Рак легких свищ на легком

Бронхиальный свищ — это патологическое сообщение просвета бронха с плевральной полостью, просветом внутреннего органа или поверхностью тела. Причины возникновения бронхиальных свищей многообразны. Изредка наблюдаются врожденные свищи между крупными бронхами и пищеводом, в основе которых лежит порок эмбрионального развитии. Гораздо чаще бронхиальные свищи возникают в результате открытых п закрытых травм груди, хирургических операций на легких и бронхах, а также осложнений абсцесса легкого, туберкулеза, рака, эхинококкоза. Клиническая картина очень вариабельна и во многом зависит от причины их образования, калибра бронха и других анатомических особенностей. В диагностике важное значение имеют откашливание жидкости из полости плевры, поступление в плевральную полость воздуха, попадание в бронхи содержимого прилежащих органов (пищевода, желудка, желчных протоков), а также данные бронхоскопии и бронхографии. У больных с хронической эмпиемой плевры грудная стенка на стороне эмпиемы западает и уплощается, межреберья суживаются, дыхательная подвижность резко уменьшается. Постепенно развивается сколиоз. При длительном, иногда многолетнем течении болезни возникает истощение, легочная и сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов.

Диагностика эмпиемы плевры основывается на данных анамнеза, физикального, рентгенологического и лабораторного исследований, и также результатах пункции плевральной полости.

Пункцию обычно производят в сидячем положении больного. Место пункции заранее определяют на основании физикалыюго исследования и рентгенологических данных. Классическим местом пункции является седьмое — восьмое межреберье между лопаточной н задней подмышечной линией. Место прокола анестезируют 0,5% раствором новокаина в количестве 10—15 мл. Важно не допустить попадания п плевральную полость воздуха, для чего иглу соединяют с резиновой трубкой, которую пережимают зажимом. Всегда стараются удалить возможно большее количество нленральиого содержимого. Заканчивают пункцию промыванием плевральной полости раствором фурацилина 1 • 5000 или растворами антибиотиков. Для диагностики бронхоплеврального свища во время пункции можно ввести в плевральную полость 1 % раствор метиленового синего. При наличии свища мокрота будет окрашена в синий цвет. Предварительно путем пункции по иозможиости максимально удаляют экссудат, а затем вводят в полость 30-40 мл теплого 30% раствора сергознна или другого рентгеноконтрастного вещества. Рентгенограммы делают в разных проекциях при различных положениях больного. После окончания исследования контрастное вещество удаляют.

При наличии плевроторакальных свищей анатомические особенности полости эмпиемы устанавливают фистулографией. Контрастное вещество, применяемые для бронхографии (йодолипол, пропилиодон и др.) вводят в свищ с помощью шприца через специальную металлическую канюлю или топкий резиновый катетер. В случаях одновременного наличия бронхоплевральпого свища фистулография превращается в фистулобронхографию, так как происходит и ретроградное заполнение контрастным веществом бронхов. С целью выяснения состояния коллабированного легкого у больных с хронической эмпиемой (главным образом при решении вопроса о хирургическом лечении) пользуются бронхографией и селективной ангиопульмографией. При бронхографии можно выявить деформацию бронхов, их сужение, наличие бронхоэктазов, бронхоплевральных свищей, а при селективной ангнопульмографнн определить состояние артериальной системы легкого.

Из функциональных методов исследования, необходимых для оценки состояния дыхании и кровообращения, наибольшее значение имеют спирография, пневмотахометрия, электрокардиография, а также раздельное определение вентиляции и кровообращения в каждом легком с помощью радиоизотолпых методов.

При лечении пункциями нх следует производить вначале ежедневно, а затем через день. Отсасывают по возможности весь экссудат. При наличии густого гноя, пленок фибрина или казеозных масс полость эмпиемы промывают раствором фурацилина 1:5000 или другого антисептика и затем вводят в нее протсолитическис ферменты — трипсин или хемопсии в дозе 20—30 мг. Хороший эффект даст введение в полость эмпиемы стрептазы и подобных ей тромболитических препаратов.

В случаях острого пиопневмоторакса, при котором лечение пункциями часто оказывается неэффективным или малоэффективным, в плевральную полость лучше сразу же вводить пластмассовый катетер. Место введения катетера (ближе ко дну полости эмпиемы) намечают во время рентгеноскопии и уточняют пункцией. Катетер соединяют с системой для постоянной аспирации, которую проводят при разрежении 10—15 мм рт. ст. Целесообразно 1—2 раза в течение суток промывать полость эмпиемы через катетер антисептическими растворами, а затем вводить в нее протсолитическис ферменты и антибиотики. Однако это возможно лишь у тех больных, у которых во время промывания не возникает кашель, т. е. жидкость через бронхиоплевральный свищ не попадает в бронхиальное дерево.

При остром пневмотораксе с небольшими бронхоплевральными свищами легкое в результате такого аспирационного лечения обычно постоянно расправляется, свищи заживают и эмпиема ликвидируется. В случаях больших бронхоплевральных свищей легкое расправляется редко, и при неэффективном аспирационном лечении в течение 2—3 мес возникает вопрос об оперативном вмешательстве. Операция показана также при наличии явно определяемого абсцесса или каверны в коллабированном легком и при хронической эмпиеме, когда добиться расправления легкого консервативными методами заведомо невозможно.

Бронхиальный свищ – патология бронхиального дерева, характеризующаяся наличием патологического сообщения бронха с внешней средой, полостью плевры или просветом внутренних органов. Клиническая картина определяется взаимоотношениями бронха с другими анатомическими структурами. Общими признаками являются одышка, цианоз, кашель с выделением содержимого дренируемых органов (гноя, пищевых масс, примеси желчи и пр.). Диагноз бронхиального свища подтверждается данными рентгенодиагностики (рентгенографии легких, фистулографии, бронхографии, КТ), эндоскопии (бронхоскопии, ЭГДС), плевральной пункции с манометрией. Тактика в отношении бронхиальных свищей может быть консервативной или хирургической.

Бронхиальный свищ

Бронхиальный свищ – фистула, обусловливающая аномальное сообщение бронха с какой-либо полостью, органом или поверхностью кожи. Бронхиальные свищи являются одной из наиболее сложных проблем пульмонологии и торакальной хирургии, поскольку трудно поддаются консервативному лечению, поддерживают хронические гнойные процессы, существенно отягощают послеоперационный прогноз. Частота формирования бронхиальных свищей тесно связана с их этиологией. Так, врожденные пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные сообщения встречаются у 0,03% новорождённых. В структуре приобретенных бронхиальных свищей преобладают послеоперационные дефекты – на их долю приходится 2-30% осложнений резекции легкого.

Классификация бронхиальных свищей

В клинической практике наибольшую ценность представляет анатомическая классификация, в рамках которой выделяют:

1. Наружные (торакобронхиальные) свищи:

бронхокожные и бронхоплеврокожные — открываются на поверхности грудной стенки в виде губовидного (с одним отверстием) или каналовидного (с двумя отверстиями — наружным и внутренним) сообщения.

2. Внутренние свищи:

бронхолегочные – представляют собой сообщение бронха с нагноительной полостью в легочной ткани (каверной при туберкулезе, абсцессом легкого, гангренозным очагом и др.)
бронхоплевральные – характеризуются непосредственным контактом бронха с плевральной полостью
бронхоорганные (бронхопищеводные, бронхожелудочные, бронхокишечные, бронхожелчные и др.) встречаются редко; формируются при наличии патологического канала, связывающего бронх с просветом пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря.

Причины бронхиальных свищей

Формирование врожденных бронхиальных свищей происходит внутриутробно. Возникновение бронхопищеводных и трахеопищеводных свищей обусловлено неполным разделением дыхательной и пищеварительной систем на определенном этапе эмбриогенеза под влиянием различных факторов, воздействующих на плод (авитаминоза, внутриутробных инфекций, травм, радиации и пр.). В большинстве случаев при таком пороке развития имеется свищевой ход между главным бронхом (обычно правым) и пищеводом.

Этиология приобретенных бронхиальных свищей может быть различной. Наиболее часто встречаются послеоперационные свищи, обусловленные несостоятельностью культи бронха или ее некрозом, эмпиемой плевры, распространенностью опухолевого процесса по стенке бронха и пр. Как показывают статистические данные, послеоперационные бронхиальные свищи в 2 раза чаще формируются после пневмонэктомий, выполненных по поводу рака легкого, чем после других резекционных вмешательств (лобэктомии, билобэктомии и др.).

На втором месте среди причин приобретенных бронхиальных свищей стоят специфические и неспецифические гнойно-деструктивные процессы легких: актиномикоз, туберкулез, абсцесс легкого, острые деструкции легких. Реже к образованию дефекта в стенке бронха приводят спонтанный пневмоторакс, распад раковой опухоли, эхинококкоз легкого, перфорация в бронхиальное дерево дивертикулов пищевода, кисты или абсцесса печени. Третья группа факторов, приводящих к формированию бронхиальных свищей, связана с закрытыми травмами грудной клетки, ранением легкого и пр.

Вначале бронхиальный свищ представляет собой патологическое сообщение, стенки которого выстланы некротическими массами. По мере отторжения нежизнеспособных тканей формируется канал, покрытый грануляционной или эпителиальной тканью. Этот канал может соединять бронх с грудной стенкой, плевральной полостью, близлежащими органами, обусловливая специфическую клиническую картину. Со временем стенки свищевого хода становятся ригидными, препятствуя самостоятельному закрытию дефекта. Любой инфекционный процесс в бронхиальном дереве, полости плевры, легочной ткани поддерживает течение бронхиального свища.

Симптомы бронхиальных свищей

Критериями, определяющими симптоматику бронхиальных свищей, выступают их анатомические особенности, диаметр, сроки образования дефекта, наличие или отсутствие инфекционного процесса. К числу общих симптомов, сопровождающих развитие патологии, относятся признаки интоксикации (лихорадка с ознобами, слабость, разбитость, головная боль, плохой аппетит) и дыхательной недостаточности (цианоз, одышка, боли в грудной клетке). Кроме этого, для различных видов бронхиальных свищей характерны свои специфические проявления.

Наружные (бронхокожные, бронхоплеврокожные) свищи характеризуются наличием видимого дефекта на коже грудной стенки, из которого периодически отходит слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, а при кашле и натуживании может выделяться воздух. Попадание в свищевой ход воды провоцирует возникновение резкого приступообразного кашля и приступа удушья. Иногда снятие окклюзионной повязки вызывает усиление кашля, одышки и цианоза, нарушение голоса вплоть до афонии.

Основным признаком бронхоорганных свищей служит откашливание больным содержимого того органа, с которым сообщается бронх: съеденной пищи, желчи, желудочного или кишечного содержимого. Врожденные трахео- и бронхопищеводные свищи могут быть заподозрены вскоре после рождения ребенка на основании поперхивания при кормлении, вздутия желудка, развития аспирационной пневмонии. Основным проявлением приобретенных свищей служит кашель, связанный с приемом жидкости и пищи, иногда – удушье.

Длительное течение бронхиальных свищей может осложняться пневмонией, хронической эмпиемой плевры, сепсисом, массивным внутренним кровотечением, системным амилоидозом.

Диагностика бронхиальных свищей

Бронхокожные свищи, открывающиеся на поверхности грудной стенки, обнаруживаются визуально. С диагностической целью может быть проведено зондирование свища с введением водного раствора метиленового синего. Возникновение кашля с выделением окрашенной мокроты подтверждает наличие бронхиального свища. Для получения информации о протяженности и конфигурации свищевого хода производится фистулография с контрастными веществами. В ряде случаев уточнить локализацию, количество, размеры свищевых ходов позволяет диагностическая торакоскопия, выполняемая через свищевое отверстие в грудной стенке.

При внутренних свищах важное диагностическое значение имеет бронхоскопия, позволяющая оценить состояние бронхиального дерева, а также рентгенологические методы диагностики: обзорная рентгенография и КТ легких, бронхография. Бронхоплевральные свищи могут быть выявлены с помощью данных плевральной пункции с манометрией – при сообщении бронхиального дерева с полостью плевры в последней не удается создать отрицательное давление путем аспирации воздуха. В случае подозрения на наличие бронхопищеводного или бронхожелудочного свища показаны эзофагоскопия и гастроскопия.

Лечение бронхиальных свищей

Консервативное лечение бронхиальных свищей предполагает проведение мероприятий по санации гнойных полостей: дренирование плевральной полости, промывание антисептическими растворами, введение протеолитических ферментов и антибиотиков, удаление инородных тел, наложение аппарата активной аспирации и т. п. После облитерации остаточных полостей возможно самострельное закрытие небольших бронхиальных свищей.

Имеется положительный опыт ликвидации свищей с помощью химического прижигания или электрокоагуляции фистулы, позволяющих разрушить эпителиальную выстилку и стимулировать рост соединительной ткани в канале. При крупных фистулах может применяться временное эндоскопическое закрытие свищнесущего бронха специальной поролоновой пломбой – такая тактика позволяет осуществить лаваж гнойной полости и создать благоприятные условия для оперативной ликвидации бронхиального свища.

Консервативное лечение бронхиальных свищей оказывается успешным лишь в 10-12% случаев, поэтому большинству пациентов показано оперативное закрытие дефекта. Для оперативного устранения торакобронхиального свища может выполняться его иссечение с последующим ушиванием, мышечная пластика лоскутом на ножке. При послеоперационных свищах показано выполнение реампутации культи бронха. Устранение пищеводно-бронхиальных свищей требует ушивания дефектов со стороны пищевода и бронха, возможно – резекции измененной части легкого. Закрытие бронхоплеврального свища может производиться с помощью интраплевральной торакопластики или декортикации легкого.

Исход и перспективы выздоровления зависят от причины, приведшей к формированию бронхиального свища, полноты, адекватности и своевременности лечебных мероприятий. Наиболее серьезный прогноз и высокая летальность (30-70%) отмечается при послеоперационных свищах, осложненных эмпиемой плевры. При возникновении бронхиального свища выжидательная тактика недопустима; необходимо как можно более раннее начало консервативных мероприятий, проведение хирургического вмешательства после необходимой подготовки.

Профилактика приобретенных бронхиальных свищей заключается в соблюдении техники обработки культи бронха, своевременной терапии гнойно-деструктивных заболеваний легких, предупреждении травм грудной клетки.

Бронхиальный свищ – это патология бронхиального дерева, характеризующаяся наличием патологического сообщения бронха с внешней средой, полостью плевры или просветом внутренних органов. Клиническая картина определяется взаимоотношениями бронха с другими анатомическими структурами. Общими признаками являются одышка, цианоз, кашель с выделением содержимого дренируемых органов (гноя, пищевых масс, примеси желчи и пр.). Диагноз бронхиального свища подтверждается данными рентгенодиагностики (рентгенографии легких, фистулографии, бронхографии, КТ), эндоскопии (бронхоскопии, ЭГДС), плевральной пункции с манометрией. Тактика в отношении бронхиальных свищей может быть консервативной или хирургической.

МКБ-10

Причины
Патогенез
Классификация
- Наружные (торакобронхиальные) свищи
- Внутренние свищи
Симптомы бронхиальных свищей
Осложнения
Диагностика
Лечение бронхиальных свищей
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Причины

Послеоперационные дефекты. Наиболее часто встречаются послеоперационные свищи, обусловленные несостоятельностью культи бронха или ее некрозом, эмпиемой плевры, распространенностью опухолевого процесса по стенке бронха и пр. Как показывают статистические данные, послеоперационные бронхиальные свищи в 2 раза чаще формируются после пневмонэктомий, выполненных по поводу рака легкого, чем после других резекционных вмешательств (лобэктомии, билобэктомии и др.).
Инфекции легких и бронхов. На втором месте среди причин приобретенных бронхиальных свищей стоят специфические и неспецифические гнойно-деструктивные процессы легких: актиномикоз, туберкулез, абсцесс легкого, бактериальные деструкции легких. Реже к образованию дефекта в стенке бронха приводят спонтанный пневмоторакс, распад раковой опухоли, эхинококкоз легкого, перфорация в бронхиальное дерево дивертикулов пищевода, кисты или абсцесса печени.
Травматические повреждения. Третья группа факторов, приводящих к формированию бронхиальных свищей, связана с закрытыми травмами грудной клетки, ранением легкого и пр.

Патогенез

Классификация

бронхокожные и бронхоплеврокожные - открываются на поверхности грудной стенки в виде губовидного (с одним отверстием) или каналовидного (с двумя отверстиями - наружным и внутренним) сообщения.

бронхолегочные – представляют собой сообщение бронха с нагноительной полостью в легочной ткани (каверной при туберкулезе, абсцессом легкого, гангренозным очагом и др.)
бронхоплевральные – характеризуются непосредственным контактом бронха с плевральной полостью
бронхоорганные (бронхопищеводные, бронхожелудочные, бронхокишечные, бронхожелчные и др.) встречаются редко; формируются при наличии патологического канала, связывающего бронх с просветом пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря.

Симптомы бронхиальных свищей

Осложнения

Длительное течение бронхиальных свищей может привести к возникновению пневмонии и хронической эмпиемы плевры. Возможны осложнения в виде кровохарканья или легочного кровотечения, аспирационной пневмонии другого легкого. Системные последствия представлены сепсисом, массивным внутренним кровотечением, висцеральным амилоидозом.

Диагностика

Лечение бронхиальных свищей

В большинстве случаев бронхиальные свищи требуют оперативного лечения. Вместе с тем, в отношении некоторых фистул бронхов может быть применена консервативная тактика. Лечением данной патологии должны заниматься торакальные хирурги, владеющие всем арсеналом методов ведения больных с бронхиальными свищами. Консервативное лечение бронхиальных свищей предполагает проведение мероприятий по санации гнойных полостей: дренирование плевральной полости, промывание антисептическими растворами, введение протеолитических ферментов и антибиотиков, удаление инородных тел, наложение аппарата активной аспирации и т. п. После облитерации остаточных полостей возможно самострельное закрытие небольших бронхиальных свищей.

Прогноз и профилактика

стойкий сформированный патологический канал, соединяющий просвет бронхиального дерева с плевральной полостью, поверхностью кожи грудной стенки, просветом полого внутреннего органа или с печенью.

Различают врожденные и приобретенные Б. с. Врожденные Б. с. представляют собой редкий порок развития, при котором сохраняется сообщение между просветами пищеварительной и дыхательной систем; обычно свищевой ход соединяет пищевод и главный бронх, чаще правый. Приобретенные Б. с. могут возникать в результате открытых и закрытых травм груди, при перфорации туберкулезной каверны, абсцесса или кисты легкого в плевральную полость, распаде раковой опухоли легкого, прорыве эмпиемы плевры в бронхиальное дерево, при перфорации в бронх дивертикула пищевода, абсцесса или кисты печени. Кроме того, Б. с. могут быть осложнением операций на легких, бронхах, плевре.

Клиническая картина во многом зависит от диаметра и анатомических особенностей свища, наличия и выраженности инфекционного процесса в плевральной полости, сроков образования свища после операции на легких, бронхах, плевре.

Бронхоорганные свищи (пищеводно-бронхиальные, печеночно-бронхиальные) наблюдаются редко, характеризуются попаданием в просвет бронхиального дерева пищи, желчи, гноя. Больные жалуются на кашель, иногда возникают цианоз, удушье. Возможно развитие аспирационной пневмонии.

Диагностика Б. с. основывается на клинических данных, результатах рентгенологического исследования и бронхоскопии (Бронхоскопия). Прямым рентгенологическим признаком Б. с. является выявление свищевого хода на обычной или компьютерной томограмме органов грудной клетки. Особенно наглядно свищи выявляются при рентгеноконтрастных исследованиях: бронхографии (Бронхография), плевробронхографии (при бронхоплевральных свищах), фистулографии (Фистулография) (при бронхоплеврокожных и бронхокожных свищах) и других (рис. 1, 2, 3). Бронхоскопия позволяет увидеть и в ряде случаев исследовать устье свища и свищевой ход, произвести эндофотографию.

Лечение врожденных и большинства приобретенных Б. с. оперативное, однако некоторые приобретенные свищи могут зажить самостоятельно или в результате консервативного лечения (пункции или дренирование плевральной полости, прижигание или применение биологического клея при бронхоскопии и торакоскопии). При врожденных пищеводно-бронхиальных свищах проводят выделение и пересечение свищевого канала с ушиванием отверстий в бронхе и пищеводе. Вид оперативного вмешательства у больных с приобретенными Б. с. зависит от этиологических и анатомических особенностей свища, характера основного заболевания и состояния больного. Основными радикальными операциями являются иссечение и ушивание свища, окклюзия бронха на протяжении, торакопластика и мышечная пластика. Паллиативной операцией является вскрытие полости эмпиемы плевры с последующим дренированием или тампонадой.

При неудовлетворительном общем состоянии и в фазе обострения воспалительного процесса в плевральной полости больные с Б. с. подлежат лечению в торакальном хирургическом отделении. При удовлетворительном состоянии больные с Б. с. могут наблюдаться и лечиться амбулаторно. В поликлинических или домашних условиях по назначению хирурга проводятся перевязки со сменой тампонов в небольших полостях эмпиемы плевры, а иногда пункции или промывания полости эмпиемы через ранее введенный дренаж с вливанием антибиотиков.

Прогноз для жизни обычно благоприятный, прогноз для выздоровления и восстановления трудоспособности без оперативного лечения нередко сомнительный. Радикальные операции позволяют ликвидировать Б. с. примерно у 75% больных. Для профилактики приобретенных Б. с. основное значение имеет высокий уровень терапевтического и оперативного лечения заболеваний и травм органов грудной полости.

Библиогр.: Муромский Ю.А. Бронхиальные свищи после резекции легких, М., 1963, библиогр.; Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике, под ред. Э.Н. Ванцяна, с. 13, М., 1982.

Рис. 2. Бронхограмма при бронхоплеврокожном свище у больного с пострезекционной эмпиемой левой плевральной полости: контрастное вещество определяется в полости эмпиемы и в мягких тканях левой половины грудной клетки.

Рис. 3. Рентгенограмма органов грудной клетки (правая косая проекция) при пищеводно-бронхиальном свище, образовавшемся в результате распада раковой опухоли пищевода, после введения в пищевод бариевой взвеси: бариевая взвесь из пищевода поступает в бронхи правого легкого.

Рис. 1. Бронхограмма при бронхоплевральном свище у больного с эмпиемой остаточной плевральной полости после резекции верхней и средней долей правого легкого: контрастное вещество из культи среднедолевого бронха поступает в полость эмпиемы плевры.

Читайте также: