Рак молочной железы механизм ее развития

Почти все раки молочной железы возникают из клеток железистого эпителия, выстилающего альвеолярные и дольковые молочные протоки, и поэтому представляют собой типичные аденокарциномы. Правда, при скрининге особенно часто обнаруживаются настоящие внутрипротоковые карциномы in situ (DCIS). Большинство первичных раков к моменту постановки диагноза инвазируют строму железы (инвазивная карцинома).

Подавляющее большинство опухолей представляют собой плотные новообразования, расположенные внутри железы, иногда к моменту постановки диагноза наблюдаются изъязвления кожного покрова, и опухоль приобретает инфильтрирующий характер. При небольшом поражении кожных покровов наблюдается морщинистость или втяжение кожи, при инфильтрации кожи опухолью происходит обструкция локальных лимфатических протоков и развивается симптом апельсиновой корки.

Опухоли крайне полиморфны, и их классификация основана на данных микроскопических исследований. В последнее время широко используются гистохимические красители. Стадия развития опухоли, и особенно степень ее дифференцировки, имеет большое прогностическое значение.

Места локального и отдаленного распространения опухоли молочной железы

Локальное распространение опухоли происходит вглубь, на грудную стенку и связанные с ней структуры (ребра, плевру и плечевое сплетение), или кнаружи, на кожу. По лимфатической системе опухоль распространяется на подмышечные и надключичные лимфоузлы, а также на внутриорганную лимфатическую сеть или контрлатерально. Метастазы гематогенного происхождения в основном возникают в костях (особенно в осевом скелете), печени, легких, коже и в органах центральной нервной системы (головной и спинной мозг). Часто они обнаруживаются в области брюшины и таза, включая яичники и надпочечники.

Нередко отмечается необычное распространение опухоли, например обширное метастазирование костей без признаков поражения мягких тканей. У некоторых пациенток наблюдается агресссивный местный рецидив опухоли, так называемый рак en cuirasse (склеро-дермоподобная форма), который не сопровождается образованием отдаленных метастазов. Опухоль в виде обширной язвы поражает большую часть грудной стенки. Причины такой агрессивности опухоли неясны, однако она не связана с гистологической ее характеристикой и со стадией развития.

Гематогенное рапространение опухоли играет критическую роль, поскольку пациентки умирают от отдаленных метастазов, а не от ее локального роста. Вероятность метастазирования в подмышечные лимфатические узлы хорошо коррелируется с размером первичной опухоли. Выявлена взаимосвязь между количеством пораженных лимфатических узлов и выживаемостью. Поражение внутренних лимфатических узлов является ранним и важным признаком существования опухоли, расположенной в центральной зоне молочной железы.

Для этих опухолей особенно характерна высокая опасность рецидивирования, и смертность от них выше, чем от опухолей, расположенных в других участках молочной железы. Особенно неблагоприятным клиническим признаком является поражение подключичных лимфатических узлов. Согласно последним данным, большое прогностическое значение имеет факт обнаружения опухолевых клеток в костном мозге. По-видимому, эти клетки распространяются гематогенным путем, и их количество, циркулирующее в кровотоке, может быть независимым прогностическим фактором, даже при оценке общей выживаемости больных.

Результаты скрининговых исследований помогают понять природу возникновения и развития опухолей молочной железы. Можно утверждать, что в данном случае рак представляет собой прогрессирующее заболевание. Поэтому время постановки диагноза является чрезвычайно важным фактором, от которого зависит результат лечения, и для небольших опухолей достаточно эффективными могут оказаться методы локального лечения. Оценка степени индивидуального риска также стала более точной.

• Как возникает рак молочной железы?
• Типы рака молочной железы
• Причины и факторы риска
• Симптомы рака молочной железы
• Самостоятельная диагностика рака груди
• Диагностика
• Стадии рака молочной железы
• Лечение рака молочной железы
• Прогноз при раке молочной железы

Как возникает рак молочной железы?

Рак груди развивается так же, как и любая другая злокачественная опухоль в организме. Одна или несколько клеток железистой ткани в результате произошедшей в них мутации начинают аномально быстро делиться. Из них образуется опухоль, способная прорастать в соседние ткани и создавать вторичные опухолевые очаги — метастазы.

Мутации, которые приводят к РМЖ, бывают наследственными и приобретенными .

Распространенными наследственными генетическими причинами рака молочной железы становятся мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Носительницы мутации BRCA1 имеют риск заболеть раком молочной железы 55–65%, а носительницы BRCA2 — 45%. Такие генетические дефекты передаются по наследству от родителей детям, они становятся причиной рака молочной железы примерно в 15% случаев.

Намного чаще опухоль возникает из-за приобретенных мутаций: они возникают в клетках молочной железы и не передаются по наследству. Например, в 20% случаев увеличено количество копий гена, кодирующего HER2 — белок-рецептор, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение.

Типы рака молочной железы

Злокачественные опухоли груди делятся на два типа: протоковые и железистые. Протоковый рак молочной железы встречается чаще. Он может быть внутриэпителиальным (in situ) и инвазивным. У внутриклеточного протокового рака молочной железы более благоприятный прогноз, он редко дает метастазы и излечивается в 98% случаев. Инвазивный же вариант опухоли склонен к бесконтрольному росту и генерализации процесса.

Железистый рак молочной железы может быть дольковым (инвазивная лобулярная карцинома) или произрастать из других клеток железистой ткани. Для долькового рака нередко характерен мультицентричный рост. Скорость увеличения в размерах и сроки метастазирования форм узлового рака груди зависят от степени дифференцировки опухоли.

Причины и факторы риска

К сожалению, полной информации о причинах возникновения рака молочной железы у ученых пока нет. Существует список факторов риска, влияющих на вероятность появления опухоли, однако у некоторых болезнь диагностируют при отсутствии этих факторов, другие же остаются здоровыми при наличии сразу многих из них. Тем не менее, ученые все же связывают развитие рака груди с определенными обстоятельствами, наиболее часто предваряющими его появление. К ним относятся:

• Возраст. Большинство случаев РМЖ приходятся на женщин в возрасте 55 лет и старше.
• Наследственность. Если РМЖ диагностирован у кого-то из близких родственников, риск повышается вдвое.
• Рак молочной железы в анамнезе.
• Повышенная плотность ткани молочной железы по результатам маммографии.
• Некоторые доброкачественные новообразования в молочной железе.
• Раннее начало менструаций — до 12 лет.
• Поздняя менопауза — после 55 лет.
• Отсутствие детей или поздние (после 35 лет) первые роды.
• Воздействие радиации, например, в ходе лучевой терапии, проводимой для лечения другого типа рака.
• Курение и злоупотребление алкоголем. Если женщина ежедневно потребляет 28–42 г этилового спирта, ее риски повышаются на 20%.
• Лишний вес и низкая физическая активность.
• Использование гормональных препаратов: оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия в постменопаузе.
• Травмы молочных желез.
• Сахарный диабет.
• Работа по графику с ночными сменами.

Симптомы рака молочной железы

На ранних стадиях рак молочной железы, как правило, никак клинически не проявляется. Чаще всего опухоль обнаруживается самими больными или выявляется случайно при проведении профилактических исследований.

Пациентки обычно жалуются на наличие пальпируемого образования, выделения из соска. Боль является редким симптомом рака грудной железы, однако болевой синдром может выйти на первый план на этапе генерализации процесса, в особенности при распространении метастазов в кости.

Довольно часто выявляются такие признаки рака груди, как появление асимметрии вследствие изменения размеров пораженной железы. Уменьшение, смещение кверху, деформация и сморщивание молочной железы может наблюдаться при скиррозной (фиброзной) форме опухоли. Напротив, увеличивается грудь на стороне поражения при быстром росте образования или из-за отека, который формируется по причине нарушенного оттока лимфы.

При распространении новообразования в подкожную клетчатку могут наблюдаться изменения кожи. При этом выявляются следующие симптомы рака молочной железы:

Иногда, при распространении опухоли на поверхность кожи могут наблюдаться такие признаки рака груди, как покраснение и изъязвление. Наличие этих симптомов говорит о запущенности процесса.

Изменения соска тоже могут определяться, но только на поздних стадиях. При этом имеют место такие симптомы рака грудной железы, как:

• Симптом Форга — на стороне поражения сосок находится выше, чем на здоровой стороне.
• Симптом Краузе — сосок утолщен, складки ареолы заметно выражены.

Такой признак рака молочной железы, как патологические выделения, является довольно редким, но в ряде случаев может быть единственным симптомом, который выявляется при осмотре. Часто выделения носят кровянистый характер, реже встречаются серозные и гнойные.

Также были выделены особые формы рака груди, которые проявляются типичной симптоматикой. К ним относятся:

• Отечно-инфильтративная форма, для которой характерно увеличение и отечность железы, мраморный цвет кожи, выраженная гиперемия.
• Маститоподобная. Данный вид рака груди проявляется уплотнением пораженной груди, повышением температуры тела.
• Рожистоподобная форма, при которой на коже выявляются очаги (иногда появляются изъязвления), которые внешне напоминают рожистое воспаление.
• Панцирная форма характеризуется наличием множественных узлов, за счет которых происходит сморщивание и деформация железы.
• Рак Педжета — поражает сосок и ареолу. При данной разновидности наблюдают утолщение соска, изменение кожи в виде покраснения и уплотнения, образование корок и чешуек.

Иногда люди, интересуясь по каким признакам можно распознать наличие опухоли молочной железы, по ошибке ищут симптомы рака грудины. Данное название является неверным, так как грудина является центральной плоской костью грудной клетки и даже при метастазировании злокачественного образования груди практически никогда не поражается.

Самостоятельная диагностика рака груди

Самостоятельно проверять грудь на наличие узелков или каких-либо других изменений стоит раз в месяц после менструации. Домашнюю диагностику удобнее всего проводить, принимая ванну или находясь под душем. О любых изменениях, которые удалось обнаружить, стоит как можно быстрее рассказать врачу.

Порядок проведения самообследования молочных желез:

• Разденьтесь выше пояса и встаньте перед зеркалом.
• Поднимите руки вверх и заведите их за голову. Внимательно осмотрите грудь. Повернитесь правым, левым боком.
• Ощупайте молочные железы в положении стоя сложенными указательным, средним и безымянным пальцем. Начинайте с верхней наружной части груди и двигайтесь по часовой стрелке.
• Сожмите сосок двумя пальцами. Проверьте, выделяется ли из него что-нибудь.
• Снова ощупайте молочные железы — теперь в положении лежа.

70% случаев рака молочной железы выявляются пациентами самостоятельно в результате самообследования груди.

Диагностика

Диагностика рака молочной железы начинается с беседы. На этом этапе для врача важно оценить жалобы женщины и выяснить, встречались ли случаи рака молочной железы в её семье, если да — насколько часто. Это помогает заподозрить наследственную форму рака, связанную с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, NBS1, CHECK, TP53.

Далее врач осматривает, ощупывает молочные железы, проверяет, нет ли в них узлов и уплотнений, не увеличены ли лимфатические узлы в подмышечной, надключичной и подключичной областях.

После осмотра врач может направить женщину на маммографию — рентгенографию молочной железы. Показаниями к этому исследованию являются: уплотнения в молочной железе, изменения со стороны кожи, выделение крови из соска, а также любые другие симптомы, которые могут указывать на злокачественную опухоль. Также для диагностики рака молочной железы назначают ультразвуковое исследование. Маммография и УЗИ являются взаимодополняющими методами, каждый из них имеет свои преимущества:

Маммография

УЗИ молочных желез

Позволяет обнаружить патологические изменения за 1,5–2 года до появления симптомов.

При кровянистых выделениях из соска можно провести дуктографию — рентгенографию с контрастированием молочных протоков. Это помогает получить дополнительную полезную информацию.

Высокая чувствительность — точная диагностика до 90% случаев рака.

Возможность обнаружить микрокальцинаты до 0,5 мм.

Безопасность — нет воздействия на организм рентгеновскими лучами.

Хорошо подходит при высокой плотности ткани молочной железы, у молодых женщин (до 35–45 лет).

Позволяет отличать кисты (полости с жидкостью) от плотных опухолей.

Позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

Хорошо подходит для контроля положения иглы во время биопсии.

Магнитно-резонансная томография — высокоинформативный метод диагностики злокачественных опухолей молочной железы. Ее применяют при лобулярном раке, когда неинформативны маммография и УЗИ, а также для оценки размеров и расположения опухоли, что помогает определиться с тактикой хирургического лечения. МРТ может применяться для скрининга у женщин-носительниц аномальных генов, связанных с повышенным риском рака молочной железы, при отягощенном семейном анамнезе.

О роли биопсии в диагностике рака молочной железы рассказывает врач Европейской клиники Портной С.М.:

В лаборатории проводят цитологическое и гистологическое исследование, то есть оценивают строение отдельных клеток и ткани. В настоящее время доступны молекулярно-генетические исследования: они помогают выявить мутации, за счет которых произошло злокачественное перерождение, и подобрать оптимальную противоопухолевую терапию.

Биопсия позволяет выяснить, является ли опухоль злокачественной, а также определить ее тип и стадию. Кроме того, исследование биопсийного материала дает ответ на вопрос, является ли опухоль гормонозависимой , что также влияет на схему лечения.

После того как рак диагностирован, важно определить его стадию и понять, насколько сильно он распространился в организме. Для этого применяют следующие исследования:

Стадии рака молочной железы

Стадирование при раке молочной железы опирается на общепринятую систему TNM. Буква T в этой аббревиатуре обозначает размер первичной опухоли:

Буквой N обозначают наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. N0 — очаги в лимфатических узлах отсутствуют. N1, N2 и N3 — поражение разного количества лимфатических узлов.

Буква M обозначает наличие отдаленных метастазов. Рядом с ней может быть указана одна из двух цифр: M0 — нет отдаленных метастазов, M1 — отдаленные метастазы имеются.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют пять основных стадий рака молочной железы (внутри некоторых из них есть подстадии):

• Стадия 0: рак на месте.
• Стадия I: опухоль в молочной железе диаметром до 2 см.
• Стадия II: опухоль в молочной железе диаметром до 5 см и более, могут быть метастазы в подмышечных лимфоузлах на стороне поражения.
• Стадия III: опухоль в молочной железе до 5 см и более, может прорастать в грудную стенку или в кожу, имеются очаги в регионарных лимфатических узлах.
• Стадия IV: опухоль может быть любых размеров, не имеет значения, поражены ли регионарные лимфоузлы. Если обнаруживают отдаленные метастазы, всегда диагностируют рак четвертой стадии.

Лечение рака молочной железы

Стратегия лечения рака молочной железы должна подбираться индивидуально для каждой пациентки с учетом таких факторов, как тип опухоли, стадия, чувствительность новообразования к гормональной терапии. Берется во внимание и общее состояние больной. Если опухоль обнаружена на ранних стадиях и выбрана правильная тактика ведения пациентки, то шанс полностью вылечить рак груди является весьма высоким.

Выберите врача-онколога и запишитесь на приём:

Пластический хирург, онколог-маммолог, доктор медицинских наук

Основные причины появления злокачественной опухоли молочной железы у мужчин и женщин – плохая экология и ухудшение качества питания. Так же распространенными причинами рака молочной железы являются курение и употребление алкоголя. Появляется он и у тех, у кого гипертензия. Также, существуют следующие причины возникновения и развития этого заболевания:

1. Старение. У женщин с возрастом возрастает риск возникновения подобного опасного образования. 87% случаев подобной патологии наблюдается после того как началась менопауза.
2. Генетика. Нередко подобное заболевание развивается у женщин, у родственников которых была похожая проблема с молочными железами. Наличие такого анамнеза – повод обратиться к онкологу.
3. Анамнез пациента. Наличие новообразования в молочных железах может стать причиной появления еще одной раковой опухоли. Нередко пораженные клетки могут появиться в остальных областях этой же железы.
4. Ранние менструации. Состояние, когда месячные появились ранее 12 лет, считается опасным. Оно связано с продолжительным влиянием эстрогена, что является причиной онкологии.
5. Гормональные препараты. Также, злокачественная опухоль может возникнуть у тех, кто проходил курс гормональной терапии. Нередко врачи назначают терапию эстрогеном, чтобы облегчить состояние женщины при климаксе. Аналогичные гормоны назначаются тем, у кого остеопороз. Однако подобное лечение рекомендуется пересмотреть, если пациент склонен к онкологии.
6. Излишний вес. Ожирение особенно опасно после периода менопаузы, так как жировой слой может сам выполнять функцию эндокринной системы и активно вырабатывать гормоны.

Наконец, у женщин, которые кормят ребенка грудью, меньше вероятность появления онкологии. При этом чем дольше молодая мама кормит ребенка грудью, тем меньше риск появления онкологии.

Анатомия молочных желез

Говоря об этой болезни, следует рассказать об анатомии молочных желез – их всего две, и их удерживает грудная мышца. Основа молочных желез – жировая ткань. За счет соединительной ткани подобная железа разделяется на 15 долей. В месте, где молочная железа прикрепляется к груди, тоже лежит слой жировой ткани, задача которого – поддержка железы и придание груди формы.

Железистая часть состоит из отдельных молочных железок, у которых имеются небольшие трубочки с расширениями. Молоко образуется в альвеолах и транспортируется в железу с помощью выводных протоков. Соски находятся немного ниже середины груди. Чаще всего они бывают конусообразной формы.

На поверхности таких сосков располагаются клетки с множеством нервных окончаний, в результате раздражения которых выделяется грудное молоко. Как правило, соски бывают темно-красного цвета.

Соски, у которых имеются нервные окончания, становятся одной из эрогенных зон и постоянно приподнимаются, когда клетки мышц сокращаются в период возбуждения.

Молочные железы покрывает морщинистая кожа с маленькими отверстиями, расположенными у верхушки (это млечные поры). Если некоторые молочные протоки сливаются между собой, количество таких отверстий может достигать до 15. Кровь в молочные железы попадает за счет боковой грудной артерии.

Отдельно стоит сказать о том, как выглядит молочная железа при созревании. Пока девочке не исполнится 12 лет, ее молочные железы состоят из млечных железок, которые представляют собой короткие трубочки без альвеол. Подобные трубочки растут на фоне развития эстрогенов, вырабатывающих яичники.

Механизм развития рака молочной железы

В результате любого онкологического процесса происходит изменение генетической структуры клеток и их злокачественное перерождение. У подобного процесса следующие агрессивные свойства:

1. Клетки начинают делиться быстрее (ранний этап).
2. В организм попадают ядовитые продукты жизнедеятельности таких клеток, в результате чего человек начинает заболевать раком.
3. Прорастая в здоровые ткани, образование повреждает их.
4. С помощью крови опухолевые клетки разносятся по всему телу (поздний срок заболевания).

Гематогенные метастазы, как правило, появляются в печени, коже и костях. Нередко врачи обнаруживают их в районе брюшины больного.

Также возможен необычный путь распространения опухоли – к примеру, метастазирование кости без симптомов поражения мягкой ткани. У некоторых людей может быть рецидив опухоли молочной железы (в этом случае образуются отдаленные метастазы). Подобная опухоль поражает почти всю грудную клетку (в виде большой язвы).

Ученые до сих пор не выяснили, почему опухоль ведет себя так агрессивно. Зато им точно известно, что здесь не играет значительной роли гистологическая характеристика опухоли и стадия ее развития.

Особую опасность представляет опухоль, распространившаяся гематогенно, потому что пациент может умереть от отдаленного метастаза, а не от роста злокачественных клеток.

Что касается вероятности метастазирования болезни в лимфоузлы, то она зависит от того, какого размера первичная опухоль. Также специалисты выявили, что выживаемость больного зависит от того, сколько лимфоузлов поражено раковыми клетками.

Психосоматика заболевания

Что касается психосоматики рака молочной железы, то в организме человека периодически могут появляться нездоровые клетки. Однако защитные механизмы позволяют их выявить и не позволить им образовываться дальше. Если же механизм ослаблен, возникает опухоль или внутрипротоковый рак.

Нередко подобное семя может возникать в здоровых клетках в результате мутаций (под воздействием канцерогенов, радиации). Конечно, ученые до сих пор не доказали, что рак может возникнуть в результате психологической травмы, однако психоонкологи говорят, что развитие онкологии зависит от психологического состояния, поэтому женский организм нуждается во внимательном к нему отношении, в том числе и контроле за своим настроением.

Также ученые утверждают, что важный психосоматический фактор – психологическая травма. Если она произошла в детские годы, то она вряд ли станет причиной прогрессирования онкологических заболеваний, однако если эмоциональное потрясение случилось у взрослого человека, вероятность развития онкологии повышается, что подтверждает психология.

Причины возникновения и психосоматика подобного заболевания активно изучаются онкологами. Им удалось выяснить, что многим пациенткам до того как появился рмж, пришлось пережить стресс – развод, аборт, тяжелую болезнь близких людей или потерю любимой работы. Нередко по этим причинам возникает гормонозависимый рак.

Способы выявления патологий молочной железы

Существуют различные методы диагностики этого заболевания молочных желез:

• УЗИ грудной клетки
• МРТ (показания к проведению такого обследования – ранняя стадия заболевания)
• МТС
• тонкоигольная биопсия
• маммография – снимок грудей в двух проекциях (косой и прямой), обследование проводится с помощью специального рентгеновского аппарата (маммографа)
• также проводятся обследования для выявления метастазы рака груди (компьютерная томография, радиоизотопное исследование)

Также для диагностики этой патологии используется шкала градусов. По злокачественности онкологию принято подразделять на три степени. Чем больше клетка похожа на здоровую ткань, тем лучше она дифференцируется и медленнее распространяется, что показано на фото.

Градус 1 говорит, что у рака молочных желез хороший прогноз (первый этап заболевания), а градус 3 – обозначает плохой прогноз. Врачи используют подобную шкалу, чтобы выяснить, нужно ли лечение препаратами после операции.

Также доктора прибегают к клиническому исследованию груди (пальпации). С этой процедуры начинается обследование молочных желез, чтобы выявить опухоль. Онкологи советуют пациенткам каждый месяц проводить самостоятельный осмотр (на пятые сутки менструации, когда молочные железы не напряжены). Пальпация подразделяется на нижеперечисленные этапы:

• Сначала необходимо проверить, нет ли на бюстгальтере следов от выделений.
• Далее, нужно сравнить размеры обеих половин груди и проверить, симметричны ли они (если проводится самоосмотр, эту процедуру можно выполнить перед зеркалом).
• Также надо проверить, в каком состоянии находится кожа, в том числе эластична ли она.
• После этого. помимо молочных желез, следует прощупать область подмышек (чтобы проверить, имеются ли увеличенные лимфатические узлы).
• Наконец, нужно обследовать соски молочных желез – не изменился ли цвет, нет ли на них трещин.

Важно помнить, что самоосмотр или осмотр врачом не дают достаточно информации для постановки правильного диагноза, но они помогут выяснить, нужно ли дополнительное обследование.

Онкологию молочных желез можно вылечить. Главное условие – своевременное лечение и обращение в клинику, выбрать которую помогут отзывы пользователей.

Рак молочной железы занимает 2 место в мире среди заболеваемости всеми видами рака. Женщины бо­леют в 100 раз чаще (напомню, что у мужчин тоже есть молочная железа и они тоже могут болеть раком молочной железы). Ежегодно заболевает около 1 млн человек.

Рак молочной железы :этиология, патогенез, классификация

Этиология рака молочной железы

Основные пункты этиопатогенеза:

• Канцерогены
• Ионизирующее излучение
• Наследственная предрасположенность
• Предраковые заболевания:

Факультативные

• диффузная мастопатия
• фиброаденома

Облигатные

• внутрипротоковая папиллома
• узловая мастопатия

Биологические канцерогены не имеют отношения к возникновению рака молочной железы.

• социально-бытовые – в городах риск заболеть повышен.
• Репродуктивные – повышен риск при раннем начале месячных и позднем климаксе (эстрогеновое окно). До 35 лет каждая беременность защищает от рака молочной железы, после 35 лет – как фактор риска.
• Перенесенные заболевания – мастопатия, послеродовый мастит, лактационный мастит, леченый консервативно и др.
• Сексуального характера – отсутствие половой жизни, неудовлетворенность, позднее начало (30 лет), снижение либидо, контрацепция (прием оральных контрацептивов до 1-й беременности повышает риск).
• Эндокринные – ожирение 70 кг и более, гипофункция щитовидной железы, рождение 2-х крупных детей, рост 170 и более.
• Генетическая предрасположенность – ген BRCA-1,2
• Предраковые заболевания.
• Гинекологические заболевания.

Патогенез рака молочной железы

В молочной железе имеются рецепторы эстрогенов и прогестерона. После окончания месячных сни­жается прогестерон и пролактин, повышается ЛГ, ФСГ, что приводит к созреванию фолликулов. Эстрогены стимулируют пролиферацию эпителия слизистой матки, эпителия протоков молочной железы. ЛГ повышает продукцию прогестерона, стимулирует пролиферацию долек, стимулирует от­торжение слизистой матки. Если эстрогены и прогестерон в норме, то клетки в молочной железе гиб­нут апоптотически.

Если их содержание повышено, то избыток замещается сосудистой тканью, что приводит к фиброз­ной мастопатии, кистозной мастопатии. Консервативно вылечить мастопатию нельзя, но можно предотвратить ее развитие и прогрессирование.

Из-за пролиферации клеток увеличивается вероятность мутаций.

Классификация рака молочной железы

Аденокарцинома

• по инвазивности:

• неинвазивная
• инвазивная (прорастает базальную мембрану)
  • по локализации:
• протоковая
• дольковая
  • по гистологическому типу:
• медуллярная
• тубулярная
• перстневидноклеточная и др.

рак Педжета

• узловой рак
  • отграниченный
  • местно-инфильтративный
• диффузный (без определенной локализации)
• отечный
  • отечно-инфильтративный
  • лимфангитический
  • псевдовоспалительный – развивается остро, проявляется гиперемией кожи молочной железы, отеком и нагрубанием всей пораженной молочной железы, быстрыми метастазами в регионарные лимфаузлы и во внутренние органы
• рожистопободный
• маститоподобный
  • панцирный – очень быстрое, иногда молниеносное течение, высокая резистентность к лечеб­ным воздействиям
• рак Педжета – поражает сосок и ареолу
  • по отношению к соску
• экземоподобный – узелковые, мокнущие высыпания на коже ареолы
• язвенный – кратероподобная язва с плотными краями
• солидный(опухолевый) – наличие опухолевидных образований в субареолярной зоне или в области соска
• псориазоподобный – наличие чешуек и бляшек в области соска и ареолы

Клинико-патологические факторы рака молочной железы:

• гипотиреоидная
• яичниковая
• гипертензионно-надпочечниковя
• старческая

• оккультный рак – имеется поражение подмышечных лимфаузлов, но первичный очаг в молочной железе найти не удается.
• рак молочной железы у мужчин – на тех же принципах, что и у женщин. Причины:
  • опухоли гипофиза
  • опухоли яичка

Размеры небольшие, частое изъязвление более неблагоприятное, чем у женщин.

По TNM

По стадиям

Степень злокачественности является важным прогностическим фактором для развития местного ре­цидива РМЖ. У женщин со степенью злокачественности опухоли I или II местный рецидив возни­кает только у 5% пациенток в течение первых пяти лет после радикального лечения. При III степени злокачественности опухолей молочной железы частота местного рецидива в эти сроки достигает 10%.

Диагностика рака молочной железы

Диагностика рака молочной железы состоит из 2 этапов : устанавливающего и уточняющего. Основывается на жалобах, данных пальпации и осмотра молочной железы, анамнезе жизни, инструментальных методах исследования, визуализации и данных биопсии. Итак начнем с устанавливающего этапа.

Первичные:

• наличие опухоли
• асимметрия
• втяжение соска
• гиперемия, отечность железы
• лимонная корка
• выделения из соска
• ограничение подвижности железы (спаивается с грудными мышцами)

Вторичные:

• увеличенные подмышечные лимфаузлы
• изъязвление
• отек руки и др.
• общие симптомы – у первичных больных не выражены (только при генерализация)

• начало заболевания?
• длительность?
• динамика заболевания?
• чем лечили?
• помогло ли лечение?
• какие обследования проводились?

• Наследственная предрасположенность
• Канцерогенная нагрузка
• Предраковые заболевания
• Сопутствующая соматическая патология

• деформация
• гиперемия
• морщинистость
• лимонная корка
• асимметрия
• втяжение соска
• выделения

• симптом Краузе – утолщение кожи ареолы и соска
• симптом Прибрама – при потягивании за сосок опухоль смещается в ту сторону
• симптом Кенига (симптом ладони) – пальпируемая ладонью опухоль (доброкачественная исче­зает, злокачественная – нет)
• симптом Пайра – перпендикулярные складки.

• плотные
• безболезненные
• округлые
• увеличенные
• не спаяны с окружающими тканями, но могут быть спаяны между собой и образовывать конгло­мераты.

• опухоль с размытыми нечеткими краями
• уплотненая
• ограниченная
• смещаемая
• безболезненная

Прямые признаки:

• тень неправильной звездчатой формы с нечеткими контурами
• может быть дорожка к корню
• микрокальцинаты

Косвенные признаки:

• вторичное утолщение кожи, имитирующее втянутость соска
• васкуляризация

УЗИ – информативна до 35 лет, после – только маммография.

Дуктография – при наличии выделений из соска

• цитологическая
• гистологическая

Опухоль:

• исследование патологических выделений из соска
• мазок-отпечаток язв
• чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия опухоли под контролем пальца или узи
• Трепан-биопсия под контролем узи
• Инцизионная или эксцизионная (по типу секторальной резекции) биопсия опухоли

Плевра

• плевральная пункция
• 1-я порция жидкости – посев на стерильность
• Остальная жидкость – для центрифугирования и изучения осадка на наличие атипичных клеток

Лимфоузлы

• Чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца или узи
• Трепан-биопсия под контролем узи
• Инцизионная или эксцизионная биопсия

Брюшная полость:

• Лапароцентез
• Кульдоцентез
• Лапароскопия
• Лапаротомия (алгоритм такой же, как и при плеврите)

Печень:

• Чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца или узи
• Трепан-биопсия под контролем узи
• Лапароскопия
• лапаротомии

Местное распространение опухоли

• КТ
• МРТ

Регионарные метастазы

• пальпаторно
• УЗИ

Отдаленные метастазы

Легкие

• рентгенография
• КТ

Печень:

Кости:

• рентгенография
• КТ
• МРТ

Лечение рака молочной железы

Лечение рака молочной железы включает в себя хирургические методы, метод лучевой терапии, химиотерапию, гормонотерапию. Итак, начнем разбирать подробнее с хирургического метода.

Стандартной хирургической операцией применяемой как лечение рака молочной железы является простая мастэктомия – при генерализации опухолевого процесса, инфекции, кровоточивости опухоли

Расширенные операции включают в себя:

• Операция Холстеда-Майера – единым блоком удаляют молочную железу с кожей, большой и малой грудными мышцами, подмышечными, подлопаточными и подключичными узлами.
• Операция Пейти – оставляют большую грудную мышцу
• Операция Маддена – оставляют обе грудные мышцы.

По особым показаниям выполняется секторальная радикальная резекция с лимфаденэкто­мией при:

• расположени опухоли кнаружи от соска или кнутри не более 3 см
• опухоли не более 3 см 2
• единичных регионарных метастазах
• пожилом возрасте

Лучевая терапия как самостоятельный метод при лечении рака молочной железы выполняется:

• при отказе от операци
• при тяжелом состоянии больной

Комбинированный(с операцией):

• прорастание опухоли
• многочисленные метастазы в подмышечные лимфаузлы,
• опухоль 5 и более см в диаметре.

Основная цель лечения рака молочной железы при использовании химиотерапии – достижение ремиссии опухоли.

Самостоятельная химиотерапия как лечение рака молочной железы применяется:

• после радикального вмешательства
• при наличии множественных метастазов

Профилактическая химиотерапия показана:

• увеличенные лимфоузлы 3 и более см
• поражение более 25% лимфаузлов
• низко- и недифференцированные раки
• диффузные формы

По отношению к операции химиотерапия бывает:

1. дооперационная (неоадъювантная)
2. послеоперационная (адъювантная)

Молочная железа – гормонозависимый орган. Пролактин – гормон беременной и кормящей. Количество его минимальное в начале менструального цикла (сразу после месячных), к середине цикла повышается, а потом снижается. Гормональное лечение – способ затормозить опухо­левый процесс.

Лечение рака молочной железы заключается в снижении выработки эстрогенов. Чтобы этого добиться, необходимо удалить яичники, или вводить препараты, которые снижают выработку эстрогенов.

• адреналэктомия
• химическая аблация
• облучение

• лучевая аблация
• химическая аблация (золадекс – аналог гонадолиберин-рилизинг-гормона, при длительном применении блокирует выброс собственного ГнРГ, вследствие этого снижается секреция ЛГ и ФСГ гипофизом)

Аддитивное воздействие – применение андрогенов, которые снижают количество эстрогенов. При­меняются в очень больших дозах. Антагонистическое лечение тамоксифеном (тамоксифен – антиэстроген).

Преднизолон назначается при метастазах в печень, головной мозг, легкие.