Рак глаз можно ли умереть

Скрытое течение

Максим Руденко: Если брать всех вообще, кто умер от онкологических заболеваний, то среди мужчин рак лёгких как причина смерти стоит на первом месте (среди женщин – рак молочной железы). Этот вид рака вообще больше распространён среди мужчин, поскольку среди них больше курящих.

- То есть курение – фактор риска?

- Начнём с того, что рак лёгкого – собирательное понятие, на самом же деле его видов немало. Так вот, возникновение плоскоклеточного рака лёгкого, растущего из бронхов (его отличительная особенность в том, что он наименее поддаётся лекарственному лечению), обусловлено табакокурением. То есть это не просто фактор риска, это причина заболевания.

Среди всех пациентов, у кого выявлен рак лёгкого, один год переживает всего 50%. У более чем 70% пациентов злокачественное новообразование лёгкого выявляется на третьей и четвёртой стадиях. Тогда как самая высокая выживаемость (от 75 до 90%) регистрируется среди людей, у которых заболевание выявлено на первой стадии, но доля этих пациентов в среднем по России всего 11–12%. Плюс 14% - это вторая стадия, при которой 50% пациентов на фоне лечения переживают пятилетний рубеж.

- Печальная статистика. С чем это связано? С тем, что рак лёгких долго не выдаёт себя очевидными симптомами?

- Совершенно верно, для этого вида рака характерно скрытое течение, на ранней стадии заболевание не имеет выраженных клинических симптомов. Кроме того, это довольно агрессивная опухоль, которая выявляется тогда, когда уже есть либо метастазы, либо распространение в другие органы.

Кроме того, наш диспансер участвует в пилотном проекте по скринингу злокачественных новообразований лёгкого. Кто участвует в скрининге? Группа риска – это, прежде всего, курящие мужчины в возрасте от 45-50 лет или те, которые бросили курить ранее 15 лет назад.

Но выявление выявлением, а всё же лучше всего начать с профилактики рака лёгкого.

А смысл?

- Однозначно – в отказе от курения! Причем не только активного, но и пассивного.

- Ну да, при этом бросив курить, 15 лет человек всё равно будет числиться в группе риска. В чём тогда смысл?

- Смотрите, после отказа от курения в течение 20 минут происходит снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений. В течение 12 часов – снижение уровня оксида углерода в крови до нормального значения. В течение 48 часов восстанавливаются нервные окончания, ощущения запаха и вкуса. Трёх месяцев достаточно для улучшения кровообращения и функции лёгких. Если человек продержался без курения год, риск возникновения ишемической болезни сердца снижается вдвое; если пять лет, риск возникновения инсульта снижается до уровня некурящих людей, плюс значительное снижение риска развития некоторых видов рака (ротовой полости, глотки, мочевого пузыря, шейки матки). За десять лет вдвое снижается риск смерти от рака лёгкого, наблюдается значительное снижение развития рака гортани и поджелудочной железы. А за 15 – риск развития ишемической болезни сердца и обструктивной болезни лёгких. Как видите, причины отказа от курения весьма убедительны. И в этом отношении российское законодательство справедливо ограничивает нас от табачного дыма во многих общественных местах.

- Отказ от курения – единственная мера профилактики рака лёгких?

- Главная, но не единственная. Другими мерами профилактики также не следует пренебрегать. Скажем, стоит стараться избегать воздействия на организм канцерогенов, придерживаться рационального питания: употребление достаточного количества витаминов, бета-каротина, антиоксидантов, витамина Е также снижает риск возникновения рака лёгкого. Но! На фоне отказа от курения. Замечу, что до эпохи массового производства сигарет и их широкой доступности рак лёгкого был казуистикой.

- Таких исследований пока нет, думаю, судить о воздействии вейпов на организм можно будет позже, когда в поле зрения учёных попадут люди, имеющие многолетний опыт нового на сегодняшний день увлечения. То есть нынешняя молодежь. О результатах будущих исследований сегодня судить сложно, но есть ли смысл рисковать? Бог не дал нам, людям, дымохода, так зачем нам дымить?

- Какие методы лечения рака лёгких сегодня применяются?

- На сегодняшний день самый эффективный метод лечения – это хирургический (он применяется на первой стадии заболевания). Кроме того, используется химеотерапия, лучевые методы лечения и их комбинация.

Хирургическое лечение подразумевает удаление поражённой части лёгкого или всего лёгкого. Понятно, что при удалении доли лёгкого качество жизни не так страдает, как при удалении целого органа – в этом случае, бывает, люди погибают не от развития рака, а от осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, поскольку сердцу сложно работать с одним лёгким. Но мы в отделении торакальной хирургии Свердловского областного онкологического диспансера идём по пути органосохраняющих операций, делаем их всё больше и больше, тем более что сегодня в России и в нашем диспансере активно развивается малоинвазивная хирургия.

- Вернёмся к началу разговора. Я правильно понимаю, что рак лёгких на ранней стадии у человека – это, как правило, случайная находка?

- Совершенно верно. Люди, например, идут делать операцию на глаза или на сердце, и у них выявляется рак лёгкого.

- Специфических симптомов у рака лёгкого нет, они все схожи с симптомами любых лёгочных заболеваний. Допустим, кровохарканье может быть и при туберкулёзе, и при пневмонии (особенно вирусной), и при раке лёгкого. Одышка, повышение температуры также могут быть при банальной пневмонии. Но должна быть онкологическая настороженность. То есть, если пациент входит в группу риска, на эти симптомы следует обратить внимание с точки зрения онкологии. Но это больше касается медиков. А людям при любом длительном кашле следует идти к врачу, который выслушает и сопоставит жалобы, направит на флюорографию.

- Специалисты первичного звена здравоохранения, то есть врачи в поликлиниках, имеют настороженность по отношению к раку?

- Я не могу сказать за каждого конкретного человека. Но мы со своей стороны делаем всё возможное для повышения этой настороженности. Специалисты онкологического диспансера регулярно проводят лекции для первичного звена здравоохранения (есть даже клинические рекомендации по выявлению рака лёгкого для первичного звена), активно используют возможности телемедицины.

- Какие индивидуальные особенности влияют на то, что у одних курящих людей возникает рак лёгкого, а у других нет?

Понимаете, мы не говорим, что если человек курит, то он обязательно заболеет раком лёгкого. Но те, кто болеет, все курят. Думаю, больше половины пациентов не оказались бы в нашем отделении, если бы не курили.

- Мы всё больше говорим про мужчин, а есть ли среди ваших пациентов женщины?

- Конечно. Более того, в последнее время женщин, у которых диагностирован рак лёгких, становится всё больше. Простой пример. Двадцать лет назад, когда я только начинал работать, у нас была одна женская палата, потом появилась необходимость открыть ещё одну, потом ещё…

- Сколько лет было самому молодому вашему пациенту?

В конце июля Николаю Гроссу сделали операцию – удалили опухоль и провели лоскутную пластику на прооперированном участке кожи. Сейчас он уже выписался из клиники и отправился в родной Табунский район. Правда, трудиться ему теперь придется в щадящем режиме - работа под палящим солнцем, без защитных средств категорически противопоказана. Но врачи говорят, что оно того стоит: прогнозы у Николая Николаевича обнадеживают, так как пролечили его радикально.

Прогнозы у Николая Гросса обнадеживают, так как пролечили его радикально Фото: Юлия КОРЧАГИНА

- Как часто встречается рак глаза в Алтайском крае?

- Какие виды рака глаза бывают? Какие из них наиболее опасны?

- Выделяют три вида злокачественных опухолей глаз. Опухоли защитного аппарата - веки, конъюнктива, роговица, слезоотводящие пути. Они занимают до 70% всей онкопатологии глаз. При этом в нашем диспансере на практике мы встречаем в основном опухоли кожи века - базально-клеточные карциномы. Гораздо реже встречаются злокачественные опухоли конъюктивы и слезного мешочка, буквально у 1-2 жителей Алтайского края в год.

Злокачественные патологии собственно глазного яблока (внутриглазные опухоли) составляют примерно 20% всех злокачественных новообразований глаз. Самая частая – меланома сосудистой оболочки. Онкопатологии радужки встречаются крайне редко. А вот самый распространенный вид внутриглазных новообразований у детей до 6 лет – ретинобластома. Как правило, пациенты с патологиями глазного яблока отправляются на высокотехнологичное лечение по квотам в федеральные офтальмологические центры. У нас в регионе возможно только удаление глазного яблока, что оправдано лишь в запущенных случая. Третий вид – опухоли орбит. В общем объеме на них приходится не более 10% всех случаев рака глаз.

- Какие факторы способствуют развитию заболевания?

- Самая главная причина - это ультрафиолетовое излучение, частое и длительное пребывание на солнце без специальных средств защиты. Если на очках нет специального покрытия с УФ-фильтрами, то человек вполне может получить ожог оболочек глаза, на фоне которого чаще всего и развивается онкопатология. Так что не стоит экономить на собственном здоровье и покупать дешевые контрафактные солнцезащитные очки.

Еще один провоцирующий фактор - это хроническая травма глаза. Например, есть люди, которые любят тереть глаза. Иногда это становится вредной привычкой. Неправильно подобранные под анатомию лица очки также могут стать причиной хронического травмирования глаз.

- Значит и контактные линзы тоже опасны?

- Как это ни странно, но как раз наоборот. Сейчас используют мягкие контактные линзы и чтобы травмировать ими глаза нужно очень постараться.

- Татуирование глазного яблока может провоцировать рак глаз?

- Глаз – это довольно хрупкий орган, с тонким внутренним устройством. Чем больше мы его травмируем физически – а, тем более, если внутрь вводится некое красящее вещество, которое априори является химическим агентом, - тем больше мы увеличиваем риск развития рака. Я совершенно не удивлюсь, если через несколько лет к нам активно пойдут такие пациенты.

- А долгая работа за компьютером, увлечение электронными гаджетами опасны?

Онкоцентр "Надежда" Фото: Олег УКЛАДОВ

- Какие еще симптомы могут говорить о наличии злокачественной патологии глаз?

А вот меланома сосудистой оболочки довольно долго протекает бессимптомно – в этом и заключается ее коварство. Выпадение полей зрения – это, как правило, уже запущенный процесс, при котором даже удаление глаза не всегда может спасти пациента от смертельного исхода.

Поэтому людям с так называемым кельтским или нордическим типом (светлая веснушчатая кожа, голубые глаза, светлые волосы) после 40 лет ежегодно нужно посещать не только дерматолога, но и офтальмолога. То же самое касается и кровных родственников пациентов, у которых была меланома.

- В какие органы чаще всего дает метастазы рак глаз?

- Базально-клеточные карциномы не метастазируют вообще. Этим и обусловлены хорошие прогнозы для таких пациентов, особенно если патология обнаружена на ранних стадиях.

Другое дело меланома сосудистой оболочки: этот орган хорошо кровоснабжается, поэтому вероятность попадания злокачественных клеток в кровоток довольно большая. Часто и очень агрессивно меланома сетчатки метастазирует в печень. Но при этом если через 2-3 года метастазы не появляются, то риск их возникновения в дальнейшем снижается практически до минимума.

- Какими методами лечится рак глаза?

- Основной метод лечения – хирургический. Если процесс распространенный, то может потребоваться последующая лучевая терапия. Химиотерапия при злокачественных новообразованиях, как правило, используется только в запущенных случаях, когда речь идет не о выздоровлении, а о паллиативной помощи.

- Лучевая терапия может лишить зрения?

- Это глупости. Современное оборудование и технологии позволяют производить локальную настройку облучения, убивающего исключительно опухоль кожи, а специальные пластины защищают сам глаз. А вот если идет речь о меланоме сосудистой оболочки, которую лечат в федеральных центрах, то здесь лучевая терапия как раз таки является щадящим методом в отличие от хирургического лечения.

Описание

Местом расположения рака может быть любой участок структуры глаза: ткани и железы, нервные окончания, костная часть глазницы и кожа. Локализация опухоли зависит от того, где начался процесс мутации клеток. Рост опухоли можно заметить визуально в том случае, если она расположена на конъюнктиве, нижнем или верхнем веке, ближней к переносице части глаза, под веком, во внутреннем глазном уголке, при раке мейбомиевой (сальной) железы и при поражении радужной оболочки. Раковый процесс может развиваться внутри глаза и в глазной впадине, и проявления такого новообразования становятся заметны только при больших размерах.

Раковые новообразования у взрослых обычно являются вторичными, которые распространились к глазу через кровеносные сосуды или лимфатическую систему из других органов (из лимфоузлов, лёгких, почек). Первичными раковыми опухолями глаза являются ретинобластома и меланома.

Обычно раковые опухоли поражают один глаз, но ретинобластома в большинстве случаев затрагивает оба глаза. Злокачественные новообразования, возникшие в глазу, могут давать метастазы за пределы глаза: к зрительному нерву, в головной мозг и другие части тела. Наиболее распространён рак века – в 50-90% случаев от общего числа больных. Намного чаще мужчин заболевают женщины – около 80% случаев.

Ведущие клиники в Израиле

Причины появления

Точные причины появления онкологии глаза до сих пор не выяснены, но существуют несколько факторов, которые влияют на начало патологического процесса:

наследственная предрасположенность;
снижение иммунитета, хронические воспалительные заболевания;
нарушение функций эндокринной системы;
травмирование глаза;
влияние внешних вредных условий, плохая экология;
избыток ультрафиолетового облучения;
воздействие химических препаратов, например кислот или солей тяжёлых металлов;
пигментные пятна (невусы) на глазной оболочке;
нервные стрессы, депрессии;
курение и алкоголь;
гепатиты B и C, ВИЧ инфекция и СПИД.

Необходимо знать! Ультрафиолетовые лучи оказывают агрессивное негативное влияние на глаза. По этой причине не следует долго находиться на солнце, а также для защиты глаз необходимо носить солнцезащитные очки с качественными линзами.

Разновидности

Все новообразования глаза классифицируются на три группы:

придатков глаза и век;
глазного яблока (внутриглазные);
глазной орбиты.

Внутриглазные опухоли считаются наиболее опасными, так как повреждают непосредственно структуру глаза.

К самым распространённым доброкачественным опухолям относятся:

невусы (в просторечье родинки) – развиваются на коже при нарушении деления пигментных клеток, могут быть, как врождёнными, так и приобретёнными. Бывают пигментными, сосудистыми, эпидермальными, внутридермальными и смешанными;
папилломы – небольшие образования, расположены на веке и вызванные вирусом папилломы человека;
кератоакантомы – возникает из эпителиальных клеток волосяного фолликула и расположенных рядом сальных желез, имеют форму овального или округлого узла до 10 см. в диаметре. Встречаются и множественные виды с множеством узелков, имеют цвет кожи с роговыми наслоениями в центре и возвышающимися краями в форме валика.

Помните! Невусы (родинки) при воздействии каких-либо факторов могут перерождаться в злокачественное образование. Несколько признаков, которые должны насторожить: родинка быстро увеличивается в размере, изменился цвет или фактура (трещины, асимметрия, шершавость), ощущение боли и зуда, воспалительные реакции.

Одним из самых распространённых доброкачественных новообразований глаза является пингвекула. Это нарост на глазном яблоке прозрачный или желтоватого цвета. Появляются такие наросты на глазах людей в области конъюнктивы или роговицы глаза вследствие нарушения обменного процесса. Образование жёлтых наростов на склере связывают с переизбытком в организме жиров, получаемых с пищей, которые органы пищеварения не успевают усвоить.

Кроме этого встречаются следующие опухоли доброкачественного генеза:

гемангиомы – сосудистые новообразования конъюнктивы глаза и кожи век, множественное аномальное сплетение сосудов ярко-красного цвета.
кератоакантомы – небольшие опухоли с кратером внутри на коже верхнего или нижнего века;
фибромы – плотные безболезненные новообразования, не имеющие капсулы, но хорошо ограниченные;
миомы (пигментные или беспигментные) – поражают мышцы радужки и могут привести к развитию глаукомы;
тератомы – чрезвычайно редкие врождённые опухоли орбиты, развивающиеся из зародышевых клеток, обнаруживаются сразу после рождения и быстро развиваются;
сирингоаденомы – опухолевидные поражения потовых желез на коже возле глаз и коже век, проявляются как узелки телесного цвета;
невриномы – опухолевидные повреждения глазных нервов;
липомы (жировики) – новообразования с липидным содержимым, которые образуются только на коже;
трихоэпителиомы – врождённые новообразования (папулы) из незрелых волосяных фолликул, формируются у плода ещё в утробе матери;
лимфангиомы – новообразования на слизистой оболочке глаза, прорастающие из кровеносных и лимфатических сосудов, часто кровоточат;
нейрофиброма – новообразование поражает чаще всего детей до 5-летнего возраста, характеризуется медленным, но прогрессивным ростом и приводит к аномалиям орбиты, экзофтальму, диплопии;
глиомы – опухоль располагается как внутри орбиты глаза, так и внутри полости черепа, или в двух полостях одновременно. В большинстве случаев развивается у детей до 10 лет, но бывает и у пациентов старше 20 лет.

Злокачественные новообразования глаза не менее разнообразны.

К раковым опухолям относятся:

меланомы (меланобластомы) – самые распространённые первичные образования глаза, развиваются из пигментных клеток, производящих меланин. Встречается обычно у пациентов старше 40 лет, чаще бывает у женщин;
аденокарциномы мейбомиевой железы – опухоль хрящевой железы в форме небольшой шишки, развивается внутри верхнего или нижнего века. Обычно возникает у женщин 55-60 лет, часто разрастается в конъюнктиву глаза, слёзную камеру, в полость носа;
ангиосаркомы – опухоли, развивающиеся из эндотелия сосудов века, чаще всего встречаются у мужчин 35-45 лет;
ретинобластомы – встречаются преимущественно у детей 2-3 лет, развиваются в тканях глаза из клеток эмбрионального происхождения. Могут появиться на обоих глазах (билатеральная ретинобластома), что носит генетический характер;
цилиндромы – опухолевидные новообразования глазницы больших размеров со студенистым содержимым в форме цилиндра;
гемангиобластомы – рак сетчатки, оранжево-красные новообразования с расширенными сосудами и распространяющиеся на зрительный нерв, угрожают полной потерей зрения;
внутриглазные лимфомы – злокачественные опухоли в глазном яблоке;
хемодектомы и менингиомы – бывают как доброкачественные, так и злокачественные;
саркомы – самые агрессивные опухоли, которые характеризуются поражением любых тканей глаза и разрастанием из одного слоя в другой.

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную смету на лечение.

Симптомы

Каждая разновидность рака глаза развивается по-своему и характеризуется разными симптомами. Какие признаки можно заметить при визуальном осмотре? Если раковая опухоль сформировалась снаружи, то её легко определить. Наблюдается следующая картина: опухшие веки, пигментация в месте расположения опухоли и неприятные ощущения в глазу. Также первыми симптомами могут быть отёчность, понижение зрения, болезненность, косоглазие.

Важно! Необходимо обратить внимание на подвижность новообразования: главное различие рака глаза от халазии или ячменя – распространение в прилегающие ткани. Раковая опухоль неподвижна под кожей, не имеет капсулы, границы её не ощущаются.

При новообразованиях на веках признаки зависят от разновидности опухоли. Во внутреннем углу глазного яблока и в области нижнего века формируются эпителиальные опухоли. Развиваясь, рак прорастает на хрящ нижнего века и дальше на соседние ткани. Плоскоклеточное образование развивается стремительнее и вовлекает в процесс лимфатические узлы. Базально-клеточный рак нижнего века (базалиома) появляется с небольшого узелка цвета здоровой кожи с небольшим углублением в середине. Края узелка могут быть перламутровыми. Симптомы на ранних стадиях не проявляются.

При саркоме, которая локализуется на глазной орбите, в короткие сроки развивается экзофтальм (выпячивание глаза), при движении глазного яблока ощущается боль. Основным признаком саркомы является отёчность и повышенное глазное давление, во многих случаях поражённый глаз перестаёт видеть. При фибросаркоме, на верхнем веке под кожей появляется синюшный узел с явно выраженными сосудами. Дальнейшее развитие опухоли приводит к опущению века (птозу) и смещению глаза.

При карциноме (плоскоклеточной и базальноклеточной) на веке появляются уплотнения в форме маленькой горошины или шишки. В запущенной стадии может распространиться не только на глаза, но и прорасти в носовые пазухи между носом и на поверхности щёк. Довольно распространённая разновидность, встречается чаще всего у пациентов пожилого возраста.

При аденокарциноме сальных желез формируется утолщение желтоватого цвета. Разрастаясь, опухоль втягивает веко в конъюнктиву, на поверхности которой появляются грязно-розовые разрастания. Новообразование агрессивно растёт и образует метастазы. На последней стадии появляются язвы, которые почти разрушают веко, при этом глаз часто смещается.

При меланоме злокачественные клетки поражают радужную и сосудистую оболочку или цилиарное тело. Зрение постепенно ухудшается, изменяется форма зрачка, появляются чёрные пятна на радужке или в поле зрения пациента. Метастазы активно распространяются и переходят на другие органы. В отдельных случаях может развиться вторичная глаукома. Распространённый вид онкологии глаза, симптомы проявляются на поздних стадиях.

При раке в области конъюнктивы образуется стремительно растущая плотная белесоватая плёнка птеригоидной (сосудистой) или папилломатозной формы, часто наблюдаются отек века. Одним из новообразований конъюнктивы является саркома Капоши. Образуется в виде плоско-красных очагов воспаления в уголке глаза.

При злокачественном новообразовании в области слёзной железы наблюдаются следующие симптомы: красные уплотнения во внутреннем углу глаза, опухло веко, неприятные и болезненные ощущения в области глазной орбиты, глаз утрачивает подвижность, смещение глазного яблока.

При ретинобластоме наблюдаются четыре стадии болезни:

Диагностика

Диагностика рака глаза чаще всего начинается с визуального осмотра. Проверяется острота зрения, степень рефракции, наличие косоглазия, обследуется глазное дно.

Затем назначается комплекс исследований:

общее обследование;
анализ крови (общий и биохимия);
анализ крови на онкомаркеры;
рентгенография;
офтальмоскопия;
УЗИ;
томография;
тонометрия;
ангиография;
биомикроскопия;
визометрия;
биопсия;
МРТ.

Видео по теме:

Лечение и прогноз

Лечение для каждого пациента подбирается индивидуально, и зависит от локализации опухоли и её размеров.

Чтобы лечить онкологию глаза применяют различные методы, среди которых выделяются:

хирургическая операция, в том числе энуклеация глаза (удаление глазного яблока);
стереотаксическая радиохирургия;
радиотерапия;
брахитерапия;
химиотерапия.

При хирургическом вмешательстве удаляют какую-либо часть глазного яблока или весь глаз полностью. Удаление глаза у человека проводят на поздних стадиях заболевания, когда другие методы применить уже нельзя. В случае удаления глаза больному рекомендуют особый протез, который устанавливается взамен удалённого.

Существуют и менее радикальные операции, такие как:

микрохирургия – производится иссечение новообразования;
лазерная хирургия – новообразование удаляется лазером;
радиоволновая хирургия – раковая опухоль выпаривается бесконтактно.

Это современные методы, которые сохраняют орган и его зрительные функции, так как воздействуют только на поражённые клетки.

Ещё одним современным методом является стереотаксическая радиохирургия.

Помимо стандартного метода имеются:

выжигание лазером;
инфракрасное излучение лазером;
воздействие низкими температурами на новообразование.

Радиотерапия при раке глаза применяется без оперативного метода или после операции, бывает внутренней и наружной. При внутренней радиотерапии используются специальные зёрна, которые помещают в ткани рядом с опухолью, где они находятся в течение 7-10 дней, затем извлекают их. При наружной радиотерапии лучи целенаправленно направляют на поражённый участок, используется при опухолях глазницы.

При химиотерапии применяются противоопухолевые препараты, которые принимают в форме таблеток или внутривенных уколов. Также инъекции могут быть сделаны непосредственно в глаз или в спинной мозг. Курс лечения длится до 4-х недель.

При брахитерапии устанавливаются специальные платы для облучения опухоли изнутри, что способствует уменьшению новообразования. Через несколько дней плата извлекается.

Существуют и альтернативные способы лечения, такие как: снятие напряжения, медитация, употребление лечебного травяного чая и рецептов народной медицины. После курса химиотерапии можно использовать иглоукалывание. Некоторые из этих способов приносят некоторое облегчение больному. Но не следует забывать, что прежде чем использовать какой-либо новый метод лечения, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Сколько могут прожить люди с онкологией глаза? Существует следующая статистика: выживаемость почти 90%, если обнаружена небольшая опухоль на начальной стадии, 65% на средней стадии и около 45% на поздней стадии.

Читайте также: