Рак легких ситуационная задача с ответами

Выберите книгу со скидкой:


ОГЭ. География. Новый полный справочник для подготовки к ОГЭ

350 руб. 242.00 руб.


Математика. Новый полный справочник школьника для подготовки к ЕГЭ

350 руб. 222.00 руб.


Дошкольная педагогика с основами методик воспитания и обучения. Учебник для вузов. Стандарт третьего поколения. 2-е изд.

350 руб. 963.00 руб.


Считаю и решаю: для детей 5-6 лет. Ч. 1, 2-е изд., испр. и перераб.

350 руб. 169.00 руб.


Начинаю считать: для детей 4-5 лет. Ч. 1, 2-е изд., испр. и перераб.

350 руб. 169.00 руб.


Считаю и решаю: для детей 5-6 лет. Ч. 2, 2-е изд., испр. и перераб.

350 руб. 169.00 руб.


Пишу буквы: для детей 5-6 лет. Ч. 2. 2-е изд, испр. и перераб.

350 руб. 169.00 руб.


Русско-английский словарик в картинках для начальной школы

350 руб. 163.00 руб.


ОГЭ. Литература. Новый полный справочник для подготовки к ОГЭ

350 руб. 205.00 руб.


ЕГЭ. Английский язык. Новый полный справочник для подготовки к ЕГЭ

350 руб. 171.00 руб.


Рисуем по клеточкам и точкам

350 руб. 248.00 руб.


ЕГЭ. Информатика. Новый полный справочник для подготовки к ЕГЭ

350 руб. 163.00 руб.

БОЛЕЕ 58 000 КНИГ И ШИРОКИЙ ВЫБОР КАНЦТОВАРОВ! ИНФОЛАВКА




  • Все материалы
  • Статьи
  • Научные работы
  • Видеоуроки
  • Презентации
  • Конспекты
  • Тесты
  • Рабочие программы
  • Другие методич. материалы
  • Власенко Анна БорисовнаНаписать 2950 31.05.2018

Номер материала: ДБ-1668385

  • Доп. образование
  • Другие методич. материалы

Добавляйте авторские материалы и получите призы от Инфоурок

Еженедельный призовой фонд 100 000 Р

    31.05.2018 2272
    31.05.2018 395
    31.05.2018 1428
    31.05.2018 994
    31.05.2018 252
    31.05.2018 231
    31.05.2018 1112
    31.05.2018 174

Не нашли то что искали?

Вам будут интересны эти курсы:

Оставьте свой комментарий

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Методическую разработку
составил: Ю.И.ЛОМАЧЕНКО

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Продолжительность занятия — 5 часов

I. План проведения занятия

Э т а п ы з а н я т и я

Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии

Проверка исходных знаний по теме

Разбор курируемых больных

Обсуждение темы занятия

Контроль усвоения материала

Тестовый контроль знаний

Решение ситуационных задач

Определение задания к следующему занятию

II. Мотивация.

Стремительный рост заболеваемости раком лёгкого приобретает характер эпидемического бедствия. На протяжении ХХ века распространенность рака легкого в развитых странах увеличивалась во много раз быстрее, чем распространенность опухолей других локализаций, в связи с чем, его профилактика, диагностика и лечение считается не только медицинской, но и социальной проблемой. Более чем в 28 странах мира рак лёгкого является одной из основных причин смерти от злокачественных новообразований мужчин среднего возраста.

При общем учете рак легкого составляет в нашей стране 6% от всех выявляемых раков, что обеспечивает ему в структуре за­болеваемости 6-7 место, но в крупных индустриальных центрах страны частота бронхогенного рака увеличилась до 18%, что обе­спечивает ему уже второе место. Чаще поражаются лица в возрасте 50-70 лет. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших раком данной локализации составляет 7-8 : 1.

По данным Лондонского Королевского колледжа смертность у курящих в 10 раз больше, чем у некурящих. Большую роль в возникновении рака лёгкого играют хронические воспалительные заболевания лёгких. В ряде случаев реализуется наследственная предрасположенность к онкологическому заболеванию. Санация окружающей среды, отказ от курения, профилактика хронических заболеваний лёгких — служат профилактике рака лёгкого, а ранняя его диагностика — улучшению результатов лечения. К сожалению, I-II стадия заболевания обнаруживается всего у 15-18% больных с впервые выявленным раком лёгкого, Ш стадия – у 47-52% и IV стадия – у 30% Приведенные низкие показатели во многом являются следствием врачебных ошибок организационного и тактического характера при диагностике и лечении больных раком лёгкого.

  1. III.Цели изучения.

Студент должен уметь (см. Пункт VII):

? оценивать жалобы больного, выявляя признаки не только характерные для далеко зашедших стадий опухоли лёгкого (боли, кровохарканье, анемия, одышка), но и для его ранних стадий, особенно изменение клинической картины хронических заболеваний лёгких;

? подробно собирать анамнез, обращая особое внимание на течение хронических заболеваний лёгких, их обострения, частоту, тяжесть, методы применяемого обследования и лечения;

? выявлять в отдалённом анамнезе перенесенные заболевания, в том числе — туберкулёз, оценивать образ жизни и условия труда, собирать семейный анамнез;

? обращать внимание на состояние кожных покровов, периферических лимфоузлов, наличие признаков внутригрудной компрессии, характер получаемых данных при физикальном исследовании;

? оценивать данные лабораторного и рентгенологического исследований;

? осуществлять забор мокроты для цитологического исследования.

Студент должен знать:

n Рак лёгкого не имеет патогномоничной клинической картины. Его проявление и течение сходно с различными другими заболеваниями лёгких. Имеются только признаки, по которым он может быть заподозрен.

n Основным методом активного выявления больных раком лёгкого
по-прежнему является профилактическая флюорография у лиц старше 45 лет, у больных хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, с остаточными изменениями в лёгких после перенесенного туберкулёза, длительно (15 лет) и много (1-2 пачки сигарет в день) курящих, а также у лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных производственных факторов.

n Из-за недостаточного, или несвоевременного рентгенологического обследования возрастает число запущенных случаев заболевания.

n Выявление рака лёгкого на ранней стадии реально возможно, основано на врачебной онкологической настороженности, предусматривающей формирование и обследование групп повышенного онкологического риска.

n При раке лёгкого описаны паранеопластические синдромы, которые могут быть единственным клиническим проявлением ранних этапов канцерогенеза. Нередко их развитие связывают со способностью к секреции гормоноподобных субстанций (чаще всего АКТГ или его метаболических предшественников). Клинически у больных раком лёгкого выявляются артралгический и ревматоидный синдромы, симптом барабанных палочек, лёгочная остеоартропатия, гинекомастия. Рак лёгкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами.

n Проведение забора мокроты для цитологического исследования и пункционная аспирационная биопсия пальпируемых образований являются доступными для врача любой квалификации, требуют только необходимых медицинских знаний и не требуют специальных навыков.

n Выбор метода лечения рака легкого определяется морфологической формой, локализацией и распространенностью опухолевого процесса.

n Результаты лечения рака лёгкого не удовлетворяют врачей, пятилетняя продолжительность жизни не превышает 5-10% от первично зарегистрированных больных.

IV-A. Базисные знания.

  1. Хирургическая анатомия лёгких.

Лекции по топографической анатомии.

  1. Хирургическая анатомия бронхиального дерева.

Лекции по топографической анатомии.

  1. Морфологические формы рака лёгкого.

Лекции по патологической анатомии.

  1. Хронические бронхиты.

Лекции по внутренним болезням.

IV-Б. Литература по новой теме.

а) по базисным знаниям:

  1. Деление лёгких на сегменты.
  2. Строение бронхиального дерева.
  3. Клиника и течение хронических бронхитов.
  4. Морфологические формы рака лёгкого.

б) по новой теме:

  1. Предопухолевые заболевания лёгких.
  2. Клинико-анатомическая классификация рака лёгкого.
  3. Факторы, определяющие характер, интенсивность, совокупность и последовательность появления отдельных симптомов у больных раком лёгкого.
  4. Симптоматология и клиника центрального рака лёгкого.
  5. Симптоматология и клиника периферического рака лёгкого.
  6. Редкие формы периферического рака лёгкого.
  7. Атипичные формы рака лёгкого.
  8. Методы исследования при раке лёгкого.
  9. Дифференциальная диагностика рака лёгкого.
  10. Лечение рака лёгкого.
  11. Классификация рака лёгкого по стадиям и клиническим группам.
  12. Прогноз при раке лёгкого.
  13. VI.Содержание занятия.

2. Клинико-анатомическая классификация рака лёгкого:

1). Центральный рак:

? эндобронхиальный (полиповидный, узловатый);

? перибронхиальный (узловатый, разветвлённый);

2). Периферический рак:

3. Характер и интенсивность, совокупность и последовательность появления отдельных симптомов у больных раком лёгкого зависит от следующих факторов:

? локализации опухоли (поражения крупных бронхов протекают иначе, чем сегментарных и мелких периферических);

? макроскопической формы роста опухоли и степени нарушения бронхиальной проходимости (при эндобронхиальной направленности роста ряд симптомов более чётко выражен, чем при экзобронхиальных и особенно перибронхиальных раках;

? наиболее часто и рано проходимость бронха нарушается при экзофитных раках, растущих эндобронхиально;

? стадии заболевания (чем больше размеры опухоли, протяжённость поражения бронхиального дерева, тем выраженнее клиническая картина заболевания; метастазы в регионарные и особенно в отдалённые органы, выход опухоли за пределы лёгкого проявляются рядом дополнительных симптомов, которые могут занимать доминирующее положение в общей картине заболевания);

? присоединения вторичной инфекции с развитием опухолевого пневмонита, абсцедирования, бронхоэктазов;

? сопутствующей патологии других органов и систем;

? особенностей нервно-психического состояния организма больного (низкий порог болевой чувствительности, невыраженность кашлевого рефлекса, невнимание к своему здоровью, боязнь диагноза и т.д.).

4. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института ни один больной ранним центральным раком лёгкого (T1N0M0) не был выявлен в доклиническом периоде заболевания и при флюорографическом исследовании. Клиника центрального рака складывается из кашля с мокротой и болей в грудной клетке. Кровохарканье отмечается при любых размерах опухоли в 22,2%. Рост опухоли приводит к обтурации бронха, развитию ателектаза и сопутствующего обтурационного пневмонита. Пневмонит начинается остро с подъёма температуры, общего недомогания и усиления кашля, что расценивается как острая пневмония. Пневмонит легко поддаётся антибактериальной терапии, но вновь рецидивирует. Рентгенологически не отмечается динамика и после ликвидации симптомов пневмонита.

5. Больные с периферическим раком лёгкого на ранней стадии (T1N0M0) могут быть активно выявлены при профилактическом флюорографическом и случайном рентгенологическом исследованиях. При этом у половины из них отмечается бессимптомное течение заболевания. У остальных больных наиболее характерными симтомами являются постоянные боли в грудной клетке на стороне поражения, сухой кашель и общая слабость. На прицельных томограммах для периферического рака характерны волнистостть, нечёткость, полицикличность, как бы размытость контуров тени, своеобразная лучистость вокруг неё (corona maligna).

6. К редким формам периферического рака лёгкого относятся:

1) пневмониеподобная форма рака с инфильтративным характером роста отдельных узлов, захватывающих постепенно целую долю. Отличить эту форму рака клинически и рентгенологически от пневмонии чрезвычайно трудно;

2) рак верхушки лёгкого (рак Панкоста), характеризующийся болями в плечевом суставе, плече, сопровождающийся атрофией мышц дистальных отделов верхней конечности и синдромом Горнера.

7. Атипичными называются формы рака лёгкого, когда признаки поражения лёгкого отсутствуют, а клиническая картина складывается из симптомов поражения метастазами отдельных органов. Наиболее важны следующие формы: медиастинальная, костная, мозговая, сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная, печёночная.

8. Помимо физикальных методов исследования больных при раке лёгкого огромное значение имеют рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, которые считаются основными обязательными методами исследования. Томография позволяет изучить состояние трахеи и главных бронхов; паренхимы лёгкого, особенно в уплотнённых участках; состояниет лимфоузлов корня лёгкого и средостения. Наличие метастазов рака лёгкого (как центрального, так и периферического) в бифуркационных лимфатических узлах выявляется ренгенологическим контрастным исследованием пищевода. Бронхоскопия – метод прямого осмотра бронхиального дерева – позволяет установить в 60-80% морфологическую природу опухолей. Обязательным методом исследования также является цитологическое исследование мокроты (не менее 5-6 анализов). В диагностике рака лёгкого применяются следующие виды биопсий: аспирационная (пункция) и открытая (эксцизионная и инцизионная) биопсия пальпируемых периферических лимфоузлов и опухолевидных образований, биопсия непальпируемых надключичных лимфатических узлов (прескаленная), медиастинальных лимфоузлов (во время медиастиноскопии), трансторакальная биопсия опухолевидных образований ,в лёгком (пункция – в случаях близкого прилегания к грудной стенке опухолей диаметром не менее 2-3 см), биопсия плевры, лёгкого во время торакоскопии, диагностической торакотомии.

10. Планирование лечения больных раком лёгкого не должно зависеть от возможностей лечебного учреждения, личного опыта и взглядов врача. Лечебная тактика определяется на специальном врачебном консилиуме с участием торакального хирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта. Основным методом лечения рака лёгкого во всем мире признан хирургический (лобэктомия, пневмонэктомия, расширенная пневмонэктомия).

Противопоказания к оперативному лечению следует разделить на две группы:

1) со стороны опухоли, связанные с распространенностью опухолевого процесса;

2) со стороны организма, обусловленные функциональным состоянием важнейших органов и систем (функциональная неоперабельность).

Таким образом, отказ от проведения хирургического лечения должен быть серьёзно аргументирован с онкологических и функциональных позиций. Лучевая и химиотерапия только дополняют хирургическое лечение или проводятся при наличии противопоказаний к операции. Радикальное лечение оказывается возможным лишь у 9,2-19,3% от обшего числа заболевших раком лёгкого.

11. Рак лёгкого относится к опухолям, характеризующимся высокой склонностью к метастазированию.

Классификация распространённости рака лёгкого по системе TNM:

Т1 – опухоль не более 3 см в наибольшем измерении;

Т2 – опухоль более 3 см в наибольшем измерении, прилежит к корневой области (проникает в висцеральную плевру), частичные ателектазы;

Т3 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку, диафрагму, перикард, медиастинальную плевру, тотальные ателектазы;

Т4 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, грудные сосуды, трахею, пищевод; наличие злокачественного выпота;

N0 — нет данных о поражении регионарных лимфоузлов;

N1 – перибронхиальные или односторонние прикорневые метастазы;

N2 – односторонние метастатические узлы в средостении;

N3 – метастатические узлы в средостении противоположной стороны, лестничные или надключичные метастазы;

М0 – нет признаков отдалённых метастазов;

Ml – имеются отдалённые метастазы.

Клинические группы онкологических больных (одинаковы для любой локализации онкопатологии):

1а – подозрение на рак, больные нуждаются в обследовании, сроки которого лимитированы 10 сутками;

1б – предопухолевая патология, больные нуждаются в лечении и контрольных обследованиях 2 раза в год;

2а – диагноз рака верифицирован, больным показано радикальное лечение, которое может быть ограничено применением одного метода (хирургического, лучевого или химиотерапевтического);

2б – диагноз рака верифицирован, больным показано радикальное лечение с проведением комбинированного или комплексного лечения;

3 – диагноз рака верифицирован, больным завершено радикальное лечение, они нуждаются в контрольных обследованиях: первые два года – 4 раза в год, в последующем до 5-летнего срока – 2 раза в год;

4 – диагноз рака верифицирован, больным показано симптоматическое и паллиативное лечение, наблюдение участкового терапевта.

12. Прогноз при раке лёгкого, как и при раке других локализаций, зависит от своевременности выявления и правильности лечения заболевших. Прогноз при раке лёгкого в настоящее время даже после проведенного радикального лечения следует считать сомнительным. Пятилетняя продолжительность жизни не превышает 5-10% от первично зарегистрированных больных. Вместе с тем,
при I стадии заболевания удаётся добиться клинического излечения продолжительностью свыше 5 лет у 50-70% больных, при II стадии – у 40-50%.

VII. Схема обследования больного.

При выявлении жалоб особое внимание обращать не только на характерные для поздних стадий заболевания постоянные боли, мучительный кашель, кровохарканье, но и на вероятные признаки ранних стадий.

Собирая анамнез заболевания, отметить хронические заболевания лёгких, частоту их обострений, тяжесть течения, эффективность применяемых методов лечения.

В отдалённом анамнезе обратить внимание на заболевание туберкулёзом в семье, условия труда, наличие вредных привычек, собрать семейный анамнез.

При объективном исследовании оценить состояние кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, периферических лимфоузлов; правильно интерпретировать функциональные данные.

Оценить данные лабораторного и рентгенологического исследований;

Осуществить забор мокроты для цитологического исследования.

Назначить обязательные методы исследования: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки.

VIII. Ситуационные задачи.

Ваш предварительный диагноз? Какова лечебная тактика?

Эталон ответа: У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, бронхографию, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки. Больному показана левосторонняя верхняя лобэктомия.

2. Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной, слизистой мокроты, с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшения не наступало. При повторной многоосевой рентгеноскопии грудной клетки в условиях фиксированного вдоха – смещение средостения вправо.

Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?

Эталон ответа: Следует заподозрить центральный рак нижней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза нужно произвести суперэкспонированные рентгенологические снимки грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), бронхоскопию с биопсией. При подтверждении диагноза показано удаление нижней доли правого лёгкого.

3. У больной 67 лет, предъявляющей жалобы на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. При рентгенографии грудной клетки выявлены затемнение в области верхушки правого лёгкого, узурация 1 и
2 рёбер.

Ваше заключение по характеру заболевания? Как следует лечить больную?

Эталон ответа: У больной рак верхушки правого лёгкого – рак Панкоста, её следует отнести в 4-ю клиническую группу онкологических больных. В этой стадии заболевания операция не проводится, показаны лучевая и химиотерапия

Ситуационные задачи по терапии с ответами 1-10

Ситуационная задача по терапии 1

Мужчина 57 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой, наличие прожилок крови, боль в правом боку при вдохе, повышенную потливость, слабость, повышение температуры тела до 37,4 0 С.

Из анамнеза: 10 лет назад перенес очаговый туберкулез легких и был снят с учета.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации в обеих легких выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы и в межлопаточном пространстве мелкопузырчатые хрипы после покашливания. Анализ крови: э — 4,8х10 12 , Нв — 142 г/л, л — 9,2х10 9 , п — 2, с — 78, л — 12, м — 8, СОЭ — 25 мм/час.

В мокроте МБТ методом бактериоскопии не обнаружены.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз: подострый диссеминированный туберкулез легких.

2. План дополнительного обследования: ан. мокроты и мочи на МБТ методом посева, общий анализ мочи, консультация отоларинголога, томографическое исследование легких, туберкулиновые пробы, бронхоскопия.

3. В пользу туберкулезной этиологии процесса свидетельствует: нерезко выраженные проявления клинических симптомов, характерная рентгенологическая картина: наличие очагов полиморфного характера в обоих легких, умеренные изменения в картине крови.

4. Больному показано лечение антибактериальными препаратами: изониазид, стрептомицин, этамбутол, тизамид через день.

Ситуационная задача по терапии 2

Больной П., 35 лет, в 16-летнем возрасте перенес экссудативный плеврит, спустя 20 лет у него был выявлен диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. МБТ +. Лечился 14 месяцев в стационаре и санатории. Отмечено прекращение бактериовыделения, рассасывание и уплотнение очагов в легких, но справа во 2-ом сегменте сформирована полость с толстыми стенками. От хирургического лечения больной отказался.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии справа над правой верхушкой легкого сзади определяется притупление легочного звука: в этой же зоне при покашливании определяются стойкие влажные хрипы среднего калибра. Со стороны других систем и органов при физикальном обследовании отклонений не выявлено.

Анализ крови: эр. — 4,5х10 9 , Нв — 130 г/л, л — 8,0х10 9 , п — 0, с/я — 75, лимф. — 20, м — 5, СОЭ — 12 мм/час.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Поставить клинический диагноз и обосновать его.

2. Определить тактику врача-фтизиатра после отказа больного от операции.

3. Тактика участкового врача-терапевта в отношении данного больного.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Прежде всего, в данной ситуации, необходимо составить дифференциально-диагностический ряд из наиболее часто встречающихся заболеваний. Сюда надо отнести: фиброзно-кавернозный туберкулез легких, хронический абсцесс, распадающийся рак легкого.

2. У данного больного имеет место фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Об этом свидетельствуют:
1) перенесенный экссудативный плеврит в анамнезе и выявленный 14 месяцев назад диссеминированный туберкулез легких с абациллированием;
2) формирование итогового процесса в результате длительного неэффективного лечения в стационаре и санатории АБ препаратами;
3) характерная рентгенологическая картина:
4) локализация полости во 11 сегменте
5) характер полости — толстые стенки
6) полость располагается на фоне фиброза легочной ткани
7) наличие плотных очагов бронхогенной диссеминации

3. Больной будет наблюдаться по 1 А гр. ДУ (БК+). Ему будет продолжен амбулаторно основной курс лечения двумя АБП интермитирующим методом и проводиться рентген-контроль через каждые 3 месяца.

4. Участковый врач-терапевт имеет сведения о наличии на участке данного больного- бацилловыделителя.

5. Учитывая количество контактов в эпид. очаге и при их обращении в поликлинику проявляет фтизиатрическую настороженность.

6. Совместно с эпидемиологом и врачом фтизиатором посещает эпид. очаг сразу после его выявления и участвует в составлении плана его оздоровления.

Ситуационная задача по терапии 3

У больной М., 27 лет, две недели назад появилась слабость, потливость, субфебрильная температура, одышка, боли в груди слева. Лечилась с диагнозом ОРЗ без улучшения. Одышка нарастала, повысилась температура тела до 39,0 0 С, хотя боли в груди слева уменьшились.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, обычной окраски. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно слева ниже 1У ребра определяется притупление. Дыхание в этой зоне не выслушивается. Органы брюшной полости не изменены.

Анализ крови: эр. — 4,2х10 12 , Нв — 140 г/л, л — 12х10 9 , п — 2, с — 80, л — 12, м — 6, СОЭ — 38 мм/час.

В мокроте МБТ не обнаружены.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз с учетом этиологии заболевания.

2. Наметить план дальнейшего обследования с указанием возможных результатов.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз : левосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии.

2. План обследования:
1) плевральная пункция; клеточный состав экссудата может быть лимфоцитарным, содержание белка больше 30 г/л;
2) туберкулиновые пробы могут быть с повышенной чувствительностью к туберкулину;
3) рентгенотомография после эвакуации экссудата;
4) плевроскопия может выявить макроскопические и микроскопические данные в пользу предварительного диагноза.

3. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическим плевритом. В пользу туберкулезной этиологии свидетельствует:
— постепенное развитие заболевания с симптомами туберкулезной интоксикации;
— молодой возраст больной ;
— отсутствие эффекта от неспецифического лечения;
— характер гемограммы.

4. До получения первых результатов обследования назначить лечение антибиотиками широкого спектра действия.

Больная 52 лет, жалуется на одышку, кашель с мокротой зеленоватого цвета, слабость, потливость. Считает себя больной в течение многих лет. Болезнь протекала волнообразно, вначале с редкими, а затем с более частыми обострениями. В последнее время ухудшился аппетит, заметила похудание, усилилась одышка. При осмотре отмечено укорочение перкуторного звука на верхушке правого легкого. Здесь же прослушивается резко ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, скудные сухие хрипы. Над нижними отделами легких дыхание ослаблено, вдох удлинен. Границы сердца определяются неотчетливо из-за коробочного оттенка.

Анализ крови: эр. — 3,5х10 12 , Нв — 100 г/л, л — 9,0х10 9 , п/я — 2, с/я — 82, лимф. — 10, м — 6, СОЭ — 30 мм/час.

Анализ мочи: без патологии.

В анализе мокроты большое количество лейкоцитов, эластические волокна. Однократно обнаружены БК методом Циля-Нильсона.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Составить дифференциально-диагностический ряд.

2. Обосновать предварительный диагноз.

3. Составить план дополнительного обследования.

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Дифференциально-диагностический ряд:
— хронический абсцесс легкого
— поликистоз легкого
— бронхоэктатическая болезнь
— фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

2. Предварительный диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких. За этот диагноз свидетельствуют:
— нахождение МБТ в мокроте;
— отсутствие катаральных явлений в легких в зоне заметного притупления легочного звука и измененного дыхания;
— умеренные изменения в общем анализе крови, в частности умеренный лейкоцитоз;
— рентгенологическая картина — уменьшенная за счет фиброза верхняя доля, в зоне которой определяются кольцевидные тени с толстыми стенками.

3. Для уточнения диагноза необходимо:
исследование мокроты на МБТ методом посева;
провести диагностическую бронхоскопию с забором содержимого бронхов для бактериологического исследования на МБТ;
по возможности провести компьютерную томографию легких.

4. Тактика лечения:
— больной должен быть госпитализирован в стационар противотуберкулезного диспансера;
— необходима антибактериальная терапия — не менее чем 3-мя АБП;
— при отсутствии рентгенологической динамики через два месяца консервативного лечения, больному необходимо предложить оперативное лечение- резекцию верхней доли правого легкого.

Ситуационная задача по терапии 5

Больной К., 29 лет, работает на ЯМЗ. В течение последних трех месяцев стал отмечать периодические подъемы температуры до 38,0 0 С, нарастание слабости, сонливости, похудения, повышенную потливость. Больной продолжал работать, но два дня назад появилось кровохарканье, что заставило обратиться к врачу.

Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании. При перкуссии — притупление звука в области верхней доли правого легкого. Дыхание в этой зоне жесткое, после покашливания выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Пульс — 92 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые. Живот безболезненный при пальпации. Печень не увеличена.

Гемограмма: э — 3,8х10 12 , Нв — 134 г/л, л — 11,2х10 9 , п — 2, с — 78, л — 16, м — 4, СОЭ — 28 мм/час.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз : инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого.

2. План обследования:
1) анализ мокроты на МБТ методом бактериоскопии и посева
2) анализ мочи
3) коагулограмма
4) боковая рентгенограмма и томограммы
5) туберкулиновые пробы
6) при отсутствии противопоказаний- бронхоскопия.

3. Дифференциальная диагностика проводится с пневмонией и центральным раком легкого. В пользу туберкулеза свидетельствует постепенное развитие заболевания с симптомами туберкулезной локализации, характер аускультативных данных, рентгенологической картины и гемограммы.

4. Лечение: изониазид, стрептомицин, этамбутол, витамин Е. гемостатическая терапия.

У больного 40 лет, при выполнении клинического минимума в клинике выявлена округлая тень с бухтообразным распадом в центре, размерами 3,5 см в третьем сегменте правого легкого. Окружающая легочная ткань не изменена.

Обратился к врачу в связи с длительным сухим надсадным кашлем, сопровождающимся, в последнее время, кровохарканьем (прожилки крови в мокроте), снижением веса, слабостью, понижением аппетита.

Над легкими выслушиваются единичные сухие хрипы, тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс — 80 в мин., ритмичный. АД — 140/90 мм рт. ст.

Анализ крови; Нв — 95 г/л, эр. — 3,6х10 12 /л, л — 5,18х10 9 /л, СОЭ — 44 мм/час.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Назовите и обоснуйте предварительный диагноз, составив предварительно дифференциально-диагностический ряд.

2. Составить план обследования для верификации диагноза.

3. Определить лечебную тактику.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз : в данной клинической ситуации можно предположить о наличии у больного следующих заболеваний:
— распадающийся рак легкого
— деструктивная пневмония
— тубуркулома с распадом
— аспергиллема.

2. Больше данных за наличие у больного распадающейся опухоли (первично-полостного рака). За этот диагноз свидетельствуют:
— наличие длительного, сухого, надсадного кашля
— кровохарканье (прожилки крови в мокроте)
— наличие астенического синдрома
— умеренная анемия
— высокое СОЭ
— наличие округлой тени с бухтообразным распадом в центре
— расположение образования в третьем сегменте.

3. План обследования: для верификации диагноза необходимо провести:
— фибробронхоскопию с биопсией при наличии патологии в В3 и забором содержимого бронхов на атипические клетки и МБТ
— катетеризационная биопсия с гистологическим и бактериоскопическим исследованием материала
— компьютерная томография
— подкожная проба с туберкулином (Коха).

4. Лечебная тактика: для подтверждения диагноза опухоли необходима срочная радикальная операция- удаление ( резекция) верхней доли справа с ревизией региональных лимфоузлов.

Ситуационная задача по терапии 7

Больной 18 лет, при прохождении флюорографии (до этого много лет не обследовался) вызван на дообследование. Выяснилось, что в детстве (6 лет) имел контакт с больным туберкулезом старшим братом. Начиная с этого возраста, пробы Манту стали положительными (ранее — отрицательные): 5 мм, 9 мм, 12 мм, 11 мм.

Получал один курс химиопрофилактики, затем семья переехала в другой город и мальчик не был поставлен на учет (брат жил отдельно). Заметных отклонений в самочувствии не отмечалось.

Исследование мокроты на БК выявило в мазке по Цилю-Нильсону розоватых “палочек” на синем фоне, последующая обработка 96 0 спиртом привела к исчезновению палочек.

Проба Коха — на подкожное введение 50 Т.Е. — местной, общей и очаговой реакции не отмечалось.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Поставить клинический диагноз.

2. Причины однократного обнаружения палочек в мокроте.

3. Определить группу диспансерного учета.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Клинический диагноз: первичный туберкулезный комплекс в фазе петрификации.

2. Палочки- сапрофиты

Группа диспансерного учета Y11-Б

Больной 51 года. После перенесенного гриппа в течение 3-х недель держится субфебрильная температура. Обратился в поликлинику повторно. Жалобы предъявляет на слабость, упадок сил, кашель со скудной мокротой, одышку в покое. При аускультации справа в верхнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание.

Анализ крови: эр. — 4,1х10 12 /л, гемоглобин — 112 г/л, лейк. — 3,8х10 9 /л, СОЭ — 40 мм/час.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Ваш предварительный диагноз.

2. С помощью каких дополнительных исследований следует провести дифференциальную диагностику.

3. Какие методы лечения показаны при верификации диагноза.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз: рак верхнедолевого бронха справа.

2. Первая задача — подтвердить или исключить онкологическое заболевание. Необходимо: полное клиническое обследование, бронхоскопия со взятием материала для морфологического исследования, томография легких, УЗИ органов живота.

3. При морфологической верификации диагноза определяют местное (локализация, гистологическая характеристика опухоли, анатомический тип роста, стадия заболевания) и общее (функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности и др. сопутствующие заболевания, иммунный статус) критерии заболевания.

На основании полученных данных выбирают метод лечения:
1) радикальное — операция (лобэктомия, пневмонэктомия), комбинированное (операция + лучевая терапия), химиотерапия, комплексное (удаление первичного очага + химиотерапия).
2) паллиативное.

Ситуационная задача по терапии 9

Больной 57 лет, обратился к Вам (на амбулаторном приеме) с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко, с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. В анамнезе ОРЗ, грипп, как правило, переносил на ногах. Работает строителем в Ярославле 8 лет, до этого в течение 26 лет строил промышленные объекты в Семипалатинской области. Болен 2 месяца. За это время отмечает быструю утомляемость, нарастающую слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. Во время осмотра температура нормальная. При аускультации в легких дыхание везикулярное, несколько жестче справа. Периферические узлы не увеличены.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. О каком заболевании можно думать.

2. Назовите перечень дифференцируемых заболеваний.

3. Какие данные дополнительных исследований позволят уточнить диагноз.

4. При обнаружении онкологического заболевания определите клиническую группу.

5. Какие документы следует заполнить.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз : рак легкого.

2. Дифференцируемые заболевания: рак легкого, туберкулез, бронхит, пневмония.

3. Дополнительное обследование: обзорная рентгенография в 2 -х проекциях, томография грудной клетки, трахеобронхоскопия с биопсией, общий анализ крови, туберкулиновые пробы, УЗИ органов живота, лимфатических узлов шеи.

4. П-я клиническая группа в случае отсутствия отдаленных метастазов.

Контрольная карта диспансерного наблюдения ( онко) , форма 030- 6/у. “Медицинская карта амбулаторного больного “ — 025-6/у. Извещение на впервые выявленного больного с злокачественной опухолью ( Ф. 090/у) в трех дневный срок направляется в онкодиспансер, онкокабинет по месту проживания больного

Больная Г., 61 года, находится в клинике на обследовании. Общее состояние удовлетворительное. В эпигастрии пальпируется плотное образование, умеренно болезненное. При ФГС патологии в пищеводе, желудке и ДПК не выявлено. При лапароскопии в левой доле печени обнаружен одиночный опухолевой узел размерами 5 х 6 см, выступающий над капсулой печени на 2 см.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Ваши рекомендации по дальнейшему обследованию.

2. После установления диагноза определите клиническую группу.

Эталон ответов к задаче по терапии

1. Необходимо сделать: полное клиническое обследование, УЗИ органов живота, включая матку и придатки, фиброколоноскопию, рентгенологическое исследование грудной клетки.

2. После обнаружения первичного опухолевого очага определить местное и общее критерии заболевания. В случае резектабельности опухоли при одиночном отдаленном метастазе — вторая клиническая группа.

3. План лечения: хирургическое удаление первичной опухоли, резекция левой доли печени (комбинированная операция), последующая химиотерапия, если опухоль чувствительна к цитостатикам. При обнаружении множественных отдаленных метастазов лечение паллиативное.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.