Рак молочной железы патологическая анатомия классификация
Обе молочные железы поражаются раком примерно одинаково, но симультантное двустороннее поражение очень редко. Наиболее часто первичная опухоль локализуется в верхне-наружном квадранте. Иногда опухоли развиваются и вне железистого тела из эктопированных железистых клеток в дополнительных, или аберрантных, молочных железах по ходу молочных линий.
Источником развития рака молочной железы являются выводные протоки, чаще мелкие. Реже (1–2 %) опухоль развивается из секреторных отделов желез (дольковая, апокриновая карцинома). Примерно такую же частоту имеет эпидермоидный рак, или рак Педжета (2–3,5 %), который возникает из переходного эпителия соска непосредственно в выходных отделах собирательных млечных протоков.
Выделяют неинвазивные формы рака — внутридольковая карцинома in citu и дольковая карцинома in citu, и инвазивные (инфильтрирующие) формы рака. К последним относятся солидный рак (80–85 %), медуллярный рак, скир, аденокарцинома. Другие формы рака, в том числе недифференцированные, редки. У мужчин чаще выявляются скиррозный рак, хотя может быть выявлена аденокарцинома или внутрипротоковая карцинома.
Классификация рака молочной железы
Гистологическая классификация рака молочной железы
В настоящее время используют гистологическую классификацию Международного противоракового союза (6-е изд., 2002):
1. Неинвазивный рак (in situ):
— внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;
— дольковый (лобулярный) рак in situ.
2. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома):
— другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).
3. Особые (анатомо-клинические) формы:
Чаще всего у больных встречается инвазивный протоковый (50–70 %) и дольковый (20 %) рак. Для протокового рака характерно распространение по молочным ходам, а для долькового — двусторонность и первичная множественность.
Классификация TNM (7-е изд., 2009 г., в сокращении).
Классификацию применяют к карциномам, в том числе к женской и мужской молочной (грудной) железе. Требуется гистологическое подтверждение новообразования. Необходимо указать анатомическую локализацию опухоли, хотя это и не рассматривается в классификации.
В случаях множественных симультанных первичных опухолей в одной молочной железе для классификации нужно использовать опухоль с наибольшей категорией Т. Симультанный двусторонний рак молочной железы независимо от разделения необходимо классифицировать по гистологическому типу.
Регионарные лимфатические узлы:
подмышечные (на стороне поражения): межгрудные лимфатические узлы (Роттера (Rotter)) и узлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей, которые могут быть разделены на следующие уровни:
(i) — уровень I (нижнеподмышечный): лимфатические узлы снаружи латерального края малой грудной мышцы;
(ii) — уровень II (среднеподмышечный): лимфатические узлы между медиальным и латеральным краями малой грудной мышцы и межгрудные (Роттера) лимфатические узлы;
(iii) — уровень III (верхушечно-подмышечный): верхушечные лимфатические узлы и узлы, расположенные внутри от медиального края малой грудной мыжцы, за исключением подключичных;
I — подключичные (на стороне поражения);
II — внутренние маммарные (на стороне поражения): лимфатические узлы в межреберных промежутках вдоль края грудины во внутригрудной фасции;
III – надключичные (на стороне поражения).
Примечание. Интрамаммарные лимфатические узлы классифицируют как подмышечные узлы уровняI. Метастазы в любые другие лимфатические узлы, включая шейные и внутренние маммарные с противоположной стороны, классифицируют как отдаленные метастазы (М1).
Т — первичная опухоль:
ТХ— первичная опухоль недоступна оценке;
ТО— нет признаков первичной опухоли;
Tis — рак in situ:
Tis (DCIS) — протоковая карцинома in situ; Tis (LCIS) — дольковая карцинома in situ;
Tis (Paget) — болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой и (или) карциномой in situ (DCIS и (или) LCIS) в подлежащей паренхиме молочной железы. Карциному паренхимы молочной железы, сочетающейся с болезнью Педжета, классифицируют на основании размеров и характеристик опухоли паренхимы, при этом должно быть отмечено наличие болезни Педжета;
Т1 — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении;
Т1 mi — микроинвазия (не более 0,1 см в наибольшем измерении);
Т1а — более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении;
T1b — более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении;
T1c — более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении;
ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;
Т4 — опухоль любого размера с непосредственным распространением на грудную стенку и (или) кожу (изъязвление или узелки на коже);
Т4а — распространение на грудную стенку (ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу), за исключением инвазии в грудную мышцу;
Т4с — признаки Т4а и Т4bвместе;
Т4d— воспалительная форма карциномы;
N — регионарные лимфатические узлы:
NX— регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены (например, предварительно удалены);
N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 — метастаз в подвижном подмышечном лимфатическом узле(-ах) I,IIуровня на стороне поражения;
N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня на стороне поражения, спаянные между собой; клинически определяемый внутренний маммарный лимфатический узел(-ы) на стороне поражения при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах;
N2а — фиксированные друг с другом или с другими структурами метастазы в подмышечных лимфатических узлах;
N2b— метастазы в клинически определяемых внутренних маммарных лимфатических узлах(-е) при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах;
N3 — метастазы в подключичных лимфатических узлах III уровня на стороне поражения с вовлечением или без вовлечения подмышечных лимфатических узлов I, II уровня; или метастазы в клинически определяемых внутренних маммарных лимфатических узлах(-е) на стороне поражения при наличии клинических признаков метастазов в подмышечных узлах, или метастазы в подключичных лимфатических узлах(-е) с или без метастазов в подмышечных и внутренних маммарных лимфатических узлах;
N3a— метастазы в подключичных лимфатических узлах(-е);
N3b— метастазы во внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах;
N3с — метастазы в надключичных лимфатических узлах(-е).
М — отдаленные метастазы:
М0 — отдаленные метастазы не определяются;
М1 — имеются отдаленные метастазы.
G — гистопатологическая классификация:
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцируемая опухоль.
В таблице 2 представлена группировка по стадиям рака молочной железы.
Патологическая анатомия злокачественных опухолей молочной железы
Наиболее распространенный тип злокачественной опухоли молочной железы — инфильтрирующий протоковый рак (ИПР), составляющий примерно 85% всех случаев злокачественных опухолей молочной железы.
Опухоль возникает из протоков и прорастает их стенку.
Часто является солидной опухолью и может проявляться при осмотре в виде плотного образования.
Прогноз в отношении ИПР зависит от стадии опухоли, на которой установлен диагноз. Подтипы инфильтрирующего протокового рак дифференцируют по выраженным гистологическим признакам (рис. 2.3).
Рис. 2.3. Микропапиллярный протоковый рак in situ: внутри протока имеются тонкие разветвленные разрастания микропапиллярного протокового рака in situ. Степень полиморфизма ядер одинаковых опухолевых клеток является промежуточной. Рак in situ распространяется в пределах 1 мм окрашенного (гематоксилин-эозином) края резекции
Тубулярный рак является подтипом с трубчатыми структурами, коллоидный рак — другой подтип с гелеобразным матриксом с медленно растущими скоплениями клеток. Каждый из этих подтипов представляет около 2-3% ИПР.
Медуллярный рак представляет 5% случаев инфильтрирующего протокового рак и различается своей структурой в виде крупных слоев клеток, часто в сочетании с участками кровоизлияний и некрозов. Папиллярный рак является другим вариантом, который может быть внутрикистозным и может проявляться серозными или кровянистыми выделениями из соска.
Инфильтрирующий дольковый рак (ИДР) составляет еще 15% случаев инфильтрирующего рака молочной железы. Он возникает из долек молочной железы. Клинически ИДР с трудом может поддаваться диагностике. Часто единственным клиническим проявлением является неотчетливое, едва различимое утолщение. Вероятно, это обусловлено гистологическим строением в виде одного слоя клеток, что позволяет опухоли ускользать от выявления как при осмотре, так и при маммографии (рис. 2.4).
Прогноз аналогичен прогнозу при ИПР и основывается на стадии опухоли к моменту установления диагноза. Некоторые опухоли имеют смешанные признаки протокового и долькового рака и будут описываться как смешанные.
Часто у пациенток при появлении первых симптомов этой опухоли присутствуют метастазы в подмышечные лимфатические узлы. Пациентки с воспалительной формой рака имеют крайне неблагоприятный прогноз, а лечение заключается в комбинированной терапии, обычно включающей неоадъювантную химиотерапию с последующей мастэктомией и послеоперационной лучевой терапией на область грудной клетки.
Болезнь Педжета — редкая форма рака молочной железы, проявляющаяся шелушением или образованием корочек в области соска. Являющаяся первопричиной опухоль, обычно инфильтрирующий протоковый рак, почти всегда проявляется таким образом. Диагноз устанавливают посредством биопсии кожи соска, с помощью которой выявляются клетки Педжета. Обнаруженный тип рака определяет лечение и прогноз.
Другие редкие формы рака молочной железы — злокачественные листовидные опухоли, ангиосаркомы, лимфомы и плоскоклеточный рак. Лечение злокачественных листовидных опухолей требует широкого иссечения тканей. Клинически эти опухоли ведут себя как саркома с типичными метастазами в легкие, а не в подмышечные лимфатические узлы.
Таким образом, широкая лимфаденэктомия не является эффективной у пациентов со злокачественными листовидными опухолями. Ангиосаркомы встречаются редко и связаны с предшествующей лучевой терапией. Они склонны к агрессивному поведению и лечатся путем удаления, часто требуя мастэктомии и адъювантной химиотерапии. Лимфомы и плоскоклеточный рак лечат так же, как и подобные опухоли других локализаций.
Определение стадии опухоли
Рак молочной железы описывают в соответствии с классификацией American Joint Committee on Cancer (AJCC, Американский объединенный комитет по онкологии), в которой указывается опухоль (T), состояние лимфатических узлов (N) и наличие метастазов (M) (табл. 2.1).
Таблица 2.1. Классификация TNM рака молочной железы из руководства по определению стадии злокачественных опухолей AJCC, 6-е издание (AJCC cancer staging manual)
а Выявляемые при осмотре определяют как обнаруживаемые с помощью визуализирующих методов исследования (исключая лимфосцинтиграфию) или с помощью непосредственного исследования.
в Изолированные опухолевые клетки определяют как одиночные опухолевые клетки или мелкие скопления клеток размером 0,2 мм, обычно выявляемые только иммуногистохимическими или молекулярными методами, но которые могут быть верифицированы при окраске гематоксилин-эозином. Изолированные опухолевые клетки обычно не демонстрируют достоверных признаков метастатической активности (например, пролиферация или стромальная реакция).
г Определение было принято в 2003 г. для соответствия с обновленной классификацией International Union Against Cancer (UICC, Международный союз по борьбе с онкологическими заболеваниями).
д ОТ-ПЦР — полимеразно-цепная реакция обратной транскриптазы.
е Если сочетаются с более чем тремя подтвержденными метастазами в подмышечные лимфатические узлы, то внутренние грудные лимфатические узлы классифицируют как pN3b, чтобы отразить повышенную опасность опухоли.
Эта классификация позволяет распределять рак молочной железы по стадиям (табл. 2.2), что, в свою очередь, затем позволяет прогнозировать частоту рецидивов и формировать основу для алгоритмов лечения.
Таблица 2.2. Группировка по стадиям, согласно классификации TNM
Современная классификация AJCC в качестве критерия стадии опухоли включает число пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов.
Дополнительно к классификации TNM на практике применимы другие прогностические факторы для предсказания поведения некоторых злокачественных опухолей молочной железы, включая наличие рецепторов и гистологическую стадию. Наличие рецепторов гормонов влияет на прогноз.
Пациентки с диагностированным инфильтрирующим раком молочной железы, у которых опухоль имеет рецепторы эстрогена (РЭ) либо прогестерона (РП), либо оба рецептора, в целом имеют существенно большую продолжительность жизни; наибольшая продолжительность жизни наблюдается у пациенток с РЭ- и РП-положительными злокачественными опухолями.
Гистологическая стадия, которая определяется клеточной архитектурой, дифференцировкой ядер и митотическим индексом, также прогнозирует время до развития рецидива и продолжительность жизни.
Микрометастазы в костный мозг могут выявляться с помощью биопсии костного мозга; их используют для оценки отдаленных рецидивов и прогноза в целом. Другие маркеры, например HER2/neu (эпителиальный фактор роста) и катепсин D (индуцируемая эстрогеном протеаза лизосом), могут быть отрицательным прогностическим признаком продолжительности жизни без опухоли и общей продолжительности жизни.
К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга
 |  |  |  |
.jpg)
У женщин рак молочной железы находится на втором месте после рака матки. Рак молочной железы у мужчин встречается редко (0,2 на 100000 мужского населения). Наиболее часто рак молочной железы у женщин наблюдается в возрасте 50—60 лет.
Этиология рака молочной железы
Причинами развития рака молочной железы считают сочетание нескольких факторов: наследственно-генетическая предрасположенность, гормональный дисбаланс, недостаточность репродуктивной и лактационной функций, органические заболевания половых и эндокринных органов, изменения со стороны нервной системы.
Основным гормональным фактором является повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их извне, что стимулирует пролиферацию эпителия молочных желез с его атипией. Хронические воспалительные изменения в женских половых органах, острые лактационные маститы, приводящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции также имеют большое значение в возникновении рака молочной железы. Вирусная природа рака молочной железы у человека не доказана. Наследственно-генетический фактор изучен еще недостаточно.
Патологическая анатомия рака молочной железы
Рак молочной железы чаще развивается из млечных протоков. Дольковый рак развивается из эпителия альвеол и встречается в 1—2% всех случаев рака молочной железы, характеризуется мультицентрическим ее ростом.
Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Двустороннее поражение молочных желез встречается в 13% наблюдений, при дольковой форме рака несколько чаще. Опухоль второй молочной железы нередко имеет метастатический характер. Различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. Узловая форма наблюдается наиболее часто. Локализация опухоли при узловой форме рака: в верхненаружном квадранте у 47%, в верхневнутреннем у 12% больных, остальные отделы молочной железы (нижневнутренний, нижненаружный и центральный) поражаются одинаково часто.
Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями. Наиболее частые метастазы в кости, легкие, плевру.
Клиника и диагностика рака молочной железы
В доклинической стадии выявление опухоли возможно при специально организованном диспансерном обследовании, включая флюоромаммографию. При этом обнаруживают опухоли диаметром до 0,5 см, которые не могут быть выявлены при пальпации.
Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что заставляет ее обратиться к врачу. Иногда опухоль выявляют неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В этот период диаметр опухоли обычно уже достигает 2—5 см.
Узловая форма рака молочной железы
Диффузные формы рака молочной железы
Диффузные формы рака молочной железы: отечно-инфильтративная форма, маститоподобный рак, рожеподобный рак, панцирный рак.
Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы чаще наблюдается у женщин в молодом возрасте, в период беременности, лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро прогрессирует увеличение уплотнения участка молочной железы без четких границ. Характерен отек молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.
Маститоподобный рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Однако мастит у пожилых женщин требует особого внимания, так как его трудно отличить от рака. Маститоподобный рак проявляется повышением температуры тела, увеличением молочной железы в размерах, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы. Диагноз подтверждает пункционная биопсия.
Рожеподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями, местным повышением температуры кожи. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангоит).
Панцирный рак. Опухолевая инфильтрация при этой форме рака распространяется на железистую ткань, кожу и подкожную клетчатку молочной железы, иногда на вторую молочную железу. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминает панцирь.
Рак Педжета
Диагностика рака молочной железы
Диагностика рака молочной железы: трудности при постановке диагноза рака молочной железы возникают только в начальных стадиях заболевания. Опухоль молочной железы диаметром 5—10 мм, особенно если она расположена в глубоких отделах молочной железы большого размера, даже самый опытный врач не может выявить при пальпации. Ранняя диагностика возможна при диспансерном обследовании женщин, составляющих труппу повышенного риска (женщины старше 35 лет; женщины с дисгормональными заболеваниями молочной железы; оперированные в прошлом на молочной железе; страдающие заболеваниями матки, придатков, дисменореей; женщины, у которых во время массового профилактического обследования были обнаружены тени на флюорограмме; женщины с неблагоприятной наследственностью).
Профилактическое диспансерное обследование проводят с помощью крупнокадровой флюорографии, при необходимости выполняют маммографию, дуктографию.
В раннем выявлении рака молочной железы важная роль принадлежит самообследованию, чему необходимо научить женщин. Маммография необходима при пальпируемых уплотнениях в молочной железе. При несомненном диагнозе рака молочной железы маммографию выполняют с целью уточнения изменений в противоположной молочной железе.
При пальпируемом раке на маммограммах (рис. 10) тень ракового узла чаще одиночная, имеет неправильную форму и неровные контуры, тяжистость, направленную к соску, втяжение кожи над узлом. Иногда определяются мелкие отложения извести (микрокальцинаты). При диффузных формах рака молочной железы тень узла часто не определяется, но выявляются скопления микрокальцинатов на ограниченном участке, диффузное утолщение кожи, перестройка структуры молочной железы. При опухолях, развивающихся из млечных протоков, на дуктограммах определяется дефект наполнения в млечном протоке, его сужение или обтурация.
Рис. 10. Маммограмма. Выше соска — тень неправильной формы с неровными контурами и тяжами к соску.
При непальпируемом раке молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 0,5 см, на маммограммах видна тень узла звездчатой формы с тяжистостью по периферии или только скопления микрокальцинатов на ограниченном участке.
Термографию применяют при пальпируемых образованиях молочной железы с целью дифференциальной диагностики. Метод позволяет определить повышение температуры кожи над лимфатическими узлами (подкрыльцовые, подключичные, надключичные, парастернальные) при наличии в них метастазов. Температура кожи над раковым узлом на 1,5—2°С выше, чем над доброкачественным образованием или здоровыми участками молочных желез.
Особенности секторальной резекции при непальпируемых образованиях молочной железы состоят в том, что участок, подлежащий удалению, определяют на основании анализа рентгенограмм молочной железы, выполненных в двух проекциях и точно указывающих на локализацию патологического очага. В день операции производят внутритканевую маркировку образования, подлежащего удалению, путем введения 0,5—1 мл 1% раствора метиленового синего в смеси с 0,5 мл контрастного вещества (60% раствора урографина, верографина). Правильность маркировки контролируют повторно рентгенографией. Производят секторальную резекцию молочной железы. Чтобы проверить правильность удаления намеченного участка, делают рентгенограмму удаленного сектора. Резецированный сектор направляют для гистологического исследования, после которого решается вопрос о дальнейшей тактике.
Международная классификация рака молочной железы
При определении стадии заболевания учитывают степень распространения процесса (Т- tumor), состояние регионарных лимфатических узлов (N - nodulus) и наличие отдаленных метастазов (М — metastasis).
Т — первичная опухоль.
Тis—преин.вазивная карцинома (carcinoma in situ), неинфильтративная внутри-протоковая карцинома или рак соска (рак Педжета), когда пальпаторно опухоль в молочной железе не определяется.
Т0 — опухоль в молочной железе не определяется.
Т1 — опухоль диаметром до 2 см.
Т2 — опухоль диаметром от 2 до 5 см, рак Педжета, распространяющийся за пределы соска.
ТЗ — опухоль диаметром от 5 до 10 см.
Т4 — опухоль диаметром более 10 см или поражение кожи, превосходящее размеры опухоли.
N — регионарные лимфатические узлы.
N0 — подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не пальпируются.
N1 — подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения пальпируются,
плотные.
N2 — подмышечные лимфатические, узлы на стороне поражения большие, связаны между собой, ограниченно подвижные.
N3 — лимфатические узлы пальпируются над или под ключицей или имеется отек руки на стороне поражения.
М — отдаленные метастазы.
М0 — признаков отдаленных метастазов нет.
М1 — имеются отдаленные метастазы, поражение кожи за пределами молочной железы, метастазы в противоположную молочную железу и регионарные лимфатические узлы.
В СССР принята клинико-анатомическая классификация рака молочной железы, в которой выделяют четыре стадии распространения опухолевого процесса.
I стадия — опухоль диаметром менее 3 см, располагающаяся в толще ткани молочной железы, не переходящая на окружающую клетчатку и кожные покровы;
IIа стадия — опухоль диаметром от 3 до 5 см, переходящая на окружающую клетчатку, с наличием кожных симптомов, без метастазов в регионарные лимфатические узлы.
IIб стадия — опухоль того же размера и вида или меньших размеров, но с наличием метастазов в подмышечные лимфатические узлы;
IIIа стадия — опухоль диаметром от 5 до 10 см или любого размера, прорастающая кожу, но без метастазов в регионарные лимфатические узлы;
III6 стадия — опухоль любого размера с множественными метастазами в подкрыльцовые, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы;
IIIв стадия — опухоль любого размера с метастазами в лимфатические узлы надключичной области;
IV стадия — распространенное поражение молочной железы с диссемина-цией по коже или обширным изъязвлением; опухоль с отдаленными метастазами.
Приведенная классификация удобна в практической деятельности, так как предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечебные мероприятия.
Четырем стадиям рака молочной железы соответствуют следующие сочетания TNM по Международной классификации.
I стадия —Т1 — 2 NOMO
II стадия — Т1 — 2N1МО
III стадия —Т1 —2N2 — ЗМО
IV стадия — любое сочетание Т и N при значении М1.
Примечание. Степени Т и N уточняются при гистологическом исследовании удаленного препарата.
Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.
Рак левой молочной железы встречается несколько чаще, чем правой. 40 – 50% всех опухолей развивается в верхне-наружном квадранте железы.
Макроскопически различают три формы рака молочной железы:
3) рак соска и ареолы (рак Педжета).
Узловой рак характеризуется наличием чаще плотных или мягких узлов желтовато-серого цвета с нечеткими контурами, иногда звездчатой формы, с очагами некроза. Встречается наиболее часто.
Диффузный рак имеет вид желтовато-серых тяжей, пронизывающих молочную железу. Может сопровождаться выраженным отёком и гиперемией (инфильтративно-отёчная, маститоподобная, рожистоподобная формы). В некоторых случаях молочная железа уменьшается, становится плотной и бугристой, как бы покрытой панцирем (панцирная форма).
Рак соска и ареолы (рак Педжета) начинается в виде экземы с образованием корочек в области соска и околососковой области. Затем сосок уплотняется и втягивается, опухолевая инфильтрация переходит на ткань молочной железы и жировую клетчатку. Макроскопически характерной особенностью болезни Педжета является поражение кожи соска и ареолы: трещины, экземоподобное поражение, часто с изъязвлением, иногда полностью разрушающим сосок. Вокруг поверхностных некротических дефектов развиваются воспалительная гиперемия и отёк.
Гистологическая классификация рака молочной железы основывается на двух главных признаках:
1) источник опухоли – протоковый или дольковый эпителий;
2) наличие или отсутствие инвазии в строму.
Исходя из гистогенеза, различают два основных микроскопических варианта рака молочной железы – протоковый и дольковый, каждый из которых подразделяют на неинвазивный и инвазивный. Кроме того, в молочной железе встречается большое число вариантов этих форм рака и редкие специфические формы.
Основные гистологические типы рака молочной железы:
3) инвазивный протоковый;
4) инвазивный дольковый;
Внутрипротоковый рак (неинвазивный протоковый рак, протоковая карцинома in situ) характеризуется ростом атипичного эпителия в пределах протоков. Опухолевые клетки не инвазируют окружающую строму, однако могут распространяться по протокам (интраканаликулярно). Выделяют несколько форм внутрипротокового рака в зависимости от характера роста, основные из них: комедокарцинома, солидный, папиллярный, криброзный раки.
При комедокарциноме происходит быстрое размножение злокачественных клеток и их слущивание в просвет протоков. Для комедокарциномы характерен некроз внутрипротокового ракового эпителия. Именно он и приводит к образованию макроскопически тёмных и блестящих угревидных некротических масс опухолевой ткани, выдавливаемых из соска (от лат. comedo – угорь).
Для солидного внутрипротокового рака характерно образование пласта из светлых, чаще мономорфных клеток с округлым ядром, который частично или полностью заполняет просвет протока.
Внутрипротоковый папиллярный рак характеризуется разрастанием эпителия в просвете расширенных протоков в виде сосочков.
При криброзном раке в гиперплазированной выстилке расширенных протоков видны многочисленные железистые полости, создающие своеобразную картину решётки.
Внутридольковый рак (неинвазивный дольковый рак, дольковая карцинома in situ) характеризуется внутриэпителиальной гиперплазией и малигнизацией в концевых отделах терминальных протоков. Эпителиоциты крупнее нормальных, имеют овальные или круглые ядра с отчётливыми ядрышками и признаками атипии, а также полиморфизма.
Инвазивный протоковый рак – наиболее частый гистологический тип рака молочной железы. Встречается в 75-80% случаев, возникает из терминальной протоково-дольковой единицы.
Гистологическое строение опухоли весьма разнообразно: тёмные атипичные клетки протоковой выстилки с гиперхромными мономорфными ядрами могут располагаться небольшими гнёздами, тяжами, формировать мелкие трубочки, железистые и криброзные структуры, солидные поля. Во многих случаях сильно выражен клеточный полиморфизм, и размер раковых эпителиоцитов варьирует от мелкого до весьма крупного.
Инвазивный протоковый рак молочной железы запускает выраженную десмопластическую реакцию, в результате которой опухоль прорастает грубой соединительной тканью и приобретает каменистую плотность. Такую твёрдую опухоль называют скиррозной (от греч. skirrhos – твёрдый).
Определяющим фактором для оценки инвазивного протокового рака является тип роста и степень его гистологической дифференцировки. Оценка осуществляется на основании протяжённости опухолевых трубчатых структур, гиперхроматоза ядер раковых эпителиоцитов и митотической активности этих клеток.
При высокодифференцированном инвазивном протоковом раке солидные или солидно-железистые комплексы паренхимы состоят из тесно лежащих эпителиоцитов с мелкими круглыми и относительно мономорфными ядрами. Митотическая активность клеток невелика.
В противоположность этому, комплексы низкодифференцированного инвазивного протокового рака состоят из эпителиоцитов с крупными полиморфными ядрами, имеющими разную степень окраски и увеличенные ядрышки. Возможно развитие скиррозного типа опухоли. Показатели митотической активности высокие.
Умеренно дифференцированный инвазивный протоковый рак занимает промежуточное положение между двумя описанными категориями.
Инвазивный дольковый рак развивается из эпителия долек (ацинусов) молочной железы. Микроскопически паренхима опухоли состоит из узких тяжей и цепочек, составленных из мелких, тёмных и относительно мономорфных раковых эпителиоцитов, которые инфильтрируют фиброзную строму разной степени плотности. Комплексы раковой паренхимы часто расположены концентрическими полосами вокруг долек и млечных протоков.
Медуллярный рак – узел мягкой консистенции, состоящий микроскопически из крупных полиморфных опухолевых клеток, синцитиально расположенных в минимально выраженной строме, с густыми инфильтратами из лимфоцитов и плазматических клеток. Имеет сравнительно благоприятный прогноз.
Тубулярный рак представлен однослойными высокодифференцированными тубулярными структурами вытянутой формы, образованными мономорфными кубическими клетками. Строма с выраженным фиброзом, гиалинозом, особенно в центральных отделах узла. Имеет сравнительно благоприятный прогноз.
Папиллярный рак является редкой формой, которую выделяют при превалировании сосочковых структур. Отмечается инвазия в стенку протока, тенденция к формированию криброзных структур, полиморфизм и гиперхроматоз ядер.
Метапластический рак – опухоль, представленная или видоизменёнными эпителиальными клетками (веретенообразными, эпидермоидными), или бифазными структурами с формированием карциносаркомы, с остео-, хондро- и рабдомиосаркоматозной дифференцировкой.
Рак Педжета молочной железы означает инвазивный протоковый рак, захватывающий эпидермис соска и ареолы. Он характеризуется покраснением, мокнутием и шелушением поражённой кожи, чем напоминает экзему. В эпидермисе, преимущественно в базальном слое, находят крупные светлые клетки, заполненные мукополисахаридами (клетки Педжета). Если эти клетки собираются в группы и поднимаются к поверхности, возникают эрозии, часто с вторичным инфицированием. Прогноз зависит от распространённости подлежащего инвазивного протокового рака.
Читайте также: