Рак почки новые методы

При диагнозе рак почки метастазы возникают у 28% пациентов. При этом даже если опухолевые метастазы рака почки устранены на ранней стадии, спустя некоторое время возможен рецидив болезни или рост вторичных образований в отдаленные органы. Средний срок их возникновения после радикальной нефрэктомии – 3 года, но известны случаи, когда рак почки метастазы в легкие, обнаруженные через 15 лет после первичной опухоли.

Стадия онкопроцесса на момент диагностирования также играет свою роль: после выявления заболевания рак почки метастазы средняя продолжительность жизни составляет не более года.

Основные пути распространения – лимфо- и гематогенный. При этом частота поражения отдаленных органов следующая:

• лимфатические узлы – 25-30%,

• печень и легкие – 50-60%,

• головной мозг, кости – 30-40%.

Существует 5 основных видов рака: папиллярный, светлоклеточный, хромофобный, собирательных канальцев, неклассифицируемый. Из них рак почки метастазы дает чаще всего в виде светлоклеточного вида (до 70-80% случаев), а меньше всех – хромофобного (всего лишь 3-5%). Запущенность онкозаболевания также влияет на интенсивность распространения вторичных образований: вероятность их появления значительно выше на стадиях III и IV. Второй путь распространения метастазов рака почки – местное проникновение в соседние ткани, например, в надпочечники.

Сначала опухоль выделяет специальные химические вещества, которые стимулируют возникновение новых кровеносных сосудов и их прорастание в ее строму. Затем некоторые онкоклетки попадают в капилляры, а также более крупные сосуды, и, будучи подхвачены током крови или лимфы, направляются к периферически отдаленным тканям. Частично такие онкоклетки уничтожает иммунная система, но уцелевшие выживают и дают начало новым онкоочагам. Таким путем идет происходит распространение.

Общая симптоматика

Появление и развитие злокачественных образований может протекать незаметно, особенно в случае небольших размеров. Выделяют несколько основных симптомов:

• боли в нижних или боковых отделах спины, не связанные с травмами;

• повышение артериального давления;

• отеки голеней, лодыжек;

• может открыться кровотечение из-за прорастания в кровеносные сосуды;

• часто происходит интоксикация продуктами распада опухолевой ткани, резкая потеря веса без явных причин.

Рак почки метастазы в лимфоузлы

Их поражение прямо пропорционально степени заболевания: чем она выше, тем большее количество лимфатических узлов будет засеяно опухолевыми клетками. Например, существует такая статистика:

• РП находится в пределах одной почки – МТС обнаруживают в 6% лимфоузлов,

• местное распространение процесса – в 46,5%,

• при распространении процесса на соседние органы – в 62%,

• в случае отдаленных очагов – в 66,6%.

Поражения печени

Печень имеет интенсивное кровоснабжение, поэтому метастазы рака почки часто попадают сюда с током крови и здесь же оседают. Интересно, что из всех злокачественных новообразований, обнаруженных в печени, на долю вторичных приходится 90%. Сначала, когда образовавшиеся вторичные опухоли малы, симптоматика отсутствует.

Однако, по мере роста новообразований, могут присоединяться следующие симптомы:

• снижение или отсутствие аппетита,

• резкая потеря веса,

• ощущение дискомфорта и боль с правом подреберье.

При закупорке опухолью желчных протоков происходит развитие механической желтухи – моча становится темной, кал светлым, а кожа и белки глаз приобретают желтый оттенок. В дальнейшем печень перестает выполнять свои функции, что, в конце концов, может привести к асциту – скоплению в брюшной полости жидкости.

Рак почки метастазы в легкие

На рентгеновских снимках они выглядят как множественные или единичные узелки округлой, яйцевидной формы диаметром 0,5-2 см. Сначала болезнь протекает бессимптомно, однако впоследствии наблюдается:

• периодический или регулярный кашель,

• боли за грудиной, иррадиирущие в плечи, спину,

• мокрота с кровью.

Ранний этап метастазирования лучше диагностируется с помощью ПЭТ или компьютерной томографии.

Диагностика

Для того чтобы выявить болезнь, врачу необходимо назначить подходящий способ исследования. Среди них:

1. Ультразвуковая диагностика, которая зачастую включает в себя биопсию.

2. КТ забрюшинного пространства - дает возможность детально исследовать почку.

3. Анализ на биохимию крови и на онкомаркеры.

4. Экскреторная урография – процедура, включающая рентгенографию при помощи контраста (его вводят в вену перед началом процедуры).

5. Ренальная ангиография – дает возможность оценить состояние сосудов. Тоже используется контрастное вещество.

Лечим радиочастотной абляцией

Данная процедура начинает процесс некроза онкоклеток. Происходит это из-за прямого влияния на клетки определенных радиочастотных волн. Патологическая опухоль со временем превращается в рубец или фиброзную ткань. При лечении рака почки методом РЧА уничтожение раковых клеток происходит только в определенной области. Намного чаще этот метод используют для локализации заболеваний сердца и печени.

Ультразвуковая абляция

Лечение рака почки ультразвуковой абляцией - главным является направленный ультразвуковой луч с высоким уровнем энергии. Применение методики не сопровождается нарушениями целостности тканей кожи. Это единственный метод, который разрушает опухолевый очаг неинвазивным путем. Многие ученые считают его одним из самых перспективных.

Методика основывается на возможности волны ультразвука действовать на чужеродные клетки без прямого воздействия на другие ткани организма. Фактически луч просто проникает сквозь остальные ткани, фокусируясь только на патологической. В локальной области существенно увеличивается температура, что повреждает ткани опухоли. По завершении процедуры клетки рака исчезают, а на их месте появляется рубец или соединительная ткань.

Хирургическая операция

Удаление почечно-клеточной карциномы является стандартом лечения. В зависимости от конкретной ситуации: общего состояния здоровья пациента, стадии заболевания, может быть использовано несколько вариантов.

Эмболизация артериальных сосудов

Введение в расположенную в паху артерию катетера используется при невозможности осуществления полноценных операций, например, пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.

С помощью катетера злокачественное образование получает специальное вещество, нарушающее ее кровоснабжение, что становится причиной гибели и разрушения опухолевых структур. При стабилизации состояния пациента проводится удаление – нефрэктомия.

Химиотерапия

Научно доказано, что рак почки метастазы в отдаленные органы практически нечувствительны к лекарствам, используемым при химиотерапии для разрушения клеточных структур. Но исследования по разработке эффективных химиопрепаратов продолжаются, тестирование некоторых из них уже проводится в клинических условиях.

Ряд препаратов, одобренных для химиотерапии замедляют распространение злокачественности, что дает возможность увеличить продолжительность жизни пациента.

Лечащие врачи в таких случаях рекомендуют более прогрессивную LAK и TIL терапию.

Прогноз

Прогноз зависит от стадии. Кроме того, имеют значение:

• возраст больного (для молодых пациентов шансы положительной динамики существенно выше);

• есть ли у пациента сопутствующие заболевания, например, диабет или сердечная патология;

• на сколько прогрессивно проводится терапия;

Если рак почки метастазы дал в легкие, костные ткани или печень, то шансы на выживание становятся очень низкими. Порог выживаемости, который составляет пять лет, может перейти не более 10 процентов больных. Но это только в том случае, если метастазы рака почки удалось определить на ранней стадии. Не все онкоцентры в РФ имеют возможность (оборудование и медикаменты) проводить терапию при четвертой стадии.

Если есть мутация в гене опухоли, то для приостановления развития онкологии следует проводить лечение таргетными лекарствами. LAK и TIL терапия на сегодняшний день доступны не только в зарубежных клиниках, но и в России. Такая терапия может остановить рост метастаз.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

- методы инновационной терапии;
- возможности участия в экспериментальной терапии;
- как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
- организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Зуков Р. А.

В статье описаны различные методы лечения рака почки, ведущим из которых является хирургический. Отмечена роль иммунотерапии как перспективного метода в лечении распространенных форм рака почки.I

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Зуков Р. А.

n the article different treatments of renal cancer are described, among which there is surgery, are assessed. The contribution of immune therapy as a promising treatment in disseminated renal cancer forms is indicated.

Почечноклеточный рак (ПКР) составляет 90-97% всех опухолей почек и 3% всех злокачественных новообразований у взрослых [9]. Среди урологических новообразований рак почки занимает третье место после опухолей предстательной железы и мочевого пузыря, а по смертности находится на первом месте.

Число случаев поздней диагностики ПКР в 3 раза выше, чем при других урологических новообразованиях. Уже при первом обращении у 25-30% больных диагностируются отдаленные метастазы, у 25% - местно распространенный рак почки, и только у 45% пациентов выявляется локализованная опухоль [10].

Лечение больных раком почки остается сложной и до конца не решенной проблемой. Ведущим методом лечения локализованного ПКР является хирургический. Стандартной операцией при ПКР с учетом удовлетворительной функции контралатеральной почки является радикальная нефрэктомия [16]. Диагностика раковых опухолей паренхимы почки малых размеров позволяет в ряде случаев отказаться от традиционной нефрэктомии и выполнять органосохраняющие операции (ОСО). Нет единого мнения по вопросу о технике ОСО: [9, 17] считают, что необходимо выполнять типичную резекцию почки, [31] - энуклеацию, [16] - энуклеорезекцию опухолевого узла. Ранее авторы аргументировали ОСО только медицинскими показаниями: рак единственной или обеих почек, хроническая почечная недостаточность, неопухолевые заболевания второй почки [2,26]. Однако в последнее время рядом авторов [2,12,15,22,25] ОСО с лимфаденэктомией при раке почки малых размеров признана не менее радикальной операцией, чем нефрэктомия. Трудно переоценить значение отдаленных результатов после выполнения ОСО. Поданным [13,16,22,26], 5-летняя выживаемость после резекции почки составила 57-100%, при этом функциональное состояние резецированной почки оставалось удовлетворительным у 89,2% больных [2, 13]. Основным доводом противников ОСО при ПКР является возможность мультифокального роста у 7-25% больных и связанная с этим вероятность рецидивного поражения

сохраненной почки - 13%, по сравнению с 1-2% после радикальной нефрэктомии [16, 32].

Говоря о малоинвазивных методах лечения малых опухолей почки, следует остановиться на появившихся сообщениях о лапароскопической нефрэктомии [27], аб-лации in situ с помощью сфокусированного ультразвука высокой интенсивности, лазерной и микроволновой коагуляции, крио- и радиочастотной аблации [14, 23].

У больных с местно распространенным ПКР основным методом лечения также является хирургический, но прогноз исхода лечения ухудшается. Результаты операции зависят от размера и количества регионарных метастазов. По данным разных авторов, 5 лет переживает от 5 до 30% пациентов с поражением регионарных лимфоузлов [10, 16, 33]. Однако всем ли больным целесообразно выполнение лимфаденэктомии? Единственным проспективным рандомизированным исследованием, оценивающим роль лимфаденэктомии при раке почки, является протокол группы EORTC (030881), где частота метастазов в удаленных лимфоузлах составила лишь 3,3% [29]- В связи с этим до завершения больших рандомизированных исследований решение о выполнении лимфаденэктомии принимает оперирующий хирург.

Не менее спорным является предположение о целесообразности удаления ипсилатерального надпочечника (частота метастатического поражения 2,8-3,6%). Учитывая тот факт, что лечебный эффект адреналэктомии при макроскопически неизмененном надпочечнике сводится к минимуму, облигатным при нефрэктомии является удаление только макроскопически измененного надпочечника [7, 8,16, 21].

ПКР сопровождается опухолевым ростом по просвету венозного русла, захватывая вначале внутриорганную сеть, а затем непосредственно переходя в нижнюю полую вену (НПВ). Опухолевая инвазия НПВ встречается в 39,4% случаев; в 60% из них тромб распространяется выше устьев печеночных вен [1,16]. Необходимо отметить, что уровень тромбирования НПВ по направлению вверх пропорционально сказывается на тяжести операции и выживаемости пациентов в отдаленные сроки. 5-летняя выживаемость больных после нефрэктомии с тромбэктомией составляет 32,9% [20].

Эмболизацию артерии для лечения опухолей почки впервые выполнил G. Almqard с соавт. (1973). Поскольку улучшения отдаленных результатов не удалось добиться, последовало изменение цели эмболизации, которая стала использоваться для уменьшения интраоперационной кровопотери, суперселективной артериальной окклюзии [4] и химиоэмболизации у больных ПКР с одиночными метастазами преимущественно в легкие и кости [3,18].

Сложнее ответить на вопрос о показаниях к операции у больных с диссеминированными формами заболевания, то есть насколько целесообразна нефрэктомия у больных с метастазами в различные органы и ткани, с опухолевыми тромбами в венах и т.д. В настоящее время при значительно возросших возможностях анестезиологии, интенсивной терапии и технике операций можно ответить однозначно: в любом случае, когда имеется шанс убрать опухоль или уменьшить объем опухолевой ткани, надо оперировать [16,19]. После паллиативной операции 5-летняя выживаемость этих больных составляет 0-23% [7,8,10,16].

Учитывая ограниченные возможности хирургического лечения на этапе диссеминации процесса, используют лекарственные и лучевые методы лечения рака почки.

Отношение к лучевой терапии весьма противоречивое. Хотя некоторые авторы [6,10] используют ее в предо-

перационной подготовке, после операции и как самостоятельный метод лечения метастазов, большинство клиницистов считает, что ПКР резистентен к лучевой терапии [11, 16], и использует ее только у пациентов при костных метастазах для снятия болевого синдрома.

Гормональное лечение, получившее широкую рекламу в 1970-х годах, не оправдало возлагавшихся надежд, поскольку результативность этого вида терапии оказалась практически нулевой [8,16].

Химиотерапия использовалась на протяжении почти 30 лет, причем каждое новое поколение химиопрепаратов с энтузиазмом воспринималось специалистами. Проведенные исследования, посвященные изучению эффективности различных химиопрепаратов, применявшихся как в монорежиме, так и в комбинации с другими цитостатиками, установили уровень объективных ответов не более 3-6% [5, 16, 34]. Биологическим основанием этому служит гиперпродукция в опухолевой клетке геном MDR-1 (множественной лекарственной устойчивости) плазматического мембранного гликопротеина Р-170. Оказалось, что этот гликопротеин предотвращает достижение цитостатиками эффективной внутриклеточной концентрации [30]. Некоторые авторы [24] указывают, что псевдокапсула, почти всегда окружающая опухоль, действует как физический барьер, который предотвращает попадание цитостатических средств.

В настоящее время иммунотерапия является наиболее перспективным и эффективным методом лечения распространенных форм рака почки. Выделяют следующие

иммунотерапевтические подходы: 1) неспецифическую иммунотерапию с использованием цитокинов

(интерфероны, интерлейкины) и других модификаторов биологических реакций; 2) адаптивную клеточную терапию с применением аутолимфоцитов (ALT), лимокинактивированных киллеров (LAK), туморинфильтрирующих лимфоцитов (TIL); 3) специфическую иммунотерапию (вакцинотерапия, терапия моноклональными антителами); 4) генную терапию; 5) миниаллогенную трансплантацию стволовых клеток [8].

С конца 1990-х гг. и до настоящего времени стандартом лечения диссеминированного рака почки является иммунотерапия с использованием рекомбинантного интерферонаос (интрон А, реаферон, реальдирон). Новые методы иммунотерапии, такие как вакцинотерапия, генная терапия и миниаллогенная трансплантация стволовых клеток, позволяют надеяться на увеличение эффективности комбинированного лечения ПКР в будущем [8, 28].

Таким образом, на сегодняшний день ведущие позиции в лечении локализованного рака почки принадлежат хирургическому методу. Местно распространенные и диссеминированные формы заболевания требуют проведения комбинированного лечения, включающего операцию и адъювантную иммунотерапию интерферономос.

Ученые проводят исследования над несколькими генами, которые играют роль в дифференциации здоровых клеток почки в опухоль.

Например, известны молекулярные нарушения в гене VHL при почечной карциноме. При этом нарушении индуцируемый гипоксией фактор (HIF) остается активным, что приводит к образованию рака. Поэтому, проводятся исследования над воздействиями новых препаратов на молекулярные пути клеток.

Предполагается, что нарушения в генах приводят к формированию различных субтипов почечно-клеточной карциномы, поэтому исследуются эффекты препаратов на различные виды карцином почки.

Новые методы локального лечения

Фокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU) относительно новый метод, применяемый в лечении рака почки. В этом методе используются ультразвуковые волны, которые в фокусированном виде направляются в область поражения с целью уничтожения клеток рака.

Криоабляция

В основе лечения рака почки лежит частичное или полное оперативное удаление почки вместе с окружающей ее тканью. Однако, этот способ лечения не всегда возможен, в связи с обстоятельствами как распространенность рака, наличие других болезней, почечная недостаточность, продолжение жизни с одной почкой и пожилой возраст. Поэтому, проводятся исследования для усовершенствования способов лечения. Криоабляция является одним из этих способов, приводящий к успешному лечению. В этом методе проводится разрез в коже, и с помощью проведенных игл опухоль уничтожается путем замораживания. В 2015 году в Конгрессе Урологии Европы была представлена работа, где исследовалось эффективность этого способа.

В этом исследовании использовалась криоабляция рака со средней величиной в 2 см у 189 пациентов. Пациенты проходили обследования в продолжительности 55 месяцев и были проведены анализы выживаемости. Было определено, что 5-и летняя выживаемость без прогрессирования составляет примерно 95%, смертность от рака 0%, а общая выживаемость 95%.

В заключение, в изученной группе пациентов было успешно проведено лечение путем криоабляции, что показывает клиническая применимость этого метода. Но успех этого способа лечения неодинаково для всех видов рака почки. В случаях рака размерами до 4-х см успех лечения доходит до 100%, когда как при раке большей величины успех не такой уж высокий. Поэтому, важно, что бы этот метод применялся только в клиниках с опытом, где пациенты, пригодные для этого способа лечения тщательно отобраны.

Артериальная эмболизация

При артериальной эмболизации через небольшой разрез в бедре с помощью зонда находятся сосуды, идущие к опухоли, и эти сосуды закупориваются специальным веществом. Таким образов опухоль остается без питания и со временем уменьшается. Важно найти и блокировать приток крови только в тех сосудах, которые ведут в пораженную область. Для выделения этих сосудов могут быть использованы специальные цветные вещества.

Радиочастотная аблация

В данном методе используются радиочастоты высокой энергии для нагрева опухоли. Эти волны, подаваемые с помощью зонда, нагревают и уничтожают опухоль. Этот метод может быть проведен с помощью местной анестезии.

Таргетные методы лечения

Так как химиотерапия не эффективна при раке почки, таргетная терапия может быть использована в случаях, где невозможно удалить рак оперативным путем. В данное время эти виды лечения производятся по отдельности, но клинические исследования показали, что таргетная терапия намного эффективнее, если ее использовать в комбинации с другими видами лечения.

Множество исследований тестируют таргетные лекарства совместно с препаратами Сератиниб и Требананиб, и уже есть положительные результаты.

Также проводятся исследования над пациентами до и после применения препаратов таргетной терапии. Целью этих работ является улучшение исходов лечения и уменьшение доли пациентов с полным удалением органа, что позволило бы уменьшить потерю функциональности почки.
Проводятся опыты для определения наилучших комбинаций препаратов. Рассматриваются тактики персонального лечение, при которых применяются методы лечения исходя из факторов риска развития рака у того или иного пациента.

Иммунная терапия

С помощью иммунной терапии можно улучшить потенциал распознания раковых клеток иммунной системой. Рак почки один из видов рака с хорошим ответом на иммунную терапию. Проводятся клинические испытания новых методов иммунной терапии. В этих работах исследуются молекулярные механизмы распознания клеток рака, пути активации и улучшения иммунной системы.

Препараты, блокирующие белки ПД-1 и ПД-Л1

Клетка рака использует естественные молекулярные пути для избежания распознания клетками иммунной системы. Например, на поверхности клеток рака находится ПД-Л1, который помогает этим клеткам выжить. Новые препараты блокируют, либо ПД-Л1 либо взаимодействующий с ним ПД-1, который находится на поверхности Т-клеток, тем самым предотвращая возможность избегания раковых клеток от уничтожения.

Некоторые препараты, как Ниволумаб (Opdivo), используются для блокировки этих белков и показали большие успехи в лечении и продлении жизни пациентов. Обширные исследования важны для разработки таких препаратов.

Вакцины

Некоторые виды вакцин прошли тесты на улучшение эффективности иммунной системы в устранении клеток рака. Эти вакцины отличаются от обычных вакцин тем, что обычные вакцины применяются для того, чтобы создать иммунитет до возможной инфекции (как корь и свинка), а вакцины, использующиеся при раке почки, применяются для лечения. Преимущества этих способов лечения в том, что у них нет побочных эффектов. Но эти виды вакцин пока не прошли клинические испытания.

Исследуются следующие пути стимулирования иммунной системы этими вакцинами:

• Метод, при котором клетки рака, полученные при биопсии, прошли бы модификацию в лабораторных условиях и ввелись бы обратно пациенту для получения улучшенного ответа клетками иммунной системы. А другим возможным методом является модификация вируса (удаление патогенности и добавление белков свойственных клеткам рака) и последующее заражение пациента этим вирусом, вследствие чего улучшилось бы реактивность иммунитета против этих белков.
  
• Возможным видом лечения также является отбор клеток иммунной системы с крови пациента, их стимуляция цитокинами и остатками мертвых клеток рака и последующая дифференциация в дендроциты (антиген представляющие клетки), которые при инъекции обратно пациенту улучшали бы реактивность иммунной системы.
  

Пересадка стволовых клеток костного мозга и периферической крови

Так как в поздних стадиях развития рака почки иммунитет пациента не в силах уничтожать клетки рака, проводятся опыты по пересадке костного мозга здорового человека.

Для этого необходимо найти подходящего донора для пересадки стволовых клеток и клеток костного мозга. У пациента с раком большинство клеток иммунной системы погибает при химиотерапии, при приеме иммуноподавляющих средств и при принятии препаратов вредных для костного мозга. Целью трансплантации взятых с донора клеток является оживление иммунного ответа против клеток рака.

Итоги некоторых исследований указывают на эффективность этого метода в уменьшении размеров рака у нескольких пациентов. Но из-за недостатка полных сведений о безопасности этого вида лечения, этот способ пока не может быть использован как стандартный метод лечения рака почки.

• Опухоли почки
• Метастазы рака почки
• Как часто и у кого встречается рак почки?
• Диагностика опухолей почек
• Лечение рака почки на разных стадиях
• Цены в Европейской онкологической клинике на лечение рака почки

Опухоли почки

Второй характеристикой опухоли почки, как впрочем и большинства других опухолей, является потеря спецификации клетки – так как клетка быстро делится, она просто не успевает специализироваться. Таким образом, опухоль почки в первом приближении можно характеризовать, как массу клеток, бесконтрольно делящихся и потерявших способность к специализации. Чем меньше специализирована клетка опухоли для выполнения своей функции, чем быстрее она делится и чем больше его способность к распространению по кровеносным и лимфатическим сосудам, тем опухоль злокачественнее.

Почти 90 % опухолей почки злокачественны. Оставшиеся 10 процентов приходятся на ангиомиолипомы и другие, гораздо более редкие доброкачественные опухоли почки. Между тем, даже доброкачественные опухоли почки вполне могут быть опасны для здоровья. Например – ангиомиолипома может повредить сосуды почки, вызывая кровотечение. Что же касается злокачественных опухолей или рака почки, то тут мы сталкиваемся с повреждением функционирующей почечной ткани, ее сосудов и кровотечением, с метастазированием в кости, легкие, головной мозг и, соответственно, нестерпимыми болями.

Метастазы рака почки

Метастазирование — это распространение опухоли по кровеносным или лимфатическим сосудам. Опухоли, как и всему живому в организме, требуется питание, обеспечиваемое сосудами. Вот в эти сосуды и попадают 1-2 клетки из основной опухоли, которые распространяются на различные органы. Для рака почки характерно метастазирование в кости и легкие, а также в печень, надпочечники и головной мозг.

рака почки, как и основная опухоль, нарушает функцию органа, где развивается. Например, метастаз рака почки в легкие вызывает упорный кашель, метастаз в кости — страшные, изнуряющие боли, от которых помогают только сильнодействующие наркотические препараты. К сожалению, часть пациентов, обративших к врачу, уже имеют отдаленные метастазы в тех или иных органах. Это резко ухудшает прогноз течения заболевания, так как приходится бороться не с одной опухолью, а, по сути, с опухолями множеством опухолей в нескольких органах.

Как часто и у кого встречается рак почки?

Диагностика опухолей почек

При подозрении на рак почки пациенту назначают общий анализ мочи, общий и биохимический анализы крови.

Один из наиболее информативных методов диагностики рака почки – компьютерная томография. Она помогает оценить размер, форму и локализацию злокачественного новообразования, обнаружить очаги в лимфатических узлах и других анатомических структурах за пределами почек. Исследование нередко дополняют внутривенным контрастированием. Введение контраста противопоказано при нарушении функции почек.

Магнитно-резонансную томографию применяют реже, чем КТ. Она показана, когда пациенту нельзя проводить компьютерную томографию с контрастом, если имеется подозрение на прорастание опухоли в нижнюю полую вену или другие крупные сосуды, для обнаружения метастатических очагов в головном и спинном мозге.

Ангиография – рентгенография с контрастирование сосудов, почки. Она помогает в диагностике заболевания и планировании хирургического лечения.

Позитронно-эмиссионная томография помогает обнаружить вторичные очаги рака в различных частях тела. Суть метода в том, что в организм пациента вводят вещество, которое обладает слабой радиоактивностью и накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата, и на них опухолевые очаги хорошо видны.

В отличие от других онкологических заболеваний, биопсия при раке почки проводится редко. Обычно результатов других исследований хватает для того, чтобы принять решение о необходимости хирургического вмешательства. Уже после операции удаленную опухоль направляют в лабораторию, чтобы подтвердить диагноз. Биопсию проводят, если другие исследования не позволяют разобраться, показана ли операция. В случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано, исследование опухолевой ткани помогает определиться с тактикой лечения.

В медицине нет категоричных, стопроцентных ответов. Какова цель операции по удалению рака почки? Удалить опухоль? Удалить почку с подлежащими структурами? Удалить только первичный очаг опухоли, а потом бороться с метастазами теми или иными способами? Перенесет ли пациент операцию, каково его общее состояние? Какую именно операцию выбрать для конкретного больного? На эти вопросы должен ответить онкоуролог, перед тем, как предложить хирургическое, консервативное или комбинированное лечение. В основном, это зависит от стадии рака почки, расположения опухоли, наличия метастазов в лимфатические узлы и общего состояния здоровья пациента.

Это зависит главным образом от стадии, на которой была диагностирована опухоль, и начато лечение. Пятилетняя выживаемость (процент пациентов, оставшихся в живых спустя 5 лет) наиболее высока для I стадии и составляет 81%. На II и III стадиях она, соответственно, составляет 74 и 53%. При IV стадии — 8%.

Стадия рака почки зависит от размеров и расположения опухоли. Так, рак почки первой стадии — это опухоль меньше 7 см, не выходящая за пределы почки. Рак почки второй стадии — это опухоль меньше 10 см, также не выходящая за пределы почки. А вот рак почки третьей стадии — это уже опухоль любых размеров, ограниченная почкой, либо повреждающая надпочечник, почечную вену, но имеющую метастаз в ближайших лимфатических узлах. Рак почки четвертой стадии может быть любых размеров, однако при этой стадии опухоль либо выходит за пределы почечной фасции, либо имеются больше одного метастаза в ближайших лимфатических узлах, либо имеются метастазы в легкие, кости, печень или головной мозг.

Стадию рака почки определяют в соответствии с международной классификацией TNM. Рядом с каждой из трех букв аббревиатуры указывают индекс, описывающий характеристики первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N), наличие отдаленных метастазов (M):

T1 – опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр не более 4 см (T1a) или 4–7 см (T1b).

T2 - опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр 7–10 см (T2a) или более 10 см (T1b).

T3 – злокачественное новообразование распространяется на почечную вену и ее ветви, на надпочечник на одноименной стороне, паранефральную клетчатку, не прорастая фасцию Героты (T3a), на нижнюю полую вену ниже (T3b) или выше (T3c) диафрагмы или врастает в стенку вены.

T4 – опухоль распространяется за пределы фасции Героты.

N0 – опухолевые очаги в регионарных лимфоузлах отсутствуют.

N1 – обнаруживается опухолевый очаг в одном лимфоузле.

N2 – обнаруживаются опухолевые очаги в двух и более регионарных лимфоузлах.

M0 – отдаленных метастазов нет.

M1 – отдаленные метастазы присутствуют.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют четыре стадии рака почки:

• Стадия I: опухоль в почке не более 7 см (T1), лимфоузлы не поражены, отдаленных метастазов нет.
• Стадия II: первичная опухоль более 7 см (T2), отсутствуют очаги поражения в лимфатических узлах и отдаленные метастазы.
• Стадия III: злокачественная опухоль распространяется на соседние структуры (T3) и/или поражен один регионарный лимфатический узел (N1).

Стадия IV: опухоль распространяется на соседние структуры (T4), либо поражено 2 и более регионарных лимфоузла (N2), либо обнаружены отдаленные метастазы (M1).

Опухоль почки размером 2 см может быть расположена вблизи почечных сосудов и ее удаление технически может быть невозможным. Однако данные литературы указывают, что если нет метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы, то опухоль почки до 7 см можно удалять с сохранением почки, что, безусловно, лучше полного удаления почки и инвалидизации пациента.

Лечение рака почки на разных стадиях

Выбор тактики лечения при раке почки в первую очередь определяется стадией опухоли и состоянием здоровья пациента.

При стадиях I и II возможно хирургическое лечение. Стандартным вариантом считается нефрэктомия. К органосохраняющим операциям прибегают реже, в частности, при опухолях в единственной почке. Кроме того, на выбор объема операции влияет размер опухоли. Также удаляют близлежащие лимфатические сосуды, особенно если они увеличены, окружающую жировую клетчатку.

При III стадии рака почки основным методом лечения также является нефрэктомия, при этом должны быть удалены все регионарные метастазы. Если опухоль прорастает в почечную или нижнюю полую вену или мигрирует в их просвете в виде опухолевого тромба, пораженные ткани также нужно удалить, при этом может потребоваться подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения.

При высоком риске рецидива после операции применяют адъювантную терапию таргетным препаратом сунитинибом. Пациенты получают его в течение года.

Если хирургическое вмешательство противопоказано, прибегают к радиочастотной аблации, эмболизации.

На IV стадии подходы к лечению могут быть разными, в зависимости от степени распространения рака в организме. В некоторых случаях возможно хирургическое лечение, в том числе циторедуктивные операции, во время которых хирурги не могут убрать опухоль полностью, но стараются удалить как можно больший ее объем. В редких случаев возможно удаление основной опухоли в почке и единичных вторичных очагов в других органах. После операции назначают курс таргетной терапии, иммунотерапии.

При неоперабельном раке почки основными методами лечения становятся иммунотерапия и таргетная терапия.

В некоторых случаях рак почки удается выявить на ранних стадиях, когда опухолевые клетки не распространяются за пределы органа. Но зачастую заболевание диагностируют на более поздних стадиях. Во-первых, это связано с тем, что рак почки может очень долго протекать бессимптомно. Во-вторых, для этого типа рака на данный момент не существует рекомендованных скрининговых исследований.

Все симптомы можно разделить на ренальные (связанные с поражением почек) и экстраренальные.

Среди ренальных проявлений рака почки наиболее характерны три:

• Гематурия (примесь крови в моче) – самый распространенный и зачастую первый симптом. Он возникает более чем у половины пациентов с раком почки. Моча приобретает красный цвет, при этом боль не беспокоит либо носит острый характер и возникает после гематурии. Этим злокачественная опухоль отличается от неопухолевых заболеваний почки, например, мочекаменной болезни, при которой обычно сначала возникает боль, а потом появляется примесь крови в моче. Гематурия периодически исчезает, но через некоторое время снова появляется, причем, промежутки между кровотечениями сокращаются. Количество крови в моче не зависит от размеров опухоли.
• Боли беспокоят около половины пациентов. Острая боль после гематурии возникает из-за того, что сгустки крови перекрывают просвет мочеточника. Тупые сильные боли зачастую говорят о плохом прогнозе.
• Пальпируемая опухоль – симптом, который выявляет врач во время осмотра примерно у трети пациентов.

Все три симптома одновременно встречаются у одного из десяти пациентов с раком почкеи. Обычно при этом выявляют запущенные опухоли.

Среди экстраренальных симптомов в первую очередь стоит отметить повышение температуры тела. У 5% больных лихорадка – единственное проявление заболевания. У некоторых пациентов повышается артериальное давление, отмечается покраснение лица из-за увеличения количества эритроцитов в крови, у мужчин – расширение вен мошонки (варикоцеле). На поздних стадиях снижается аппетит, пациент теряет вес без видимой причины, постоянно ощущает утомление, недомогание.