Рак поджелудочной железы ситуационная задача

1. Обмен желчных пигментов в норме и при обтурации желчного протока опухолью.

2. Факторы, способствующие возникновению рака.

3. Клиническую картину рака головки, тела и хвоста поджелудочной железы.

4. Сочетания симптомов, подозрительных на рак поджелудочной железы, при наличии и отсутствии желтухи.

5. Объективные и лабораторные признаки механической желтухи на почве опухоли.

6. Принципы радикальных и паллиативных операций при раке поджелудочной железы.

1. Пропальпировать поджелудочную железу.

2. Обнаружить симптом Курвуазье.

3. По данным клиники и лабораторных исследований распознать механическую желтуху.

4. Наметить план обследования желтушного больного для исключения рака головки поджелудочной железы.

1. Проведения обследования больного с подозрением на рак поджелудочной железы.

2. Составления плана обследования больного с подозрением на рак поджелудочной железы.

3. Выбора метода лечения больного раком поджелудочной железы.

4. Заполнения учетной документации на больного с диагностированным раком поджелудочной железы.

1. Общий желчный проток открывается на поверхности большого дуоденального соска вблизи отверстия Вирсунгова протока поджелудочной железы и легко сдавливается возникшей в головке поджелудочной железы опухолью.

2. Образующийся при распаде эритроцитов непрямой билирубин в печени конъюгируется, превращаясь в прямой (связанный).

1. Какие симптомы появляются при сдавливании общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы?

2. Почему при гемолитической желтухе в моче отсутствует билирубин, а при механической и паренхиматозной имеется в большом количестве?

1. Рак поджелудочной железы чаще возникает у лиц пожилого возраста. Мужчины заболевают чаще женщин.

2. Возникновению рака способствует курение, повышенное потребление мяса и жира, диабет, хронический панкреатит.

1. Вы районный онколог. Кого следует относить в группу повышенного риска по раку поджелудочной железы?

2. Можно ли рассматривать диабет и хронический панкреатит как предраковые заболевания поджелудочной железы?

1. Рак чаще локализуется в головке поджелудочной железы.

2. Опухоль обычно имеет вид плотного бугристого образования.

1. Какими симптомами может проявляться рак головки поджелудочной железы?

2. Правильно ли утверждение, что при раке головки поджелудочной железы раньше обнаруживают желтуху, чем пальпируемую опухоль?

1. Основные симптомы рака поджелудочной железы являются проявлением феноменов обтурации, компрессии и интоксикации.

2. Боль - самый частый симптом рака поджелудочной железы. Она нередко предшествует желтухе.

3. Обтурация общего желчного протока опухолью головки вызывает желтуху, кожный зуд, обесцвечивание кала, потемнение мочи, увеличение размеров печени и желчного пузыря.

4. Потеря массы тела при раке поджелудочной железы быстро прогрессирует. В течение короткого времени больные теряют в массе 10-20 кг.

1. У больного 50 лет сильная боль в эпигастральной области. Похудел за 2 месяца на 12 кг. Что заподозрить? Схема обследования?

2. От каких клинических феноменов зависят симптомы, которыми проявляется рак, поражающий: а) головку железы; б) тело и хвост?

3. Разберитесь, каковы отличия боли при раке от боли при остром холецистите?

4. Разберитесь, каковы отличительные признаки желтухи, вызванной раком головки поджелудочной железы, от желтухи при вирусном гепатите?

1. Стойкая механическая желтуха, возникшая у пожилого человека, подозрительна на рак головки поджелудочной железы.

2. Упорная боль в надчревной области и прогрессивное похудание – ведущие признаки рака тела и хвоста поджелудочной железы.

3. В сыворотке крови при обтурационной желтухе повышена активность щелочной фосфатазы, содержание холестерина и бета-липопротеидов. Активность альдолазы, АЛАТ, АСАТ ниже, чем при гепатите.

1. У желтушного больного 50 лет в правом подреберье безболезненное эластическое образование 8х6 см. Предположительный диагноз? Тактика?

2. У больного с хроническим панкреатитом появилась постоянная боль в подложечной области, похудел на 5 кг. Ваш диагноз? Назначьте обследование.

3. Биохимические показатели:

холестерин, ммоль/л – 10.5,

АЛАТ ммоль/л – 1,3,

АСАТ ммоль/л – 1,2,

щелочная фосфата ммоль/л – 20,0,

фруктозодифосфат–альдолаза ЕД – 16,0,

Какой вид желтухи у больного?

1. Панкреатодуоденальная резекция – радикальная операция при раке головки поджелудочной железы, резекция тела – при раке тела и хвоста.

2. Больным с нерезектабельным раком поджелудочной железы с целью ликвидации механической желтухи должно быть проведено паллиативное лечение.

1. Можно ли при радикальной операции удалить поджелудочную железу полностью?

2. У больного запущенный рак головки поджелудочной железы механической желтухой. Что провести: а) лучевую терапию; б) операцию; в) химиотерапию?

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

БИЛИРУБИН – пигмент желтого цвета. Образуется при распаде гемоглобина, выделяется с желчью в кишечник. При механической желтухе всасывается в кровь и выделяется с мочой, обусловливая желтую окраску кожи и темно-коричневый цвет мочи. Различают общий, прямой и непрямой билирубин. В крови в норме содержится 11,2 (8,6-20,5) ммоль/л общего, 2,6 ммоль/л прямого и 8,6 ммоль/л непрямого билирубина. Содержание всех фракций билирубина повышается при механической и паренхиматозной желтухах, при гемолитической увеличивается содержание непрямого билирубина.

ГАСТРИНОМА – гормонально–активная опухоль островковой ткани. Возникает в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке, проявляется синдромом Золлингера–Эллисона (гиперсекреция соляной кислоты, пептические рецидивирующие язвы желудка и диарея, возникающие в результате повышенной продукции гастрина). Озлокачествляется часто. Лечение оперативное.

ГАСТРОПАНКРЕТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ – радикальная операция при раке головки поджелудочной железы.

ИНСУЛИНОМА – наиболее частая опухоль островковой ткани, характеризуется приступами гипогликемии при голодании вплоть до комы, нервно-психическими нарушениями. Приступ купируется введением глюкозы или приемом сахара. Малигнизируется в 10% случаев. Лечение оперативное.

КРЕАТОРЕЯ – наличие непереваренных мышечных волокон в каловых массах. Встречается при раке поджелудочной железы.

ОПУХОЛИ ОСТРОВКОВОЙ ТКАНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: гастриномы, инсулиномы, соматостатиномы и др. Встречаются редко. Характеризуются повышенной продукцией гормонов и своеобразной клинической картиной. Чаще других возникают инсулиномы (70-75 %) и гастриномы (20-25 %).

РЕЛАКСАЦИОННАЯ ДУОДЕНОГРАФИЯ (син.: дуоденография с управляемой гипотонией) – рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях медикаментозной гипотонии. Производят зондовую и беззондовую дуоденографию.

СИМПОМ КУРВУАЗЬЕ – переполненный желчью желчный пузырь, прощупываемый в виде округлого образования в правом подреберье. Характерный симптом механической желтухи на почве опухоли.

СТЕАТОРЕЯ – появление в каловых массах непереваренного жира. Кал становится масляным с застывшим жиром, имеющим под микроскопом вид кристаллов, комочков и капель. Характерна для заболеваний поджелудочной железы.

СТЕРКОБИЛИНОГЕН – пигмент, образующийся из уролибилиногена в толстой кишке под влиянием анаэробных бактерий. В прямой кишке окисляется до стеркобилина и выделяется с калом. Незначительная часть всасывается через геморроидальные вены, поступает в общий круг кровообращения и выделяется с мочой. При механической желтухе в моче и кале отсутствует.

ТРИПСИН – смесь ферментов, расщепляющих белки до аминокислот. Образуется в поджелудочной железе, поступает в кишечник. Закупорка опухолью вирсугонова протока ведет к нарушению переваривания белков и креаторее.

УРОБИЛИНОГЕН (син.: мезобилиноген) – пигмент, образующийся в желчных протоках и тощей кишке из прямого билирубина. В тонкой кишке частью всасывается и через воротную вену поступает в печень, где полностью разлагается, не поступая в общий круг кровообращения. Основная масса в толстой кишке восстанавливается в стеркобилиноген.

ФРУКТОЗОДИФОСФАТ – АЛЬДОЛАЗА (стар. название – альдолаза) – фермент, участвующий в расщеплении фруктозы. Активность в сыворотке крови в норме 3-8 ЕД. Резко повышается при паренхиматозной желтухе. При механической желтухе активность не изменена или слегка повышена.

ХОЛЕСТЕРИН – циклический спирт. Частично поступает с пищей, в основном синтезируется с печенью. Составляет около 0,2 % массы тела. Содержание в плазме в норме колеблется в пределах 3,1 – 6.5 ммоль/л. При механической желтухе содержание холестерина повышено, при гепатитах – снижается.

ЩЕЛОЧНАЯ ФОСФАТАЗА – фермент, гидролизирующий эфиры фосфорной кислоты. Поступает в кровь из костной ткани, экскретируется с желчью. Активность в сыворотке крови в норме 1-3 ммоль/л. При гепатитах повышается умеренно, при закупорке желчных путей опухолью – значительно.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИО-ПАНКРЕАТО-ГРАФИЯ (ЭРХПГ)– способ рентгенологического исследования желчных и панкреатических протоков с введением контрастного вещества через катетер во время фибродуоденоскопии.

1. ГЭРБ. Хронический рефлюкс-эзофагит, обострение.

2. Структура пищевода, кровотечение из язв пищевода, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода.

3. ФЭГДС, гистологическое исследование, pH-метрическое исследование, манометрия пищевода, рентгенологическое исследование, импедансометрия. Проба с Гевисконом на купирование болевого синдрома.

4. Снижение массы тела, прекращение курения, спать с приподнятым изголовьем кровати, избегать приѐм препаратов, снижающих тонус нижнепищеводного сфинктера (теофилины, нитраты, ингибиторы кальциевых каналов, антидепрессанты), вызывающих воспаление слизистой пищевода и желудка (НПВС, Доксициклин).

Не есть на ночь, не принимать горизонтальное положение в течение 40-60 минут после еды, избегать употребления кислых фруктовых соков, жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца, алкоголя, горячей, холодной и острой пищи, газированных напитков.

5. Ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Рабепразол), прокинетики (Мотилиум, Ганатон), антациды (Альмагель, Маалокс), альгинаты (Гевискон, Гевискон форте).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 157 [K002060]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В кабинет врача-терапевта участкового обратился мужчина 55 лет, злоупотребляющий алкоголем, курильщик, с жалобами на боли в глубине живота, распространяющиеся вверх, возникают чаще через 1,5-2 часа после обильной, острой или жирной еды, длящиеся до 3 часов, усиливающиеся в положении лѐжа на спине, уменьшающиеся в положении сидя с наклоном вперѐд, подтянув ноги к груди.

Иногда боли иррадиируют в левую половину грудной клетки. Также отмечает тошноту, отсутствие аппетита, вздутие живота.

После каждого приѐма пищи в течение 1 часа возникает кашицеобразный, иногда водянистый стул, содержащий капли жира.

Отмечает снижение массы тела.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

2. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

3. Какие методы обследования используются для подтверждения и уточнения диагноза?

4. Каковы основные задачи консервативного ведения/лечения пациентов с данным заболеванием?

5. Перечислите основные медикаментозные и немедикаментозные лечебные мероприятия, показанные для данного больного.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002060

1. Хронический алкогольный панкреатит средней степени тяжести с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

2. Формирование псевдокист, подпечѐночная желтуха, вторичный билиарный цирроз печени, сдавление и тромбоз верхней брыжеечной и воротной вен, портальная гипертензия, эрозивный эзофагит, синдром Мэлори-Вейса, гастродуоденальные язвы, хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки, рак поджелудочной железы, инфекционыые осложнения: воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, септические состояния, дефицит жирорастворимых витаминов, остеопороз, эндокринная недостаточность.

3. Определение уровня амилазы в крови и моче, копрологическое исследование, определение уровня эластазы-1 в кале, рентгенография живота, КТ, МРТ/МРХПГ, ЭРХПГ, УЗИ, эндо-УЗИ,

4. 1. Прекращение употребления алкоголя, курения.

2. Определение причины боли и попытка снижения еѐ интенсивности.

3. Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

4. Выявление и лечение эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

5. Нутритивная поддержка.

6. Скрининг по поводу аденокарциномы.

5. Отказ от употребления алкоголя.

Диета с низким содержанием жира, высоким содержанием белка и углеводов 5-10 раз в день НПВС (Парацетамол) за 30 минут до еды.

При неэффективности – Трамадол.

Заместительная ферментная терапия Липазой (20-45000 на основной приѐм пищи и 10-25 на промежуточный).

При сохранении симптомов – добавить ингибиторы протонной помпы.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 158 [K002061]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 38 лет, инженер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на повторные приступы сердцебиения, возникающие без всяких причин, без какой-либо связи с движением, волнениями, приѐмом пищи, сопровождающиеся стеснением в груди, нехваткой воздуха, дрожанием всего тела. Приступы купируются самостоятельно. После купирования одного из приступов сердцебиения была кратковременная потеря сознания. Вне приступа беспокоит слабость, быстрая утомляемость, головокружение.

Больной считает себя в течение года. Началось все с недомогания, длительного субфебрилитета, артралгий, перебоев в работе сердца. Ставился диагноз миокардита, лечилась в стационаре. При выписке врачи рекомендовали принимать препараты белладонны, т. к. была постоянная наклонность к брадикардии - частота пульса была в пределах 50-55 в минуту.

Три месяца назад возник первый приступ сердцебиения, затем он повторился через три недели, а в последнее время приступы бывают по 3-4 раза в неделю. ЭКГ картина во время приступа:

Анамнез жизни: в прошлом практически здорова, серьезных заболеваний не было, всегда была физически активна, ходила на лыжах, посещала бассейн.

Гинекологический анамнез без особенностей, роды 1 без осложнений.

Объективно: в момент осмотра состояние больной удовлетворительное. Пульс - 48 в минуту, неритмичный (5-7 выпадений, или пауз, в минуту). АД - 130/70 мм рт. ст.

Границы относительной сердечной тупости в V межреберье по среднеключичной линии. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Отѐков нет.

На ЭКГ сразу после осмотра больной:

Вопросы:

1. Ваш предположительный основной диагноз.

2. Критерии основного диагноза

3. С какими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Укажите дополнительные методы обследования с целью уточнения диагноза.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

В порядке скорой помощи в городскую больницу доставлен мужчина 64 лет с жалобами на общую слабость, сильные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, вздутие живота. Считает себя больным около 2–х месяцев. Сначала появилась общая слабость и потеря аппетита, затем - небольшие боли и тяжесть в верхней части живота. Постепенно боли усилились, особенно по ночам. Периодически возникала рвота. Потеря в весе составила 12 кг. За медицинской помощью не обращался, лечился домашними средствами. Последние 2 месяца боли стали нестерпимыми, появилось вздутие живота.

Из анамнеза известно, что больной в прошлом злоупотреблял алкоголем, многократно лечился по поводу холецистита, панкреатита и гастрита.

Данные объективного обследования. Больной пониженного питания. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс - 54 удара в 1 мин, аритмичный, АД - 140/100 мм рт. ст. Живот асимметричен. В эпигастральной области слева выбухает опухоль размером 10x12 см, плотная, бугристая, малоподвижная, болезненная при пальпации. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. В отлогих местах живота - притупление. Симптомов раздражения брюшины нет.

Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

Составьте план дополнительных диагностических мероприятий.

Составьте план лечения больного.

Прогноз трудоспособности больного

Эталон ответов:

Диагноз – подозрение на рак поджелудочной железы, клиническая группа Iа.

Дифференциальная диагностика – рак поджелудочной железы, рак желудка.

Объем обследования: биохимические анализы крови, рентгенологическое исследование желудка и 12-ти перстной кишки, УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, КТ или МРТ, гастродуоденоскопия со щеточной биопсией, лапароскопия.

План лечения – хирургическое лечение или лучевая терапия.

Профессиональная Задача 2.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

Женщина 65 лет, обратилась к врачу с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину. Впервые боли появились около 4 месяцев назад, в последнее время стали постоянными. Похудела на 8 кг, диспепсических явлений не отмечает. Отмечает потерю аппетита, тошноту, рвоту, запоры. Желтухи и лихорадки нет.

Данные объективного обследования: пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс - 62 удара в 1 мин, аритмичный, АД - 130/100 мм рт. ст. Пальпация эпигастральной области болезненна, явных новообразований не определяется.

При фиброгастродуоденоскопии патологии в пищеводе и желудке не обнаружено.

При УЗИ в проекции тела и хвоста поджелудочной железы определяется объемное образование диаметром до 60 мм, с допплеровским эффектом, панкреатический проток не расширен.

Ваш предполагаемый диагноз?

Перечислите объем дополнительных диагностических мероприятий.

Какой метод будет иметь принципиальное значение в постановке диагноза?

Эталон ответов:

Диагноз: подозрение на опухоль хвоста и тела поджелудочной железы.

Обследование необходимо дополнить: общим и биохимическим анализами крови, КТ органов брюшной полости для оценки распространенности опухолевого процесса, пункцией образования под контролем УЗИ с морфологическим исследованием пунктата, лапароскопией для исключения метастазов по брюшине.

Цитологическое исследование аспирата из новообразования поджелудочной железы.

В анамнезе: больной злоупотребляет алкоголем в течение 15–20 лет; 10 лет назад после очередного алкогольного эксцесса перенёс острый панкреатит (с госпитализацией); после этого ещё 2–3 раза были эпизоды сильных болей в животе, но к врачу не обращался, не лечился, диету не соблюдал, продолжал употреблять алкоголь.

В анализах, проведённых в клинике: гипергликемия 20,6 ммоль/л, глюкозурия, суточный диурез 4л, выраженная стеаторея, снижение в 5 раз по сравнению с нормой показателя максимальной активности трипсина при дуоденальном зондировании с использованием стимуляционного теста — в/в введения секретина и панкреозимина.

Результаты УЗИ и компьютерной томографии поджелудочной железы: диффузное уплотнение и неравномерность структуры железы, наличие в ней кальцификатов.

Оцените функциональное состояние экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы у больного

1. Объясните патогенез наблюдаемых изменений

1. У больного наблюдается недостаточность следующих функций поджелудочной железы:

а) секреторной (признаки: выраженное снижение активности трипсина, стеаторея, нарушение стула, метеоризм, значительное снижение аппетита, похудание, слабость);

б) инкреторной (признаки гипоинсулинизма: гипергликемия, глюкозурия, полиурия, похудание, слабость).

2. Наиболее вероятное предположение: хронический воспалительный процесс алкогольной этиологии и недостаточность функций островковых клеток железы, вызванная как алкогольной интоксикацией, так и воспалительной (вторичной) альтерацией островкового аппарата.

С этой целью можно было бы рекомендовать (в дополнение к УЗИ и компьютерной томографии) диагностическую лапароскопию, тот или иной метод биопсии поджелудочной железы, цитологическое исследование панкреатического сока и др.

4. Недостаточность секреторного и инкреторного аппаратов поджелудочной железы могут развиваться независимо друг от друга, под влиянием разных причин. Однако в анализируемом случае эти процессы взаимосвязаны. При хроническом алкоголизме более чувствительным оказывается секреторный аппарат, реагирующий первичной и вторичной альтерацией в ходе развития воспалительного процесса. Поражение при этом островкового аппарата развивается, как правило, позднее — при прогрессировании хронического воспалительного процесса, приводящего к расстройствам кровообращения в железе, её фиброзу и т.п. С другой стороны, возникающая вторично инсулярная недостаточность может утяжелять течение воспалительного процесса, нарушая трофику ткани железы, её регенераторные способности и т.д.

5. Наиболее вероятным представляется следующее диагностическое предположение: первичный (алкогольный) хронический панкреатит, осложнившийся вторичным возникновением СД.

6. Значительное похудание больного вызвано в основном двумя причинами: а) нарушением переваривания и, следовательно, всасывания основных компонентов пищи — белков, жиров, углеводов (вследствие выраженной секреторной недостаточности поджелудочной железы);

б) нарушением углеводного, а вторично — также белкового и жирового обмена (вследствие развития у больного СД).

Патогенетические механизмы развития хронического панкреатита:

• Заброс желчи в проток поджелудочной железы
• Обструкция сфинктера Одди
• Повышение вязкости и гиперсекреция протеинов
• Понижение литостатинов (пептиды, которые секретируются в панкреатический сок и тормозят образование протеиновых конгломератов и агрегацию кристаллов кальция карбоната. Снижение литостатина происходит под действием алкоголя, а также может быть наследственно обусловлена)
• Гиперсекреция кальция
• Снижение секреции ингибиторов трипсина
• Повышение лактоферрина, который способствует образованию агрегатов протеинов
• Фиброз как следствие:

ü острого панкреатита → обструкция протоков поджелудочной железы→некроз клеток ацинусов

ü повреждения ацинусов (токсические метаболиты, свободные радикалы, повреждение лейкоцитами, повышение активности лизосомальных ферментов, холинергическая активация)

ü активации ПОЛ (чрезмерная активация панкреатического цитохрома P450 (алкоголем) → активация ПОЛ → фиброз)

Хроническое воспаление поджелудочной железы → разрушение экзокринной ткани железы→ снижение выработки ферментов→мальабсорбция

Дата добавления: 2015-04-11 ; просмотров: 14 | Нарушение авторских прав

На прием к врачу обратилась женщина 40 лет, по профессии крановщик, с жалобами на тупые, ноющие боли в эпигастральной области, и левом подреберье слева от пупка опоясывающегося характера с иррадиацией в спину, усиливающиеся через 20-40 минут после приема пищи и алкоголя, отрыжка, изжога, тошнота. Последние 6 месяцев постоянно обильный, неоформленный, маслянистый стул 2-6 раз в сутки, метеоризм, урчание в животе.

Объективно: похудела на 3 кг за 6 месяцев, состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные сухие, ломкие ногти, заеды в углах губ, рост 166 см., вес 58 кг. В легких дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту, тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 82, АД 120/80 мм рт.ст.

Язык влажный, обложен коричневым налетом, живот вздут, участвует в дыхании при пальпации мягкий, болезненность в эпигастрии слева от срединной линии и левом подреберье слева от пупка, боли иррадиируют под левую лопатку. В анализах амилаза крови 600ед/л, амилаза мочи 1200ед./л

УЗИ органов брюшной полости: контуры печени четкие, ровные. Размеры правой доли 141 мм по среднеключичной линии; структура однородная. Эхогенность сохранена. Желчный пузырь обычной формы, в просвете желчь. Поджелудочная железа: размеры увеличены, контуры неровные, нечеткие, структура неоднородная, участки повышенной эхогенности в области тела и головки поджелудочной железы. Селезенка: контуры четкие, ровные. Паренхима сохранена, структура однородна.

Эталон ответа к задаче № 27

1. Основной клинический синдром: синдром абдоминальной боли с локализацией в эпигастральной области и левом подреберье (тупые, ноющие боли,

локализующиеся в эпигастральной области, опоясывающегося характера с иррадиацией в спину. В начале приступа боли возникают периодически, затем становятся постоянными. Боли усиливаются после приема пищи и алкоголя).

2.Дифференциальный диагноз по основному синдрому:

1) хронический панкреатит. За: тупые, ноющие боли в эпигастральной области, и левом подреберье слева от пупка опоясывающегося характера с иррадиацией в спину, усиливающиеся через 20-40 минут после приема пищи и алкоголя, отрыжка, изжога, тошнота. Последние 6 месяцев постоянно обильный, неоформленный, маслянистый стул 2-6 раз в сутки, метеоризм, урчание в животе. Похудение в анамнезе. Объективно: кожные покровы бледные сухие, ломкие ногти, заеды в углах губ, Язык влажный, обложен коричневым налетом, живот вздут, участвует в дыхании при пальпации мягкий, болезненность в эпигастрии слева от срединной линии и левом подреберье слева от пупка, боли иррадиируют под левую лопатку. Повышение амилазы крови и мочи. На УЗИ размеры поджелудочной железы увеличены, контуры неровные, нечеткие, структура неоднородная, участки повышенной эхогенности в области тела и головки поджелудочной железы.

2) Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – За:боли в эпигастральной области, и левом подреберье слева, усиливающиеся через 20-40 минут после приема пищи и алкоголя, отрыжка, изжога, тошнота, болезненность в эпигастрии слева от срединной линии и левом подреберье слева от пупка. Против: боли опоясывающегося характера с иррадиацией в спину. Повышение амилазы крови и мочи.

3) ) симптоматические язвы желудка и 12пёрстной кишки (стрессовые, лекарственные, на фоне эндокринных заболеваний): ЗА:боли в эпигастральной области, и левом подреберье слева, усиливающиеся через 20-40 минут после приема пищи и алкоголя, отрыжка, изжога, тошнота, болезненность в эпигастрии слева от срединной линии и левом подреберье слева от пупка. Против: Отсутствие указаний в анамнезе о длительном употреблении НПВС или ГКС, о ЧМТ, предшествующих тяжелых операциях или тяжелых сопутствующих патологий, эндокринных заболеваний.

4) хронический гастрит: ЗА:боли в эпигастральной области, и левом подреберье слева, усиливающиеся через 20-40 минут после приема пищи и алкоголя, отрыжка, изжога, тошнота, болезненность в эпигастрии слева от срединной линии и левом подреберье слева от пупка. Против: боли опоясывающегося характера с иррадиацией в спину. Повышение амилазы крови и мочи.

Диагноз идиопатического панкреатита ставят в тех случаях, когда исключены все другие причины развития панкреатита, включая гиперкальциемию, кистозный фиброз, о котором не нужно забывать у взрослых даже при отсутствии заболеваний легких, травму поджелудочной железы с повреждением протоковой системы, а также заболевания 12-перстной кишки и околоампулярной области, которые вызывают развитие обструктивного хронического панкреатита.

3.Предварительный диагноз: Хр. панкреатит, опухоль поджелудочной железы.

4.Дополнительные исследования: общий анализ крови, амилаза крови, диастаза мочи, копрограмма, компьютерная томография

В диагностике хр.панкреатита КТ имеет более высокую чувствительность и специфичность.

Хронический идиопатический (алкогольный) панкреатит, болевая форма, средней степени тяжести, фаза обострения, с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. (для определения степени нарушения внешнесекреторной функции необходим уровень эластазы – 1 в кале)

соблюдение строгой диеты. При выраженных обострениях на 3-5 дней полностью исключают питание. Растворы белков, плазму, электролиты вводят парентерально.

Через 3-5 дней разрешают перейти к нормальному питанию. Прием пищи делится на 4-6 раз, порции ограничиваются. Пища должна быть измельченной, с большим содержанием легкоперевариваемых белков, таких как яичный белок, нежирные сорта мяса и рыбы. Ограничивают потребление кислых продуктов и жиров. Пациенту строго запрещается употребление алкоголя, острой пищи, газированных напитков, консервов.

Режим: щадящая диета.

креон 25 тыс 1к х 3 раза во время еды

Дюспаталин 0,2 по 1 капсуле х 3 раза в день за 30 мин до еды

Омез 20 мг х 2 раза

Альмагель 1л х 3 раза через 15 мин после еды

- тромбоз селезеночной вены

- образование ложных кист поджелудочной железы

- панкреатогенный сахарный диабет

8. Показания к оперативному лечению:

- нагноение кист поджелудочной железы

- кровотечения при тромбозе селезеночной вены

9.Прогноз для жизни благоприятный

Трудовой прогноз - трудоустройство через ВК, переход на легкий труд.

10.Профилактика: Профилактика хронического панкреатита главным образом состоит из соблюдения диеты отказа от алкоголя. Также грамотно подобранная врачом лекарственная терапия может существенно снизить число обострений хронического панкреатита.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.