Рак предстательной железы протокол вскрытия

Стандарты учреждения по ведению медицинской документации / И.А. Семенова, М.Р. Асадуллаев, [Новгородс. обл. клин. б-ца]. // Качество медицинской помощи. — №3. — 2003. — С. 3-11.

библиографическое описание:
Протокол патолого-анатомического вскрытия и его части / Семенова И.А., Асадуллаев М.Р. — 2003.

код для вставки на форум:

ПРОТОКОЛ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ВСКРЫТИЯ И ЕГО ЧАСТИ

Полученные во время вскрытия трупа данные заносят в протокол, который составляют под диктовку прозектора или записывают сразу же после окончания вскрытия; можно также пользоваться диктофоном с тем, чтобы в дальнейшем протокол был перепечатан. В протоколе вскрытия различают несколько частей: паспортную, описательную, патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз.

В этот раздел протокола вносят фамилию, имя, отчество умершего, его возраст, номер истории болезни, сведения о профессии и специальности. Указывают отделение, в котором лежал больной, дату поступления и смерти, диагноз направлявшего врача, диагноз при поступлении в приемное отделение, продолжительность пребывания в больнице и клинический диагноз. Он включает основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания с обязательным указанием даты их установления. В эту же часть протокола заносят краткий анамнез, клинические данные, сведения о течении болезни, проведенных лабораторных исследованиях, способах лечения, произведенных операциях.

В описательной части протокола подробно, последовательно и объективно излагают данные: об окраске кожных покровов, выраженности трупного окоченения; расположении внутренних органов, их цвете, массе, консистенции, размерах; наличии или отсутствии в полостях жидкостей и их характере; присутствии инородных тел и о других изменениях, обнаруженных во время вскрытия трупа. Описание следует проводить по какой-либо определенной системе: либо сверху вниз, как производилось вскрытие, или по системам органов (органы дыхания, пищеварения, кровообращения), или по полостям (органы грудной полости, вместе с ними органы шеи, затем брюшной полости и таза). Если вскрытие производилось по способу Шора, то вначале дается описание органов задней поверхности комплекса органов, а затем передней. В конце протокола приводятся сведения о головном мозге и придаточных полостях черепа. Но классическая форма оформления протокола патолого-анатомического исследования трупа включает в себя данные наружного осмотра, а затем, по ходу вскрытия, описывают органы и системы и их изменения в следующем порядке:
— кожные покровы, подкожная клетчатка, у женщин — молочные железы;
— полость черепа: нервная система — головной мозг и его оболочки и по клиническим показаниям — спинной мозг, периферические нервы, симпатическая нервная система; органы чувств: глазное яблоко, зрительные нервы, наружное, среднее, внутреннее ухо;
— положение внутренних органов, шеи, грудной и. брюшной полостей, высоту диафрагмы;
— органы дыхания: полости носа, придаточные пазухи, гортань, трахея, легкие, плевра;
— органы кровообращения: сердце, магистральные и периферические сосуды;
— органы пищеварения: полость рта, зев, небные миндалины, глотка, пищевод, желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень, желчные протоки, желчный пузырь, по показаниям — слюнные железы;
— мочевые органы: почки, мочеточники, мочевой пузырь, при клинических показаниях — мочеиспускательный канал;
— половые органы: у мужчин — предстательная железа, яички, по показаниям — семенные пузырьки, семявыводящие протоки; у женщин — влагалище, матка, трубы, яичники, по показаниям — наружные половые органы;
— органы кроветворения: состояние костного мозга и крови, селезенки, лимфатических узлов, по показаниям — лимфатический грудной проток;
— железы внутренней секреции: гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, надпочечники, зобная железа, по показаниям — щитовидная железа, параганглии;
— опорно-двигательный аппарат: состояние мышц, костей и суставов.
Во время вскрытия берут кусочки тканей органов для гистологических, бактериологических, вирусологических, биохимических и других исследований материалов, изъятых из трупа.

В клинико-анатомическом эпикризе требуется объяснить причины и механизмы развития болезни и ее исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти. Таким образом, в клинико-анатомическом эпикризе должен найти отражение патогенез в широком смысле, т. е. этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры, предположительно вызванные ими заболевания и танатогенез. В эпикризе должны быть изложены и результаты сопоставления клинических и анатомических данных, причины расхождения диагнозов, если они имели место, своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.
Клинико-анатомический эпикриз должен отразить причину расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов: было ли расхождение обусловлено сложностью заболевания, неясностью его симптомов или кратковременным пребыванием больного в стационаре; зависело ли оно от невнимательности или неопытности лечащего врача или от ошибочного заключения консультанта, неправильного объяснения данных исследований.
Ограничиться только макроскопическим исследованием органов трупа недопустимо. Для того чтобы убедиться в правильности установления на вскрытии диагноза, необходимо подвергнуть гистологическому изучению кусочки измененных органов умершего. Данные гистологических и других исследований органов трупа вносят в протокол вскрытия. Если микроскопическое изучение препаратов выявляет новые факты, противоречащие патолого-анатомическому диагнозу, то последний должен быть изменен.
По окончании оформления протокола пато-лого-анатомический диагноз и клинико-патоло-го-анатомический эпикриз записывают в историю болезни умершего.

1-я категория: заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.
2-я категория — случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был бы поставлен.
3-я категория — неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
(Правила оформления медицинской документации патолого-анатомического отделения.)

Судебно-медицинский диагноз в экспертной практике / Клевно В.А., Кучук С.А., Лысенко О.В. // Судебная медицина. — 2015. — №3. — С. 30-33.

Миопатии при острых отравлениях витамином D / Зимина Л.Н., Литвинов Н.Н., Казачков В.И. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 146-147.

Характеристика работы патологоанатомической службы в муниципальном образовании ХМАО–Югры / Скребов Р.В., Кузьмичев Д.Е., Раннев А.Ю., Вильцев И.М. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2018. — №17. — С. 197-202.

- Думаете, у вас нет опухолей? Даже не надейтесь! Опухоли есть абсолютно у всех. Только у одних они доброкачественные, у других – злокачественные.

- Может ли в морг попасть живой человек?

- Что происходит с телом человека при его смерти в больнице?

- Присутствует ли при вскрытии лечащий врач умершего пациента?

- Да, обязательно. Причем, как правило – это инициатива самих врачей. Ведь если в других направлениях медицины картина смерти, как правило, предельно ясна, то в онкологии часто возникают вопросы – лечение проходило успешно и вдруг человек умирает. У нас был случай, когда у 86-летнего мужчины обнаружили рак толстой кишки, через несколько лет - рак предстательной железы, еще через пару лет – рак гортани. После проведенного лечения опухоли заметно уменьшились. Но! В итоге он умирает от цирроза…

- При вскрытии патологоанатомы удаляют внутренние органы?

- Нет. С органов забирается по небольшому кусочку, которые отправляют на исследование для определения причины смерти.

Патологоанатомы - очень позитивные ребята Фото: Ольга ВЕДЕРНИКОВА

- Не боитесь заразиться инфекциями от умерших?

- При вскрытии часто обнаруживаются врачебные ошибки?

- Бывает. В отчетных формах есть критерий – расхождение диагнозов клинического и патологоанатомического. Раньше расхождение было в 25% случаев. Сейчас примерно 6% случаев. Но таких моментов, когда диагнозы лечащего врача и патологоанатома были принципиально разные – единицы. На моей памяти – один-два случая.

- Как люди реагируют, когда узнают, что вы – патологоанатом?

- В неискушенном обществе лучше не говорить о своей профессии. Когда спрашивают про работу, я говорю, что мой профиль – диагностика в онкологии.

- Диагностика? Есть стойкое убеждение, что патологоанатомы работают с трупами…

- И с ними тоже. Но основная и самая весомая часть нашей работы – именно диагностика онкобольных. В нашу лабораторию поступают материалы из операционных. Врачи-патологоанатомы составляют молекулярный портрет опухоли и определяют ее вид. В зависимости от этого потом лечащий врач пациента назначает лечение.

- И все же – кто в таком случае важнее: хирург или патологоанатом?

- Есть ли кодекс чести у патологоанатомов?

- Кодекс чести есть у всех. Отношение к умершему - почтительное. Это же тоже человек, только мертвый. Нас в данном случае интересует причина смерти. Больше никаких ощущений.

- Правда, что патологоанатомы кушают в морге?

- Нет. Те, кто так думает, просто пересмотрели фильмов. Ну какой дурак будет обедать в моргонарии и секционном зале? Врач заходит туда в специальной форме, с определенной целью. Может, санитары и забегают с чашкой чая, но не более…

- Как вы лично относитесь к смерти? Боитесь?

- Смерть - это неизбежность. Врачи сами по себе циники, мы понимаем, что в итоге результат всегда один будет - чтобы ты ни делал, все равно умрешь. Поэтому смысла бояться нет. А вот в загробную жизнь я верю. Вера вообще должна быть всегда, без нее никак.

Научная литература Фото: Ольга ВЕДЕРНИКОВА

- Были ли мистические случат в морге?

- Я тогда учился институте и подрабатывал санитаром в морге. Посреди ночи раздается жуткий скрежет, как будто кто-то пытается выбраться из ячейки. Стало жутко. Взял топор и пошел проверять. Оказалось, что в дверь ломился больной, который сбежал из приемного покоя и бродил ночью по территории больницы. На этом вся мистика морга заканчивается. Поверьте, здесь все очень материально.

- Какие опухоли чаще всего приводят к смерти?

- Это злокачественные опухоли толстой кишки, легких, молочной и предстательной железы. В последнее время увеличивается количество случаев рака кожи (меланом). Опухоли становятся агрессивней.

- Можно ли определить по общему анализу крови онкологию?

- Нет. Вся беда в том, что на 1 и 2 стадии, а порой даже и на финальной, особых изменений в крови не происходит. По общему анализу крови можно наблюдать повышенное СОЭ, но это будет уже в самом конце, когда у человека 3-4 стадия заболевания, и контролировать ситуацию очень сложно.

- Часто ли бывают случаи, когда пациент по всем прогнозам должен был умереть, а он выздоравливает?

- Бывает. И в последнее время все чаще. Во многом это благодаря новым разработкам – таргетной терапии. Она показана тем пациентам, у которых есть та самая молекула, на которую можно активно воздействовать – и тогда, казалось бы, даже безнадежный больной идет на поправку. На памяти такой случай: поступил к нам мужчина – рак предстательной железы, рак легкого с метастазами в мозг. Привезли его на коляске со страшными болями и т.д. И уже после первого курса иммунотерапии он встал на ноги. Метастазы ушли полностью, опухоль в легком стала еле различимой. Он вышел на работу, уже два года стойкой ремиссии.

- Часты ли случаи, когда люди завещают свое тело после смерти науке?

- Нет, я не встречал. А вот обратное явление, когда люди при жизни составляют документ, чтобы их не вскрывали – такое стало появляться. У меня есть знакомый батюшка – он уверен, что, согласно вере, вскрывать тело нельзя, грех большой. Поэтому написал прижизненное волеизъявление, чтобы после смерти его не вскрывали. Но при криминальных смертях тело в любом случае будут анатомировать, даже если было данное завещание.

- Если бы не патологоанатомом, то кем бы стали?

- Был выбор - хотел быть психиатром или патологоанатомом, но терзания были недолгими. А если отвлечься от медицины, то хотел бы стать военным или военным моряком.

- В чем смысл жизни?

- Смысл? Точно не в детях – в них счастье. Смысл жизни в том, что каждый из нас приходит в этот мир со своей миссией. Например, у меня есть коллега, который постоянно спасает людей за пределами больницы – на отдыхе, в транспорте… То и дело оказывается в ситуациях, когда нужно кого-нибудь реанимировать. В таких случаях совершенно отчетливо понимаешь, для какой цели он в этом мире. Мой смысл жизни, наверное, в том, чтобы хорошо делать свою работу.

Кстати

Поздравляем!

В этом году патологоанатомическое отделение Алтайского онкодиспансера отметило свое 70-летие. Это одно из старейших медицинских подразделений в Алтайском крае. Результаты работы алтайских онкопатологов высоко ценятся российскими коллегами.

- От всей души поздравляю наш дружный коллектив! Я очень горжусь тем, что работаю с людьми, которые профессионально, добросовестно и честно делают свою работу. Дорогие коллеги, здоровья вам, профессионального роста, душевного спокойствия и семейного благополучия.

Лечебное учреждение – городская больница.

Отделение – сосудистое. История болезни № 1036.

Фамилия, имя, отчество – Б. З. А. Возраст – 45 лет. Профессия – домохозяйка.

Поступила в больницу – 24.01.2012 г. Умерла – 28.01.2012 г.

Дата вскрытия – 28.01.2012 г.

Краткая выписка из истории болезни. Больная доставлена в сосудистое отделение хирургической клиники бригадой скорой помощи с признаками тромбоза правой подвздошной артерии. В связи с этим в ургентном порядке прооперирована. Послеоперационный период протекал тяжело, нарастали признаки сердечной недостаточности: отеки, одышка, общая слабость. Лечение не дало эффекта, больная умерла.

Клинический диагноз: ревматизм, активная фаза, миокардит. Цирроз печени. Острая тромбоэмболия правой бедренной артерии. Ишемия IV ст. Острый гломерулонефрит.

Труп женщины правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с синюшным оттенком, отмечаются отеки на нижних и верхних конечностях. Трупное окоченение выражено хорошо. Трупные пятна синюшно-багрового цвета, расположены на задней поверхности туловища и конечностей. В правой подвздошной области на коже послеоперационный разрез, ушитый пятью шелковыми швами. Плевральные полости содержат до 1,5 л серозной жидкости с обеих сторон. Листки плевр гладкие, блестящие, без сращений, с синюшным оттенком. Брюшная полость содержит до 4 л серозной жидкости. Серозные оболочки гладкие, блестящие. Слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов отечна, бледно-розового цвета. Легкие воздушны, розового цвета. Паренхима их полнокровна, отеч­на. Бронхи без патологических изменений. В легочных артериях в месте разветвления – смешанные тромбоэмболы. На передней поверхности верхней доли правого легкого – участок темно-крас­ного цвета с четкими границами. Полость пери­карда полностью облитерирована за счет разрастания хрящевидной ткани серого цвета. Аналогич­ные разрастания обнаружены в толще миокарда желудочков и предсердий, где они представлены уз­лами умеренной плотности в диаметре до 1см. В общем, сердце повышенной плотности, тяжелое, размерами 21x14x8 см. Сердечная мышца коричневого цвета, дряблая. Эндокард без патологических изменений. Печень размерами 30х26х18х см, плотной консистенции, сухая, с мускатным рисунком, поверхность гладкая. Желчные пути проходимы. Поджелудочная железа без видимых макроскопических изменений. Селезенка размерами 18х 11x8 см плотная, капсула гладкая, пульпа сочная, темно-красная. Почки обычных размеров, весом 320 г обе, капсулы снимаются легко. Поверхность почек гладкая, граница слоев четкая, паренхима почек полнокровна. Слизистая оболочка мочевыводящих путей без изменений. Желудок обычных размеров, слизистая оболочка с множественными точечными кровоизлияниями и эрозиями.

Результаты гистологического исследования: сердце – дистрофические изменения в кардиомиоцитах, разрастание мезотелиальных клеток полигональной формы и образование "розеток", диффузный кардиосклероз. Перикард – разрастание мезотелия с признаками патологических митозов, клетки полигональной формы, рост без четких границ с прорастанием в соседние органы средостения. Легкое – полнокровие сосудов, диапедез эритроцитов в альвеолы и межальвеолярные перегородки, некротические изменения в паренхиме. Желудок – участки некроза слизистой с образованием эрозий, клеточная инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек, венозное полнокровие. Легочная артерия – в просвете тромбоэмбол. Печень – венозное полнокровие, жировая дистрофия гепатоцитов, разрастание соединительной ткани.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 21

Лечебное учреждение – областная больница. Направлен в стационар ФАП.

Отделение – хирургическое. История болезни № 33/5445 Лечащий врач – И. Б. Г.

Фамилия, имя, отчество умершего – Б. Г. С. Возраст – 85 лет.

Профессия – колхозник (пенсионер).

Поступил – 23.12.2012 г. в 8.00. Умер – 23.12.2012 г. в 23.00.

Дата вскрытия – 24.12.2012 г.

Краткая выписка из истории болезни. Больной поступил в ургентном порядке с жалобами на кро­вотечение из прямой кишки, с признаками желудочно-кишечного кровотечения, ишемии, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Заболевание началось внезапно, и при явлениях отека легких и сердечной недостаточности наступила смерть.

Клинический диагноз: рак прямой кишки, гр. III, ст. IV. Кровотечение из прямой кишки. ССН, ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ДН И ст. Пневмосклероз.

ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ ТРУПА

Труп старого мужчины правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные . Трупное окоченение выражено слабо. Кости черепа целы. Твердая мозговая оболочка несколько напряжена, синусы ее свободны. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, тонкая, умеренно полнокровна. Вещество мозга бледное, блестящее. Плевральные полости свободны. Брюшина серого цвета, тусклая, в полости содержится до 200 мл серозного экссудата. Слизистая оболочка гортани, трахеи, главных бронхов гладкая, блестящая, в просвете – слизистая мокрота. Легкие несколько увеличены, серо-розового цвета, на разрезе – пушистые, полнокровные, с поверхности стекает большое количество пенистой серозно-геморрагической жидкости. Просвет аорты сужен за счет атеросклеротических бляшек с изъязвлением и петрификацией, особенно в брюшном отделе. Коронарные артерии контурируют, очень плотные, утолщены на всем протяжении за счет атероматозных бляшек. Просвет венечных артерий сужен до 50 %. Эпикард блестящий, с умеренным отложением жира под ним. Сердце размерами 11x10x8x8 см. Толщина стенки левого желудочка 2 см, правого – 0,5 см. По­лость перикарда содержит 150 мл прозрачной желтоватой жидкости. Листки перикарда гладкие. В полостях сердца розово-желтые свертки крови, влажные и эластичные. Клапаны сердца тонкие, блестящие и гладкие. Мышца сердца буро-красная, плотная, пронизана большим количеством серо-белых прослоек соединительной ткани. Пищевод не сужен. Слизистая оболочка его в продольных складках. Под слизистой видны расширенные вены пищевода. Желудок не расширен, в просвете – небольшое количество жидкости, напоминающей кофейную гущу, имеются дефекты слизистой оболочки от 0,1, до 0,3 см. Двенадцатиперстная кишка без особенностей. В просвете тонкой и толстой кишок – кровянистая жидкость. Вены прямой кишки резко расширены. Желчный пузырь обычной формы и размеров, в полости – темно-оливковая желчь. Печень размерами 24x18x8x4 см. Поверхность ее мелкобугристая, края закруглены, при пальпации печень твердая. На разрезе – зернистая, сухая, серо-коричневого цвета, рисунок напоминает мускатный орех. Поджелудочная железа размерами 21x3x5x2 см, не деформирована, среднедольчатая, с прослойками жировой ткани, серо-розовая. Капсула ее не напряжена. Селезенка размерами 14x8x4 см, пульпа дряблая, темно-красного цвета. Соскоб с поверхности умеренный. Лимфатические узлы не увеличены. Околопочечная клетчатка развита умеренно. Почки размерами 11x5x4 см каждая. Фиброзные капсулы снимаются легко и обнажают мелкобугристую поверхность почек серо-розового цвета. Паренхима бледная и малокровная. На разрезе корковый и мозговой слои четко дифференцируются. В левой почке в корковом слое имеется полость (киста) размером 2x1,5 см, наполненная прозрачной жидкостью. Слизистая обо­лочка лоханок и мочеточников бледно-серая. Мо­чевой пузырь пуст. Надпочечники треугольной формы, размерами 4x1,5x0,5 см каждый. Граница коркового и мозгового слоев четкая. Щитовидная железа обычных размеров, бледно-красная, коллоидного вида на разрезе.

Результаты гистологического исследования: печень – гидропическая и жировая дистрофии гепатоцитов, расширение портальных септ, разрастание соединительной ткани, формирование атипичных долек. Пищевод – в слизистой – расширение вен. Желудок – расширение вен, кровоизлияния, эрозии слизистой оболочки. Легкие – венозный застой, в альвеолах – серозный экссудат, кровоизлияния, разрастание соединительной ткани. Сердце – диффузный кардиосклероз, атеросклеротические изменения в венечных сосудах. Стенка аорты – атероматозные изменения интимы, медии, клеточная инфильтрация, обызвествление. Прямая кишка – варикозное расширение вен слизистой оболочки, кровоизлияния.

Работая с ситуационным заданием административно-правового аспекта, студенты должны написать ответы, с обязательной ссылкой на соответствующий регламентирующий документ.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: язвенная болезнь желудка с наличием язвы на малой кривизне.

Осложнения основного заболевания: Перфорация язвы, разлитой фибринозногнойный перитонит.

Сопутствующие заболевания: аденома предстательной железы, хронический цистит, эпидермофития стоп, мелкий поликистоз почек.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: аденокарцинома левой грудной железы с метастазами в легкие, плевру, печень, яичники.

Осложнения основного заболевания: кахексия.

Сопутствующие заболевания: аскаридоз.

В клинико-патологоанатомическом эпикризе должны найти свое отражение следующие моменты:

1. 
   Какое заболевание имелось в умершего?
   
2. 
   Как протекало заболевание?
   
3. 
   В какой мере (частично или полностью) нашли свое отражение в клиническом диагнозе патологоанатомические изменения, выявленные на секции?
   
4. 
   Причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.
   

5 Какое влияние имела ошибочность прижизненной диагностики, если она имела место на исход – заболевания?

6 Что можно считать непосредственной причи­ной смерти?

клинико-патологоанатомического эпикриза

Клинико-патологоанатомический эпикриз составляется из двух частей: клинической и патологоанатомической. В первой части – данные клиники, где кратко дается характеристика заболевания, его течение, в другой – оценка патологоанатомических изменений и их сравнение с данными клиники. В начале эпикриза указывается фамилия, имя, отчество, пол и возраст умершего (умершей). Далее указывается время пребывания в ста­ционаре.

Петренко Н. К., мужского пола, 55 лет, который находился во втором легочном отделении ТОТД 41 л/д, был госпитализирован по поводу обострения хронической пневмонии. Болеет последние 4 года, периодически лечился в условиях стационара. Последнее обострение заболевания сопровождалось значительной недостаточностью сердечной деятельности. В стационаре больному проводилось симптоматическое и патогенетическое лечение. Однако значительного улучшения общего состояния не отмечалось. 12.02.1979 года у больного возникло массивное легочное кровотечение, во время которого наступила смерть.

Далее следует вторая часть эпикриза, в которой дается общая оценка данных вскрытия в сравнении с заключительным клиническим диагнозом. Если данные вскрытия подтверждают последний, то патологоанатомическая часть эпикриза пишется по следующему образцу:

". Патологоанатомическим вскрытием обнаружены изменения, которые нашли свое отражение в клиническом диагнозе".

Если выявлено другое заболевание, обусловившее смерть, а следовательно, рассматриваемое как основное заболевание в диагнозе, патологоанатомическая часть начинается с констатации этой ошибки прижизненной диагностики:

Врачебное заключение о смерти студент заполняет, используя данные учебного протокола вскрытия. В разделе "Причина смерти" кратко записывается то, что обусловило смерть больного. При этом необходимо различать два понятия: основная причина и непосредственная причина смерти.

В строчке "1а" записывают непосредственную причину смерти.

В строчке "1б" – тот процесс, развитие которого привело к непосредственной причине смерти.

В строчке "1в" основную причину смерти, в роли которой выступает основное заболевание.

В строчке "2" записывают сопутствующие заболевания, но только те, которые способствовали наступлению смерти.
Образец заполнения врачебного свидетельства о смерти

1а Непосредственная причина смерти (заболевание или осложнение основного за­болевания).

1б Заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредствен­ную причину смерти.
Эрозивное кровотечение

1в Основное (начальное заболевание записывается последним) бронхогенный рак правого легкого.

2 Другие важные заболевания, которые сопровождали смер­тельный исход, но не свя­заны с основным заболева­нием или его осложнением. При изменении размеров органов для определе­ния характера патологического процесса пользуй­тесь таблицей.

Таблица веса и средних размеров органов взрослых

В мире современного развития всевозможных правоотношений между людьми на различных уровнях взаимодействия и в различных сферах деятельности медицина занимает не последнее место по необходимости ведения строгой отчетной документации. Это объясняется тем, что медики, как непосредственное звено в функционировании оздоровительно-профилактического процесса любого медицинского учреждения, берут на себя определенную ответственность за свою квалификацию и профессиональные действия. Кроме того, современные доктора в ответе за то, как их врачебные предписания и рекомендации отразятся на непосредственном здоровье пациентов.

Именно поэтому существует медицинская картотека с массой личных карт, клинических историй болезней, выписных эпикризов пациентов и прочей врачебной документации. Соответственно, даже смерть человека подвергается проведению определенных исследований и процедур, подлежащих документальной фиксации в соответствии с действующим законодательством, регламентирующим конкретно подобные случаи. Имеется в виду обязательность проведения соответствующих лабораторных манипуляций, связанных с обследованием трупа и патологоанатомическим вскрытием. Протокол, оформление и порядок составления которого несет в себе существенное значение для определения естественности или насильственности смерти усопшего, считается первоочередным документом в судебно-медицинской криминалистике.

Суть и предназначение документа

На примере протокола патологоанатомического вскрытия человека сегодня проходят обучение в аспирантуре будущие медэксперты-криминалисты. На основании данного документа делают соответствующие выводы органы следствия в ходе оперативно-розыскных работ. Выписками из этого протокола апеллируют стороны судопроизводства – представители адвокатуры или прокуратуры – на момент освещения доказательной или обвинительной базы по ходу слушания уголовного дела. В конце концов, за счет посмертных диагностических данных, извлеченных из содержания протокола, родные и близкие могут узнать точную причину смерти скончавшегося пациента. Поэтому важность и закономерность необходимости оформления данного документа вполне обоснована.

Примерный образец бланка протокола можно рассмотреть ниже.

Порядок оформления

Протокол патологоанатомического вскрытия человека по образцу, утвержденному Министерством здравоохранения, заполняется каждым отдельным учреждением (лабораторией, клиникой, моргом), проводящим процедуру аутопсии. Но единой общепринятой формы протоколирования посмертного вскрытия тела и исследования внутренних органов человека до настоящего времени нет: одни медэкспертные отделения, кафедры, институты и бюро руководствуются приказом № 1030 от 1980 года, утвержденным еще при СССР, другие используют более поздние разработки. В любом случае, бланк протокола патологоанатомического вскрытия человека содержит перечень определенных элементов в виде разделов – существенной разницы между формами различных учреждений нет. Отличаться могут только детали, обусловленные спецификой деятельности того или иного бюро.

Фактически образец протокола патологоанатомического вскрытия человека включает в себя два блока: протокол-карту самого исследования, которая оформляется в двух экземплярах, и собственно текста протокола, включающий в себя описание непосредственного осмотра, микроскопических видоизменений органов, результатов лабораторных гистологических исследований. Один из экземпляров карты вместе с текстом протокола хранят в архиве отделения патологии, другой предоставляется руководителю лечебно-профилактического учреждения, которой направил труп на процедуру аутопсии, вместе с историей болезни, амбулаторной картой и прочей медицинской документацией.

Протокол составляется под диктовку прозектора или же записывается непосредственно по окончании вскрытия. Также можно использовать диктофон для того, чтобы впоследствии протокол был перепечатан.

Роль в науке, медицине, юрисдикции

Протоколом аутопсии считается основной документ медика-эксперта, хранящий информацию о причинах естественной или насильственной смерти умершего. На примере протокола патологоанатомического вскрытия животного проводится изучение особенностей документирования процедуры аутопсии во время стационарного обучения или проведения практикумов у студентов ветеринарной специализации.

Аналогичным образом складывается ситуация с аспирантами судебной медицинской экспертизы – они также практикуются с биологическим материалом человека и учатся корректно фиксировать выявленные в ходе исследования особенности в протоколе.

Помимо всего прочего, данная разновидность медицинской документации имеет юридическую силу, поскольку на основании протокола делаются определенные выводы в ходе рассмотрения дела в органах следствия, народных судах, при выяснении обстоятельств или причин гибели. Его данные должны нести максимально точную смысловую нагрузку и отражать достоверную информацию о малейшем выявленном в ходе лабораторного исследования факте. Данный документ должен максимально объективно отражать те патологические изменения, которые были обнаружены во время вскрытия трупа и которые освещают результаты проведенного дополнительного осмотра. Ведь он содержит определенные логические выводы о причинах смерти человека, на основании которых прокуратура может полноправно выдвигать обвинения, а адвокатура, в свою очередь, защищать интересы своего клиента, поскольку данная экспертиза и ее фиксация считаются беспристрастными, а специалисты, ее осуществляющие – лицами незаинтересованными.

Стиль изложения информации

На момент описания и протоколирования полученных в ходе исследования сведений запрещено применять сугубо медицинскую терминологию. Текст должен быть написан понятным языком для тех, кто не является специалистом в сфере медицины и анатомии. В первую очередь это делается для того, чтобы сведениями могли апеллировать и пользоваться стороны суда и участники судопроизводства. Так, к примеру, описание острой ишемии миокарда, образовавшейся ввиду расщепления или разрыва атеросклеротической бляшки с последующим проявлением тромба коронарной артерии и повышением агрегации тромбоцитов, отражается в документации просто как инфаркт миокарда.

Первая часть протокола: вступление

Перед тем как получить протокол патологоанатомического вскрытия, руководитель лечебно-профилактического учреждения, где проходил терапию умерший, или следственно-оперативный комитет, занимающийся проведением расследования на предмет выяснения обстоятельств гибели пострадавшего, отправляет запрос в соответствующее бюро для проведения процедуры судебно-медицинской экспертизы.

Первой частью протокола о патологоанатомическом вскрытии трупа является вступление. Это так называемая регистрация трупа. В данном разделе указывается следующая информация:

• номер протокола в установленном порядке;
• фамилия, имя, отчество умершего;
• данные его паспорта;
• пол, возраст, место проживания;
• дата смерти;
• время и место проведения экспертизы;
• сведения о специалистах, проводивших экспертизу и присутствовавших при вскрытии с обязательным указанием должности, фамилии, имени, отчества.

Если зарегистрированных официально гражданских сведений об умершем нет, его возраст определяется по ряду различных признаков: весу тела, объему форм, расположению зубов и так далее.

Затем перечисляются аналитические данные, которые имеют отношение к развитию болезни или гибели человека, в зависимости от того, при каких обстоятельствах человек умер. Сначала описывается информация о способе и образе жизни. Если человек был, к примеру, наркоманом и употреблял соответствующие наркотические препараты, данная информация отражается на начальном этапе протоколирования процедуры аутопсии. Если же имела место история болезни, она также должна указываться в данном документе. Здесь же должен быть приведен перечень профилактических, специфических и неспецифических мероприятий и задокументированы результаты аллергических и лабораторных исследований крови, кала, мочи, слизи и прочего биоматериала, которые указывают на проявления болезни, предшествовавшей смерти. Кроме того, вступление протокола включает в себя информацию об особенностях и признаках заболевания, мерах лечения и медикаментозных средствах, курсе лечения и его эффективности. Все это указывается в протоколе в обязательном порядке.

После перечисления сведений о протекавшем у человека заболевании следует информация о времени и обстоятельствах смерти, клиническом диагнозе в анамнестические данные. Помимо всего прочего, указывается средство транспортировки человека до места вскрытия.

Часть вторая: описательная

Вторая часть протокола содержит в себе описание морфологического состояния органов и тканей как в пределах нормы, так и в состоянии видоизменения. Выявленные при внешнем и внутреннем осмотре трупа данные патологоанатомического исследования трупа фиксируются и последовательно излагаются в мельчайших деталях. Этому разделу протокола присущи некоторые основополагающие принципы изложения:

Внешний осмотр

Что касается раздела А (внешний осмотр), то здесь отражаются признаки трупных изменений, которые были выявлены при визуальном осмотре трупа. В специальной части описывается:

• внешний вид трупа;
• его расположение;
• телосложение умершего;
• масса;
• параметры;
• упитанность;
• кожа и ее производные подкожной клетчатки;
• видимые слизистые отверстия;
• состояние молочных желез (если умерший – женского пола);
• поверхностные лимфатические узлы;
• слюнные железы;
• наружные половые органы;
• скелетная мускулатура;
• конечности.

Таким образом, во время протоколирования при внешнем осмотре трупа производится описание познавательных признаков трупных изменений личности, которая погибла или умерла естественной смертью. Общий осмотр тела предусматривает проведение и фиксацию в документе следующих процедур:

1. Осуществляется исследование положения тела, его состояния в целом.
2. Отмечаются посмертные изменения.
3. Оценивается охлаждение – полное, равномерное, неравномерное, неполное.
4. Исследуется трупное окоченение – хорошо выраженное, слабо выраженное или невыраженное.
5. Выявляются трупные пятна, их место локализации, форма, размер, цвет.
6. Изучается посмертное свертывание крови – степень, консистенция, цвет свертков, их отделение от стенок кровеносных сосудов, состояние поверхности свертков.
7. Рассматривается степень трупного разложения – аутолиз (гниение) уже наступил или нет локализированной вероятной степени выраженности.
8. Осматривается тело на предмет наличия газов, изменения цвета, запаха.
9. Изучается рисунок ткани в месте поражения (в случае насильственной смерти).

Внутренний осмотр

Внутренний осмотр (раздел Б) предусматривает две схемы документирования в протоколе описательной части:

• по анатомическим системам и физиологии;
• по анатомическим полостям тела.

Такой осмотр считается более глубоким, детальным, масштабным. Он очень досконально и подробно рассматривает в мельчайших тонкостях все нюансы со всеми аномальными изменениями внутри организма умершего и включает в себя:

• анализ органов головы и шеи;
• экспертизу грудной, брюшной и тазовой полости;
• исследование черепа, хребта и конечностей.

Заключительная часть: диагноз

Завершающим этапом в протоколировании патологоанатомического вскрытия считается написание заключительной части. Сюда заносится патологоанатомический диагноз, результаты лабораторных исследований, а также вывод о причинах гибели (естественной смерти) человека.

Диагноз составляется в определенном порядке с перечислением всех рассмотренных и обнаруженных в ходе вскрытия трупа патологоанатомических терминов. Здесь важна конкретика и суть излагаемых причин произошедшей смерти. Диагноз составляется на основании описанных изменений, которые были обнаружены в ходе вскрытия трупа, поэтому каждый его пункт должен соответствовать и исходить из сведений описательной части протокола. Посмертные изменения в патологоанатомическом диагнозе не описываются, потому что все они были отражены в предыдущем разделе данного документа. Это не должен быть просто перечень обнаруженных при вскрытии изменений, симптомов, синдромов. Все элементы диагноза должны быть изложены в логической последовательности с учетом патогенетического принципа. Он должен быть кратким, конкретным, не позволяющим упущения различных проявлений патологического процесса.

Заключительная часть: вывод

Вывод протокола (клинико-патологоанатомический эпикриз) – это самая ответственная его часть, которая подводит итоги проведенного исследования. Это пункт заключительного раздела протокола вскрытия, где отражаются результаты экспертизы на предмет причины смерти, этиологического и патогенетического анамнеза ввиду установленных болезней и патологических изменений, которые имели место в момент проведения лабораторного обследования. Вывод составляется на основании диагноза, анамнестических и генетических показателей.

Дополнительные исследования

В случаях, когда исходя из клинических признаков и результатов патологоанатомического вскрытия трупа сделать вывод о причине смерти человека нельзя, то есть не представляется возможным установить точный диагноз, проводятся дополнительные исследования. Для этого берутся допматериалы для исследования и, согласно правилам документирования, заполняется сопроводительный документ, форма которого определяет результаты исследований гистологических, химических, бактериологических биопроб. Они записываются в протокол в случае отсутствия в нем недостающих результатов и конкретизируют специфику исследований, которые необходимо провести для уточнения или подтверждения патологоанатомического диагноза.