более 2 см и/или метастазы в забрюшинных или паховых лимфоузлах
IV	Вовлечение одной или обеих труб с отдаленными метастазами. Наличие опухолевых клеток в плевральной жидкости при ее наличии. Паренхиматозные метастазы в печени

При наличии интраоперационного вскрытия капсулы, этот факт должен быть отражен в направлении хирургом. Также хирург тщательно документирует все макроскопические интраоперационные находки (распространение опухолевого процесса), включая остаточную опухоль, если таковая есть.

Таблица 9. Основные гистологические типы опухолей яичников

Таблица 10. Требования к патоморфологическому заключению при раке яичников

Читайте также: