Рак толстой кишки эпидемиология

Вам поставили диагноз: рак ободочной (толстой) кишки?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Филиалы и отделения где лечат рак ободочной (толстой) кишки

Абдоминальное отделение
Заведующий отделения – д.м.н. Дмитрий Владимирович Сидоров.

Контакты: (495) 150 11 22

Абдоминальное отделение
Заведующий отделения – д.м.н. Дмитрий Владимирович Сидоров.

Контакты: (495) 150 11 22

Рак ободочной (толстой) кишки

Введение

Ободочная кишка является частью пищеварительной системы, занимающая периферические отделы брюшной полости. Ободочная кишка является основной частью толстой кишки и имеет длину около 150 см. Протяженность органа варьирует в зависимости от роста человека. В толстой кишке происходят процессы обратного всасывания воды и формирования стула. На следующей картинке продемонстрирована локализация и положение ободочной кишки.

Ободочная кишка состоит из нескольких отделов:

0. Слепая кишка
1. Аппендикс
2. Восходящая ободочная кишка
3. Печеночный изгиб ободочной кишки
4. Поперечно- ободочная кишка
5. Селезеночный изгиб ободочной кишки
6. Нисходящая ободочная кишка
7. Сигмовидная кишка

Эпидемиология рака ободочной (толстой) кишки

Заболеваемость раком ободочной кишки имеет устойчивую тенденцию к росту во всех развитых странах. Согласно данным Globocan за 2012 год зафиксировано около 0,7 млн новых случаев заболеваемости раком ободочной кишки по всему миру. При этом опухоли ободочной кишки занимают третье и четвертое место в структуре заболеваемости среди женщин и мужчин соответственно. Нужно отметить, что ежегодно в мире около 0,3 млн человек умирает от рака ободочной кишки. В России за 2017 год диагноз рака ободочной кишки впервые установлен более чем 35000 больных, и более половины всех пациентов имеют на момент диагностики заболевания III-IV стадию опухолевого процесса. Среди них радикальное хирургическое лечение выполнено 70,8% пациентов. В большинстве случаев болезнь диагностируется у людей, перешагнувших 50-летний рубеж.

Морфология рака ободочной (толстой) кишки

Стадии рака ободочной (толстой) кишки и симптоматика

Рак ободочной кишки, как и прочие злокачественные опухоли, систематизируются согласно TNM-классификации. Единая международная классификация служит не только для научных целей (оценки результатов лечения, непрерывного процесса обмена данными между крупными центрами, учета ЗНО), но и для планирования лечения групп пациентов и формирования прогностических факторов.

Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространённости злокачественного новообразования.

Стадия	T	N	M
0	Tis	N0	M0
I	T1	N0	M0
T2
IIa	T3	N0	M0
IIb	T4a	N0	M0
IIc	T4b	N0	M0
IIIa	T1-T2	N1/N1c	M0
T1	N2a	M0
IIIb	T3–T4a N1/N1c T2–T3	N1/N1c	M0
T1–T2 N2b	N2a	M0
N2b	M0
IIIc	T4a	N2a	M0
T3–T4a	N2b	M0
T4b	N1–N2	M0
IVa	Любой T	Любой N	M1a
IVb	Любой T	Любой N	M1b

Симптомы рака ободочной кишки отличаются многообразием и зависят от локализации и вида опухоли, а также стадии и степени поражения близлежащих тканей. На начальных этапах болезнь протекает бессимптомно. Но со временем возникают расстройства пищеварения, присоединяются боли, появляются патологические слизистые или кровянистые выделения. Нарушается общее самочувствие пациента: отмечается повышенная утомляемость, слабость, похудение, температура — появление этих симптомов связано с интоксикацией организма при распространении опухоли. Опухоли нередко спонтанно выявляются при профилактических осмотрах или при обращении в ЛПУ первичного звена и к профильным специалистам на фоне выраженных изменений стенки кишки. При отсутствии лечения развиваются осложнения, которые угрожают жизни пациента. К ним относятся кишечная непроходимость, перфорация, кровотечение и др.

Причины возникновения и факторы риска рака ободочной (толстой) кишки

В развитии рака ободочной кишки принимают участие различные факторы:

• Генетические - наличие мутации в гене АРС (семейный аденоматозный полипоз) и герминальная мутация в одном из генов репарации неспаренных оснований (Синдром Линча);
• нутритивные - алкоголь, потребление жирных мясных продуктов, поваренной соли;
• воспалительные - язвенный колит, болезнь Крона;
• различные канцерогенные факторы - курение, ожирение;
• малоподвижный образ жизни.

Диагностика рака ободочной (толстой) кишки

Несмотря на это в некоторых случаях при невозможности проведения тотальной колоноскопии (состояние после лапаратомии, толстокишечная непроходимость, перитонит, отказ пациента от манипуляции) больному показано проведение ирригоскопии с целью оценки локализации и размеров опухоли. Затем проводится обследование на предмет распространенности опухолевого процесса. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) необходимо оценить изменения в регионарных лимфатических узлах, наличие отдаленных метастатических изменений паренхимы печени, легких, костей (наиболее частые места отдаленного метастазирования рака ободочной кишки). Далее проводится комплекс обследований по выявлению сопутствующей патологии: эхокардиография, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковое исследование сосудов шеи и нижних конечностей, исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации специалистов терапевтической направленности.

Принципы диагностики рака ободочной (толстой) кишки

Анамнез и физикальный осмотр

• Тотальная колоноскопия с биопсией
• Ирригоскопия при невозможности выполнения тотальной колоноскопии
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, либо КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
• КТ органов грудной клетки
• Развернутые клинический и биохимический анализы крови
• ЭКГ
• Онкомаркеры РЭА, СА 19.9
• Оценка нутритивного статуса
• Анализ биоптата опухоли на мутацию в генах семейства RAS (экзоны 2–4 генов KRAS и NRAS), если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы аденокарциномы.
• Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
• Биопсия под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
• ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
• Лапароскопия при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине
• МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга.

Лечение рака ободочной (толстой) кишки

Лечение, как правило, комбинированное, состоящее из хирургического и химиотерапевтических компонентов. Выбор лечебной тактики зависит от многих факторов и определяется коллегиально (в виде проведения консилиума) на основании стадии опухолевого процесса, общего соматического состояния пациента, формы и распространенности опухолевого процесса. При возможности проведения радикального оперативного вмешательства (при возможности убрать опухоль единым блоком в пределах здоровых тканей) оно проводится на первом этапе комбинированного лечения. Объем операции определяется степенью распространения опухоли. Также удалению подлежат близлежащие лимфатические узлы. Химиотерапия применяется по показаниям. При высоких рисках прогрессирования, которые определяются при гистологическом исследовании удаленного препарата, назначается послеоперационная полихимиотерапия (адъювантная), к схеме которой могут быть добавлены препараты таргетной терапии, воздействующие на опухоль точечно. Такая терапия может быть включена в схему лечения только при наличии генетического исследования опухоли, о котором мы говорили ранее.

Осложнения противоопухолевого лечения рака ободочной (толстой) кишки и их коррекция

Нередко на фоне проведения химиотерапии у больных развиваются различные осложнения, к которым относятся тошнота и рвота, диарея, воспалительные изменения со стороны полости рта, побочные реакции со стороны кожи, угнетение кровяных ростков, проявляющихся снижением уровня ряда элементов крови (лейко-, нейтро- и тромбоцитопения). Все эти осложнения корректируются при помощи ряда лекарственных средств, гигиенической обработки полости рта. Все назначения проводятся химиотерапевтом, назначающим лечение, и корректируются в зависимости от тяжести развившегося осложнения.

Использование уникальных методик при лечении рака ободочной (толстой) кишки

Особенности реабилитации после лечения рака ободочной (толстой) кишки

Прогноз заболевания

• Снижение и поддержание массы тела на уровне нормальных значений (данный показатель и способы его достижения обсуждаются индивидуально больным и его лечащим врачом)
• Ряд исследований доказали, что активный образ жизни (достаточная суточная активность) способны не только улучшить качество жизни, снизить симптомы усталости, но и снизить вероятность рецидива рака ободочной кишки
• Диета, сочетающая в себе достаточный объем фруктов, овощей, клетчатки и здорового белка (птица, рыба), способна снизить риск развития рецидива
• Снижение суточного потребления алкоголя также способно оказать эффект на снижение вероятности прогрессирования
• Отказ от курения является независимым фактором снижения риска смерти от прогрессирования опухолевого процесса и иных причин.

В ряде случаев, на фоне крайне высокой распространенности опухолевого процесса и тяжести общего состояния больному может быть завершено проведение лекарственного (в данном случае, паллиативного) лечения с целью проведения симптоматической терапии, направленной на улучшения качества жизни и общего состояния пациента.

ЛЕЧЕНИЕ рака ободочной (толстой) кишки

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. В ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России выполняется полный спектр оперативных вмешательств при всех локализациях опухолей в ободочной кишке.

Правосторонняя гемиколэктомия. Операцию выполняют при локализации опухоли в слепой кишке, червеобразном отростке, восходящем отделе ободочной кишки. При этом, удаляются все правые отделы ободочной кишки единым блоком с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами, правой половиной большого сальника.

Резекция поперечной ободочной кишки. Операцию выполняют при локализации опухоли в средних отделах поперечной ободочной кишки. Всю поперечную ободочную кишку удаляют вместе с ее брыжейкой, в которой расположены кровеносные сосуды и лимфатические коллекторы, полностью удаляют большой сальник.

Левосторонняя гемиколэктомия. Операцию выполняют при локализации опухоли в нисходящей ободочной кишке, начальных отделах сигмовидной кишки. Удаляется левая половина ободочной кишки вместе с сигмовидной кишкой, единым блоком с лимфатическими узлами и левой половиной большого сальника.

Резекция сигмовидной кишки. Выполняют операцию при наличии опухоли в средней трети сигмовидной кишки.

Удаляется вся сигмовидная кишка в едином блоке с окружающей клетчаткой, лимфатическими узлами.

Наибольшие трудности представляет лечение местнораспространенных опухолей ободочной кишки, когда имеется прорастание в соседние органы. Наиболее часто речь идет о поражении мочевыделительной системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь), реже матка, яичники, печень, желудок, тонкая кишка. Хирургическое лечение таких пациентов подразумевает выполнение так называемых расширенных и комбинированных резекций. При лечении этой тяжелой группы необходимо участие хирургов-онкологов различных специальностей – абдоминальных онкологов, онкоурологов, онкогинекологов.

Еще более сложной проблемой является лечение больных с наличием так называемой перитонеальной диссеминации (канцероматоз брюшины). Таким больным хирурги-онкологи в большинстве медицинских учреждениях (в том числе и специализированных) либо сразу отказывают в лечении, или столкнувшись с этой проблемой во время операции, завершают ее пробным разрезом и осмотром брюшной полости. В ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России в этих случаях прибегают к выполнению расширенных циторедуктивных вмешательств, подразумевающих удаление первичной опухоли и максимально возможное удаление отсевов по брюшине. Оперативные вмешательства дополняют по показаниям фотодинамической терапией или интраоперационной внутрибрюшной гипертермической химиотерапией, что дает надежду на улучшение отдаленных результатов лечения.

К сожалению, только хирургическое лечение не может обеспечить полное выздоровление при запущенных стадиях заболевания. Причинами этого является поздняя обращаемость пациентов за квалифицированной медицинской помощью, несвоевременное, и проведенное не полном объеме, обследование. В таких случаях приходится прибегать к комбинации хирургического и лекарственного лечения. Показаниями для проведения комбинированного лечения является III стадия опухолевого процесса, наличие метастазов в удаленных лимфатических узлах, низко- и недифференцированные опухоли. Выбор схемы лечения определяется в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса, результатов морфологического исследования, наличия факторов прогноза (опухолевые непроходимость, перфорация, абсцедирование), возраста больного, общего состояния и сопутствующей патологии. Современные схемы химиотерапии позволяют значительно улучшить результаты хирургического лечения, а в ряде случаев достигнуть полного выздоровления.

При выполнении любого варианта операции на ободочной кишке, при отсутствии полноценного кровоснабжения толстой кишки, особенно при срочных операциях на неподготовленной кишке, при наличии кишечной непроходимости хирургам приходится формировать временную колостому. В ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России возможно выполнение практически всех восстановительных операций (закрытие колостомы, восстановление непрерывности кишечного тракта после операции Гартмана и т.п.). Данные операции позволяют достичь полной социальной реабилитации и возвращают пациентов к нормальной жизни.

Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак толстой (ободочной) кишки

Рак ободочной (толстой) кишки можно лечить:

Контакты: (495) 150 11 22

То обстоятельство, что выходцы из азиатских, африканских и южноамериканских стран с низкой заболеваемостью РТК при эмиграции в страны Европы или Северной Америки заболевают с частотой, свойственной их новому месту жительства, свидетельствует об этиологическом значении влияний внешней среды. Развиваются 3 гипотезы о решающем значении особенностей питания -рафинированные углеводы и РТК, животные жиры и РТК, потребление мяса и РТК.
Burkitt в начале семидесятых годов сформулировал концепцию, согласно которой диета, богатая волокнами, приводит к быстрому транзиту кала по кишечнику и уменьшает экспозицию потенциальных канцерогенов на слизистую. В условиях замедленного пассажа по кишечнику создаются лучшие условия для индукции РТК. Рафинирование муки, круп, сахара приводит к уменьшению не всасываемой массы. При этом изменяется флора кишечника, которая продуцирует канцерогенные вещества. В эпидемиологических исследованиях показано, что время транзита кала по кишечнику у англичан в 2 раза больше, чем у африканцев.
Хотя эта концепция представляется логичной и привлекательной, прямых доказательств полезности применения отрубей для профилактики РТК не получено.

Важнейшие выводы, установленные Hill при исследовании кала групп населения с разным риском возникновения РТК в Африке, Европе, США, Азии следующие:

а) Концентрация желчных кислот в кале населения Европы и США выше, чем в других странах.
б) Степень деградации желчных кислот в кале и концентрация стеролов в нем также повышена в Европе и США, флора содержит большое количество анаэробов. Соотношение анаэробов к аэробам в кале в зонах с высокой частотой РТК колеблется от 2,1 до 2,7, в странах с редкой заболеваемостью от 0,5 до 1,5. Интересно, что у животных, лишенных микроорганизмов, гораздо труднее индуцировать РТК при введении им через рот канцерогенов. Анаэробные бактерии метаболизируют стероиды, соли желчных кислот значительнее интенсивнее аэробных микробов. Особое значение придается анаэробу- clostridium paraputrificum, который разрушает стероидные структуры с образованием химических канцерогенов. Этот микроб превалирует в кишечной флоре групп риска на РТК. Резюмируя информацию о роли питания, в этиологии РТК можно представить себе такую последовательность событии: повышенное потребление животных жиров и белков влияет на композицию кишечной флоры, последняя интенсивно разрушает стероиды, желчные кислоты, образуя при этом канцерогенные или коканцерогенные соединения: рафинированные углеводы создают лучшие условия для контактов канцерогенных агентов со слизистой кишечника, замедляя пассаж кала.

Наоборот, некоторое протективное значение имеет большее потребление овощей, калия и кальция. Увеличивают риск развития рака прямой кишки соли натрия. На довольно больших когортах больных РТК (3500 человек) и контрольной группе (7000 человек) показано слабое протективное действие потребления кофе. Объясняют это снижением секреции желчи. Как известно, желчные кислоты — потенциальные канцерогены. Значение повышенного чаепития в увеличении или уменьшении заболеваемости РТК не доказано. Есть работы, показывающие увеличение риска возникновения РТК у рабочих пивзаводов, а также у потребляющих разные виды алкогольных напитков и неумеренных количествах. Имееются данные об увеличении РТК у лиц, подвергнутых в прошлом холицистэктомии.

Хотя прямая кишка имеет ряд особенностей, существенно отличающих ее от других отделов толстой кишки, в онкологической статистике их все-таки объединяют, называя встречающиеся в них злокачественные опухоли колоректальным раком (colon – толстая кишка, rectum – прямая кишка). Даже взятые по отдельности цифры заболеваемости раком ободочной и прямой кишки очень впечатляют, особенно в плане динамики прироста числа больных, но объединенные данные по колоректальному раку уже не первый год заставляют онкологов уделять опухолям данной локализации самое пристальное внимание.

По данным Всемирной организации здравоохранения в мире ежегодно регистрируется более 600 тысяч новых случаев рака толстой кишки, причем наибольший прирост заболеваемости наблюдается в промышленно-развитых странах с высоким уровнем жизни: США, Канаде, странах Европы и России (о факторах риска мы поговорим далее, но наиболее вероятной причиной такой ситуации являются особенности питания). В США, например, колоректальный рак уже несколько десятилетий прочно занимает второе место в структуре онкологических заболеваний как у мужчин, так и у женщин. Более того, в одной из прочитанных перед подготовкой этого материала статей приводились расчёты, согласно которым при сохранении нынешних тенденций в приросте заболеваемости в США, колоректальный рак в течение жизни разовьется у 1 из 16 мужчин и у 1 из 17 женщин.

За прошедшее десятилетие распространенность кишечного рака в России выросла более чем в 1,5 раза и продолжает увеличиваться. Более того, на территории нашей страны рак толстой кишки последние годы стабильно занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости и у мужчин и уженщин.

В России уровень жизни, к сожалению, существенно скромнее, чем в традиционно нелюбимых нами америках, может быть отчасти поэтому и статистика чуть получше, но поводов бить тревогу достаточно. За прошедшее десятилетие распространенность кишечного рака в России выросла более чем в 1,5 раза и продолжает увеличиваться. Более того, на территории нашей страны рак толстой кишки последние годы стабильно занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости, у мужчин уступая только раку легкого и раку желудка, у женщин – раку молочной железы и кожи. У мужчин рак кишки встречается примерно в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Средний показатель заболеваемости колоректальным раком составляет примерно 13,1 на 100.000 населения, существенно различаясь по регионам РФ. При этом Санкт-Петербург и область является одним из самых неблагополучных регионов России: заболеваемость раком толстой кишки в северной столице составляет 22,5 у мужчин и 17,7 у женщин на 100 тыс. населения, раком прямой кишки – 18,0 и 17,3 соответственно. С учетом сохраняющейся тенденции к ежегодному увеличению заболеваемости, онкологи ожидают скорого перемещения заболевания на второе место у пациентов обоего пола.

Хотя при подготовке материалов мы не нашли свежих данных заболеваемости в РФ по возрастам (постараемся опубликовать в ближайшее время), от себя хочется добавить, что и без сухих цифр статистических отчетов специалисты могут однозначно сказать, что кишечный рак заметно помолодел. Если лет 15-20 назад на нашем онкологическом отделении пациенты моложе 50 лет были большой редкостью, то сейчас на лечении в стационаре все время находится несколько больных в возрастном диапазоне от 40 до 50 лет.

Среди различных форм рака желудочно-кишечного тракта рак ободочной кишки занимает третье место после рака желудка и пищевода (Ганичкин А.М., 1970).

К общему числу онкологических больных рак ободочной кишки составляет от 1,9 до 17%, а по отношению ко всем вскрытиям — от 0,22 до 1,89%.

Во всех развитых странах мира наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки.

В США рак ободочной кишки составляет 15% от всех впервые диагностированных случаев рака и 13% смертельных случаев от всех онкологических заболеваний. В странах Запада рак толстой кишки является причиной более чем 50% смертей от всех злокачественных заболеваний. В республиках бывшего СССР на долю рака толстой кишки приходилось 3,1% от заболеваемости злокачественными опухолями у мужчин и 3,9% — у женщин.

Рак ободочной кишки широко распространен в странах Северной Америки и Европы, реже встречается в Азии и совсем редко — в Африке. Во Франции от этого заболевания ежегодно умирают 15 тыс. больных.

В большинстве стран наблюдается увеличение заболеваемости раком ободочной кишки, однако этот процесс неравномерен. Более отчетливо он выражен в Японии, Сингапуре, Венгрии, где раньше были низкие показатели заболеваемости. В странах, где показатели были изначально высокими, увеличение невелико. Вследствие запоздалой диагностики часто рак ободочной кишки впервые диагностируется при развитии осложнений.

За периоде 1966 по 1991 год под нашим наблюдением находились 1156 больных раком ободочной кишки. Из них у 1134 были солитарные опухоли и у 22 — первично множественный рак. Из 1134 больных с одиночными опухолями у 558 (49,2%) были осложненные формы. Это объясняется, по всей вероятности специализацией клиник, где работали авторы. В работе этих учреждений большой удельный вес занимает оказание неотложной хирургической помощи.

Заболеваемость среди мужчин и женщин в целом одинакова — соотношение показателей близко к единице. Среди наблюдавшихся нами 1156 больных было 546 мужчин (47,2%) и 610 женщин (52,8%).

Возраст больных раком ободочной кишки колеблется от 2 до 90 лет. Но наиболее часто болеют люди в возрасте от 40 до 60 лет. Лица моложе 40 лет составляют 3,7% (Domergue J. et. al., 1988). Средний возраст наблюдавшихся нами больных был 53±3,4 года с колебаниями от 23 до 87 лет. Особенно высок процент (62,7%) лиц пожилого и старческого возраста при осложненных формах рака ободочной кишки.

Частота рака ободочной кишки

Частота рака ободочной кишки неодинакова в различных ее отделах. Она снижается от слепой кишки к восходящей, поперечной ободочной и нисходящей с последующим увеличением частоты поражения сигмовидной кишки. Страны с низкими показателями заболеваемости характеризуются относительно высокой частотой поражения слепой кишки, низкой частотой поражения сигмовидной кишки. Увеличение заболеваемости в таких регионах происходит за счет повышения частоты поражения сигмовидной кишки.

В последнее время появились убедительные свидетельства тому, что в заболеваемости раком ободочной кишки важную роль играют питание и образ жизни. Изучается следующая гипотеза о роли питания в этиологии рака ободочной кишки: диета, богатая животным жиром, обусловливает высокий риск развития рака; диета, богатая пищевыми волокнами и овощами, связана с низким риском.

Предполагается, что пища с высоким содержанием жира стимулирует выделение повышенного количества желчных кислот, влияет на состав и активность микрофлоры ободочной кишки. Жирные кислоты могут быть промоторами канцерогенного процесса. Пищевой жир может участвовать в канцерогенезе, способствуя образованию пероксидаз и других реактивных форм кислорода, поражающих слизистую оболочку.

Защитная роль диеты с высоким содержанием грубоволокнистой пищи и овощей, по-видимому, обусловлена наличием пищевых волокон и витаминов. Пищевые волокна нормализуют моторику кишечника, способствуют формированию нормальной микрофлоры кишечника, увеличивая фекальную массу, снижают концентрацию канцерогенных веществ, уменьшают время экспозиции канцерогенов.

Международные корреляционные исследования показали положительную корреляцию между потреблением жира на душу населения с заболеваемостью или смертностью от рака ободочной кишки. Убедительные аргументы в поддержку гипотезы о важной роли в этиологии рака ободочной кишки представлены в исследованиях, показывающих различия заболеваемости и смертности у групп мигрантов в развитые страны и на их родине.

Так у японцев, эмигрирующих в США, риск рака ободочной кишки в 2,5 раза выше, чем у японцев, живущих в Японии. Подобные изменения степени риска наблюдаются у европейцев, живущих в США, поляков, живущих в Австралии. Уровень заболеваемости раком ободочной кишки среди евреев в Израиле, рожденных в Европе, выше, чем среди рожденных в Азии или Африке.

Риск развития рака ободочной кишки

Риск развития рака ободочной кишки изменяется в связи с переселением, приближаясь к показателям той страны, где мигранты живут более 2-3-х десятилетий. Эти изменения объясняются переходом к образу жизни населения той страны, где они теперь постоянно проживают и прежде всего переходом к новому типу питания. Влияют на заболеваемость раком ободочной кишки особенности диеты, обусловленные требованиями религии. Религиозные группы, исключающие в рационе мясо, отличаются меньшей заболеваемостью.

При изучении индивидуального риска заболевания раком ободочной кишки показано, что увеличение риска связано с употреблением говядины и западным типом питания — рафинированные продукты, высокое содержание жиров и низкое содержание пищевых волокон. Однако, в других работах эта связь не подтверждается.

Стимулирующий эффект жиров на канцерогенез в толстой кишке был показан и в экспериментальных исследованиях. Увеличение потребления жиров у лабораторных животных приводит к повышению частоты возникновения опухолей. Отмечено, что полиненасыщенные жирные кислоты оказывают более выраженное влияние на канцерогенез в толстой кишке.

По мнению D.P. Burkitt (1971) незначительное содержание пищевых волокон в диете является причиной высокого риска рака толстой кишки. В исследованиях МАИР случайных выборок среди мужского населения сельских и городских районов Дании и Финляндии показано, что потребление пищевых волокон обратно связано с 3-4 кратным различием в заболеваемости раком ободочной кишки между этими странами.

Обнаружена выраженная отрицательная корреляция между смертностью от рака ободочной кишки и потреблением уроновой кислоты, целлюлозы и общего количества некрахмальных полисахаридов. В то же время опубликованы и противоположные данные.

В последнее время уделяется большое внимание веществам, обладающим защитными свойствами против канцерогенеза в толстой кишке, например, селену, аскорбиновой кислоте, витамину А, в-каротину, витамину Е. Повышенное потребление витамина А, в основном в виде продуктов питания с высоким содержанием в-каротина, понижает риск заболевания.

Исследование W.C. Willet et. al. (1984) показало снижение уровня ретинола за несколько лет до установления диагноза рака желудочно-кишечного тракта. Аналогичные данные имеются и в других работах.

Важную роль в качестве ингибитора канцерогенеза играет аскорбиновая кислота. Она подавляет развитие стимулированных в эксперименте 1,2-диметилгидрозином опухолей толстой кишки.

Существуют данные о том, что метаболиты желчных кислот вовлекаются в процесс канцерогенеза толстой кишки. Показано, что у групп населения с высокой заболеваемостью раком толстой кишки фекальная концентрация желчных кислот выше, чем в группах с низкой заболеваемостью.

Определенную роль в этиологии рака ободочной кишки всегда отводили мутагенным свойствам кала. Ранее ответственными за эти свойства считали нитрозосоединения, фенолы, триптофан. В настоящее время считается, что в 90% случаев мутагенность кала обусловлена фекапентанами. Это группа липидов, продуцируемых в ободочной кишке человека анаэробной флорой.

Хотя соотношение полов в заболеваемости раком ободочной кишки близко к единице, в возрастных группах существуют некоторые различия между мужчинами и женщинами. У женщин в возрасте 35-44 лет заболеваемость и смертность ниже, чем в той же возрастной группе у мужчин.

Этот факт был связан с репродуктивными факторами. Обнаружено, что рак ободочной кишки чаще встречается у монахинь, трехкратное увеличение уровня заболеваемости было констатировано у бесплодных женщин, снижение отмечалось у женщин, имеющих 3 детей и более.

Защитный эффект беременности или родов был обнаружен против "диметилгидразин-индуцированного рака" ободочной кишки у многородящих крыс по сравнению с бесплодными. Все эти данные способствовали выработке в начале 80-х годов гипотезы о роли репродуктивных факторов, эндогенных и экзогенных половых гормонов в этиологии рака толстой кишки.

Механизм влияния репродуктивных факторов на риск возникновения рака толстой кишки связывают с влиянием женских половых гормонов на клиренс холестерола печенью. Эндогенные эстрогены усиливают выделение холестерола, приводя к снижению уровня плазменного холестерола и увеличению продукции желчных кислот.

Следствием этого процесса, в свою очередь, является увеличение риска рака ободочной кишки у женщин до менопаузы. Прогестерон, беременность и высокие дозы оральных контрацептивов способны подавлять клиренс холестерола печенью, способствуя снижению продукции желчных кислот и уменьшению риска развития рака ободочной кишки. Известна обратная зависимость между уровнем холестерола в сыворотке крови и риском развития рака толстой кишки.

Последние эпидемиологические исследования подтверждают эти данные. Так, установлено 30% снижение риска рака ободочной кишки у женщин, имеющих 1-2 детей и на 50% у женщин, имеющих 3 детей и более по сравнению с не имеющими детей.

Было также установлено 10% снижение риска у женщин с одними или двумя родами и 60% снижение риска — стремя родами и больше. Защитный эффект родов объясняют стойкими изменениями эстрогенного профиля у женщин после родов, способствующими снижению продукции желчных кислот.

Заболеваниями, предрасполагающими к возникновению рака ободочной кишки, считаются полипоз ободочной кишки, язвенный колит и аденоматозные полипы.

В США, Великобритании и скандинавских странах, где заболеваемость раком ободочной кишки высока, у большинства больных выявляется связь его развития с неспецифическим язвенным колитом.

К факторам риска у этой категории больных относят степень распространенности колита возникновение его в детском возрасте. Хроническое раздражение слизистой оболочки предрасполагает к неопластическим изменениям или нарушениям процессов репарации. Не исключается гипотетический общий фактор, способствующий развитию как язвенного колита, так и рака ободочной кишки.

В то же время считается, что язвенный колит ответственен за возникновение рака только в 1-3% всех случаев, и лишь у незначительной части больных язвенным колитом развивается рак кишечника.

Несмотря на различие неспецифического язвенного колита и рака ободочной кишки в эпидемиологии этих заболеваний имеется сходство. Они оба расцениваются как заболевание промышленно развитых стран. При том и другом заболевании смертность особенно высока в северо-центральных и северо-восточных районах США.

Рак ободочной кишки совместно с другими заболеваниями

Рак ободочной кишки у больных язвенным колитом появляется в более молодом возрасте, чем в общей популяции. Средний возраст в этой группе составляет 40 лет, в то время, как средний возраст в среднем при колоректальном раке равен 62 годам. Кроме того, у больных язвенным колитом отмечается второй пик ракового поражения ободочной кишки, чаще в ректосигмоидном отделе, в возрасте около 70 лет.

Рак ободочной кишки при язвенном колите развивается в 3-4,5% случаев. Частота прямо пропорциональна распространенности воспалительного процесса. При тотальном поражении она возрастает до 13-24%, в то время как при локализованном дистальном поражении вероятность возникновения рака менее 1%.

Риск развития рака зависит от продолжительности язвенного колита, экспоненциально возрастая после 8-10 лет болезни. При панколите, существующем более 20 лет, вероятность появления опухоли повышается до 24%.

По данным клиники Мейо, у 296 детей, заболевших язвенным колитом в возрасте до 14 лет, через каждые 10 лет от начала заболевания рак возникал у 20% больных, достигая 43% к 35 году после начала заболевания.

По данным J. Kewenter et. al. (1979) частота рака после 20 лет от начала язвенного колита составила 24,2%. Аналогичные данные приводит Е.Т. de Dornbal et. al. (1966): у 22% наблюдавшихся больных раком ободочной кишки длительность язвенного колита была менее 10 лет, у 47% — от 10 до 19 лет и у 31% — более 20 лет.

Важным фактором риска рака при язвенном колите является степень активности и частота обострений. Однако следует подчеркнуть, что спокойное течение колита ни в коей мере не является гарантией того, что рак не разовьется. Мы наблюдали случаи рака ободочной кишки у больных язвенным колитом на фоне ремиссии длившейся от 10 до 15 лет.

Лекарственные препараты, которые используют в лечении язвенного колита, как известно оказывают общее негативное воздействие на иммунную систему организма, и, кроме того, изменяют кишечную микрофлору. Однако, до настоящего времени нет убедительных данных, позволяющих связывать применение преднизона, азатиоприна, метронидазола, клизм и свечей с гидрокортизоном и т.д. с возникновением рака ободочной кишки.

Имеются указания на то, что рак ободочной кишки возникающий на фоне язвенного колита протекает очень злокачественно и дает ранние метастазы. Обычно возникают низкодифференцированные и чрезвычайно инвазивные формы. Опасность развития рака при язвенном колите повышается в случаях, осложненных псевдополипозом. По данным Н. Bacon (1958) у больных раком ободочной кишки на фоне колита в 75,9% случаев имелся псевдополипоз.

Широко распространено мнение, что большинство злокачественных опухолей ободочной кишки развивается из полипов. Как показал B.C. Morson (1974) на потенциальную злокачественность оказывают влияние размеры и гистологический тип полипа. Рак развивается в 46% случаев из полипов размерами более 2 см. Частоту малигнизации полипов прямо связывают с их размерами, а также количеством и другие автор.

Озлокачествление более характерно для аденоматозных и реже — гиперпластических полипов. В то же время до сих пор вопрос о возможности и особенно частоте превращения доброкачественного железистого полипа в инвазивный рак остается спорным. По данным В.Л. Ривкина с соавт. (1969) развитие инвазивного рака в полипах отмечено в 0,7% случаев. Малигнизация железистых полипов происходит не путем прямого перехода в рак, а через стадию железисто-ворсинчатых полипов.

Эпидемиологические исследования показали, что распространение аденоматозных полипов наиболее значительно среди населения с высокой заболеваемостью раком ободочной кишки. Однако в решении о патогенетической связи между аденомой и раком ободочной кишки существуют спорные аспекты.

Аденомы распространены в ободочной кишке более равномерно, чем рак. Известно, что аденоматозные полипы прямой кишки встречаются достаточно редко, хотя частота рака прямой кишки очень высока.

В странах с высоким уровнем заболеваемости раком ободочной кишки аденомы обнаруживаются у 28,8% мужчин и 29,7% женщин старше 35 лет и у 40% мужчин и 30% женщин после 65 лет [J. Faivre, 1985]. Но кумулятивный риск развития рака ободочной кишки в течении жизни составляет менее 5%.

Трудным вопросом является определение уровня трансформации аденоматозных полипов в рак. По некоторым данным он составляет 0,24% у мужчин и 0,26% у женщин. Факторы, вызывающие образование аденом, могут быть иными, чем те, которые способствуют их трансформации в рак, что соответствует теории двухстадийности канцерогенеза.

При диффузном полипозе ободочной кишки частота возникновения рака заметно возрастает от слепой кишки к сигмовидной. По данным В.Д. Федорова с соавт. (1977) в слепой кишке рак был выявлен у 5,4% больных полипозом, у 7,1% — в восходящей, у 13,5% — в поперечной ободочной, у 24,3% — в сигмовидной.

В отношении злокачественной трансформации полипов при синдроме Пейтца-Джегерса нет единого мнения. Большая часть авторов отрицает ее. В пользу этого мнения свидетельствуют следующие факторы: у большинства больных на протяжении до 30 лет отсутствуют признаки малигнизации; нет соответствия между локализацией опухолей и наиболее частой локализацией полипов при синдроме Пейтца-Джегерса. Злокачественные опухоли у этих больных развиваются независимо от полипов.

Несмотря на то, что дивертинулез и рак ободочной кишки имеют один общий этиологический фактор: дефицит растительной клетчатки в рационе, эти заболевания сочетаются у одного больного исключительно редко.

Роль наследственности в развитии рака ободочной кишки изучена недостаточно. Имеются отдельные наблюдения, свидетельствующие о том, что полипозный семейный раковый синдром является важным фактором риска у 3,8-5,5% больных. Первичные генетические факторы являются значимыми у 5-10% больных раком ободочной кишки. При этом в 5 раз чаще встречается врожденный неполипозный синдром (синдром Линча I и II).