Рак пищевода ситуационная задача

Больной Д, 63 года, поступил 3 марта. С жалобами на : затруднение глотании пищи, тупую боль за грудиной, изжогу, тошноту. Состояние удовлетворительное, вес 55 кг, рост 164 см, АД 150/90мм.рт.ст. Наследственность не отягощена. Вредные привычки: курит с 15 лет по одной пачке в день, стаж курения 49 лет. По специальности слесарь, работает на заводе с ртутно измерительными приборами, отмечает загазованность помещения.

OAK; Эритроциты- 5,0 , НЬ 160 г/л; цв.п.О,9; Тромбоциты 185; лейкоциты 6,7%; эоз 1%; пал 1%; с/я 68%; лимф 22%; моноциты 8%; СОЭ 3 мм/ч.

Rg исследование пищевода: нарушение рельефа слизистой оболочки пищевода, сужение

просвета в средне трети пищевода.

Вопросы:

1.С какими заболеваниями можно провести дифференциальный диагноз?

2.Этиология и патогенез?

3.Дополнительные методы обследования?

4.Прогноз?

Ответы:

1.Рак средней трети пищевода.

2.Дивертикулиты пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия кардии, врожденное сужение пищевода.

3.Этиология рака пищевода Причина развития полностью не ясна. К возможным этиологическим факторам относят: Курение и злоупотребление алкогольными напитками. Прием очень горячей пищи и напитков. Частое употребление мелкокостной рыбы и жесткого мороженого мяса. Пищевод Барретта. Курение марихуаны. Воздействие химических факторов. Воздействие физических факторов - ионизирующее излучение. Низкое содержание в почве и воде цинка и молибдена. Каспийское побережье, Северный Китай, юг Африки. Хронические заболевания пищевода: рубцы после химических ожогов, ахалазия кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит. Железодефицитная анемия. Патогенез рака пищевода. Карцинома пищевода возникает в слизистой оболочке. Впоследствии она проникает в подслизистый и мышечный слои, а также может пенетрировать в прилежащие органы (трахе о бронхиальное дерево, аорту, возвратный гортанный нерв). Опухоль склонна к метастазам в о кол о пищеводные лимфатические узлы, а впоследствии в печень и/или легкие. Чешуйчато-клеточная карцинома наиболее распространена в Азии и Южной Африке. В 4-5 раз чаще встречается среди черного населения, и в 2-3 раза чаще среди мужчин, чем среди женщин. Основные факторы риска - злоупотребление алкоголем и табакокурение (в любой форме). Другие факторы риска -ахалазия, вирус папилломатоза человека, отравления щелочами (приводящие к стриктуре пищевода), склеротерапия, синдром Плюммера-Винсона, облучение пищевода. Роль наследственности не ясна, но у 50% пациентов с гиперкератозом кистей и стоп в результате аутосомных доминантных генетических изменений после 55 лет в 45,95% случаев наблюдается рак пищевода.

Аденокарцинома развивается в дистальной части пищевода. Составляет 50% злокачественных опухолей пищевода у белых. Алкоголь не является важным фактором риска, но курение вносит существенный вклад в возникновение опухоли. Трудно различить аденокарциному дистальной части пищевода от аденокарциномы кардии желудка, проникающей в дистальную часть пищевода. Аденокарцинома развивается в большинстве случаев на фоне пищевода Баррета, осложнения хронического гастроэзофагального рефлюкса. При пищеводе Баррета во время восстановительной фазы острого эзофагита слоистый чешуйчатый эпителий дистальной части пищевода замещается метапластическим, бокаловидным, железистым эпителием, похожим на слизистую оболочку кишечника.

4.Rg исследование грудной клетки, желудка, брюшной полости. УЗИ брюшной полости и средостения, ФГДС, ЭКГ, КТ.

5.Неблагоприятный.

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии Ситуационная задача №2

Больная П., 70 лет, поступила в хирургическое отделение. онкодиспансера жалобами на колющие боли в эпигастральной области, снижение массы тела на 10 кг в течение полугода.

Общее состояние больной удовлетворительное. Объективно: Кожный покров бледный, чистый. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Стул регулярный, без патологических примесей.

OAK: эритроциты - 4,99*10 12 /л, гемоглобин - 119г/л, тромбоциты -302*10 9 /л, лейкоциты - 9,1*10 9 /л, эозинофилы - 2%, сегментоядерные - 72%, лимфоциты - 22%, моноциты - 4%, СОЭ - 18 мм/ч.

ФГДС: От средней до нижней трети тела желудка всю малую кривизну занимает массивный инфильтративно-язвенный процесс под фибрином, протяженностью до 9-10 см. Края в виде неровного инфильтрированного валика. Привратник перекрыт инфильтрированным валиком, сохранен, проходим. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки розовая, просвет свободный.

Вопросы:

Предполагаемый диагноз.
Заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз.
Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
План лечения.
Прогноз.

Ответ:

1.Рак тела желудка.

2.Заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз: язвенная болезнь желудка, хронический гастрит, полипозжелудка, сифилис и туберкулез желудка и др.

3.Дополнительные исследования:

Рентгенография желудка.
Цитологическое и гистологическое исследование биоптата, взятого при ФГДС.
Рентгенография органов грудной клетки.
Ультразвуковое исследование абдоминальное и органов таза.
Гинекологическое обследование
Ректальное исследование.
Лапароскопия.

4. План лечения: учитывая распространенность процесса, а также результаты исследований, которые будут проведены, вероятно, больной будет показана паллиативная химиотерапия. Наиболее эффективной и часто используемой является схема ФУ+цисплатин+/эпирубицин, она позволяет увеличить продолжительность жизни при запущенных формах рака желудка. Лучевая терапия в настоящее время нашла свое место как способ паллиативного лечения болезненных отдаленных метастазов.

5. Рак желудка носит неблагоприятный прогноз. Общая пятилетняя выживаемость при раке желудка менее 10%.

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии Ситуационная задача №3

Объективно: Молочные железы развиты равномерно, деформации нет, в области ВНК левой молочной железы определятся плотное, безболезненное опухолевидное образование до 2,5 см в диаметре. Подмышечные л/узлы не пальпируются.

Маммография: в ВНК ЛМЖ узел с лучистыми контурами 2,2 см в диаметре.

Выполнена диагностическая пункция опухоли: цитологически железистый рак.

Какие факторы риска рака имеются у данной пациентки.

Какое дообследование необходимо провести.

Стадия заболевания и клиническая группа.

Каков объем оперативного вмешательства

Какие дополнительные исследования необходимы для дальнейшего лечения и прогноза

1. Раннее начало месячных; поздние роды в 39 лет; ожирение, гипертоническая болезнь, отягощенная наследственность – хотя и по отцовской линии онкогены рака молочной железы расположены не в половых хромосомах; работа связана со стрессами.

2. Для уточнения размеров первичного очага и распространенности опухолевого процесса необходимо: УЗИ молочных желез и подмышечных л/узлов, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, общеклинические анализы.

3. Стадия и клиническая группа II T2N0M0, размер первичного очага 2,2 см, отсутствие регионарных л/узлов, подлежит радикальному лечению.

4. Возможна органосохранная операция – радикальная резекция молочной железы. Размер опухоли до 3 см, отсутствие увеличенных подмышечных л/узлов, локализация опухоли ВНК.

5. Проведение иммуноигстохимического исследования ИГХ определение рецепторов эстрогена и прогестерона, фактора роста опухоли Her2/neo. Проведение адьювантных курсов ПХТ, лучевая терапия не обязательна. Прогноз благоприятный – 5 летняя выживаемость более 80%.

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии и клинической онкологии

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной В., 50 лет обратился в поликлинику к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, затруднение глотания кашицеобразной пищи, отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области. Затруднения при глотании отмечает около 2-х месяцев. Два года назад лечился в областной больнице по поводу ожога пищевода кислотой. Долгое время проводили бужирование, находился на диспансерном учете, но на осмотры последние 8 месяцев не приезжал. Злоупотреблял алкоголем. Курит сигареты по две пачки в день.

Данные объективного обследования. Резко пониженного питания. Кожные покровы и слизистые бледные. Склеры слегка желтушны. В надключичной области слева пальпируется увеличенный лимфоузел диаметром до 1см, подвижный безболезненный. В легких - везикулярное дыхание. Пульс - 68 ударов в 1 мин. АД—110/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. На коже живота выраженная венозная сеть. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край ее плотный. Селезенка не пальпируется.

При ректальном осмотре имеются набухшие геморроидальные узлы внутреннего и наружного кольца, безболезненные.

При обследовании: Нв–125 г/л, Эр.-3,8х1012/л, Л-3,5х109/л, СОЭ-36 мм/час. Биохимические анализы: белок-58 г/л, альбумины-46 г/л, глобулины-22 г/л, амилаза крови-10,6 мг/сл, глюкоза-5,55 мМ/л, АСАТ-90 нМ/сл, АЛАТ-180 нМ/сл, билирубин общий-28 мкМ/л. Флюорография - активного туберкулеза не выявлено.

Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

Составьте план обследования больного.

Составьте план лечения больного.

Прогноз трудоспособности больного?

Составьте план мероприятий по профилактике рака.

Обозначьте режим диспансерного наблюдения за больным.

Эталон ответов:

Диагноз – подозрение на рак пищевода, клиническая группа Iа.

Дифференциальная диагностика – рак пищевода, рубцовое сужение пищевода, ахалазия пищевода, сдавление пищевода извне.

Дополнительные методы обследования: рентгеноскопия пищевода, фиброэзофагогастроскопия с биопсией, морфологическое исследование, УЗИ брюшной полости, КТ органов грудной клетки, лапароскопия.

План лечения – а) при метастатическом поражении печени – паллиативное лечение: наложение гастростомы или стентирование пищевода, б) при его отсутствии – паллиативное хирургическое лечение в объеме наложения гастростомы или стентирования пищевода в сочетании с паллиативной лучевой и полихимиотерапией.

Мероприятия по профилактике рака: исключение хронического воздействия на слизистую пищевода различных раздражающих веществ (алкоголя, горячей, холодной, соленой и острой пищи), отказ от курения.

Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной Л., 56 лет обратился в поликлинику с жалобами на отрыжку с неприятным запахом, обильное слюноотделение, периодически возникающую тупую боль за грудиной после еды. Облегчение наступало после срыгивания принятой пищи. Худеет, потерял в весе 6кг, на протяжении последнего года отмечал периодически возникающие затруднения при глотании пищи с неприятными ощущениями за грудиной. При рентгенологическом исследовании выявлено значительное расширение пищевода с наличием в нем жидкости. Контрастная масса стойко задерживается в пищеводе над суженным кардиальным отделом.

Данные объективного обследования: резко пониженного питания. Кожные покровы и слизистые бледные. Склеры слегка желтушны. В легких везикулярное дыхание. Пульс - 68 ударов в 1 мин. АД—110/70 мм рт ст. Тоны сердца приглушены. На коже живота выраженная венозная сеть. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край ее плотный. Селезенка не пальпируется. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

Составьте план обследования больного.

Составьте план лечения больного.

Прогноз трудоспособности больного?

Эталон ответов:

Диагноз – подозрение на рак пищевода, клиническая группа Iа.

Дифференциальная диагностика – рак пищевода, ахалазия пищевода, сдавление пищевода извне.

План обследования: фиброэзофагогастроскопия с биопсией, морфологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов грудной клетки, лапароскопия.

План лечения – а) при метастатическом поражении печени – паллиативное лечение: наложение гастростомы или стентирование пищевода, б) при его отсутствии – хирургическое лечение, лучевая терапия, комбинированное или комплексное с учетом распространенности опухолевого процесса.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной 48 лет обратился в поликлинику к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, затруднение глотания, отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области. Затруднения при глотании отмечает около 2-х месяцев. Два года назад лечился в областной больнице, куда был доставлен санавиацией после отравления аккумуляторной кислотой. Долгое время проводили бужирование, находился на диспансерном учете, но на профилактические осмотры последние 8 месяцев не приезжал. Злоупотребляет алкоголем. Курит по две пачки сигарет в день.

Данные объективного обследования: Резко пониженного питания. Кожные покровы и слизистые бледные. Склеры слегка желтушны. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Пульс - 68 ударов в 1 мин. АД—110/70 мм рт ст. Тоны сердца приглушены. На коже живота выраженная венозная сеть. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3см, край ее плотный. Селезенка не пальпируется.

При пальцевом ректальном исследовании имеются набухшие геморроидальные узлы внутреннего и наружного кольца, безболезненные.

Данные общего клинического обследования. Общий анализ крови: Нв–125 г/л, Эр.-3,8х10 12 /л, Л-3,5х10 9 /л, СОЭ-36 мм/час. Биохимический анализ крови: белок-58 г/л, альбумины-46 г/л, глобулины-22 г/л, амилаза крови-10,6 мг/сл, глюкоза-5,55 мМ/л, АСАТ-90 нМ/сл, АЛАТ-180 нМ/сл, билирубин-28 мкМ/л. Флюорография - активного туберкулеза не выявлено.

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Составьте план дополнительных диагностических мероприятий.

4. Составьте план лечения больного.

5. Прогноз трудоспособности больного?

6. Составьте план мероприятий по профилактике рака.

Эталон ответов:

Диагноз – подозрение на рак пищевода, клиническая группа Iа.

Диагностические мероприятия - рентгеноскопия пищевода, фиброэзофагоскопия с биопсией, морфологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов грудной и брюшной полости, лапароскопия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной К., 50 лет, обратился к хирургу с жалобами на нарастающую слабость, затруднение прохождения по пищеводу твердой пищи, боли за грудиной, изжогу и тошноту. Эти симптомы отмечает на протяжении месяца, лечился самостоятельно травами, но без эффекта. За последний месяц потерял в весе 8 кг.

Данные объективного обследования: кожные покровы чистые, обычной окраски. Тургор кожи снижен. Пальпаторно в левой надключичной области определяется увеличенный до 2см лимфоузел, плотно эластичный, округлой формы, ограниченно смещаемый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

Составьте план диагностических мероприятий.

Составьте план лечения больного.

Каков отдаленный прогноз?

Эталон ответов:

Диагноз – подозрение на рак пищевода. Клиническая группа Ia.

Дифференциальный диагноз между рубцовым сужением пищевода, ахалазией пищевода, острым эзофагитом, раком пищевода.

Диагностические мероприятия - рентгеноскопия пищевода, фиброэзофагоскопия с биопсией, биопсия надключичного лимфоузла, морфологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов грудной и брюшной полости, лапароскопия.

План лечения: при ранних стадиях лечение хирургическое, при распространенном процессе - комбинированное, сочетающее хирургический и лучевой методы. При невозможности выполнения при плоскоклеточном раке пищевода эзофагэктомии необходимо проводить комбинированную химиотерапию цисплатином в сочетании с лучевой терапией.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной М., 61 года, направлен в онкологический диспансер с жалобами на резкую потерю веса в течении последних 6-ти месяцев, кашель, возникающий при приеме жидкой пищи, повышение температуры до 38ºС.

На основании данных клинических, инструментальных, рентгенологических, эндоскопических и морфологических исследований выставлен диагноз: рак грудного отдела пищевода стадия III T4N1M0, пищеводно-бронхиальный свищ.

Возможно ли использование лучевой терапии в данном случае?

Какое лечение показано больному?

Эталон ответов:

Наличие пищеводно-бронхиального свища является противопоказанием к лучевой терапии.

Больному показаны: паллиативные операции пересечения пищевода с наложением гастростомы или еюностомы. Методом выбора при пищеводно-бронхиальном свище является установка в пищевод пластикового или металлического стента.

1. Язвенная болезнь вперые выявленная, обострение: язва тела желудка 3 см в диаметре.

2. Диагноз установлен на основании жалоб больного, данных осмотра и ФГДС.

3. Язвенная болезнь, рак желудка.

4. ФГДС с биопсией 6-8 фрагментов (исключить рак желудка, H. pylori). Рентгеноскопия ЖКТ с барием (исключить осложнения язвенной болезни).

5. Ингибиторы протонной помпы – базисная группа препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний (Омепразол, Лансопразол, Эзомепразол, Пантопразол, Рабепразол), антациды (Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель и т. п.) – симптоматическая терапия, прокинетики (Этаприд) влияет на тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают антродуоденальную координацию. При выявлении H.Pylori эрадикационная терапия (Амоксициллин + Кларитромицин). При подтверждении рака желудка – консультация врача-онколога.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 46 [K003227]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Т. 48 лет, электросварщик, обратился к участковому терапевту с жалобами на частую, выраженную изжогу после еды и в ночное время, особенно, при употреблении острой, жирной или обильной пищи, частую тошноту по утрам, отрыжку пищей после еды, обычно, при наклонах туловища и положении лежа, плохой сон из-за изжоги.

Из анамнеза: со школьного возраста отмечал боли в животе, плохой аппетит. Лечился самостоятельно, по советам родственников периодически принимая но-шпу и ферментные препараты с незначительным эффектом. Во время службы в армии лечился в госпитале по поводу гастрита. В дальнейшем длительное время жалоб со стороны органов пищеварения не имел. Питается нерегулярно, работает по сменам, регулярно имеет ночные смены. Курит с 13 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет. Описанные жалобы появились два года назад после длительного периода значительных физических нагрузок (строительство дома) и эпизода тяжелого психо-эмоционального стресса (пожар в квартире). Самостоятельно принимал альмагель, омез в течение10-14 дней с хорошим эффектом. В течение последующих 2-х лет часто беспокоила изжога, но к врачам не обращался, использовал альмагель, омез короткими курсами с кратковременным эффектом. Последнее ухудшение – в течение месяца после погрешности в диете и алкоголизации; на фоне приѐма привычного набора препаратов в течение недели самочувствие с положительной динамикой, в связи с чем, лечение прекратил. Через 5 дней симптомы возобновились. Три дня назад имел место однократный эпизод черного разжиженного стула. В дальнейшем стул без особенностей.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост: 175 см, вес: 63 кг. Кожа физиологической окраски, умеренной влажности, чистая. В лѐгких везикулярное дыхание. ЧД 18 в мин. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный. ЧСС – 80 в мин, АД – 130/85 мм рт.ст. Язык густо обложен серым налетом, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный высоко в эпигастрии слева от средней линии и в пилородуоденальной зоне. Пальпация других отделов живота практически безболезненна. Печень 10,5×8×7 см. Край закруглен, эластичной консистенции, безболезненный. Пузырные симптомы отрицательные. Селезѐнка не пальпируется, перкуторно 7×5 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах: эритроциты – 4,0 × 1012/л. НЬ – 122 г/л, MCH – 26p/g, MCHC–346g/l, лейкоциты – 5,2 × 109/л: базофилы – 0, эозофилы -1, палочкоядерные – 2, сегментоядерные – 68; лимфоциты – 23, моноциты – 6. СОЭ = 5 мм/час. Анализ кала на скрытую кровь положительный. ФГДС – пищевод проходим. Слизистая нижней трети пищевода ярко гиперемирована с множественными мелкими эрозиями, занимающими до половины диаметра пищевода. Кардиальный жом смыкается не полностью. В пищевод пролабирует слизистая оболочка желудка. Желудок содержит значительное количество секрета с примесью желчи. Слизистая тела желудка слегка отѐчна, розовая, складки магистрального типа. Слизистая антрума очагово гиперемирова с множественными плоскими эрозиями. Пилорус зияет. Луковица ДПК не деформирована. Слизистая оболочка розовая, блестящая. Постбульбарный отдел без особенностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов.

5. Составьте конкретную схему медикаментозного лечения данного пациента с указанием доз, продолжительности приѐма. Выберите схему поддерживающей терапии. Выберите схему эрадикационной терапии. Обоснуйте Ваш выбор. Определите сроки проведения контрольного эндоскопического исследования. Примите решение по экспертизе трудоспособности пациента.

ОТВЕТ:

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003227

1. ГЭРБ: эрозивный эзофагит 2 стадия по Savari–Miller. Недостаточность кардии. СГПОД 1 ст. Хронический антральный гастрит с эрозиями в стадии обострения (Hp статус неизвестен). Эпизод спонтанно остановившегося кровотечения из верхних отделов ЖКТ от (дата). ДГР 2 степени. Недостаточность пилоруса.

РГП на ПХВ «ЗАПАДНО-КАЗАХСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

С НАБЛЮДАТЕЛЬНЫМ СОВЕТОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

Кафедра: Внутренние болезни №2

Курс: 6

Составитель: Айдарова Т.

г. Актобе, 2018

Обсуждено и утверждено на заседании кафедры

Руководитель кафедры доцент, к.м.н. Токбаева К.К.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

2.Цель: овладение практическими умениями и навыками ранней диагностики, лечения и профилактики опухолей пищевода: формирование знаний основных процессов этиологии и патогенеза, формирование навыков анализа полученных при обследовании данных, формирование навыков определения основных принципов лечения.

3. Задачи обучения:для формирования профессиональных компетенции интерн должен знать:

- современную этиологию и патогенез опухолей пищевода

- современную классификацию рака пищевода

- клинические и морфологические синдромы рака пищевода

- показатели дополнительных методов исследований(рентгеноскопия, УЗИ,ФГДС, цитологические исследования, гистологические исследования,общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, иммунологическое исследование)

- принципы лечения и профилактики рака пищевода

- показания и противопоказания к химиотерапии

- осложнения рака пищевода

интерн должен уметь:

- собрать анамнез у больного с раком пищевода; по характерным жалобам определить вид заболевания

- провести физикальное обследование органов желудочно-кишечного тракта (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

- сформулировать диагноз согласно современной классификации;

- назначить дополнительные методы исследования и дать оценку их результатам;

- провести дифференциальный диагноз заболеваний пищевода(кардиоспазм, эзофагит, язвы пищевода, дивертикулы пищевода, рубцовые сужения пищевода)

4. Основные вопросы темы:

- диагностика и дифф.диагностикарака пищевода (кардиоспазм, эзофагит, язвы пищевода, дивертикулы пищевода, рубцовые сужения пищевода)

-лечениерака пищевода (медикаментозное, химиотерапия, хирургическое вмешательство)

- профилактика рака пищевода

5. Методы обучения и преподавания:

- решение тестовых заданий и ситуационных задач

- работа в малых группах

Основная литература:

1.Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Система органов пищеварения: /Г.Е.Ройтберг,

А.В.Струтынский - 3-е изд. М.:МЕДпресс-информ, 2014 г

2. Гастроэнтерология/ ред. В.Т.Ивашкин-М: ГЭОТАР -Медиа, 2009г

3. Гастроэнтерология: нац.руководство: краткое издание/ ред. В.Т.ИвашкинТ.Л.Лапина. -М:ГЭОТАР-медиа 2012 г.

3. А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов, Т.1: Лечение болезней органов дыхания. Лечение болезни органов пищеварения/ А.Н.Окороков. М-,2009

Дополнительная литература:

1. Вахтангишивили Р.Ш. Гастроэнтерология. Комплексное лечение заболевания желудка; учебное пособие/ Р.Ш.Вахтангишвили, В.В.Кржечковскаяя,-ростов н/Д:Феникс, 2009,

2. Ивашкин В.Т. - Гастроэнтерология. Клинические рекомендации. 2-е издание,

4. Клинические протоколы диагностики и лечения.

7. Контроль:

I. Тестовый контроль

Iвариант

1.Какое из перечисленных заболеваний является предласполагающим к раку пещевода:

B. Дивертикул пищевода

C. Хронический эзофагит

D. Грыжа пищевода

E. Все вышеперечисленное

2. Начальные признаки рака пищевода:

A. Нарушение акта глотания

B. Боли в эпигастрии после приема пищи

C. Нарушение дыхания

E. Все вышеперечисленное

3.Рентгенологически выявленное отсутствие перистальтики в дистальном отделе пищевода при нормальной моторике в проксимальном отделе характерно для:

A. Ахалазии пищевода

C. Диффузного спазма пищевода

4. К доброкачественным опухолям пищевода эпителиального происхождения относятся все перечисленные, кроме:

5. Раком пищевода:

А. Чаще болеют мужчины

B. Чаще болеют женщины

C. Частота поражения не связана с полом

D. Женщины после 40 лет

E. Нет правильного ответа

6. Рак пищевода чаще встречается в возрасте:

E. старше 75 лет

7. При I стадии рака пищевода опухолевая инфильтрация распространяется:

А. На слизистый слой

B. На слизистый и подслизистый слой

C. На слизистый, подслизистый и мышечный слои

D. Все слои пищевода, включая адвентицию

E. Правильного ответа нет

8. Регионарные метастазы при I стадии рака пищевода:

B. Единичные в околопищеводных лимфатических узлах

C. Поражают все группы регионарных лимфатических узлов

D. Поражаются 3 и более регионарных узла

E. Правильного ответа нет

9. Опухоль (рак пищевода) протяженностью 3-5 см с инфильтрацией слизисто-подслизистого слоя и отсутствием регионарных метастазов относится к:

10. Рак пищевода, инфильтрирующий стенку органа до мышечного слоя включительно при наличии одиночных регионарных и отсутствии отдаленных метастазов, соответствует следующей характеристике по системе ТNM:

1. Больной М. 47 лет взят на операцию в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. Причиной ее является злокачественная опухоль восходящего отдела ободочной кишки, суживающая просвет последней. Кроме того, опухоль прорастает в забрюшинное пространство, неподвижная.

2) на что должен обратить внимание хирург при ревизии органов брюшной полости?

3) объем оперативного пособия?

4) принципы послеоперационного введения больного?

5) у кого должен наблюдаться больной после операции?

T4N3M0
распространенность опухоли, метастазы
илеотрансверзоанастомоз
антибактериальная и инфузионная терапия
у онколога.

Задача 2.

l. Baш предположительный диагноз.

1. Рак молочной железы

3. Маммография, УЗИ молочных желез, зон регионарного лимфооттока, печени,
органов малого таза, пункционная биопсия молочной железы и лимфоузлов с
цитологическим исследованием.

4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить между маститом,
актиномикозом и туберкулезом.

5. При верификации диагноза - комплексное лечение: лучевая терапия, затем
мастэктомия и химиотерапия.

Задача 3.

Больной C.,51 года, обратился к хирургу с жалобами на задержку прохождения твердой пищи по пищеводу в течение 2 месяцев, боли за грудиной, изжогу, тошноту. В последний месяц отмечает снижение веса на 8 кг. слабость, утомляемость. Объективно -кожные покровы бледные, тургор кожи снижен, определяются увеличенные надключичные лимфоузлы, плотноэластической консистенции. В лабораторных анализах - повышение СОЭ до 56.

1.Ваш предположительный диагноз. 2.Дополнительные методы исследования

3.Оптимальные методы лечения при данной патологии

2.Рентгеноскопия и рентгенография пищевода, эзофагоскопия с биопсией и цитологическим исследованием.

3. Хирургическое при ранних стадиях, комбинированное - при распространенном процессе.

4.Рубцовыс сужения, ахалазия пищевода, дивертикул пищевода, острый эзофагит.

Ситуационные задачи по основам травматологии.

Задача 1.

Больная в течение 6 часов находилась в развалинах дома с придавленной правой нижней конечностью бетонным перекрытием потолка. Жалобы на слабость, вялость, боли в правой нижней конечности и поясничной области.

При осмотре: кожа конечности цианотична, отечность конечности умеренная, АД 110/70, пульс 92 удара в минуту.

1. Ваш диагноз. Дать определение данной патологии.

2. Какие методы обследования необходимо выполнить?

3. Чем обусловлены боли в пояснице?

4. Степень тяжести?

1. Синдром длительного сдавления. Это синдром, при котором развивается прижизненный некроз тканей, вызывающий эндотоксикоз вследствие длительной компрессии сегмента тела.

2. После проведения противошоковых мероприятий необходимо провести рентгенографию костей нижней конечности, лабораторные исследования (показатели эндотоксикоза - анализы крови, мочи, биохимические анализы, реологические параметры), доплеровское сканирование сосудов нижней конечности.

3. Метаболический ацидоз и поступление в кровь миоглобина, приводит к блокаде канальцев почек, нарушая реабсорбцню, а внутрисосудистое свертывание - блокирует фильтрацию. Все это приводит к растяжению капсулы почки и вызывает болевой синдром.

4. Сдавление до 6 часов по длительности, соответствует 2-ой степени тяжести сдавления.

5. а) наложение жгута на сдавленную конечность до ее освобождения, введение наркотических анальгетиков (догоспитальный этап), б) противошоковая, дезинтоксикациоииая терапия, экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез), гипербарическая оксигенация.

в) при развитии гангрены конечности показана ее ампутация.

Задача 2.

Больной, упал на вытянутую правую верхнюю конечность. Появилась резкая боль в правом плечевом суставе, невозможность движений в нем.

При осмотре: правая верхняя конечность находится в вынужденном положении, плечевой сустав отечен, с кровоизлияниями на коже, деформирован. Активные и пассивные движения в нем невозможны.

1. Ваш предположительный диагноз? Дать определение этой патологии.

2. Какое исследование необходимо выполнить пациенту и для чего?

3. Какие манипуляции необходимо выполнить при транспортировке этого

4. Виды обезболивания, используемые в лечении этой патологии?

1. Вывих правого плеча. Это смещение суставных поверхностей относительно друг друга, исключающие активные и пассивные движения в суставе.

2. Рентгенография правого плевого сустава н 2-х проекциях для исключения
переломов костей и определения соотношения костей в поврежденном суставе (характер
вывиха).

3. Транспортную иммобилизацию шиной Крамера, повязкой Дезо или подручными средствами и дача обезболивающих средств.

4. Введение наркотических анальгетиков, местная иифильтрационная анестезия суставной капсулы, при невозможности вправления - наркоз.

5. Вправление вывиха плечевой кости по Кохеру и Джанелидзе, иммобилизация конечности гипсовой лонгетой на 2 недели.

Задача 3.

Больной обратился самостоятельно в травмпункт с жалобами на боли в правом предплечье. Из анамнеза известно, что 2 часа назад на правое предплечье упала металлическая труба.

При осмотре: в средней трети правого предплечья имеется деформация, болезненность при пальпации, отек, патологическая подвижность, нарушение функции конечности.

1. Ваш предварительный диагноз? Дать определение данной патологии.

2. Какое специальное исследование необходимо выполнить в данном случае и для чего?

3. Какой метод репозиции Вы предложите при переломе обеих костей предплечья?

4. Как Вы осуществите иммобилизацию конечности после репозиции?

5. Какие показания существуют к оперативному методу лечения?

Эталоны ответов. L Перелом обеих костей правого предплечья. Перелом - это любое нарушение целостности костной ткани.

2. Рентгенографию костей правого предплечья для определения характера
перелома и соотношения костных отломков.

3. Репозиция аппаратом Соколовского т.к. ручная репозиция не эффективна.

4. Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой с захватом лучезапястного, локтевого и плечевого сустава в функциональном положении конечности.

З. Оскольчатьгй перелом, неправильно сросшийся перелом с образованием ложного сустава, не срастающийся перелом, интерпозииия мягких тканей.

Задача 4

Больной доставлен в стационар с улице, где был сбит легковой автомашиной, ударившей его бампером по ногам. Жалобы на боли в левой голени, невозможность наступить на ногу.

При осмотре; в верхней трети левой голени кровоподтек н деформация голени, отек и патологическая подвижность. При рентгенографии костей голени выявлен перелом болыпеберцовой и малоберцовой костей в верхней трети.

I. Как называется такой специфический перелом?

2. Чем осуществляется транспортная иммобилизация и что служит профилактикой травматического шока?

3. Возможные виды смещения костных отломков?

4. Какой вид репозиции здесь предпочтительнее?

5. Если предполагается операция, то какой вид металлоостеосинтеза Вы выберете?

2. Пневмошинной, шиной Дитерихса или шиной Крамера. Профилактикой
травматического шока является как сама иммобилизация, так и введение обезболивающих
средств.

3. Виды смешения по длине, по ширине, под углом, ротационное, вколоченное.

4. Скелетное вытяжение с проведением спицы через пяточную кость.

5. Интрамедуллярный остеосиитез большеберцовой кости гвоздем.

Задача 5.

В травматологическое отделение стационара доставлен больной с жалобами на интенсивные боли в правой ноге. Известно, что больной получил травму во время падения, после которого возникли резкие боли в нижней трети правой голени. При осмотре правая нога деформирована, на внутренней поверхности голени – рана, где определяется патологическая подвижность. При попытке движения в голеностопном и коленном суставах боль резко усиливается.

Предположительный диагноз.
Что необходимо сделать для оказания первую помощи пациенту.
Какое исследование необходимо выполнить для уточнения диагноз.
Какое лечение показано больному: оперативное или консервативное?
Какой метод исследования используется для контроля над лечением?

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-26; Нарушение авторского права страницы

Читайте также: