Рак с рецидивом и метостазами

Окончание курса лечения рака может принести как облегчение, так и беспокойство. Ведь наконец-то изнурительная терапия позади и достигнута ремиссия рака. Но наряду с такими радостными эмоциями вы можете заметить за собой какое-то беспокойство или тревогу, связанную с возможностью возобновления болезни. Рецидив рака означает его возврат после периода, в течение которого невозможно было обнаружить ни одну раковую клетку в организме. Действительно, некоторые виды раков могут возникнуть вновь, поэтому чувство страха вполне естественно и обоснованно. Его часто испытывают больные, перенесшие рак, особенно в течение первых нескольких лет после прохождения лечения. Очень важно осознавать и помнить, что не в вашей власти противодействовать возобновлению рака, но именно от вас зависит то, насколько страх рецидива рака будет отравлять вашу жизнь.

Метастазы злокачественной опухоли чаще осложняют это заболевание в поздних стадиях. Но в отдельных случаях опухоли и в ранней стадии уже образуют микроскопические метастазы в ближайших или отдаленных лимфатических узлах или органах. Реализация этих микроскопических очажков в клинически определяемый метастаз происходит не всегда или может произойти спустя длительное время после радикального лечения.

Исследования показывают, что занос в ближайшие или отдаленные органы злокачественных клеток не обязательно ведет к развитию метастатической опухоли. В отдаленных органах и тканях обнаруживались вполне жизнеспособные опухолевые клетки без роста. Развитие метастаза может не произойти из-за общей или местной сопротивляемости тканей, иммунозащитных свойств их.

Рецидивы и метастазы злокачественной опухоли - тяжелое осложнение, более опасное для жизни больного, чем первичная опухоль. Раннее выявление этих осложнений и специализированное лечение являются основным путем борьбы за продолжительность жизни онкологических больных.

Экспериментальные исследования, клинические наблюдения и статистические данные обнаруживают, что частота и особенности рецидивирования и метастазирования у больных злокачественными опухолями, определяющие прогноз болезни, зависят от ряда достоверных фактов.

Современная онкология располагает достаточно мощными механизмами для лечения метастазов и рецидива рака, в том числе, это - новейшие схемы и препараты для химиотерапии, таргетная терапия, лечение стволовыми клетками, пересадка костного мозга, радиотерапия на линейных ускорителях последнего поколения, радиоэмболизация и радиочастотная абляция, а также такие передовые высокотехнологичные методы лечения рака, как Робот Да Винчи, Нано-нож, Кибер-нож. Все это и многое другое мы ежедневно применяем для лечения рака, его метастазов и рецидивов, в Онкологическом Центре MEMORIAL.

Раннее обнаружение данных осложнений рака и их новейшие методы лечения, требуют высокой профессиональной квалификации и специальных знаний от врачей-онкологов. Данные методы лечения рака успешно и безопасно применимы только в высокопрофессиональных онкологических центрах, имеющих новейшее лечебное оборудование и обученный штат врачей- специалистов.

Во всем в мире найдется не так уж много клиник, где для борьбы с раком и метастазами рака успешно применяются практически все известные новейшие высокотехнологичные методы лечения. В Онкологическом центре MEMORIAL получают специализированные программы лечения пациенты с теми видами рака, при которых быстро развивается метастазирование и часто возникают рецидивы: рак легких, рак яичников, рак поджелудочной железы, рак молочной железы, рак пищевода, рак желудка, пациенты с метастазами рака в кости, печень, легкие.

Рецидивы и метастазы раковой опухоли — серьезное осложнение, иногда гораздо более опасное для жизни больного, чем первичная опухоль. Наличие метастазов или рецидива рака определяет прогноз онкологической болезни и весь дальнейший лечебный процесс. Раннее обнаружение данных осложнений и их специализированное лечение являются главными факторами борьбы за увеличение продолжительности жизни больных в онкологическом центре MEMORIAL.

Выбранная нами тактика лечения конкретного онкологического заболевания всегда направлена на предотвращение появления метастазов и учитывает весь ход развития болезни. Мы считаем, что очень важно оказать своевременную помощь тем пациентам, у которых онкологическое заболевание обнаружено в запущенной стадии, уже с наличием единичных или множественных метастазов; или тем, у кого в результате неэффективного предыдущего лечения развился рецидив рака.

Метастазы - это отдаленные очаги злокачественных опухолей, которые возникают при перемещении опухолевых клеток с током крови или лимфы. Определенный вид рака или злокачественной опухоли метастазирует в определенные органы. Степень и скорость появления метастазов - важные характеристики опухоли и показатель прогрессирования онкологического заболевания. Метастазы злокачественных опухолей могут образовываться, практически, в любом органе.

метастазы в печень
метастазы в легкие
метастазы в кости скелета
метастазы в брюшину
метастазы в головной мозг
метастазы в надпочечники
метатазы в отдаленные лимфоузлы

От стадии опухолевого процесса к моменту начала специализированного лечения. У больных раком, получившим радикальное лечение в начальной (I) стадии болезни, при которой злокачественные клетки еще не преодолели защитный тканевой барьер и не проникли в лимфатический либо кровеносный сосуд, возможность появления рецидива и метастазов минимальна - менее 1%. Именно поэтому в онкологии первоначально выбранная тактика и объем лечения являются критически важными – лечение изначально должно быть радикальным. Кроме того, следует учесть, что такие виды лечения, как радиотерапия, химиотерапия, а также оперативное вмешательство, в большинстве случаев не могут быть проведены вторично.

От гистологического строения опухоли и формы опухолевого роста. Наибольшей агрессивностью обладают низкодифференцированные (анапластические) варианты опухолей. Чем ниже степень зрелости клеток опухоли — тем она более злокачественна, тем быстрее она растет и раньше метастазирует. Форма рака также имеет значение, например, поверхностные формы рака кожи развиваются очень медленно, метастазы при них могут не появляться долгие годы. Опухоли диффузно-инфильтративного типа растут быстро и рано дают метастазы. Быстрое метастазирование и бурный рост происходит при меланоме. Экзофитные опухоли желудочно-кишечного тракта (полипообразный, грибовидный рак) менее злокачественны, чем инфильтративные формы рака желудка или кишечника.

От возраста пациентов. В большинстве случаев, чем моложе пациент, тем более агрессивен рак. Известно также, что в молодом возрасте рецидивы раковых опухолей развиваются раньше и протекают тяжелее, чем у пожилых.

Лимфогенный путь метастазирования наиболее часто дает регионарные метастазы, а гематогенный ведет к появлению отдаленных очагов в других органах. Пути лимфогенного метастазирования большинства раковых новообразований неплохо изучены. Это облегчает их раннее обнаружение и своевременное лечение пациентов. Часто метастазы возникают в области шеи, где лимфатические узлы представляют собой коллектор, собирающий лимфу не только от органов головы, груди и верхних конечностей, но и органов брюшной полости.

Другим местом сосредоточения лимфатических узлов, в которых часто возникают метастазы, является подмышечная область. Подмышечные лимфоузлы детально исследуются при раковых опухолях молочной железы, раковых опухолях кожи верхних конечностей и туловища. В паховых лимфатических узлах локализуются метастазы при раковых опухолях нижних конечностей, крестцово-ягодичной области, области малого таза и наружных половых органов. Они также требуют детального исследования.

Гематогенные метастазы в отличие от лимфогенных, как правило, отдаленные и множественные, и это затрудняеет их лечение. Гематогенные метастазы чаще выявляются в легких у больных раковыми опухолями молочной железы, почек, яичника, саркомы костей и мягких тканей. Печень представляет собой место, где образуются метастазы как лимфогенного, так и гематогенного происхождения. Особенно часто печень поражается при раке желудка, прямой кишки, почки, легкого.

Нередко гематогенные метастазы развиваются в костях. Чаще других это отмечается при опухолях молочной железы, при раке простаты и раке щитовидной железы. В большинстве случаев костные метастазы локализуются в центре тела (позвоночный столб, ребра, таз, кости в области бедер и плеч).

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кит Олег Иванович, Касаткин Вадим Фёдорович, Максимов Алексей Юрьевич, Бадальянц Дмитрий Артурович

Были проанализированы данные о 94 больных, получавших лечение в период с 1998 по 2010 г. по поводу рецидивов и метастазов колоректального рака . Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения лечения как больных, обратившихся первично по поводу колоректального рака , так больных с рецидивами и метастазами в условиях специализированных лечебных учреждений онкологического профиля.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кит Олег Иванович, Касаткин Вадим Фёдорович, Максимов Алексей Юрьевич, Бадальянц Дмитрий Артурович

After analyzing data of 94 patients, treated in a period of time between 1998 and 2010 with relapses and metastases of colorectal cancer . As a result, patients, who asked for help for the first time and patients with relapses and metastases of colorectal cancer should be treated in special oncological establishments.

МЕТАСТАЗЫ И РЕЦИДИВЫ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА: СТАТИСТИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Rostov Research Oncological Institute,

14-я линия, 63, г. Ростов-на-Дону, 344037, 14 th Line, 63, Rostov-on-Don, 344037,

Были проанализированы данные о 94 больных, получавших лечение в период с 1998 по 2010 г. по поводу рецидивов и метастазов коло-ректального рака. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения лечения как больных, обратившихся первично по поводу колоректального рака, так больных с рецидивами и метастазами в условиях специализированных лечебных учреждений онкологического профиля.

Ключевые слова: рецидивы, метастазы, колоректальный рак.

After analyzing data of 94 patients, treated in a period of time between 1998 and 2010 with relapses and metastases of colorectal cancer. As a result, patients, who asked for help for the first time and patients with relapses and metastases of colorectal cancer should be treated in special oncological establishments.

Keywords: relapse, metastasis, colorectal cancer.

Главным методом лечения колоректального рака остаётся хирургический, эффективность которого может быть оценена количеством локорегионарных рецидивов. Частота рецидивов после радикальных операций, по данным разных авторов, имеет широкий диапазон - от 3 до 50 % и более 4. Во многом возникновение рецидивов зависит от опыта и мастерства хирурга, а также от числа оперированных больных и лечебного профиля учреждения в целом. По данным исследования, проведённого в Германии [4], выяснилось, что частота рецидивов в 7 медицинских учреждениях колебалась от 10 до 37 %, а общая 5-летняя выживаемость - от 45 до 69 %, частота рецидивов у отдельных хирургов колебалась от 4 до 55 %, а общая 5-летняя выживаемость - от 36 до 79 %.

Частота метастазирования колоректального рака в регионарные лимфатические узлы колеблется от 30 до 61 % [5, 6].

Не менее чем в 20 % наблюдений выявляют инвазию раковых клеток в мелкие вены, частота которой зависит от гистологического строения опухоли. В этом плане наиболее неблагоприятны слизистая аде-нокарцинома, перстневидно-клеточный рак, недифференцированный и неклассифицируемый рак. Они быстрее метастазируют и чаще распространяются не только на всю кишечную стенку, но и на окружающие ткани и органы при сравнительно небольшом повреждении слизистой оболочки кишки [5].

Отдаленные метастазы чаще всего определяют в печени, которая бывает поражена, по данным разных авторов, у 12-50 % больных колоректальным раком, что можно объяснить особенностями венозного оттока, поскольку верхняя и нижняя брыжеечные вены впадают в воротную вену 7.

Говоря об отдалённом метастазировании можно отметить, что от 20 до 50 % больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в печень, а из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих впоследствии рецидивов, почти у половины выявляется метастатическое поражение печени [9].

До настоящего времени подавляющее большинство врачей общей лечебной сети и значительная часть онкологов относится к пациентам с вторичным опухолевым поражением печени как к инкурабельным больным, проводят им симптоматическую терапию или назначают малоэффективные лекарственные препараты. Недостаточный объём клинико-лабораторных обследований в ходе диспансерного наблюдения часто приводит к позднему выявлению локорегионарных рецидивов.

С нашей точки зрения число рецидивов, время их выявления и отдалённые результаты хирургического лечения зависят не только от локализации, распространённости опухоли и её гистологической структуры, но и от профиля учреждения и качества подготовки хирургов.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с метастазами и рецидивами колоректального рака в специализированных лечебных учреждениях онкологического профиля.

Задачами нашего исследования явились установление времени выявления рецидивов и метастазов, числа и характера повторных операций, числа и ха-

рактера осложнений после операций, выявленных в общей лечебной сети и специализированных хирургических стационарах онкологического профиля, установление закономерности между характером и тяжестью послеоперационных осложнений и местом оказания первичной хирургической помощи.

В торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 1998 по 2009 г. находились на лечении более 3 277 больных, которым были выполнены операции различного объёма по поводу рака ободочной и прямой кишки, его рецидивов, метастазов и их осложнений. Проведена ретроспективная оценка историй болезни 94 пациентов, оперированных по поводу рецидивов и метастазов колоректального рака в данный период. Из них 57 больных оперировано на первом этапе лечения в лечебных учреждениях Ростовской области, Ставропольского и Краснодарского краев, республик Северного Кавказа. В основную группу вошли 37 больных, первично оперированных в РНИОИ, Ростовском областном онкологическом диспансере и онкологических диспансерах Ростовской области.

Операции с удалением рецидивов и метастазов в контрольной группе были выполнены 48 больным (84,21 %). Локорегионарные рецидивы выявлены в 40 случаях (70,17 %). В контрольную группу вошли 36 больных (63,15 %) с локорегионарными рецидивами. В 4 случаях (7,02 %) было выявлено сочетание локоре-гионарных рецидивов опухоли и отдалённых метастазов. Метастазы в печень были выявлены в 6 случаях (10,53 %), по брюшине - в 6 (10,53 %), в гепатодуоде-нальную связку - в 3 (5,26 %), метастазы Крукенберга -в 2 случаях (3,51 %). Чаще всего удавалось выполнить удаление рецидива в промежности (7 случаев, 12,29 %). Экстирпацию культи прямой кишки удалось выполнить в 6 случаях (10,54 %).

Эвисцирация органов малого таза с пластикой мочевого резервуара илеоцекальным сегментом кишки была выполнена в 1 случае (1,75 %), с формированием уретерокутанеостомы - в 3 случаях (5,27 %), с пластикой мочевого резервуара илеоцекальным сегментом кишки с атипичной резекцией печени - в 1 случае (1,75 %). Удаление рецидива в малом тазу с резекцией задней стенки влагалища - 2 случая (3,51 %), с резекцией мочевого пузыря, нефрадреналэктомией справа -в 1 (1,75 %). Резекция культи прямой кишки была выполнена в 2 случаях (3,51 %), мочевого пузыря - в 2 (3,51 %); гастрэктомия, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия, нефрэктомия слева, резекция тонкой кишки, резекция толстой кишки - в 1 (1,75 %); гемиколэктомия слева, передняя резекция прямой кишки, резекция тонкой кишки, НАМ с придатками - в 1 (1,75 %); резекция сигмовидной кишки, гемигепатэктомия - в 1 (1,75 %); гемиколэктомия слева - в 1 случае (1,75 %); резекция культи сигмовидной кишки -1 (1,75 %), реконструкция коло-стомы - в 1 случае (1,75 %), удаление опухоли забрю-шинного пространства, резекция мочеточника с тонкокишечной пластикой - в 1 случае (1,75 %). В 5 из вышеперечисленных случаев были выполнены одномоментные комбинированные операции, в ходе которых удалялись рецидивы и метастазы. По поводу локоре-гионарных рецидивов было выполнено 6 паллиативных

операций (10,54 %): энгеро-энгероанастомоз наложен в 2 случаях (3,51 %), трансверзостомия была выполнена в 2 (3,51 %), эпицисгосгомия - в 1 (1,75 %), удаление опухоли забрюшинного пространства, резекция мочеточника с тонкокишечной пластикой - в 1 случае (1,75 %). В 3 случаях (5,26 %) ввиду невозможности оказания оперативного пособия объём операции ограничен диагностическим. Метастазы у больных контрольной группы после условно радикальных операций были выявлены в 17 случаях: в 3 случаях (5,26 %) выполнена чрескожная чреспечёночная холангиостомия, в 1 (1,75 %) - атипичная резекция печени, в 1 (1,75 %) - надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника, в 1 (1,75 %) - удаление правых придатков матки, в 1 (1,75 %) - гастроэнтероанастомоз, в 1 случае (1,75 %) - гемигепатэктомия справа. Диагностические операции были выполнены в 9 случаях (15,79 %).

Основную группу составили 37 пациентов, оперированные с 1998 по 2009 г., которым были выполнены операции различного объёма по поводу колоректаль-ного рака.

Сроки возникновения рецидивов и метастазов у больных контрольной группы распределились следующим образом: после резекции сигмовидной кишки бессобытийный период составил в среднем 32,6+2,6 мес., после обструктивной резекции медиана срока прогрес-сирования составила 35+3,1 мес., после брюшно-промежностной экстирпации - 23,77+3,1 мес., после передней резекции средний срок составил 26,75+4,2 мес., в группе больных после обструктивной резекции прямой кишки этот показатель составил 14+1,2 мес., а после гемиколэктомии справа средний бессобытийный период составил 46+4,3 мес.

Всего с локорегионарными рецидивами в основной группе было прооперировано 18 больных (48,55 %). Обструктивная резекция левого фланга ободочной кишки - в 4 (10,81 %), удаление рецидива в промежности удалось выполнить в 2 случаях (5,41 %), экстирпация культи прямой кишки - в 2 (5,41 %), резекцию мочевого пузыря с резекцией большого сальника - в 1 случае (2,7 %). В 1 случае (2,7 %) потребовалось выполнение резекции культи прямой кишки с резекцией мочевого пузыря, мочеточника, тонкой кишки и реконструкцией толстого кишечника. Резекция илеотранс-верзоанастомоза выполнена в 1 случае (2,7 %), резекция мочевого пузыря - 1 больному (2,7 %), паллиативные операции по поводу рецидивов рака - 5 больным (13,52 %): по 2 случая (5,41 %) наложения обходных энтеро-энтеро и илеотрансверзоанастомозов, в 1 случае (2,7 %) - чрескожная пункционная холангиостома.

Метастазы у больных контрольной группы после условно радикальных операций были выявлены в 20 случаях: в 5 случаях (13,54 %) выполнена атипичная резекция печени, в 2 (5,4 %) - чрескожная чреспечё-ночная холангиостомия, в 1 (2,7 %) - холангиостомия, в 1 (2,7 %) - удаление имплантационного метастаза передней брюшной стенки, в 1 (2,7 %) - надвла-галищная ампутация матки с придатками с резекцией передней брюшной стенки, в 1 случае (2,7 %) - гемигепатэктомия справа. Диагностические операции были выполнены в 8 случаях (21,64 %) при перитоне-альной диссеминации.

У больных основной группы, оперированных первично в специализированных хирургических стационарах онкологического профиля, вследствие тщательного диспансерного наблюдения и раннего выявления рецидивов и метастазов чаще выполнялись операции, включающие полное удаление опухолевой ткани, а также оперативные вмешательства меньшего объёма.

Осложнения основного заболевания развились в 4 случаях (10,81 %) и были представлены нагноением послеоперационной раны в 3 случаях (8,11 %), кровотечениями, сопровождавшимися развитием перитонита, - в 1 случае (2,7 %).

В контрольной группе больных послеоперационный период осложнился у 18 больных (31,57 %). В 1 случае (1,75 %) после резекции толстокишечного анастомоза по поводу рецидива рака толстой кишки возникла несостоятельность толстокишечного анастомоза, которой на первом этапе оперативного лечения после гемиколэктомии справа предшествовало нагноение операционной раны. В 4 случаях (7,02 %) послеоперационный период осложнился желудочно-кишечным кровотечением. Среди этих пациентов на первом этапе лечения у 2 больных (3,51 %) осложнений не было, у 1 больного (1,75 %) на первом этапе была несостоятельность толстокишечного анастомоза, у 1 (1,75 %) - желудочно-кишечное кровотечение. У 1 больного (1,75 %) при первичном оперативном пособии брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки осложнилась нагноением операционной раны, а после удаления рецидива опухоли в промежности развился абсцесс брюшной полости. В 8 случаях (14,04 %) повторные операции осложнились нагноением послеоперационной раны на первом этапе лечения у этих больных. В 3 случаях (5,26 %) нагнаивалась операционная рана, в 2 - (3,51 %) возникало желудочно-кишечное кровотечение, в 1 - (1,75 %) подкожная гематома с нагноением, в 1 случае (1,75 %) -поддиафрагмальный абсцесс.

Среди больных контрольной группы у 47,2 % (27 чел.) были осложнения на первом этапе хирургического лечения.

У 18 больных (31,57 %) были осложнения после операций по поводу рецидива рака. Было отмечено, что у 2/3 пациентов (у 12 (21,05 %) из 18 (31,57 %)) при первичном хирургическом пособии также были осложнения.

В основной группе больных послеоперационный период осложнился у 9 больных (24,31 %). В 1 случае (2,7 %) после резекции толстокишечного анастомоза по поводу рецидива рака толстой кишки у больного возникла несостоятельность толстокишечного анастомоза, которому на первом этапе оперативного лечения после гемиколэктомии справа предшествовало нагноение операционной раны. В 1 случае (2,7 %) послеоперационный период осложнился желудочным кровотечением, на первом этапе лечения у больного осложнений не было. Операционная рана при повторной операции нагноилась у 4 больных (10,81 %), при первичном оперативном пособии у 1 больного послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны, у 3 (5,26 %) на первом этапе лечения послеоперационный период протекал без осложнений.

В 1 случае (2,7 %) повторная операция осложнилась тромбоэмболией лёгочной артерии без осложнений на первом этапе оперативного лечения. В 1 случае (2,7 %) после удаления рецидива рака в малом тазу возник мезентериальный тромбоз при отсутствии осложнений после первичной операции в анамнезе. В 1 случае (2,7 %) послеоперационный период осложнился пневмонией после гемигепатэктомии справа по поводу метастаза рака, на 1 -м этапе лечения после резекции сигмовидной кишки осложнений не было.

Анализируя течение послеоперационного периода у больных основной группы было отмечено, что только в 2 случаях (5,4 %) из 9 (24,31 %) при первичном хирургическом пособии также были осложнения.

У больных контрольной и основной групп преобладали хирургические осложнения.

Таким образом следует сделать вывод, что выполнение первичных операций вне специализированных онкологических лечебных учреждений при первичном обращении увеличивают риск развития послеоперационных осложнений при развитии рецидива.

Смертность в послеоперационном периоде у больных контрольной группы составила 10,53 % (6 случаев).

В основной группе больных смертность составила

Оценка выживаемости больных была проведена в течение 3 лет от второй операции.

За три года наблюдения в основной группе рецидивы и метастазы наблюдались у 11 пациентов основной группы (29,7 %) и у 38 больных группы сравнения (66,7 %). Соответствующий критерий Пирсона %2 имел значение 8,12 (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Медиана безрецидивной скорректированной выживаемости в основной группе (1104,2 дней, или 3,0 года) была продолжительнее, чем в группе сравнения (794,0 дня, или 2,2 года) на 39,1 %. Нижний и верхний квартиль у больных основной группы были смещены в более отставленные периоды после операции.

Итак, 2- и 3-летняя общая скорректированная общая выживаемость у больных основной группы, ле-

Поступила в редакцию_

чившихся в специализированном онкологическом стационаре, была выше по сравнению с пациентами группы сравнения, наблюдавшихся в хирургических стационарах общего профиля. Сравнительный анализ безрецидивной и скорректированной безрецидивной выживаемости позволил выявить межгрупповое различие показателей, начиная с первого года наблюдения. Анализируемые величины выживаемости были выше в основной группе по сравнению с группой сравнения.

У пациентов обеих групп распространенность случаев рецидивов и/или летальных исходов была наибольшей и составила в основной группе 48,65 %, а в группе сравнения - 71,9. Наиболее выраженное различие между группами было сформировано относительно числа рецидивов и метастазов.

Безрецидивная выживаемость и безрецидивная скорректированная выживаемость более объективно отражали эффективность проведенного лечения в изучаемых группах. Через 1 год после второй операции более выраженное различие сформировалось для общей выживаемости, через 2 и 3 года - для скорректированной общей и скорректированной безрецидивной выживаемости.

Таким образом, оказание первичного хирургического пособия больным колоректальным раком в условиях хирургических отделений специализированных онкологических стационаров не только снижает частоту прогрессирования онкологического процесса, но и позволяет на ранних стадиях выявить рецидиви-рование и метастазирование за счёт регулярного диспансерного наблюдения, что улучшает прогноз течения заболевания у данной группы пациентов.

1. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. М., 1987. С. 27-34.

2. An anatomic basis for total mesorectum excision with auto-

nomic nerve preservation for rectal cancer / K. Havenga [et al.] // Br. J. Surg. 1996. Vol. 83. P. 384-388.

3. Heald R.J., Husband E.M., Ryall R.D.H. The mesorectum

in rectal cancer surgery - the clue to pelvic recurrence // Br. J. Surg. Oncol. 1999. Vol. 69. P. 613-616.

4. Hermanek P. Role of surgeon as a variable in treatment of

rectal cancer // Dis. Colon Rect. 1999. Vol. 42, № 5. P. 559-562.

5. Incidence and prognostic value of positive peritoneal cytol-

ogy in colorectal cancer / I. Kanellos [et al.] // Dis. Colon. Rect. 2003. Vol 46. P. 535-539.

6. Kortz W.J., Meyers W.C., Hamks J.B. Hepatic resection for

metastatic cancers // Ann. Surg. 1984. Vol. 199. Р. 182-186.

7. Рак ободочной и прямой кишки / ред. В.И. Кныш. М.,

8. Основные прогностические факторы при местнорас-

пространённом раке прямой кишки / О.В. Котыров [и др.] // Вестн. хирургии им. Грекова И.И. 2008. Т. 167, № 3. С. 46-48.

9. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г. Хи-

рургическое и комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печень // Анналы хир. гепато-логии. 1999. Т. 4, № 2. С. 7-9.

При росте не подвергшейся достаточному или своевременному лечению опухоли у значительного числа больных появляются вторичные опухолевые узлы в близлежащих и удаленных органах - метастазы .

Метастазы злокачественной опухоли чаще осложняют это заболевание в поздних стадиях. Но в отдельных случаях опухоли и в ранней стадии уже образуют метастазы в ближайших или отдаленных лимфатических узлах или органах. Реализация этих микроскопических очажков в клинически определяемый метастаз происходит не всегда или может произойти спустя длительное время после радикального лечения.

Рецидивы и метастазы злокачественной опухоли - тяжелое осложнение, более опасное для жизни больного, чем первичная опухоль . Раннее выявление этих осложнений и специализированное лечение являются основным путем борьбы за продолжительность жизни онкологических больных.

Исследования, клинические наблюдения и статистические данные обнаруживают, что частота и особенности рецидивирования и метастазирования у больных злокачественными опухолями, определяющие прогноз болезни, зависят от ряда достоверных фактов:

Чтобы решить эту задачу обеспечения раннего выявления возможных рецидивов и метастазов,- надо иметь достоверные сведения по перечисленным выше моментам, определяющим прогноз заболевания.

Различают следующие пути метастазирования злокачественных опухолей: лимфогенный, гематогенный и смешанный.

При злокачественных опухолях брюшной полости (желудка) и полости малого таза (яичника) происходит диссеминация процесса по брюшине в виде мелких "пылевых" метастазов с развитием геморрагического выпота - асцита.

Лимфогенный путь метастазирования чаще дает регионарные метастазы, гематогенный путь ведет к образованию отдаленных метастазов в отдаленные органы. Пути лимфогенного метастазирования большинства злокачественных новообразований хорошо изучены. Известны и поддаются обследованию области скопления лимфогенных метастазов большинства злокачественных опухолей. Это облегчает их раннее распознавание и своевременное лечение больных.

Область шеи, ее лимфатические узлы являются коллектором, собирающим лимфу не только от органов головы, груди и верхних конечностей, но через грудной проток и от органов брюшной полости, туловища и нижних конечностей. Имеется определенная закономерность, обусловленная топографией (ходом) лимфатических путей. Злокачественные опухоли нижней губы, передних отделов языка и полости рта, верхней челюсти метастазируют, прежде всего, в подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы. Опухоли задних отделов языка, дна полости рта, глотки, гортани, щитовидной железы - в лимфатические узлы по ходу сосудисто-нервного пучка шеи. Опухоли молочной железы, легких метастазируют в надключичную область, в лимфоузлы, расположенные снаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Опухоли брюшной полости метастазируют в надключичную область, в лимфатические узлы, расположенные кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между и позади ее ножек. Закономерность метастазов рака желудка в определенные локализации лимфатических узлов привела к появлению специальных терминов. Например: метастазы в лимфатические узлы левой надключичной области называются "вирховскими", метастаз в яичники - "крукенберговским", метастаз в дугласовом пространстве "шницлеровским".

Тщательное обследование состояния лимфатических узлов является обязательным при каждом осмотре онкологического больного.

Вторым местом сосредоточения лимфатических узлов, в которых образуются метастазы, является подмышечная область. Подмышечные лимфоузлы тщательно исследуются при злокачественных опухолях молочной железы, злокачественных опухолях кожи верхних конечностей и туловища.

В паховых лимфатических узлах локализуются метастазы при злокачественных опухолях нижних конечностей, крестцово-ягодичной области, наружных половых органов. Они также подлежат тщательному исследованию.

Гематогенные метастазы в отличие от лимфогенных обычно отдаленные и множественные. Гематогенные метастазы чаще обнаруживаются в легких у больных злокачественными опухолями молочной железы, почек, яичника, саркомы костей и мягких тканей. Рентгеноскопия легких так же обязательна при обследовании онкологического больного, как и ревизия состояния лимфатических узлов.

Печень является местом образования метастазов как лимфогенных, так и гематогенных, особенно при злокачественных опухолях желудка, прямой кишки, почки, легкого.

Рецидив злокачественной опухоли - это возобновление злокачественного роста на прежнем месте из оставшихся после лечения опухолевых клеток.

Рецидивы злокачественной опухоли возникают из отдельных, даже одиночных опухолевых клеток, не удаленных во время операции или не разрушенных при лучевой терапии. В определенной степени они свидетельствуют о несовершенстве проводившегося радикального лечения, но не всегда, так как рост злокачественной опухоли в редких случаях начинается из нескольких первичных очагов, расположенных в разных отделах одного органа (первичная множественность).

Рецидивы выявляются при тщательном исследовании области оперативного вмешательства или лучевого лечения (места локализации опухоли). При визуальных локализациях это осуществляется осмотром, иногда с помощью лупы, пальцевым исследованием, диагностической пункцией подозрительного участка или исследованием отпечатка. При внутренних локализациях производят лабораторное, рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Современные фиброэндоскопические аппараты позволяют осмотреть всю слизистую оболочку желудка, толстой кишки, взять с подозрительного участка мазок для цитологического исследования или кусочек ткани для гистологического изучения. В неясных случаях больного госпитализируют в специализированный стационар для уточнения вопроса о рецидиве.

Появление рецидива злокачественной опухоли или метастатического узла не всегда бессимптомно.

Больные нередко замечают образование узла в необычном месте или возобновление бывшей ранее симптоматики, но часто стараются уйти от тревожных подозрений и мыслей, откладывают посещение онколога. Не только онкологи, но и родственники, близкие больного могут заметить изменения в нем, требующие непланового осмотра онколога: появление слабости, анемизации или психическая беспричинная депрессия. Рецидивы опухоли отдельных локализаций или появление метастатических узлов в некоторых областях сопровождаются рядом характерных признаков, требующих срочной консультации онколога. Например: рецидив опухоли средостения или глубокий метастатический узел шеи у больного злокачественной опухолью легкого, средостения вызывает сдавление шейного участка симпатического ствола, что ведет к сужению глазной щели, западению глазного яблока, сужению зрачка соответствующей стороны (синдром Бернара-Горнера).

Читайте также: