Рак молочной железы савельев

нижних конечностей (А.М. Кириенко, Р.А. Григорян)

ЧАСТЬ V. Эндокринная хирургия

Глава 40. Зоб (A.M. Шулутко)

Плава 41. Опухоли надпочечников (В.Н. Егиев)

ЧАСТЬ VI. Хирургия молочных желёз

Глава 42. Острый мастит (А. П.

Чадаев, А.А. Зверев)

Глава 43. Дисгормональные

молочных желёз (Д.Д. Пак,

Глава 44, Рак молочной железы

(Д.Д. Пак, В.В. Евтягин)

10 О Том 1 *•* Часть II • Глава 14

но интенсивных ударах (дети — на качелях, молодые люди — в до- рожно-транспортных происшествиях).

Функции органов, заключённых в грудной полости, многообразны, но главными из них являются дыхание и кровообращение. В основе всех патофизиологических нарушений при травме груди лежат кардиореспираторные расстройства, они требуют неотложной профилактики и лечения. При торакальной травме эти нарушения чаще всего являются взаимообусловленными. Они и сегодня остаются главными причинами смерти каждого третьего пострадавшего с сочетанными повреждениями груди, хотя 15% погибших не имеют абсолютно смертельных поражений. Расстройства дыхания, возникающие при травме груди, развиваются в результате нарушения дыхательных экскурсий рёбер и диафрагмы, коллабирования лёгочной ткани за счёт крови или воздуха, скопившегося в плевре, непосредственного поражения лёгких или бронхов. Во всех случаях это сопровождается гипоксией, значительным повышением лёгочного сосудистого сопротивления и гипертензией малого круга кровообращения, что ограничивает венозный возврат к левому предсердию. Страдает диастолическая, а затем и систолическая функция левого и правого желудочков. Непосредственное повреждение сердца ещё более снижает СВ.

Независимо от причины поражения, у пострадавших при травме груди формируется несколько типичных синдромов, определяющих диагностику, тактику лечения и характер типичных осложнений. Главными среди них являются пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема и эмфизема средостения. Они имеют свои особенности при различном характере травмы.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Источником кровотечения могут быть сосуды межреберий или повреждённого лёгкого. Принято различать малый гемоторакс — кровь в пределах рёберно-диафрагмального синуса, средний — скопление крови от угла

Травма груди • 11

до уровня середины лопатки, большой — уровень крови выше середины лопатки. Гемоторакс, возникающий в связи с повреждением лёгких или бронхов, почти всегда сопровождается скоплением воздуха в плевральной полости и коллапсом лёгкого, т.е. развитием ге- мопневмоторакса. Только при нетяжёлых закрытых травмах возникает пневмоторакс без гемоторакса. Основная опасность этого осложнения при закрытой травме — возможность формирования клапанного пневмоторакса. Он развивается тогда, когда дефект в лёгком не слишком велик и воздух поступает в плевральную полость лишь при кашле, разговоре, реже — при вдохе. На выдохе же путь выхода воздуха из плевральной полости в бронхи оказывается закрытым своеобразным клапаном (спадающаяся рана лёгкого или лоскут плевры, который прикрывает дефект в момент выдоха). В результате лёгкое коллабируется за счёт избыточного давления воздуха в плевральной полости, органы средостения смещаются в противоположную сторону, происходит сдавление крупных сосудов, прежде всего полых вен, что является основной причиной тяжёлых кардиореспираторных расстройств, возникающих в этот момент.

Проявлениями травмы лёгкого или крупных бронхов являются

также эмфизема средостения и подкожная эмфизема. Они развива-

Подкожная эмфизема может быть ограниченной, распространённой и тотальной. Распространённая подкожная эмфизема и эмфизема средостения без напряжения серьёзной угрозы для жизни больного не представляют, так как не вызывают существенных кардиореспираторных расстройств.

Открьпые повреждения груди подразделяют на непроникающие и проникающие. Последние характеризуются нарушением целостности париетальной плевры, независимо оттого, имеются сращения лёгкого с грудной стенкой в зоне ранения или нет. При непроникающих ранениях повреждаются лишь мягкие ткани грудной стенки. Они от-

Характер травмы груди:

• открытая (проникающая): ранения колото-резаные, огнестрельные; слепые, сквозные.

Травма фули • 13

Состояние костного скелета:

• повреждения рёбер, грудины или позвоночника;

Повреждение внутренних органов:

• ранения лёгкого, трахеи, бронхов, сердца, крупных сосудов, непарной вены, грудного протока, пищевода;

• пневмоторакс: открытый, закрытый, клапанный, напряжённый;

• эмфизема: подкожная, медиастинальная;

• гемоторакс: малый, средний, большой (тотальный);

• абсцесс лёгкого, эмпиема плевры, гнойный медиастенит.

Определение характера повреждений при травме груди основывается на планомерном и тщательном физикальном обследовании больного, применении необходимых инструментальных методик, использовании лабораторных исследований и средств медицинской визуализации (рентгенологических, ультразвуковых и др.). Всё это должно обеспечить правильную диагностику в период первичного обследования больного или в максимально короткие сроки и установление всех характеристик полученной больным травмы.

При клиническом обследовании следует обратить внимание на обстоятельства травмы и динамику развития болезненных проявлений. При этом врачу следует быть наиболее внимательным в случаях раннего обращения пострадавшего и относительно нетяжёлого его состояния, так как многие опасные синдромы могли просто ещё не сформироваться.

Жалобы на боли в груди, усиливающиеся при вдохе, движениях и кашле, характерны для повреждений рёберного каркаса. Появление нелокализованных болей на стороне поражения, не стихающих при изменении положения тела, и беспокойное поведение больного чаще свидетельствуют о наличии крови в плевральной полости. Острое на-

14 физикальное обследование живота также обязательно. Необходимо внимательное изучение локализации ран, однако расположение раны само по себе не может быть основополагающим для исключения тех или иных внутригрудных или сочетанных поражений внутренних органов, так

использующихся сегодня средств и приёмов

непредсказуем. Тем более это н е в о з м о ж н о

стрельном характере ранения .

Широкое использование лабораторных методов повышает точность диагностики. Речь идёт не только о стандартном определении коли - чественных показателей крови, позволяющих оценить кровопотерю. Имеющиеся сегодня в клиниках приборы дают возможность объективно оценить степень н а с ы щ е н и я крови кислородом, следить за быстро меняющимися пульсом и АД. Методы мониторного наблюдения позволяют зарегистрировать изменения сократительной способности миокарда и нарушения центральной гемодинамики.

Обследование больного обязательно включает рентгенологическое исследование. Начинать его следует с рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (обзорный снимок и боковые снимки правой и левой сторон). Этого в большинстве случаев бывает достаточно, чтобы установить диагноз или обосновать необходимость дополнительных исследований. Обширную информацию о характере поражений

Травма груди • 15

внутренних органов при множественных повреждениях даёт КТ, Ею иногда и завершают обследование.

В последние годы всё шире стали использовать УЗИ. Оно позволяет неинвазивным способом выявить, прежде всего, наличие и характер скоплений крови (и сгустков) в плевральной полости, их локализацию, сопутствующий пневмоторакс. Методика применима даже у больных, находящихся в бессознательном состоянии, когда провести полипозиционное рентгенологическое обследование сложно. Ещё более информативен этот метод для выявления скоплений крови в полости перикарда.

В экстренных ситуациях при стремительном ухудшении состояния больного и клинической картине пневмоторакса полезной оказывается плевральная пункция, которая носит в этом случае не только диагностический, но и лечебный характер. При подозрении на тампонаду сердца вследствие кровотечения в полость перикарда, что проявляется резким снижением АД, быстрым и значительным повышением центрального венозного давления и значительным ослаблением тонов сердца, пункция перикарда становится совершенно необходимой. Место для пункции плевральной полости выбирают с учётом данных физикального и рентгенологического исследований. Пункции перикарда проводятся в типичных точках (рис. 24-2).

Торакоскопия необходима для установления факта продолжающегося кровотечения в плевральную полость и выявления источника кровотечения. Её также используют в качестве способа хирургической остановки кровотечения путём электрокоагуляции или клипирования сосудов. При невозможности выполнить подобные манипуляции эндоскопическим способом торакоскопия позволяет чётко аргументировать показания к торакотомии. Торакоскопия всегда заканчивается эвакуацией крови и дренированием плевральной полости.

Бронхоскопия и эзофагоскопия в диагностике внутригрудных поражений показаны при обоснованных подозрениях на разрыв главных бронхов и повреждение пищевода.

Необходимость дифференциальной диагностики основных патологических синдромов травмы груди в остром периоде возникает редко. Наиболее часто в этой стадии допускаются ошибки в распознавании разрыва левого купола диафрагмы с перемещением желудка в грудную полость в связи с тем, что воздушный пузырь желудка над уровнем жидкости, иногда располагающийся на уровне угла лопатки и выше, принимают за гемопневмоторакс. У больных, перенёсших ранее травмы или плевриты с обширными плевральными изменени-

Полный текст:

Аннотация
Об авторах
Список литературы
Cited By

Целью исследования явилось определение экспрессии CXCR4 в различных популяциях циркулирующих (ЦОК) и одиночных (дискретных) опухолевых клеток рака молочной железы.

Материал и методы. В исследование были включены 35 пациенток с инвазивной карциномой неспецифического типа молочной железы (T1–4N0–2M0) в возрасте от 29 до 69 лет. Экспрессию CXCR4 в различных популяциях ЦОК оценивали методом проточной цитометрии. Для оценки экспрессии CXCR4 в аналогичных популяциях одиночных (дискретных) опухолевых клеток в первичной опухоли использовали
метод конфокальной микроскопии.

Результаты. Нами было установлено, что CXCR4 экспрессировался ЦОК без признаков стволовости и эпителиально-мезенхимального перехода (ЭМП), ЦОК с признаками ЭМП, но без маркеров стволовости, а также ЦОК с признаками стволовости, но без признаков ЭМП. У всех пациенток в крови ЦОК с признаками стволовости и ЭМП не экспрессировался CXCR4. В первичной опухоли молочной железы CXCR4 обнаруживался как на одиночных (дискретных) опухолевых клетках без признаков стволовости с признаками ЭМП, так и на клетках с маркерами стволовости и ЭМП. У всех пациенток в образцах первичной опухоли отсутствовали стволовые и нестволовые клетки без признаков ЭМП.

Заключение. Таким образом, CXCR4 экспрессируются на различных популяциях ЦОК. Экспрессия CXCR4 не зависит от наличия или отсутствия признаков стволовости и/или ЭМП в опухолевых клетках. Также мы показали, что некоторые популяции одиночных (дискретных) опухолевых клеток в первичной опухоли характеризуются способностью презентировать на своей мембране CXCR4 и могут являться источником соответствующих популяций ЦОК.