Рак легкого пропедевтика внутренних болезней

ЛЕКЦИЯ № 32. Рак легкого.

Рак легкого встречается часто, составляет от 20 до 150 случаев на 100 000 населения. Поражает преимущественно мужчин в возрасте 40–60 лет.

Этиология. Этиология не известна.

Способствуют возникновению рака легкого следующие факторы: воздействие канцерогенных веществ (никель, кобальт, железо), вдыхание пыли в горнорудной промышленности, ароматических веществ продуктов неполного сгорания топлива в атомобильных двигателях, воздействие табачного дыма, его пассивное вдыхание, хронические воспалительные процессы в легких, отягощенная наследственность, иммунодефицитные состояния.

Патогенез. Происходит экзофитно-эндобронхиальное поражение железистого эпителия крупных бронхов (1-го, 2-го, реже 3-го порядка), переходит на легочную ткань (чаще справа, с локализацией в верхних долях, реже в нижних и средних долях), органы средостения, регионарные лимфатические узлы. Просвет бронха закрывается, происходит нарушение его проходимости (обтурация бронха). Уменьшается соответствующая доля легкого, происходит смещение органов средостения в сторону поражения. Развивается вторичный воспалительный процесс в зоне поражения, идет разрушение легочных кровеносных сосудов с развитием кровоизлияния и внелегочное метастазирование с поражением печени, мозга костей, костного мозга.

Клиника. Основные проявления рака легкого следующие: кашель, связан с развитием реактивного бронхита, затем ателектаза легких, перифокальной пневмонии, распадом легочной ткани, характер кашля приступообразный, коклюшеподобный, вначале сухой, впоследствии со слизисто-гнойной мокротой, с примесью крови (сгустки, легочное кровотечение). Отмечается боль в груди с поврежденной стороны, интенсивность болей нарастает при прорастании опухоли в стенку грудной клетки, поражении ребер, позвонков метастазами. Одышка нарастает постепенно, отмечается при развитии ателектаза легких, массивном выпоте в плевру, сдавлении органов средостения. Отмечается повышение температуры тела, связано с воспалительным процессом, раковой интоксикацией, развитием осложнений. Развиваются слабость, потливость, утомляемость, похудание, западение грудной стенки на стороне поражения.

Перкуторно определяется притупление звука над очагом поражения. Аускультативно выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, при наличии плеврального выпота – шум трения плевры.

Дополнительное диагностическое исследование. Проводится общий анализ крови, в котором отмечается анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Также проводится иммунологическое исследование крови (иммунодефицитное состояние, снижение активности всех звеньев иммунного ответа), функциональное исследование легких (снижение объемных и скоростных показателей), исследование мокроты (цитология), рентгенологическое исследование (вариабельность изменений).

При центральном раке верхнедолевого и среднедолевого бронхов развивается затемнение всей доли или сегмента с уменьшением объема доли легкого. При раке главного бронха появляется его стеноз с развитием гипоэктаза, затем ателектаза всей доли легкого со смещением средостения в больную сторону. Инфильтрация доли легкого с развитием перифокальной пневмонии относится к далеко зашедшему процессу с распадом, развитием метастазов, вторичных бронхоэктазов.

При периферическом раке легкого имеется плотная округлая тень диаметром 1–5 см, чаще в верхних долях. Проводится компьютерная томография (для уточнения локализации и размеров опухоли), диагностическая бронхоскопия (морфологическая характеристика опухоли: эндобронхиальный, эндофитный или экзофитный рост, забор биоптата).

Осложнения. Осложнениями рака легкого являются: бронхо-обструкция, легочное сердце, кровотечение, метастазирование.

Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с пневмониями, абсцессом легкого, туберкулезом легких, доброкачественными опухолями легких (липома, хондрома бронха, склерозирующая гемангиома, гемартрома, тератома), эхинококкозом легких, лимфогранулематозом.

Течение. Быстрое прогрессирование.

Прогноз. Неблагоприятный.

Лечение. Показано раннее хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия, симптоматическое лечение осложнений.

Профилактика. Профилактика направлена на уменьшение запыленности, загазованности воздуха, борьбу с факторами профессиональной вредности, борьбу с курением, эффективное лечение пневмоний.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: определение, этиологию, патогенез и классификацию рака лёгкого; уметь: распознавать клинические симптомы рака лёгкого; быть ознакомленным: с диагностикой и лечением рака лёгкого.

Вопросы для теоретической подготовки:

Понятие о первичном и вторичном раке лёгких. Этиология, патогенез и классификация первичного рака лёгких. Клиника рака лёгких: ранние симптомы; местные симптомы; симптомы, обусловленные врастанием опухоли в соседние органы, метастазированием в отдельные органы, кости; симптомы, обусловленные общим действием опухоли на организм. Данные дополнительных методов исследования. Лечение и профилактика рака лёгких.

Содержание:

Первичный рак лёгкого – злокачественная опухоль, развивающаяся из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов и эпителия слизистых желез (95% случаев), из эпителия альвеол (5% случаев). Вторичный рак лёгкого – это метастазирование опухоли в лёгкие при наличии первичного очага в других органах. Во всех экономически развитых странах проблема рака лёгкого представляет одну из наиболее важных и сложных в онкологии. Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости и смертности, трудностями своевременной диагностики и недостаточной эффективностью лечения. Рак лёгкого раз- вивается преимущественно у мужчин в возрасте старше 40 лет, в большинстве случаев – у жителей крупных промышленных центров, а также у лиц, длительно и много курящих. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 55-65 лет. Рак лёгкого занимает у мужчин первое место среди причин смерти от злокачественных новообразований. К моменту установления диагноза лишь у 20% пациентов имеет место локальная форма заболевания, у 25% больных в процесс вовлечены регионарные лимфатические узлы, а 55% имеются отдалённые метастазы. Заболевание представляет собой общемедицинскую проблему и характеризуется в целом неблагоприятным прогнозом.

Этиология и патогенез.

1. Табакокурение. Одним из наиболее канцерогенных веществ в составе табачного дыма считают бензопирен.

2. Промышленное и атмосферное загрязнение (заводы, двигатели внутреннего сгорания, металлургическая и химическая промышленность, производство удобрений, газовая промышленность и др.)

3. Профессиональные вредности: заболеваемость выше среди рабочих, занятых на производстве асбеста, соединений хрома, по очистке никеля, а также добыче и переработке урановых руд.

4. Хронические заболевания лёгких: хронический бронхит, пневмофиброз, хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь.

Классификация (Савицкий А.И)

1. Прикорневой или центральный рак:

б) перибронхиальный узловой рак;

в) разветвлённый рак.

2. Периферический рак, исходящий из мелких бронхов и бронхиол:

а) круглая опухоль;

б) пневмониеподобный рак;

в) рак верхушки лёгкого (Пенкоста).

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

б) милиарный карциноматоз и др.

Клиническая классификация по Углову:

1. По локализации первичного очага различают: рак главного бронха, долевого бронха, сегментарного бронха, периферический, рак верхушки лёгкого, атипичные формы (медиастинальный, милиарный, разветвлённый).

2. По распространённости: стадия местного процесса, стадия инфильтративного роста, стадия метастазирования.

Частота метастазирования рака лёгких в другие органы в убывающем порядке: печень, лёгкие (плевра), мозг, почки, кости, надпочечники и другие органы.

По форме роста опухоли (Савицкий А.И.)

1. Экзофитный или эндобронхиальный.

2. Эндофитный или перибронхиальный.

3. Разветвлённый рак лёгкого.

По гистологической структуре (Краевский Н.А.)

1. Плоскоклеточный рак.

2. Железистый рак.

3. Анапластический или мелкоклеточный рак.

Выделяют следующие группы клинических симптомов при центральном раке лёгких:

Первичные или местные симптомы обусловлены появлением первичного опухолевого узла в просвете бронха (кашель, кровохарканье, одышка, боль в груди). Эти симптомы, как правило, бывают ранними.

Вторичные симптомы развиваются в результате сопутствующих осложнений воспалительной природы, либо обусловлены регионарным или отдалённым метастазированием в соседние органы. Вторичные симптомы обычно поздние.

Общие симптомы являются следствием воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, недомогание, вялость, апатия, ускорение СОЭ и др.)

Наиболее постоянными жалобами больных центральным раком лёгкого являются кашель, кровохарканье, шумное, свистящее, стридорозное дыхание, одышка, боли в грудной клетке, общая слабость, явления вторичной пневмонии (лихорадка, продуктивный кашель). Кашель, который возникает рефлекторно в самом начале развития опухоли, наблюдается у 80-90% больных. Вначале он сухой, временами надсадный. С нарастанием обтурации бронха кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье наблюдается у половины больных и выявляется в виде прожилок алой крови в мокроте, реже мокрота диффузно окрашена. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе. Прекращение отхождения мокроты с появлением лихорадки и ухудшением общего состояния больного свидетельствует о полном нарушении проходимости бронха. Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет поражённого бронха. Боли в грудной клетке встречаются у 70% больных. Чаще всего они обусловлены поражением плевры. Наиболее характерными в клинической картине центрального рака лёгких являются признаки обтурационной пневмонии, характеризующейся быстротечностью, рецидивированием. Рецидивы обычно связаны с задержкой мокроты, периодически закрывающей суженный просвет бронха. Пневмония легко диагностируется физикальными методами, лечение даёт быстрый эффект и больного выписывают. Однако условия для возникновения пневмонии остаются и она рецидивирует. Рецидивирующая пневмония иногда даёт абсцедирование с клинической картиной абсцесса лёгкого.

Одновременно с местным ростом происходит метастазирование по лимфатическим и кровеносным путям. Лимфогенное метастазирование приводит к поэтапному появлению метастазов в лимфоузлах. Рост метастазов в лимфоузлах зачастую обгоняет рост первичного очага опухоли, особенно часто это бывает при мелкоклеточном раке.

Сдавление лимфоузлами верхней полой вены приводит к венозному застою в верхней половине туловища, повышению венозного давления, одутловатости и цианозу лица и верхних конечностей, появлению расширенной венозной сети на груди так, как это бывает при опухолях средостения. Такая атипичная форма рака лёгкого называется медиастинальной.

Гематогенное метастазирование может себя проявить отдалёнными метастазами в любом органе, чаще всего в печени, головном мозге с появлением неврологической очаговой симптоматики (мозговая форма), в лёгких, в костях (нарушение кроветворения – анемия, лейкемоидная реакция ), в почках, надпочечниках, поджелудочной железе (сахарный диабет). Все эти атипичные формы наиболее характерны для мелкоклеточного рака лёгкого, при котором первичный очаг опухоли часто не удаётся обнаружить.

Со стороны общего состояния – слабость, потеря трудоспособности, недомогание, лихорадка, вялость, апатия, ускорение СОЭ. Исхудание и анемизация при раке лёгкого свидетельствуют о терминальной стадии течения заболевания.

Периферический рак лёгкого возникает в субсегментарных бронхах, их ветвях и в паренхиме лёгкого. Долгое время заболевание протекает бессимптомно и распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на соседние органы или прорастает их. Наиболее характерными симптомами периферического рака лёгкого являются боль в груди и одышка.

Клинические проявления опухоли при её лимфогенном распространении или прорастании близлежащих структур: сдавление пищевода с явлениями дисфагии, обструкцией трахеи, параличом возвратного гортанного нерва с появлением хриплого голоса, параличом диафрагмального нерва и присоединением одышки, поражением симпатического нерва и развитием синдрома Горнера. При опухоли Пенкоста, локализующейся в области верхушки лёгкого, наблюдаются интенсивные боли в плече на стороне поражения с иррадиацией в предплечье и кисть, синдром Горнера. Возможно прорастание опухоли в плевру с развитием плеврита, либо распадом её и развитием перифокальной пневмонии. Если периферический рак прорастает в крупный бронх, могут появиться симптомы, характерные для центрального рака лёгкого.

Милиарная форма рака наблюдается при прорастании опухоли в сосуды, что сопровождается гематогенным обсеменением одного или обоих лёгких и проявляется тяжёлой клинической картиной: одышкой, кашлем, цианозом, сердечной недостаточностью.

Своеобразную форму рака представляет раковый лимфангоит, который может встречаться также при метастазировании рака в лёгкие из других органов. Для клинической картины характерна одышка, иногда приобретающая астматический характер, и симптомы легочного сердца.

В клинической картине запущенного рака независимо от его формы и гистологического строения преобладают общесоматические симптомы: резкая общая слабость, боли в связи с прорастанием грудной стенки и одышка в связи с плевральным выпотом.

Физикальные данные при раке лёгкого на ранних этапах заболевания неинформативны. В поздних стадиях заболевания может выявляться кахексия, при наличии экссудативного плеврита – вынужденное положение на больном боку и соответствующие физикальные данные. При обтурационном ателектазе – отставание поражённой половины в акте дыхания, при перкуссии – укорочение перкуторного звука, при аускультации –ослабленное везикулярное дыхание. У некоторых больных выявляется признак Ф.Г. Яновского: сочетание каменной тупости при перкуссии лёгких с бронхиальным дыханием при аускультации.

Диагностика рака лёгкого трудна на всех стадиях развития опухоли.

В раннем периоде симптомов очень мало, в поздних стадиях наслаиваются воспалительные явления, маскирующие основное заболевание. Повторяющиеся кратковременные подъёмы температуры с кашлем, выделением мокроты, болью в груди и кровохарканьем, особенно у курильщика – классическая картина рака лёгкого. Иногда отмечаются тромбозы и рецидивирующий тромбофлебит (синдром Труссо).

Диагноз ставится на основании комплексного клинического, рентгенологического, эндоскопического и цитологического обследования. В общем анализе крови возможен лейкоцитоз, ускорение СОЭ, тромбоцитоз, анемия.

Рентгенологическое исследование имеет важное значение в диагностике рака лёгкого. При рентгенографии органов грудной клетки устанавливают размеры опухоли, вовлечённость внутригрудных лимфатических узлов, большое значение имеет сравнивание рентгенограмм с выполненными ранее. В настоящее время для диагностики рака лёгкого применяют компъютерную томографию. Бронхоскопия имеет важное значение в диагностике центрального рака лёгкого, при этом производят биопсию, что позволяет установить морфологический диагноз опухоли. Одним из важных диагностических методов является цитологическое исследование мокроты, мазков и смывов со слизистой оболочки, получаемых при бронхоскопии. В случае гидроторакса показан торакоцентез с цитологическим изучением плевральной жидкости.

Лечение. Выбор метода зависит от распространённости процесса, локализации, формы роста опухоли и гистологической структуры.

Основные виды лечения:

1. Хирургическое (пневмонэктомия, лобэктомия, их варианты).

2. Лучевая терапия – осуществляется по радикальной программе или с паллиативной целью.

3. Химиотерапия – должна быть комбинированной из 3-4 эффективных противоопухолевых препаратов.

4. Комбинированное лечение – является важнейшей задачей в повышении эффективности лечения.

Прогноз в значительной мере зависит от стадии заболевания. Продолжительность жизни больных после установления диагноза обычно исчисляется 1-3 годами. Смерть наступает от раковой интоксикации, метастазов опухоли и различных осложнений.

Профилактика рака лёгких заключается в устранении факторов риска данного заболевания.

План самостоятельной работы:

При опросе основное внимание уделить выявлению ранних признаков рака лёгкого, предрасполагающих факторов в возникновении заболевания, симптомов поражения бронхов, распространения опухоли, сдавления органов средостения, прорастания плевры, метастазирования в отдалённые лимфоузлы, печень, мозг, кости, симптомов общего действия опухоли на организм (рецидивирующие тромбофлебиты, немотивированная одышка, общая слабость, повышение температуры, снижение трудоспособности, утомляемость).

Основная задача при обследовании онкобольного – выявить начальные симптомы злокачественной опухоли, зная, что рак развивается на фоне хронического заболевания данного органа. Раку лёгких всегда предшествует хронический бронхит. Собирая анамнез, необходимо обобщить ранние симптомы малигнизации, тщательно проанализировать причины поздней диагностики рака лёгких у курируемого больного. Проведя объективное обследование, высказать предположительный диагноз, а получив необходимые дополнительные данные из истории болезни, сформулировать клинический диагноз.

Пример: Бронхокарцинома верхнедолевого бронха справа, II стадия. Ателектаз верхней доли правого лёгкого. Хронический обструктивный бронхит курильщика. Эмфизема лёгких. Пневмосклероз. ДН II-III ст. ХЛС, НК II А ст.

Контрольные задания:

1. Перечислить письменно ранние признаки рака лёгкого.

2. Перечислить письменно симптомы, обусловленные наличием опухоли в просвете бронха.

3. Тестовый контроль.

Оснащение, средства наглядности:

Демонстрация слайдов, таблиц и рентгенограмм при раке лёгких, аудиокассеты и компъютерная анимация.

Литература:

Основная:

2. Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах.

3. Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Рак легкого встречается часто. Поражает преимущественно мужчин в возрасте 40–60 лет.

Этиология. Этиология не известна.

Способствуют возникновению рака легкого: воздействие канцерогенных веществ (никель, кобальт, железо), вдыхание пыли в горнорудной промышленности, продуктов неполного сгорания топлива в ато-мобильных двигателях, воздействие табачного дыма, хронические воспалительные процессы в легких, отягощенная наследственность, иммунодефицитные состояния.

Патогенез. Происходит экзофитно-эндобронхи-альное поражение железистого эпителия крупных бронхов (1-го, 2-го, реже 3-го порядка), затем переходит на легочную ткань (чаще справа, с локализацией в верхних долях, реже в нижних и средних долях), органы средостения, регионарные лимфатические узлы. Уменьшается соответствующая доля легкого, происходит смещение органов средостения в сторону поражения. Развивается вторичный воспалительный процесс в зоне поражения. Внелегочное метастазирование с поражением печени, мозга костей, костного мозга.

Клиника. Основные проявления: кашель, (связан с развитием реактивного бронхита, затем ателектаза легких, перифокальной пневмонии, распадом легочной ткани), характер кашля приступообразный, ко-клюшеподобный, вначале сухой, впоследствии со сли-зисто-гнойной мокротой, с примесью крови (сгустки, легочное кровотечение). Отмечается боль в груди с поврежденной стороны, интенсивность болей нарастает при прорастании опухоли в стенку грудной клетки, поражении ребер, позвонков метастазами. Одышка нарастает постепенно, отмечается при развитии ателектаза легких, массивном выпоте вплевру, сдавлении органов средостения. Отмечается повышение температуры тела, (воспалительный процесс, раковая интоксикация, развитие осложнений). Развиваются слабость, потливость, утомляемость, похудание, западение грудной стенки на стороне поражения.

Перкуторно притупление звука над очагом поражения. Аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, при наличии плеврального выпота – шум трения плевры.

Диагностическое исследование. Проводится общий анализ крови, (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ).

Проводится иммунологическое исследование крови (иммунодефицитное состояние, снижение активности всех звеньев иммунного ответа), функциональное исследование легких (снижение объемных и скоростных показателей), исследование мокроты (цитология).

Рентгенологическое исследование: при центральном раке верхнедолевого и среднедолевого бронхов развивается затемнение всей доли или сегмента с уменьшением объема доли легкого. При раке главного бронха появляется его стеноз со смещением средостения в больную сторону. При периферическом раке легкого имеется плотная округлая тень диаметром 1–5 см, чаще в верхних долях.

Лечение. Раннее хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия, симптоматическое лечение осложнений.

Течение. Быстрое прогрессирование.

Профилактика. Уменьшение запыленности, загазованности воздуха, борьбу с факторами профессиональной вредности, борьбу с курением, эффективное лечение пневмоний.

Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания

2.18. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма — хроническое воспа­ лительное заболевание дыхательных путей с их повышенной гиперреактивностью, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одыш ки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменя­ ющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения, согласно определению специалистов Глобальной инициативы против астмы (англ. The Global Initiative for Asthma —GINA, 2006).

Этиология. Среди этиологических причин выделяют генетическую предрасположенность (родственники с БА и атопией), воздействие факторов окружающей среды (домашняя пыль, пыльца растений, шерсть животных, химические вещества, пищевые продукты, непереносимость аспирина и НПВС), профессиональные вреднос­ ти (различные раздражители, способные вызвать БА, ассоциированную с профессиональными факторами), неспецифические стимулы (вирус­ ные инфекции, холодный воздух, физические нагрузки, эмоциональный стресс, курение).

Патогенез. В основе патогенеза БА лежит хро­ ническое воспаление бронхов, в котором принима­ ют участие многие клетки и клеточные элементы (эозинофилы, тучные клетки, лимфоциты, про­ дуцирующие медиаторы воспаления — цитокины, лейкотриены и др.). Гиперреактивные бронхи реа­ гируют на воздействие триггеров спазмом гладких мышц, гиперсекрецией слизи, отеком слизистой брон­ хов. Гистологически определяется воспалительная инфильтрация слизистой дыхательных путей, пре­ имущественно за счет эозинофилов. Со временем происходит ремоделирование бронхов с развитием гипертрофии гладких мышц и фиброза.

Признаки тяжелого состояния:

—положение ортопноэ; —возбуждение;

—ЧДД более 30 в 1 мин, ЧСС более 140 в 1 мин;

—ПСВ после приема бронходилататора менее 60% от нормы;

—гиперкапния; —респираторный ацидоз.

Необходимые исследования. Проводятся фун­ кциональные легочные тесты (спирография, пикфлоуметрия), которые способствуют выявле­ нию бронхиальной обструкции (снижение ОФВ,, ПСВ). С диагностической целью, для оценки обра­ тимости бронхиальной обструкции, для подбора лекарственных средств и оценки ее эффективнос­ ти проводится проба с бронхолитиком (сальбутамолом). Обструкция считается обратимой при приросте ОФВ, более 12% (и более 200 мл), что характерно для БА.

Пикфлоуметрия используется пациентами в домашних уловиях для контроля за течением БА, коррекции ингаляционной терапии. Показатели пикфлоуметрии (ПСВ) ежедневно регистрируется больными в дневниках.

Лечение. Терапия основана на ступенчатом подходе. Лечение начинают согласно тяжести заболевания.

1. Симптоммодифицирующие средства- для купирования приступов БА. Бронходилататоры — короткодействующие агонисты (32-адреноре- цепторов (сальбутамол и др.), метилксантины (теофилины), холинолитики (атровент, ком­ бинированны й препарат — беродуал). Можно применять (3,-агонисты длительного действия. Используют различные формы лекарственных средств —ингаляторы, небулайзеры и др.

2. Болезньмодифицирующие средства —базисные, противовоспалительные средства для предуп­ реждения приступов. Назначают глюкокортикоиды в ингаляционной форме, для приема внутрь

и для внутривенного введения. Предпочтительны ингаляционные формы, которые назначают боль­ ным с персистирующей астмой, начиная уже со стадии легкой персистирующей астмы! Только при

недостаточной эффективности ингаляционных кортикостероидов (ИКС) назначают системные кортикостероиды; стабилизаторы мембран туч­ ных клеток; антагонисты лейкотриеновых рецеп­ торов.

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

Рак легкого — собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желез бронхиол и легочных альвеол [1] .

Этиология и патогенез. Этиология рака легкого остается неясной. Имеется взаимосвязь между заболеваемостью раком легкого и рядом факторов риска: промышленные канцерогены, асбест, продукты термической обработки угля и нефти (смолы, коксы, газы), металлы и их соединения — мышьяк, хром, кадмий), ионизирующая радиация. Группы риска составляют занятые в сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургической промышленности, шахтеры, шоферы. Однако главной причиной рака легкого является курение: 85—95 % случаев рака легкого у мужчин и 65—80 % у женщин [2] . Предрасполагающими являются предшествующие заболевания с исходом в рубцовые изменения, фиброз легочной ткани (туберкулез), болезни злокачественного роста других локализаций, отягощенный наследственный анамнез по онкопатологии.

По заболеваемости рак легкого занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России, а по смертности — 1-е место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире [3] . От рака легкого ежегодно умирает больше больных, чем от рака простаты, молочной железы и толстой кишки вместе взятых. Соотношение мужчин и женщин 5 : 1.

Первичный рак легкого наиболее часто локализуется в бронхах первого, второго и третьего порядка и реже — в мелких бронхах. В процессе роста опухоль инфильтрирует окружающую ткань легкого, может вызвать обтурацию бронхов с последующим развитием ателектаза в соответствующем сегменте или доле легкого, прорастает в близлежащие органы, распадаясь, образует полости. Раковая опухоль может давать метастазы в лимфатические узлы, в другие участки легкого, плевру и другие органы.

Классификация.

Клинико-анатомическая классификация [2] .

С клинико-рентгенологических позиций целесообразно различать следующие формы рака легкого:

• 1) центральная форма;
• 2) периферическая форма;
• 3) медиастинальная форма;
• 4) диссеминированная форма.

Среди типичных форм различают центральный рак легкого, возникающий в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном, субсегментарном), и периферический, исходящий из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме легкого.

При центральном раке по направлению роста выделяют экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растет в просвет бронха; эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом в толщу легочной паренхимы); разветвленный рак с муфтообразно пе- рибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. На практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента.

При периферическом раке различают узловую округлую опухоль, пневмониеподобный рак и рак верхушки легкого с синдромом Панко- ста. При диаметре опухоли более 5 см за счет недостаточного кровоснабжения всего массива опухоли может наблюдаться некроз и распад в центре узла с образованием полости.

В клинической практике используется распределение опухоли по гистологическим вариантам и классификация TNM.

Основные гистологические варианты:

III — мелкоклеточный (овсяноклеточный);

IV — крупноклеточный недифференцированный.

Международная классификация TNM (2009).

Символ Т (первичная опухоль) содержит следующие градации [5] :

ТХ — данных для оценки первичной опухоли недостаточно;

ТО — первичная опухоль не определяется;

Tis — рак in situ;

Tla — опухоль не более 2 см в диаметре без признаков инвазии;

Tib —опухоль более 2 см, менее 3 см;

Т2а — опухоль более 3 см, менее 5 см в диаметре;

Т2Ь — опухоль более 5 см, менее 7 см в диаметре;

ТЗ — опухоль более 7 см или инвазия в перикард, диафрагму, грудную стенку;

Т4 — дополнительный узел в той же доле или врастание в пищевод, трахею, позвонки, аорту, предсердие и т. д. или Ml — отсев в другой доле ипсилатерального легкого.

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, а символ М характеризует отдаленные метастазы.

Клиника. Проявления рака легкого зависят от стадии развития опухоли, ее локализации, возникновения внутрилегочных осложнений (пневмония, ателектаз, кровотечение), распространенности и места расположения метастазов.

Легочные симптомы: продуктивный кашель с примесью крови или сухой надсадный кашель, одышка, боль в груди, плевральный выпот, охриплость голоса, лихорадка, кровохарканье, стридор, синдром сдавления верхней полой вены (сочетание расширения вен грудной клетки, цианоза и отека лица с повышением внутричерепного давления; вызван обструкцией сосуда опухолью средостения).

Внелегочные симптомы: снижение массы тела, недомогание, боли в костях, увеличение размеров печени и боли в правой подреберной области, гиперкальциемия, паранеопластические проявления (возникают вторично вследствие действия гормонов, выделяемых опухолью, — синдром Кушинга, остеоартропатия, гинекомастия и др.).

При общем осмотре в начале развития заболевания симптоматика может отсутствовать. В более поздних стадиях кожные покровы приобретают бледную, с желтушным оттенком окраску. Питание снижено.

При пальпации могут определяться плотные, безболезненные лимфоузлы в области шеи, над ключицей, под мышкой, чаще на стороне поражения. Голосовое дрожание над областью тупости ослаблено.

Перкуторные изменения появляются на поздних стадиях развития болезни в виде укорочения звука над зоной патологических изменений (опухоль, ателектаз).

При аускультации изменение характера дыхания зависит от локализации опухоли, ее величины и степени нарушения бронхиальной проходимости. При расположении опухоли в главном бронхе и значительном сужении просвета его дыхание становится стенотическим, при полной обтурации и образовании ателектаза — резко ослабленным.

Диагностика. Диагноз рака легкого считается установленным при обнаружении опухолевых клеток в мокроте, в полученном при бронхоскопии биоптате или в гистологических препаратах резецированного патологического очага. В общем анализе крови выявляются признаки анемии, увеличение СОЭ. При биохимическом исследовании крови возможно обнаружение гиперкальциемии.

Рентгенологически определяется инфильтрат в легочной ткани, при центральном раке ателектаз, узел, при периферическом — шаровидная опухоль (>3—4 см), при размерах до 2 см — полигональная тень в легочной паренхиме типа звездчатого рубца, характерна полицикличность, лучистость.

Отмечается расширение средостения, смещение его в сторону поражения, увеличение корней легких, возможно обнаружение плеврального выпота.

Метод компьютерной томография является основным в первичной диагностике заболевания, оценке местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, при динамическом наблюдении после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения.

Фибробронхоскопия. Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого. Оно позволяет не только непосредственно увидеть опухоль, определить ее локализацию, границы распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш- биопсия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического исследования. В последние годы все шире используются диагностические аппараты, заключающие в себя возможности рентгеноэндоскопии, эндосонографии и флюоресцентной эндоскопии.

Для получения материала для цитологии, биопсии проводится трансторакальная биопсия, видеоторакоскопия, медиастиноско- пия, диагностическая торакотомия и др.

При подозрении на наличие метастазов по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения, рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ.

Опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. При раке легкого, в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая енолаза (НСЕ) и раково-эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цито- кератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака (SCC), РЭА при плоскоклеточном; РЭА, CYFRA 21-1, СА-125 при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА при крупноклеточном раке [5] .

Лечение определяется стадией, морфологическим и гистологическим вариантом опухоли. Хирургическое лечение больных с резекта- бельными формами рака является наиболее эффективным методом. Производится резекция легкого или его части. Кроме этого применяют следующие методы: лучевой, химиолучевой, лекарственный (полихимиотерапия), комбинированный (операция в сочетании с лучевой и/или химиотерапий). Применяются эндобронхоскопическое лечение с фотодинамической терапией. Перспективна таргетная терапия с использованием генно-инженерных биологических препаратов.