Рак щитовидной железы послеоперационное ведение

Иногда щитовидную железу поражают злокачественные опухоли. Это происходит тогда, когда новообразования, такие как узлы и мелкие кисты щитовидной железы перерождаются в рак. При раке возможно жить полноценной жизнью. После операции врач обследует больного. Нужно проходить плановый визит раз в год. Человеку рекомендуют сдавать анализы крови, и проводить обследование шейной области. После этого врачу нужно установить, возможен ли рецидив. Также врач должен наблюдать за побочными эффектами после профилактических процедур. У многих пациентов это заболевание вызывает ужас. Поэтому часто возникающий вопрос у тех, у кого обнаружили рак щитовидной железы, сколько живут с ним или после операции.

Больные, у которых была папиллярная или фолликулярная форма рака, могут пройти обследование, в нем применяется радиоактивный йод, чтобы проверить уровень тиреоглобулина. После того, как пациент был прооперирован, он должен проходить периодически ультразвуковое обследование, которое дает возможность оценить на сколько развилась болезнь.

Также ему назначают 1 раз в год прохождение компьютерной томографии. Когда происходит противораковая терапия, ему нужно отказаться от курения и приёма алкоголя. А также необходимо контролировать наличие стресса. Рацион питания нужно поддерживать полноценным.

Когда больные проходят противораковую терапии, у них может появляться тошнота и потеря вкуса. Врачи рекомендуют принимать пищу 6 раз в день небольшими порциями. Еда должно быть сбалансированная. Пациенты часто жалуются после операции на усталость. Однако, необходимо использовать умеренные физические упражнения. Они могут работать по специальным продуманным программам по фитнесу. После них больной чувствует себя намного лучше.

Современная диагностика состоит в следующем. Это сдача анализа крови на гормоны, ультразвуковое обследование, рентгенография. Также часто в различных клиниках для диагностирования раковых больных часто применяется магнитно-резонансная томография, эндоскопия.

Первые признаки и симптомы заболевания

На ранних стадиях болезнь протекает вообще без симптомов. Недуг обнаруживают чаще всего случайно, при проведении общего обследования.

Если онкологическое заболевание запущено, то оно, возможно, проявляет себя следующими симптомами:

Быстро растут уплотнение в шее;
Часто возникает боль в шее, затылке, ушах;
Больно глотать;
Голос становится сиплым и хриплым;
Мучает одышка и тяжелое дыхание;
Присутствует сухой кашель, причем никак не связанный с простудой и прочими инфекционными заболеваниями.

Помимо этого, у больного могут присутствовать следующие симптомы:

Депрессия;
Бледность;
Слабость;
Повышенная температура тела;
Больной теряет аппетит;
И некоторые другие симптомы.

Основные типы

Есть несколько базовых типов рака щитовидной железы. К ним относится:

папиллярный рак щитовидной железы;
фолликулярный рак щитовидной железы;
медуллярный рак щитовидной железы;
анапластический рак щитовидной железы.

Наиболее благоприятный прогноз у папиллярного рака. Выживаемость достигает порядка 80%, после операции 60% пациентов живет свыше 10 лет, при этом достаточно редки рецидивы. В общей доле онкологии щитовидки данный вид занимает около 70%. В редких случаях опухоль может вести себя весьма агрессивно.

Имеется несколько эффективных способов лечения данного вида рака, которые возможно и совмещать. Это может быть лучевая терапия, химиотерапия или хирургическая операция. Лучевую терапию применяют на начальных этапах, химиотерапия проводится в качестве дополнительного средства и профилактики метастазов и рецидивов. Операция как метод применяется наиболее часто.

Опасность данной патологии в том, что симптомы, на нее указывающие, практически отсутствуют. Изначально фолликулярный рак щитовидной железы является опухолью доброкачественной, пока с течением времени не происходит трансформация. Форма фолликулярного новообразования округлая или овальная с четкими границами, при тщательном рассмотрении она представляет собой группу фолликулов в капсуле, сформированной соединительной тканью. Как правило, данная патология не прорастает в соседние ткани, сосуды.

В основном патологии подвержены пациенты старшего возраста, довольно редко фолликулярный рак поражает детей. Особая характеристика патологии – медленное развитие и позднее формирование метастаз. Проявляются следующие признаки патологии:

возникновение в зоне щитовидки явственного узла;
увеличение лимфоузлов под челюстью;
возникают сложности при дыхании и глотании;
к росту опухоли добавляются болевые проявления в шейном отделе;
изменения тембра голоса.

Прогноз и терапевтические методики при фолликулярной онкологии зависят от стадии заболевания и местоположения опухоли. Иногда проведение операции ставит целью частичное удаление раковых клеток и доли щитовидки, иногда происходит полное ее изъятие. Пациентам, прошедшим лечение, необходима рентгенография легких, проводимая 1 раз в 6 месяцев, постоянное наблюдение за тиреоглобулином в крови.

При злокачественном образовании большого размера с формированием метастаз, а также в случаях, когда существует возможность проникновения в лимфоузлы, при быстром росте клеток, при сосудистой инвазии и у пациентов в возрасте, лечение фолликулярной онкологии проводят с использованием радиоактивного йода. Этот препарат особо токсичен для данного патогена. Применяется йод в первых 6 недель после проведения операции, если наблюдается рецидив, терапия назначается каждые 6 месяцев. Практически всегда после операции на протяжении всей жизни пациентам необходима заместительная терапия с применением гормонов.

Не столь благоприятный как при папиллярном раке, прогноз в случае фолликулярной онкологии все-таки достаточно обнадеживающий. Если диагностирование и последующая терапия проводились вовремя, пятилетняя выживаемость достигает 70% от общего количества случаев. Но следует учитывать, что данная патология весьма агрессивна, распространение происходит быстро, потому шансы зависят от скорости предпринятых мер.

Медуллярный рак щитовидной железы наблюдается нечасто, при этом его считают одной из опаснейших разновидностей онкологии. Диагностироваться образование может как у мужчин, так и у женщин, однако последние более подвержены болезни.

При медуллярном раке щитовидной железы наблюдаются:

нарушенное дыхание и боль при глотании;
приток крови к лицу;
боль в шее, узелки на щитовидке;
кашель без видимых причин;
сиплый голос;
диарея;
синдром Иценко-Кушинга.

Основное отличие медуллярного рака щитовидной железы – его стремительное развитие. Метастазы формируются на раннем этапе в узлах шейного отдела, после чего распространяются по организму. Часто злокачественные образования разрастаются в кости.

Здесь вариант только один – при помощи операции происходит удаление щитовидки. Параллельно в шейном отделе иссекаются все увеличенные лимфоузлы. После операции терапия с использованием радиоактивного йода не проводится.

На какие виды можно классифицировать рак щитовидки?

Что следует знать пациенту, у которого есть подозрение на злокачественную опухоль:

Молодые женщины и дамы средних лет заболевают втрое чаще мужчин. Но после 65 лет картина меняется. Представители сильного пола чаще обращаются к врачам с этой проблемой;
Именно такой вид рака — не приговор!;
У самого распространенного вида рака (папиллярного) процент выживаемости очень высок. 96%;
В основной части случаев одна операция — это достаточная мера для лечения.

Выделяют, исходя из гистологических особенностей, следующие виды рака:

Папиллярная;
Фолликулярная;
Медуллярная;
Анапластическая;
Иные опухоли (например, лимфома, саркома, и др).

Чаще всего у пациентов бывает папиллярный и фолликулярный типы рака. В соответствии с типом клеток болезнь делится:

высоко;
умеренно;
низко;
недефференцированные.

Чем ниже дифференцировка, тем хуже опухоль реагирует на химиотерарапию и тем агрессивнее его воздействие на организм человека.

Какая диагностика должна проводиться после операции?

После проведения лобэктомии или тиреоидэктомии пациент может находиться в стационаре около недели. Припухлость над швом и боль в месте разреза могут оставаться на протяжении 15 дней после операции.

В период реабилитации необходимо наблюдение у эндокринолога, с регулярным прохождением следующих видов обследований:

проба крови на уровень тиреоидных гормонов, в первые два года после операции ежемесячно;
анализ на тиреоглобулин;
рентген-обследование каждые полгода;
сцинтиргафия, обследование железы радиоизотопами;
компьютерная томография каждые полгода;
МРТ для уточнения диагноза, если рентген-исследования не достаточно.

Рекомендуем узнать: Различие доброкачественных и злокачественных опухолей надпочечников

Кроме того, врачу на каждом обследовании надо описывать подозрительные симптомы, которые могут свидетельствовать о рецидиве заболевания. Это могут быть такие проявления, как излишняя раздражительность или чрезмерная потливость.

Прогноз заболевания

возраст пациента;
его состояния здоровья (т.е. стадии рака + сопутствующие факторы);
качество операции.

В общем, основная часть пациентов живут минимум 5 и более лет после операции. А выживаемость после проведения хирургического вмешательства зависит от вида рака и его стадии. Небольшой процент выживает только на последней стадии.

Приведенные в таблице показатели справедливы только для стандартных методов лечения. При более детальной и дорогой терапии прогнозы еще более оптимистичны.

Форма рака	1 стадия	2 стадия	3 стадия	4 стадия
Папиллярная	100 % выживают	Тот де показатель	93 %	51%
Фолликулярная	Тот же показатель	Тот же показатель	71 %	50 %
Модулярная	Тот же показатель	98 %	81%	28%

Анапластическая опухоль щитовидной железы

Этот вид опухоли считается одной из самых тяжело поддающихся лечению. После операции обычно выживают всего 7% больных. Продолжительность жизни зависит от того, какие побочные эффекты могут быть после операции. Также выживаемость зависит от того, как пациент переносил химиотерапию. Если у него была тошнота и рвота, токсическое воздействие на печень, то продолжительность послеоперационной жизни сокращается.

Также у пациентов наблюдаются анемия. Пациенты должны принимать соответствующие препараты, а вот сколько их нужно будет принимать зависит от всех индивидуальных показателей. Побочными эффектами после операции может быть такое явление, как лимфедема. Это отечность тканей в послеоперационный период. Сосуды лимфы становятся более проницаемыми и поэтому появляется отек. Многое зависит от иммунной системы больного.

Метастазы

Они могут быть обнаружены в совершенно любом органе. Но чаще всего страдает костная ткань, надпочечники, головной мозг, печень.

В основной части случаев их трудно не заметить. Они сопровождаются сильным болевым синдромом;
В крови повышен уровень кальция;
Переломы костей даже при самом незначительном травмах;
На начальных стадиях возможны симптомы в виде рвоты, тошноты, тахикардии, аритмии;
У человека намного снижаются жизненные силы, усиливается утомляемость, снижается работоспособность;
Сухой кашель, сильные головные боли, и т.д.

Стадии развития новообразования

В любом заболевании онкологической природы выделяют четыре стадии развития. В этом вопросе не является исключением рак щитовидной железы. Сколько живут пациенты с этим недугом, вы узнаете далее в материалах этой статьи.

При определении стадии заболевания врач обычно учитывает размер новообразования, а также наличие метастазов. Метастаз — это вторичная опухоль. Он формируется после того как раковые клетки распространяются в другие органы с помощью тока лимфы.

Первая стадия заболевания характеризуется появлением небольшой опухоли, которая не деформирует капсулу железы. На следующем этапе формируются новые образования, которые разрушают щитовидку. Третья стадия отличается внедрением уплотнения в капсулу железы. Оно начинает сдавливать трахею и окружающие ткани, появляются метастазы. Когда щитовидка сильно увеличивается в размерах и становится неподвижной, речь идет о четвертой стадии рака.

Окончательный диагноз устанавливается на основе клинических данных и показателей исследований и жалоб. Одним из первичных признаков рака является бугристый узел, образовываемый в области щитовидки. Другой признак – деформация доброкачественной опухоли. При подозрении на папиллярный рак, доктор назначает две процедуры: радиоизотопное сканирование и УЗИ щитовидной железы. Оба метода позволяют подтвердить или опровергнуть наличие опухоли, но не могут определить уровень злокачественности.

Конечный вердикт при подозрении на папиллярный рак ставится с помощью тонкоигольной биопсии. При этом образец забранной ткани подвергается тщательному анализу. Сама процедура контролируется УЗИ. В некоторых случаях, когда клинические результаты не дают полной картины, а цитологическое исследование дало отрицательный результат, материал забирается во время хирургической операции. Ткань анализируется специалистом из гистологического центра. На основе полученных данных определяется сложность операции.

При таком заболевании, анализ на гормоны мало что даст, так как только 1% карцином проявляет гормональную активность. Чтобы оценить степень разрастания опухоли, прибегают к ларингоскопии. Паралич связок на месте поражения является катализатором деформации возвратного нерва. Использование бронхоскопии даст возможность оценить масштаб суженности трахеи. При необходимости производится рентген пищевода. Если существует риск метастазирования, пациента направляют на подробный осмотр, в состав которого входят: компьютерная томография груди, рентген, сцинтиграфия костных покровов.

Полезные советы по реабилитации

В первое время после проведения операции по удалению опухоли врачи дают следующие рекомендации по питанию и образу жизни:

Прописывается дробное полноценное питание. Прежде всего — это блюда из протертой рыбы и разные каши. Постепенно в рацион вводятся размятая картошка и омлеты.
Пациенту рекомендуется оградить себя от нервных переживаний.
Допускается легкий физический труд, как домашний, так и на приусадебном участке.
Непродолжительные прогулки по лесопарковой зоне должны стать частью распорядка дня.

Размеренность и спокойствие — вот кредо первых месяцев жизни после проведения операции.

Чтобы процесс реабилитации после оперирования прошел наиболее гладко, люди, перенесшие онкологию, должны воздерживаться от солнечных ванн. УФ-лучи могут спровоцировать рецидив заболевания.

При выполнении расширенных и комбинированных операций у больных с местнораспространенным раком щитовидной железы, как правило, необходимо резецировать те или иные анатомические образования, вовлеченные в опухолевый процесс (кольца шейного отдела трахеи, возвратные нервы, мышечный слой шейного отдела пищевода).

Кроме того, после таких операций возможны осложнения, которые требуют постоянного внимания со стороны лечащего врача и самого больного.

Все это говорит о том, что подобные больные нуждаются в реабилитации как во время выполнения расширенных операций, так и в послеоперационный период.

Реабилитация во время выполнения расширенных операций

Как уже было отмечено при описании техники выполнения расширенных и комбинированных операций, чаще всего вместе с опухолью приходится резецировать и возвратные нервы. Так, из 105 расширенных и комбинированных оперативных вмешательств резекцию возвратных нервов мы произвели у 27 больных, у 12 резецирован правый возвратный нерв, у 11 — левый, в 4 случаях произведена двусторонняя резекция возвратных нервов.

Наши наблюдения показывают, что если протяженность резецированного участка нерва не превышает 1,5 см, то уже на операционном столе можно произвести пластику возвратного нерва путем сшивания периневрия с помощью атравматических игл орсилоновой нитью. Из 27 больных, у которых были резецированы нервы, в 13 случаях удалось выполнить пластику нерва, что явилось важным звеном в реабилитации этих больных.

Из 13 больных у 7 впоследствии отмечалось полное восстановление подвижности гортани и громкой разговорной речи. Надо сказать, что у некоторых больных мы с успехом выполняли отсроченную пластику возвратных нервов. Для иллюстрации приводим одно из наших клинических наблюдений.

Больная Б., 46 лет, находилась в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии с 17.09 по 6.11.1980 г. по поводу рака щитовидной железы IIIа стащи, T3N0M0; состояние после перадикальной операции.

В Республиканской клинической больнице 7.03.1980 г. по поводу гигантского зоба было произведено его вылущивание с резекцией правого возвратного нерва. Результат гистологического исследования удаленного зоба № 251871 — фолликулярный рак. После этого была направлена в НИИО.

При поступлении в отделение больная жаловалась на охриплость, неприятное ощущение при глотании, затрудненное дыхание, особенно при вдохе и легкой физическом нагрузке. В нижних отделах шеи — послеоперационный рубец, плотный, слегка болезненный.

Соответственно правой доле щитовидном железы определяется плотная опухоль, ограниченно смещаемая. Увеличенных лимфатических узлов па шее не наблюдается. Ларингоскопически: правая голосовая складка неподвижна.

15.10.1980 г. произведена боковая расширенная тпреондэктомия с пластикой возвратного нерва. В блок удаленных тканей включены участок мышечного слоя шейного отдела пищевода и паратрахеальная клетчатка.

Возвратный нерв прослежен, в области средней щитовидной артерии найден пораженный участок, дистальный и проксимальный концы его сшиты атравматической мглой орсилоновой нитью. Послеоперационный период протекал гладко. Заживление рамы первичным натяжением. Результат гистологического исследования препарата № 266563-4 — сосочковый рак щитовидной железы.

В лимфатических узлах паратрахеальной клетчатки — метастазы сосочкового рака. В послеоперационный период назначена терапия, направленная на восстановление проводимости нерва (витамин В1, В6, прозерин, электростимуляция).

Спустя 3 месяца после операции у больной появилась громкая разговорная речь, восстановлена подвижность правой истинной голосовой складки. Дыхание стало свободным. В настоящее время без признаков рецидива и метастазов. Работает бухгалтером. Срок наблюдения — 6,5 лет.

В процессе исследований помимо восстановления непрерывности возвратного нерва мы осуществляли и пластику мышечного слоя шейного отдела пищевода. Если дефект достигал 3,5 см, то пластику выполняли путем сближения окружающих тканей. Если дефект был более 3,5 см — пластика проводилась при помощи мышечных лоскутов из грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Такая пластика мышечного слоя шейного отдела пищевода была выполнена нами у 9 больных.

При прорастании злокачественных опухолей в мягкие ткани и кожу переднебоковых отделов шеи иссекаются значительные участки кожи, после чего остаются огромные дефекты. В таких случаях мы возмещали их первично при помощи дельто-пекторальных кожных лоскутов на питающей ножке.

Пластика дефектов мягких тканей и кожи переднебоковых отделов шеи после расширенных и комбинированных операций по поводу местнораспространенного рака щитовидной железы нами успешно была осуществлена у 7 больных. Приводим одно из подобных клинических наблюдений.

Больная Ц., 58 лет, поступила в отделение опухолей головы и шеи НИИ онкологии 12.05.1975 г. с диагнозом: рак щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи справа, IIIб стадии, T3N4М2. Правая доля щитовидной железы замещена опухолевыми образованиями. плотной консистенции размером 5х4 см.

На боковой поверхности шеи определяется конгломерат узлов (10х15 см) с четкими контурами ограниченной смещаемости, прорастающий кожу на участке 6х7 см. 27.05.1975 г. произведена комбинированная операция: тиреоидэктомия + расширенная операция Крайла справа, с иссечением мягких тканей переднебоковых отделов шеи.

Препарат удален в одном блоке. Образовавшийся кожный дефект (10х8 см) замещен дельто-пекторальным лоскутом с медиальным основанием. Заживление раны первичным натяжением. На 23-и сутки после хирургического вмешательства начат послеоперационный курс лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 40 Гр. 21.07.1975 г. больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии. В настоящее время здорова. Срок наблюдения — 10 лет.

Как видно из приведенного наблюдения, первичная пластика с использованием дельто-пекторального лоскута сравнительно проста, легко переносится больными, позволяет одномоментно ликвидировать огромные дефекты переднебоковых отделов шеи и в случае необходимости дает возможность своевременно назначить курс лучевой терапии.

Соблюдая радикализм при выполнении расширенных и комбинированных тиреоидэктомий, мы резецировали 2-3 и более кольца трахеи, формируя в таких случаях обширные плановые трахеостомы. При этом больные значительно легче переносят операцию, и послеоперационный период протекает более гладко.

Из 105 расширенных и комбинированных операций плановые трахеостомы нами были наложены у 32 больных. У 7 трахеостомы закрылись самостоятельно, остальные 25 пользуются постоянной трахеостомой. В двух случаях дефекты передних отделов трахеи мы закрыли местными тканями, однако в одном случае из-за нарастающих явлений стеноза пришлось вновь наложить трахеостому.

Это связано с тем, что у таких больных кроме значительного дефекта трахеи имеется, как правило, неподвижность одной из половин гортани. Одному больному наряду с пластикой дефекта трахеи через ларингофиссуру была произведена подслизистая резекция обеих голосовых складок. В результате больной дышал естественным путем, но страдала голосовая функция.

У 10 больных после операции наблюдалось нагноение ран с образованием пищеводных свищей. После целенаправленной усиленной консервативной терапии в восьми случаях они закрылись самостоятельно, в двух — пластически закрыты местными тканями. Недостаточность паращитовидных желез наблюдалась у 7 больных, из них у одной — в тяжелой форме, из-за чего она в течение 1,5 лет после операции принимала хлористый кальций внутривенно.

Таким образом, осуществление во время расширенных и комбинированых тиреоидэктомий первичной пластики возвратных нервов, пластики шейного отдела пищевода, дефектов мягких тканей передней поверхности, переднебоковых отделов шеи дельто-пекторальным лоскутом способствует реабилитации этой тяжелой категории больных.

После расширенных операций по поводу распространенного рака щитовидной железы 44 наблюдаемых нами больных жили три года и более. Из них умственным трудом были заняты 17 человек, физическим — 11, остальные 16 не работали в связи с пенсионным возрастом.

Восстановительно-реконструктивные операции

Выполненные исследования показали, что применение восстановительно-реконструктивных операций при пластике обширных дефектов после расширенных и комбинированных операций по поводу злокачественных новообразований головы и шеи занимает основное место в комплексе медицинских реабилитационных мероприятий.

При анализе результатов расширенных и комбинированных операций у 106 больных с местнораспространенным раком слизистой оболочки органов полости рта можно отметить, что применение первичной пластики послеоперационных дефектов при помощи шейного и дельто-пекторального кожно-фасциальных лоскутов на сосудистой ножке у 29 больных позволило значительно ускорить восстановление функции глотания, речи и дыхания. При первичном заживлении раны процессы медицинском реабилитации происходят в течение 1,5 месяцев.

Кроме того, применение кожных лоскутов на питающей ножке дает возможность производить наиболее радикальные иссечения опухолей слизистой полости рта со значительным сокращением сроков заживления ран, и, что очень важно, оказывает положительный психологический эффект.

Успех медицинской реабилитации больных после расширенных и комбинированных операций по поводу местнораспростраиенного рака гортани обеспечивается несколькими существенными моментами: повышением иммунореактивности организма перед пластической операцией, соблюдением оптимальных сроков оперативных вмешательств в зависимости от примененных доз облучения.

Так, если больной до операции не подвергался лучевой терапии или получил предоперационный курс дигидротестостерона (ДГТ) в плане комбинированного метода в дозе 45 Гр, то оптимальный срок пластики — 2-4 месяца. После полного курса лучевой терапии в дозе 55-67 Гр наиболее благоприятные сроки пластики — 6-8 месяцев.

Из 258 оперированных нами больных дефекты глотки и шейного отдела пищевода, образовавшиеся после операции плановой фарингостомы или возникшие спонтанно в результате расхождения швов и некроза тканей в послеоперационный период, имели место у 68 (26,3%) больных.

Многолетнее изучение особенностей реабилитации больных со злокачественными опухолями головы и шеи позволяет говорить о том, что методика пластики дефекта глотки и шейного отдела пищевода зависит от величины, формы и состояния тканей по краям дефекта и состоит из двух последовательных этапов: создания внутренней выстилки местными тканями и образования наружной стенки дефектов глоточно-пищеводного пути.

Особый интерес представляет создание наружной выстилки дельто-пекторальным кожно-фасциальным лоскутом на питающей ножке с медиальным основанием и шейно-плечевым кожным лоскутом. Такая выстилка характеризуется простотой и доступностью, легко переносится больными, требует незначительной коррекции в процессе восстановления дефекта и позволяет закрыть обширные дефекты глотки и шейного отдела пищевода в течение 3-5 недель.

При значительных дефектах (10х20 см) с лучевыми повреждениями мягких тканей шеи и рубцово-измененных краях пластику необходимо выполнять при помощи филатовского стебля, изготовленного на передней поверхности грудной клетки. Формирование круглых стеблей рядом с дефектом значительно сокращает этапы пластики и сроки пребывания на койке (до 2-4 месяцев). Раннее замещение обширных дефектов глотки и шейного отдела пищевода не только устраняет утраченные функции глотания, речи у больных, но и благотворно влияет на их психику..

В комплексе медицинской реабилитации больных с местнораспространенным раком щитовидной железы большое значение имеет осуществление во время расширенных и комбинированных тиреоидэктомий первичной пластики возвратных нервов, пластики шейного отдела пищевода, дефектов мягких тканей передней поверхности, переднебоковых отделов шеи дельто-пекторальным кожно-фасциальным лоскутом.

Кроме того, одним из важных моментов реабилитации этой категории больных являются устранение обширных дефектов пищевода, трахеи путем пластики мягких тканей, а также своевременная гормонотерапия при недостаточной функции щитовидной железы.

Таким образом, в комплексе реабилитационных мероприятий больных, перенесших расширенные хирургические вмешательства по поводу местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта, гортани и щитовидной железы, особое место занимает устранение послеоперационных дефектов с использованием для пластики шейного, дельто-пекторального и шейно-плечевого кожных лоскутов на питающих ножках, которые всецело оправдали себя как пластический материал, обладающий высокой жизнеспособностью и возможностью приживления в самых неблагоприятных условиях.

Из 158 наших больных, подвергшихся расширенным операциям по поводу распространенного рака слизистой оболочки полости рта, гортани и щитовидной железы, которые жили 3 года и более, умственным трудом были заняты 53 больных, физическим — 39, остальные 66 не работали в связи с пенсионным возрастом и наличием II группы инвалидности.

Дальнейшее изучение и совершенствование использования указанных лоскутов, потенциальные возможности которых полностью не раскрыты, будут способствовать значительному облегчению реабилитации больных после хирургического удаления местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТИРЕОИДЭКТОМИИ

После хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы(ЩЖ), а также в случае медуллярного или недифференцированного рака ЩЖ препараты тиреоидных гормонов назначаются с заместительной целью.

Целевым значением ТТГ при заместительной терапии является диапазон референсных значений (0,4-4,0 мЕд/л). Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов назначается только больным высокодифференцированным раком ЩЖ (ВДРЩЖ), к которому относят папиллярный и фолликулярный рак, а также низкодифференцированный рак ЩЖ, который встречается крайне редко.

Послеоперационное ведение пациентов с дифференцированным(папиллярным и фолликулярным) раком щитовидной железы

Определение стадии заболевания после оперативного лечения необходимо для оценки индивидуального прогноза, выбора протокола дальнейшего ведения пациента.

Группа низкого риска – пациенты с солитарной опухолью T1N0M0 (размером менее 2 см, без признаков экстратиреоидного распространения). Группа промежуточного риска – пациенты с опухолью T2N0M0 или первичномножественным раком щитовидной железы T1N0M0; пациенты с опухолью T2N0M0 или первичномножественным раком щитовидной железы T1N0M0. Группа высокого риска-пациенты с любой опухолью Т3, Т4, N1 или M1, персистенцией рака щитовидной железы, пациенты после паллиативных операций.

Показано подавление ТТГ ≤0,1 мЕд/л, св. Т4 – на верхней границе нормы. Поддержание ТТГ 0,5-1,0 мЕд/л показано пациентам:

из групп низкого и промежуточного риска при подтвержденной стойкой ремиссии; пожилые пациенты и пациенты с сопутствующей кардиологической патологией (даже при наличии признаков персистенции заболевания); из группы высокого риска при подтвержденной стойкой ремиссии заболевания после 3-5 лет супрессивной терапии.

Тиреоглобулин (ТГ) – специфический высокочувствительный маркер клеток щитовидной железы. Для его определения необходимо использовать чувствительный иммунометрический анализ (функциональная чувствительность не менее 1,0 нг/мл). Динамическое наблюдение проводится:

Через 3 мес после операции исследование ТТГ, св. Т4, ТГ для оценки адекватности супрессивной терапии и радикальности проведенной тиреоидэктомии. Через 6-12 мес– исследование ТТГ, ТГ, антител к ТГ.

На фоне супрессивной терапии уровень ТГ (базальный) должен быть неопределяемым (ниже порога функциональной чувствительности 30мМЕ/л)

Уровень стимулированного ТГ через 6-12 мес после радикального лечения

(данные для пациентов после тиреоидэктомии и радиойодтерапии)

отдаленные метастазы - динамическое наблюдение доклинического проявления метастазов;

прогрессирующий местный опухолевый процесс с появлением

клинических проявлений - активное лечение (в том числе хирургическое).

Пациентам не показано:

аналоги соматостатина и интерферона для контроля опухолевого роста; послеоперационная терапия радиоактивным йодом; рутинная цитотоксическая химиотерапия.

Хирургические осложнения: гипопаратиреоз. После тиреоидэктомии гипокальциемия возникает в одной трети случаев и длится более чем 3 месяца. Необходимо обращать внимание на симптомы гипокальциемии, а уровень общего кальция, наряду с ионизированным кальцием, необходимо оценивать на следующий день после операции и далее ежедневно до его стабилизации. В послеоперационном периоде таким больным необходимо определение уровня ионизированного кальция. Измерение уровня паратгормона в сыворотке крови может помочь в пограничных случаях и предсказать возможность нормализации уровня кальция в крови. Если появляется гипокальциемия или проявляется ее симптоматика – необходимо начинать лечение препаратами кальция совместно с альфакальцидолом или другими производными витамина Д3. Для предотвращения гиперкальциемии необходим тщательный мониторинг уровня кальция в сыворотке крови.

Читайте также: