Рак в культе что эта

Существует несколько ситуаций, при которых больные инвазивным раком шейки матки получают неоптимальное лечение:
1) рак культи шейки матки;
2) нерадикальная операция;
3) анатомические особенности влагалища не позволяют провести адекватную лучевую терапию.

К счастью, проблема лечения рака культи шейки матки постепенно теряет актуальность, т. к. надвлагалищные ампутации матки выполняют реже, чем в прошлые времена. Специфичность проблемы заключается в отсутствии достаточного пространства для введения центрального тандема, чтобы подвести оптимальную дозу внутриполостной терапии радием, которая входит в суммарную дозу для основной опухоли и стенки таза.

Выполнение радикальной операции также затруднено, т. к. мочевой пузырь и прямая кишка спаяны с культей шейки матки и, кроме того, могут быть спаяны друг с другом. Сложно выделить и мочеточники из параметральной клетчатки в связи с развившимся фиброзом после предшествующей операции.

В результате существенно повышается риск осложнений со стороны мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки. В современной гинекологической практике показания к суправагинальной гистерэктомии резко ограничены, хотя в последние годы проблемы, связанные с функциональным состоянием тазового дна и даже сохранением нормальной половой функции, заставили некоторых хирургов не отказываться от этой операции.

В сообщении из M.D. Anderson Hospital о 263 больных раком культи шейки матки Miller и соавт. приводят 30%-й уровень осложнений после полного курса лучевой терапии. Причинами осложнений со стороны кишечника и мочевого тракта считают наличие спаек после предшествующей операции, отсутствие матки, которая в некоторой степени способна экранировать лучи, а также стремление врачей увеличить дозу на очаг за счет дистанционной гамма-терапии.

Наш опыт подтверждает эти данные, поэтому больным раком культи шейки матки, если позволяет общее состояние и стадия заболевания, мы предпочитаем выполнять радикальную трахелэктомию. Выживаемость, сравнимая с таковой при лечении больных с применением других методов лечения рака шейки матки, а также низкий уровень осложнений нивелируют повышенные технические сложности этой операции. Нерадикальное лечение — обычно результат выполнения простой гистерэктомии в случае явного инвазивного рака шейки матки, который обнаруживают после операции.

С такими ситуациями можно встретиться, когда предоперационное обследование выполнено некачественно или операция проведена в ургентных условиях при отсутствии достаточного времени для исследования шейки матки. Такое может произойти с больной с симптомами острого живота, причиной которого служит вскрывшийся тубоовариальный абсцесс. В любом случае, если в шейке матки обнаружен инвазивный рак, прогноз плохой, т. к. нельзя провести оптимальную лучевую терапию по причине отсутствия шейки и тела матки. Более тяжелая ситуация, с худшим прогнозом случается при гистерэктомии, во время которой выделение препарата и иссечение тканей происходит по опухоли. В приведенных случаях желаемый эффект от хирургического лечения достичь нельзя, а возможности лучевой терапии резко ограничены.

Рак культи желудка представляет собой карциному, которая образуется в оставшейся части желудка (в его культе) по крайней мере спустя 5 лет после операции, выполненной по поводу доброкачественного заболевания. Через 15 лет после резекции риск развития рака культи желудка возрастает в 2-4 раза. Средний промежуток времени между операцией на желудке и развитием рака культи желудка составляет приблизительно 20 лет.

Риск возникновения рака культи после резекции желудка повышается в 3-4 раза. Рак культи желудка составляет около 5% всех раков этой локализации. Риск возникновения рака культи желудка в течение первых 20 лет после резекции органа по поводу язвы двенадцатиперстной кишки остается невысоким. После 20 лет он значительно возрастает и свидетельствует о важности временного фактора для трансформации предракового состояния в злокачественную опухоль.

За последнее время все чаще наблюдаются случаи рака культи желудка, включая рецидивный рак культи и первичное раковое поражение культи желудка после предшествующих резекций по поводу язвы.

Классификация

Хирурги пользуются классификацией, разработанной М.Д. Лапиным. В соответствии с ней рак культи желудка делится на 3 группы:

I - Резидуальный (оставленный) рак, который развивается в первые три года после резекции желудка, выполненной по поводу онкологического заболевания (62%);

II - Рецидивный (повторный) рак, возникший не менее чем через три года после операции на желудке, обусловленной опухолевым процессом (23%);

III - Инициальный (первичный) рак, возникший не ранее трех лет после резекции желудка, предпринятой по поводу доброкачественного заболевания желудка (15%);

Жалобы и симптомы

Рак культи желудка не имеет характерных клинических признаков. Проявления заболевания часто маскируется сопутствующими пострезекци-онными расстройствами: воспалительными, рубцовыми и моторно-эвакуаторными нарушениями резецированного желудка. В целом клиническая картина рака культи желудка зависит от стадии опухолевого процесса и места его расположения.

Многочисленные жалобы наблюдавшихся больных могут быть объединены в три основные группы: 1) жалобы, характеризующие ухудшение общего физического состояния; 2) различные диспептические расстройства; 3) нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта. Особую важность представляет динамика жалоб больного с выявлением тенденции к их нарастанию.

Выявление подобных симптомов служит поводом к обязательному и срочному обследованию в клинике.

Диагностика

Несмотря на общепринятую онкологическую настороженность широких врачебных кругов, до настоящего времени рак резецированного желудка диагностируется достаточно поздно. Большинство больных с данной патологией длительное время обследуются и лечатся в амбулаторных условиях по поводу различных пострезекционных синдромов, и тем самым упускается единственная для многих пациентов возможность своевременно получить реальную помощь в виде повторной радикальной операции.

От точной и своевременной диагностики рака культи желудка напрямую зависит эффективность повторных операций.

Рентгенография желудка, эзофагогастродуоденоскопия. Диагноз и гистологическое строение опухоли подтверждают биопсией. Для уточнения распространенности процесса показано выполнение ультразвукового исследования брюшной полости, эндосонографии и компьютерной томогра-фии.

Лечение

Печальным заблуждением следует считать распространенное мнение о бесполезности повторного хирургического вмешательства. К сожалению, часто в хирургической помощи таким пациентам отказывают, а назначают лишь симптоматическую терапию (обезболивание, дополнительное внутривенное питание и поддерживающие вливания).

Сегодня положительные результаты операций, предпринятых по поводу рака культи желудка, подтверждают их необходимость и целесообразность. Повторная операция может оказаться радикальной по отношению к опухоли и привести к излечению больного. Но даже в противном случае, удаление основного опухолевого очага и уменьшение массы опухоли позволяет продлить жизнь больным и улучшить ее качество.

Наиболее радикальным и онкологически оправданным вмешательством является экстирпация культи желудка.

Кроме того, выполняют ререзекцию культи желудка. Основанием для этого служили наличие большой культи желудка в сочетании с небольшой опухолью, локализующейся в зоне соустья. Вмешательство может быть ограничено резекцией эзофагогастро- и эзофагоеюноанастомоза вместе с опухолью с последующим созданием нового пищеводно-кишечного соустья.

Каждый больной с рецидивом рака в культе желудка имеет реальный шанс выжить и излечиться.

Профилактика

После операции на желудке следует проводить регулярные эндоскопические осмотры с частотой 1 раз в 1-3 года. При выявлении изменений слизистой культи желудка выполняют множественные биопсии и исследуют полученный материал на наличие дисплазии и атипичных клеток. При обнаружении диспластических изменений эндоскопические исследования следует проводить более часто.

Рак желудка — сложно поддающееся лечению заболевание, которое требует радикальной терапии. Но даже после хирургического вмешательства и проведение радикальной операции не гарантирует пациенту долгую жизнь без возникновения осложнений. Опасность патологии заключается в возможности его рецидива.

Рак культи: причины и первые симптомы

Несмотря на достижения в диагностике и лечении злокачественных новообразований желудка, они все равно остаются ведущей причиной смертности. Отчасти это связано с тем фактом, что 40 % больных с первично установленным раком имеют 4 стадию, с высокой степенью сложности хирургического вмешательства в этой области. Другим негативным фактором является пожилой возраст основной массы людей с онкологией желудка.

Основным методом лечения данного недуга считается удаление (резекция) опухоли вместе с основной частью органа. Однако даже после сверх радикальных операций, проведенных по всем правилам, существует высокая вероятность рецидива.

Рецидив — это осложнение, вызванное возобновлением болезни, которое происходит, несмотря на кажущееся полное выздоровление больного. То есть, опухоль либо продолжает расти на том же месте или появляется в соседних местах спустя некоторое время. Возникает рецидив в оставшейся части (культи) желудка, после ранее проведённой операции.

Частота развития повторных опухолей по данным разных авторов составляет 20-48%. Период ремиссии может составлять от 3 до 30 лет. При этом с каждым прожитым годом после резекции вероятность поражения культи желудка растёт, особенно критичный период наступает через 20 лет.

Вторичное новообразование отличается от первичного большей биологической активностью, частотой прорастания в соседние органы и склонностью к инфильтративному росту. Обычно в культе развиваются экзофитные опухоли, которые поражают небольшую, оставшуюся часть желудка. Далее процесс может распространиться вверх по пищеводу или в кишечник, в зависимости от локализации карциномы.

Причины развития рака в культи желудка

Рак культи желудка может появиться на фоне доброкачественной или злокачественной опухоли (после ее резекции). Вторичная опухоль желудка, возникшая в первые 3 года после проведённой хирургической терапии, считается ранней. Причина ее возникновения — недостаточная радикальность резекции. Клетки рака остаются в тканях и продолжают расти.

Опухоли, которые возникали по истечению трёхлетнего срока, объясняются агрессивным характером роста образования или вновь возникшего злокачественного очага.

Возникновение рецидива злокачественных новообразований напрямую зависит от:

• стадии онкопроцесса, на которой было произведено хирургическое вмешательство. Если новообразование находилось на 1-2 стадии, возможность рецидива составляет 19%, на 3-4 этапе роста опухоли вероятность развития болезни увеличивается до 45%;
• степени дифференцировки образования (чем она меньше, тем чаще возникает рецидив);
• наличие субклинических микродиссеминатов, которые могли быть не полностью удалены, несмотря на радикальность проведённой операции.

Также проводятся дискуссии о возможности развития онкологии после хирургического лечения язвенной болезни. Такие случаи редки и составляют около 5%.

Этиология рака культи до конца не понятна, хотя клинические и экспериментальные наблюдения указывают на дуодено-гастральный рефлюкс. Желчь, которая попадает в желудок, повреждает его слизистую оболочку. Это чревато такими заболеваниями, как атрофический гастрит, кишечная метаплазия, которые считаются предраковыми.

Более подвержены развитию рецидива люди с вирусом Helicobacter pylori и Эпштейна-Барра. К факторам риска относятся ахлоргидрия, наличие хирургического шва, эффект гормональной регуляции после ваготомии и гипергастринемии.

Классификация рака культи желудка

М.Д. Лаптиным была разработана классификация, которой хирурги пользуются и в наше время.

Согласно её данным рак культи желудка делят на три группы:

• оставленный рак (резидуальный) — развивается в первые три года, после резекции злокачественной опухоли. На его долю приходится 63% от всех рецидивов;
• повторный или рецидивный возникает не раньше чем через три года после хирургического вмешательства и спровоцировано опухолевым процессом, его количество составляет 23%;
• первичный или инициальный рак. Образовывается не менее чем через три года в результате операции по удалению доброкачественной опухоли, диагностируется в 15% случаев рецидивов.

Интересный факт! Профессором R. Kuhlmayer проведено исследование, результаты которого определили, что у 68% умерших больных после резекции был выявлен рецидив заболевания. Данные основаны на материалах вскрытия 191 умершего.

Симптомы рака культи желудка

Рак культи желудка не имеет ярко выраженных симптомов, скорее они носят стёртый характер и маскируются под воспалительные расстройства и нарушения функциональности желудка после резекции. Если же рецидив случился спустя долгое время после операции, то больному следует обратить внимание на возобновление неприятных симптомов.

Симптомы вторичного рака имеют общий характер с признаками первичной опухоли.

Исходя из жалоб больного, их можно сгруппировать в три основные группы:

• общее ухудшение физического и психологического состояния пациента;
• диспептические расстройства (отрыжка, изжога, тошнота, рвота);
• нарушения в проходимости ЖКТ, чувство тяжести и переполненности.

Также часто пациенты жалуются на болевые ощущения, локализующиеся в области анастомоза (место соединения тканей после резекции). Следует отметить, что раковый процесс имеет тенденцию к постепенному нарастанию клинической симптоматики и усугублению здоровья больного.

На фоне всех этих расстройств происходит истощение организма, обезвоживание и потеря веса. У человека отсутствует аппетит, снижается работоспособность, развивается анемия, что сопровождается слабостью, головокружениями.

Диагностика рака культи желудка

Несмотря на то, что рак культи желудка считается рецидивом после лечения первичного очага заболевания, обращаются больные за диагностикой на прогрессирующем этапе. Во многих случаях присутствует вина врачей, которые долгое время лечат пациентов по поводу пострезекционных синдромов, упуская из виду возникший онкопроцесс.

Факт! Среднее число неоперабельных больных на период поступления для обследования составляет 42%.

Для диагностики рака желудка применяют рентгенографию с двойным контрастированием. Удачно поставить диагноз с ее помощью получится, если будут учтены объем и тип операции, которая была проведена ранее, и врач ознакомится с рентгеном, сделанным перед выпиской из стационара.

Характерными рентгенологическими признаками развития опухоли культи являются:

• частичное перекрытие устья желудка, что сопровождается увеличением времени опорожнения;
• дилатация (расширение) проксимальной части органа, также наблюдается расширение пищевода;
• потеря эластичности стенок желудка, связанная с инфильтрацией раковыми клетками;
• неровность их контура;
• небольшие язвы на слизистой оболочке;6. узловые новообразования.

Рентгенограмма часто не дает правильного ответа, так как на ней тяжело отличить послеоперационные изменения от рака. Поэтому важным исследованием для раннего выявления рецидива считается ФЭГС (одно из разновидностей эндоскопического обследования). ФЭГС позволяет с высокой точностью оценить размер новообразования и степень его распространенности, а также судить о нарушении проходимости анастомоза.

Во время ФГЭС берут биопсийный материал для дальнейшего проведения микроскопического анализа опухоли. Таким образом уточняют её гистологию, а также тип роста.

Для оценки взаимоотношения опухоли с окружающими тканями и органами, а также общего состояния культи желудка рекомендуют проводить компьютерную томографию. Применение КТ брюшной полости с контрастом позволяет определить наличие метастаз и провести качественную дифференциальную диагностику. УЗИ применяют для выявления метастазов рака желудка в других органах и забрюшинном пространстве.

Если перечисленные методики (рентгенография, КТ, ФЭГС и УЗИ) не дают ответа, то целесообразно проведение лапаротомии.

Лечение рака культи желудка

Как и при первичном злокачественном образовании, лучшим методом лечения рака культи желудка считается оперативное удаление. Порядка 60% пациентов при рецидиве считаются операбельными. Невозможность проведения операции зачастую связана с выраженными анатомическими изменениями и спаечными процессами, которые происходят после гастроэктомии. По данным ряда авторов большинство операций, проводимых при опухоли желудка, имеет комбинированный характер, а среди дополнительно удаляемых органов преобладают печень, селезёнка, а также тонкая и ободочная кишка.

Важно! Чем длительнее период ремиссии болезни, тем лучше прогноз успешности операции.

Радикальная операция в объёме экстирпации культи желудка считается одной из основных, применяется в пределах 65% от всех хирургических вмешательств, часто ее производят в комбинации. Вопрос о резекциях меньшего объёма ставится строго индивидуально, субтотальная резекция может быть выполнена при небольших экзофитных опухолях проксимального или дистального отделов, по морфологическому строению при аденокарциномах высокой или умеренной степени дифференцировки.

По данным многих авторов, улучшение результатов терапии больных возможно за счёт снижения количества местных рецидивов путём расширения объёма лимфодиссекции и чистоты краёв резекции.

Операция при раке желудка может осуществляться двумя доступами: абдоминальным или левосторонним торакоабдоминальным. Вторая методика подходит в том случае, если пищевод поражен опухолью.

Лечение рецидивов связано с определенным риском, так как оно является более травматичным, чем первая операция, к тому же оно проводится у ослабленных больных. Для назначения хирургического вмешательства нужно учитывать состояние здоровья пациента, опыт врача и технические возможности.

Послеоперационные осложнения, в среднем развиваются у 20% людей, основными из которых считаются:

• несостоятельность швов анастомоза;
• экссудативный плеврит;
• пневмония;
• острое нарушение сердечной деятельности.

Причинами летальности в послеоперационном периоде являются:

• двусторонняя пневмония с выраженной интоксикацией;
• острая сердечно-сосудистая недостаточность;
• несостоятельность швов анастомоза;
• тромбоэмболия лёгочной артерии.

Для предотвращения осложнений необходима дооперационная подготовка больных, так как практически все поступают в стационар в тяжелом состоянии, с сильными нарушениями питания и проблемами с функционированием отдельных органов и систем. Подготовка направлена на коррекцию белковых патологий (гипопротеинемия, диспротеинемия), восполнение низких показателей крови, восстановление электролитного баланса. Часто у пациентов присутствуют проблемы с почками. Они устраняются путем обильной гидрации организма, обильного питья, в комплексе с введением анаболических гормонов и сосудорасширяющих препаратов.

После проведения операции начинается реконструктивный этап: необходимо восстановить пищеварительный канал. Обычно операция заканчивается наложением эзофагоеюноанастомоза по методу РУ. В послеоперационный период больному проводят стабилизацию дыхания и парентеральное питание (минимум 7 дней). Также необходима корректировка водно-электролитного баланса.

В случае распространения процесса на ворота печени, поджелудочную железу или забрюшинное пространство опухоль считается нерезектабельной. В таких случаях ограничиваются паллиативным лечением. Оно включает комбинацию химиотерапии, облучений и симптоматической терапии. При стенозе просвета желудка необходимо сделать обходной анастомоз (например, по методу Ру или еюностомии). В качестве альтернативного лечения применяют фотодинамическую терапию, лазерную коагуляцию, эндопротезирование.

Варианты химиотерапии при рецидиве рака желудка:

• 3 недельный цикл 6 курсов Капецитабин 1000 мг/м2 с1 по 14 день, и Цисплатин 80 мг/м2 1й день;
• Цисплатин в 1 день (80 мг/м2). Трастузумаб в дозе 6 или 8 мг/кг. 3-х недельный режим введения до наступления улучшения. Или Фторурацил 800 мг/м2 с 1 по 5 дни длительная инфузия.

Также комбинируют:

• Цисплатин и Иринотекан;
• Цисплатин, 5-Фторурацил и Доксорубицин;
• Оксалиплатин и Кабецитабин.

Адекватную схему лечения подбирает врач для каждого человека индивидуально.

Лучевая терапия при раке желудка выполняется в стандартном режиме с суммарной очаговой дозой 45-50 Гр. Симптоматическая терапия включает прием Соматостатина или Октреотида.

Прогноз при раке культи желудка

Прогноз для больных неутешительный, но не безнадежный. Некоторые специалисты указывают, что при возможности радикального удаления, шансы не хуже, чем при первичном раке желудка. Одногодичная выживаемость среди радикально оперированных больных по поводу рецидивного рака желудка составляет 61%, двухлетняя – 38,5 %, трёхлетняя – 19,2 %. Это намного лучше, чем жизнь пациентов без операции, которые обречены на скорую и мучительную смерть.

Для нерезектабельных больных медиана выживаемости составляет 11 месяцев (после прохождения химио-лучевой терапии) и 4 месяца (только при оказании симптоматической терапии).

После проведения операции по удалению опухоли желудка пациенту необходимо быть более внимательным к своему здоровью. Важно регулярно проходить эндоскопическое обследование. Оно поможет выявить рецидив до возникновения клинических симптомов. Конечно же, при обнаружении каких-либо сомнительных отклонений в работе желудка требуется срочное обращение к лечащему врачу.

Информативное видео:

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Жигаев Геннадий Федорович, Кривигина Елена Владимировна

В данной статье обобщен опыт лечения 73 больных раком культи желудка , раскрыты особенности диагностики данной патологии, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Показано, что наиболее радикальным методом лечения является экстирпация культи желудка

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Жигаев Геннадий Федорович, Кривигина Елена Владимировна

OUR EXPERIENCE OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF A CANCER STUMP A STOMACH

In given article the analysis of results of stomach stump extirpation in 73 patients with a cancer of a stomach is resulted, features of diagnostics of the given pathology, preoperative preparation and conducting the postoperative period are opened. A radical method of extirpation of stomach stump treatment.

УДК 616. 33/34-005

Г.Ф. Жигаев, Е.В. Кривигина

НАШ ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАКА КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА

Республиканская клиническая больница им. Н.А.Семашко, Улан-Удэ

В данной статье обобщен опыт, лечения 73 больных раком, культи желудка, раскрыты, особенности диагностики, данной патологии, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, больных. Показано, что наиболее радикальным, методом, лечения является, экстирпация, культи желудка. Ключевые слова: рак культи желудка, диагностика, пред- и послеоперационный период

OUR EXPERIENCE OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF A CANCER STUMP A STOMACH

G.F. Zhigaev, E.V. Krivigina

Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, Ulan-Ude

In given article the analysis of results of stomach stump extirpation in 73 patients with a cancer of a stomach is resulted, features of diagnostics of the given pathology, preoperative preparation, and conducting the postoperative period, are opened. A radical method, of extirpation of stomach stump treatment.

Key words: carcinoma of gastric stump, diagnostics, preoperational and postoperative period

Несмотря на общепринятую онкологическую настороженность широких врачебных кругов, до настоящего времени рак резецированного желудка диагностируется достаточно поздно. Большинство больных с данной патологией длительное время обследуются и лечатся в амбулаторных условиях по поводу различных постгастрорезекционных синдромов, и тем самым упускается единственная для многих пациентов возможность своевременно получить реальную помощь в виде повторной радикальной операции [2, 5].

Увеличение продолжительности жизни и связанное с этим возрастание числа больных, перенесших различные оперативные вмешательства на желудке, с одной стороны, и технологический прогресс последних десятилетий в методах диагностики, анестезиологии, реаниматологии и хирургии в целом, как и убедительные результаты операций, предпринятых по поводу рака культи желудка, с другой стороны, подтверждают их необходимость и целесообразность.

Рак культи желудка не имеет патогномонич-ных клинических признаков. Первое проявление заболевания часто маскируется сопутствующими воспалительными, рубцовыми и моторно-эваку-аторными нарушениями резецированного желудка. В целом клиническая картина рака культи желудка зависит в основном лишь от стадии развития опухолевого процесса и места его расположения.

Многочисленные жалобы наблюдавшихся больных могут быть объединены в три основные группы: 1) жалобы, характеризующие ухудшение общего физического состояния; 2) различные диспепсические расстройства; 3) нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта. Особую важность представляет динамика жалоб больного с выявлением тенденции к их нарастанию.

В настоящее время самым распространенным и наиболее доступным методом диагностики рака культи желудка является рентгенологическое исследование. Его качество существенно зависит от соблюдения врачом следующих требований: 1) знание объема и характера предшествующей операции; 2) знакомство с протоколом и рентгеновским снимком, выполненном пациенту перед выпиской его из стационара после резекции желудка; 3) правильная последовательность применения рентгенологических методик, таких как изучение рельефа слизистой оболочки в условиях искусственной гипотонии, двойное контрастирование и т. д.; 4) понимание того факта, что рентгенологическая картина неизмененной слизистой оболочки культи желудка не исключает возможности развития в нем ракового процесса. Только следуя этим правилам можно свести к минимуму ошибки в недооценке или гипердиагностике рентгенологических признаков.

Наряду с данным исследованием в клинике широко используются и эндоскопические методы. Фиброэзофагогастроскопия (ФЭГС) позволяет с максимальной точностью оценить размеры опухоли, ее распространенность и решить вопрос о степени проходимости анастомоза. Во всех случаях ФЭГС дополняется забором биопсийного материала с последующем гистологическим исследованием (рис. 1).

В ряде случаев, как дополнение к ФЭГС, используется цитологический анализ промывных вод культи желудка. Из общего числа пациентов с подтвержденным диагнозом рака данный вид обследования был положительным в 50 % наблюдений. Таким образом, учитывая безопасность и относительную простоту метода, его можно рекомендовать для клинического применения в качестве скрининга.

Рис. 1. Рак культи желудка. А - эндоскопическая картина, Б - гистологическая картина (аденокарцинома).

Опыт применения эндоскопического исследования более чем у 500 пациентов с постгастро-резекционным синдромом показал, что при вну-трижелудочной локализации процесса основное значение имеет ФЭГС.

Следует отметить и использование ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике раковых поражений. По нашему мнению, значимость этого метода имеет преимущественный характер не столько при выявлении самой опухоли, сколько при оценке обнаружения внутриорганных метастазов и процессов диссеминации опухоли в забрюшинном пространстве.

Особо следует подчеркнуть, что при клинически обоснованном подозрении на рак культи

желудка, когда диагностические возможности полностью исчерпаны, решающая роль отводится выполнению диагностической лапаротомии.

Определяя показания к хирургическому вмешательству у больных раком культи желудка, мы исходим из тех же принципов, что и при первичной резекции желудка. Выявление ракового поражения при отсутствии признаков генерализованной диссеминации процесса должно служить показанием к повторной операции, лишь в ходе которой определяется возможность выполнения радикального вмешательства.

Повторная операция, а тем более онкологическая, как правило, отличается значительной трав-матичностью и выполняется у весьма ослабленных больных, что всегда обуславливает большой операционный риск.

Все это необходимо принимать во внимание до операции, учитывая состояние самого больного и компетенцию хирурга, его опыт и технические возможности.

Предоперационное состояние наблюдаемых больных характеризуется крайне неблагоприятным сочетанием ракового поражения организма и серьезных нарушений основных функций желудочно-кишечного тракта вследствие предыдущих операций. Явление интоксикации, анемия, белковый дисбаланс, нарушение водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия наслаиваются на сопутствующие заболевания органов сердечно-сосудистой системы, т. к. наблюдаемые больные, как правило, люди пожилого возраста.

Больные раком культи желудка в большинстве случаев поступают в клинику со значительными нарушениями питания. Общий вид больного, снижение веса, уменьшение работоспособности и другие изменения отражают нарушения основных органов и систем и указывают на существенное

обеднение организма пластическим материалом, что, в свою очередь, снижает его резистентность к хирургическому вмешательству и способствует развитию тяжелых послеоперационных осложнений. Общее состояние большинства больных и необходимость сокращения времени пребывания их в стационаре перед операцией диктует необходимость проведения в предоперационном периоде полноценной интенсивной терапии на уровне всех основных систем организма, ибо исходное состояние больных раком культи желудка без его интенсивной коррекции способно резко ухудшить как непосредственные, так и отдаленные результаты планируемых повторных операций [1, 3, 4].

Предоперационная подготовка больных раком культи желудка базируется на коррекции выявленных изменений в белковом спектре крови в виде диспротеинемии и явной гипопротеинемии на фоне достоверного снижения волемических показателей крови, преимущественно ее плазматического и эритроцитарного компонента. Наряду с этим у пациентов до операции отмечено достоверное снижение натрия и калия суточной мочи (с большой долей вероятности — алиментарного генеза) и увеличение клеточного натрия, что отражает малоспецифичные процессы трансминерализации, значительно снижающие функцию клеток. Кроме того, у больных раком культи желудка отмечено существенное снижение функции почек в таких ее параметрах, как почечный плазмо- и кровоток, клубочковая фильтрация и минутный диурез, что, в свою очередь, указывает на наличие у таких пациентов различной степени обезвоживания. Учитывая изменения общего состояния больных и выявленные в предоперационном периоде нарушения исследованных систем, необходимо целенаправленно, путем парентерального введения, скорригировать белковый обмен, электролитный баланс и восполнить дефицит объемных показателей крови.

Улучшение функции почек достигается назначением сосудорасширяющих препаратов и малых доз анаболических гормонов на фоне полного восполнения баланса жидкости, как путем назначения обильного питья, так и посредством внутривенного введения необходимого объема растворов. Все это осуществляется как с учетом исходного состояния пациентов, так и с расчетом на то, что операционная травма и наркоз в известной степени способствуют гипоксии тканей и накоплению в них кислых продуктов, а массивная заместительная гемотрансфузия цитратной крови и эритроцитар-ной массы, неизбежная при подобной операции, способствует сдвигу кислотно-щелочного равновесия в сторону метаболического ацидоза.

В зависимости от распространенности онкологического процесса мы пользовались двумя оперативными доступами: абдоминальным (60 % случаев) и левосторонним торакоабдоминальным (40 %). Выбор оперативного доступа определялся техническими возможностями выполнения самой операции с учетом компенсаторных резервов больного. У всех больных, у которых абдоминальный отдел пищевода

не был поражен опухолью, выполняли лапарото-мию, и только в тех случаях, когда раковая опухоль переходила на пищевод или прорастала диафрагму, применяли левосторонний торакоабдоминальный доступ. Исключение составили пациенты, у которых имелись выраженные сопутствующие сердечно-сосудистые или легочные заболевания. В этих случаях больных оперировали из лапаротомного доступа, несмотря на то, что само оперативное вмешательство при этом существенно усложнялось технически. Подобный подход к выбору доступа позволил избежать дополнительных осложнений.

После вскрытия брюшной полости и последующей ее ревизии с обязательным разделением спаечного процесса принималось решение о характере и объеме предстоящей операции. Анализ результатов показал, что наиболее частой причиной отказа от выполнения радикальной операции являлось прорастание раковой опухоли культи желудка в головку и тело поджелудочной железы, а также в ворота печени. На втором месте среди причин нерезекционности опухоли стоит метастатическая инвазия забрюшинного пространства. Мы пришли к заключению, что степень радикальности повторного оперативного вмешательства во многом зависит от характера и метода первичной операции на желудке. Мобилизация опухоли, являясь первым этапом операции, убедительно показала, что самым сложным ее моментом следует считать мобилизацию приводящего участка короткой петли тощей кишки, проведенной через брыжейку толстой кишки. Мобилизация культи желудка вместе с опухолью, как правило, происходит атипично, и чаще всего является операцией комбинированной, требуя от оператора принятия решения о выполнении радикальной операции у каждого больного сугубо индивидуально.

На основании наших наблюдений за 73 пациентами, которым удалось при повторной операции удалить опухоль культи желудка, мы считаем, что наиболее радикальным и онкологически оправданным вмешательством является экстирпация культи желудка. Из 49 операций у 14 пациентов культя желудка была удалена вместе с селезенкой, у 8 — с дистальной половиной поджелудочной железы, у 12 — с резекцией участка брыжейки и фрагмента толстой кишки, у 5 — с резекцией левой доли печени. Множественные резекции различных органов были произведены у 3 больных.

Вторая часть операции представлена этапом восстановления целостности пищеварительного тракта. Из 7 случаев экстирпации культи желудка в 6 — операция была завершена наложением эзофа-гоеюноанастомоза по методу Ру, как наиболее рационального и целесообразного в подобной ситуации.

В тех случаях, когда резецировать опухоль не представлялось технически возможным, а клинически перед операцией или в момент интраопе-рационной ревизии обнаруживались признаки стенозирования опухолью или ее метастазами просвета желудочно-кишечного тракта, прибегали к выполнению одного из видов паллиативного

вмешательства: обходной эзофагоеюноанастомоз у 5 пациентов, еюностомия — у 6, прочие виды обходных анастомозов — у 2 пациентов.

У 11 пациентов оперативное вмешательство завершилось выполнением диагностической лапаротомии, в связи с выявлением раковой дис-семинации.

В послеоперационном периоде основную роль, наряду со стабилизацией показателей гемодинамики и внешнего дыхания, играет рациональная обоснованная инфузионная терапия, обязательно включающая в себя парентеральное питание, полностью покрывающее энергетические потребности организма. Больные, оперированные по поводу рака культи желудка, в течение 5 — 8 дней после операции находятся исключительно на парентеральном питании. В первые три дня после операции больной получает 2 — 2,5 л жидкости, из которой 700— 1000 мл составляют белковые кровезаменители и 1 — 1,5 л — электролитные растворы, в состав которых входит глюкоза с инсулином. С третьего дня количество вводимых растворов увеличивается за счет дополнительного введения 500—1000 мл 0,9% физиологического раствора. Такая коррекция способствует нормализации водно-электролитного баланса в раннем послеоперационном периоде. Необходимо добавить, что заместительная гемотрансфузия и коррекция кислотно-щелочного состояния, обязательно проводимые в ходе операции и наркоза, как правило, оказываются достаточными для нормального течения ближайшего послеоперационного периода.

Летальность в группе больных, перенесших радикальную операцию составила менее 25 %.

Основной причиной явились гнойно-септические осложнения, преимущественно возникшие в результате недостаточности швов пищеводно-кишечного анастомоза. При паллиативных и пробных операциях летальность соответственно составила 30 % и 16 %. Однако несмотря на большое количество неблагоприятных результатов оперативного лечения этой тяжелой патологии, мы считаем, что 20 % больных, переживших трехлетний срок после операции, вполне оправдывают риск у таких пациентов, обреченных без операции на скорый, мучительный и неблагоприятный исход.

2. Щепотин И.Б. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению / И.Б. Щепотин, С.Р.Т. Эванс // Киев. -2000. - 227 с.

3. Eichfeld U. Der postoperative alkalische reflux nach totaler Gastrektomie Wegen Magenkarzinom / U. Eichfeld, U. Rose, A. Glaser // Zentralbl. Chir. -1994. - Bd. 119, N 1. - S. 23-27.

4. Reconstruction of the food passage after total gastrectomy: randomized trial / K.H. Fuchs, A. Thiede, R. Engemann, E. Deltz // World J. Surg. - 1995. -Sep.-Oct. 19(5). - P. 698-705.

5. Operative Behandlung des Magenkarzinoms / H. Meyer, J. Jahne, H. Wilke, R. Pichlmayr // Lan-genbecks. Arch. Chir. - Suppl. II., Verh. Dtsch. Ges. Chir. - 1990. - S. 117-124.

Сведения об авторах

Жигаев Геннадий Федорович - д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ. 670047, Улан-Удэ, ул. Павлова 12, Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, тел. 8(30І2) 23-36-24 Кривигина Елена Владимировна - к.м.н., врач-эндоскопист