Рак дна полости рта кто пережил

• Наверх

Евгений201982 (02 Декабрь 2019 - 15:20) писал:

• Наверх

Баталер (02 Декабрь 2019 - 15:39) писал:

• Наверх

Евгений201982 (02 Декабрь 2019 - 15:48) писал:

• Наверх

Баталер (02 Декабрь 2019 - 16:51) писал:

• Наверх

• Наверх

Евгений201982 (02 Декабрь 2019 - 21:34) писал:

• Наверх

• Наверх

Евгений201982 (02 Декабрь 2019 - 21:53) писал:

• Наверх

• Наверх

Элика70 (03 Декабрь 2019 - 13:40) писал:

• Наверх

Евгений201982 (03 Декабрь 2019 - 14:47) писал:

• Наверх

Я решилась написать на этом форуме впервые. я была сторонним наблюдателем и читателем более года, очень сопереживала и сочувствовала, настораживалась, огорчалась и.. радовалась. Главными стержневыми "маячками" и стимуляторами к позитиву послужили истории двух молодых парней (мужчин) - Анисимова и Баталера. Очень рада за них и по сей день. было совсем страшно, тем более, что мы с мужем друг у друга одни. есть дети, но они не общие и сами нуждаются в нашей поддержке..

Рак полости рта – это происходящая из мягких тканей и эпителия ротовой полости злокачественная опухоль, представляющая собой язвочку или узелок, протекающая на ранних стадиях развития практически бессимптомно. Раки всех отделов полости рта (подобно всем ракам покровных эпителиев) по своему внешнему виду принимают одну из трех форм: сосочковых разрастаний, язв или инфильтратов.

Раковые сосочковые (папиллярные) разрастания – это всегда довольно твердые выступы, свободно возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки, вначале не изъязвляющиеся и окруженные лишь незначительным инфильтратом.

Раковые язвы характеризуются кратерообразной формой очертаний, наличием утолщенного валикообразного края и легко кровоточащей поверхности.

Наконец, раковые инфильтраты – это твердые неровные узловатые утолщения, покрытые истонченной, неподвижной, но сравнительно долго неизъязвляющейся слизистой. Глубокие слои такого утолщения разрастаются довольно быстро и внедряются в глубину соседних тканей, легко прорастая мышцы, связки и кости.

Разумеется перечисленные три формы нередко сочетаются друг с другом; особенно часто инфильтраты и язвы с течением времени принимают форму язвенных инфильтратов с разрушительным течением, нередко выходящим из пределов полости рта, прорастают все соседние мягкие ткани и кости и выступают наружу в области щеки, шеи или подбородка после разрушения кожного покрова.

Гистологически подавляющее большинство раков передних отделов полости рта относятся к числу плоскоклеточных, и лишь очень редко встречаются здесь базальноклеточные формы. Наоборот, в задних отделах ротовой полости, особенно в стенках глоточного кольца и корня языка, нередко встречаются низкодифференцированные раки и различные опухоли, которые образуются из так называемых переходных клеток, лимфоцитов и ретикулярных клеток, переплетающихся с эпителиальными элементами в своеобразные опухоли, которые называются лимфоэпителиомами.

Рак дна полости рта

Дно полости рта ограничено спереди и с боков дугой нижней челюсти, а сзади – корнем языка. Нижнюю его стенку составляет челюстно-подъязычная мышца , через которую проходят лимфатические пути, ведущие в подбородочные, подчелюстные и шейные лимфатические узлы.

Злокачественные опухоли этой области составляют 5-10% всех злокачественных новообразований полости рта.

В этиологии рака дна полости рта большую роль играет химическое раздражение. Особенно демонстративно оно выступает при бытовом раке этой локализации. Этиология других, неспецифических форм рака данной локализации остается менее ясной и, по всей вероятности, стоит в связи с разложением остатков пищи во рту и с местными особенностями тканевого обмена. Раки дна полости рта встречаются у мужчин гораздо чаще, чем у женщин.

По внешнему виду раки дна полости рта, как и все раки стенок ротовой полости, могут быть в начале своего развития разделены на сосочковые (папиллярные), узловатые и язвенные; в дальнейшем течении они все принимают инфильтрирующий и изъязвляющийся характер, распространяются на большой участок тканей и определить их исходное место становится невозможным. Иногда наблюдается переход рака со слизистой дна рта на язык, и десны и даже внедрение его в толщу нижней челюсти.

Вследствие постоянных движений языка, отражающихся на лимфообращении в дне рта, раковые опухоли этой области быстро метастазируют в подчелюстные железы и дальше на шею, однако подбородочные железы, казалось бы наиболее близкие к первичному очагу, поражаются редко.

Клинические симптомы рака дна полости рта вначале бывают невелики, и больные бывают поэтому склонны пренебрегать ими. Гнилостный запах из образующейся язвы является одним из первых оснований для беспокойства больных, заставляющим их искать врачебной помощи. Но вскоре наступает переход опухоли на нижнюю поверхность языка и инфильтрация этого органа порождает уже тяжелую картину болей и нарушения функций глотания, жевания и речи.

Диагноз труден только вначале, когда простая лейкоплакия может быть смешана с малигнизированной или туберкулезной язвой – с язвой раковой. Наличие плотного инфильтрата и валикообразного плотного края является и здесь, как во всех других отделах ротовой полости, наиболее простым опознавательным признаком. Другие нераковые опухоли области ротового дна (дермоидные кисты, смешанная опухоль подъязычной слюнной железы) вряд ли могут давать серьезный повод к диагностическим ошибкам, так как при них слизистая оболочка остается нормальной и неизъязвленной. Но, разумеется, уточнение распознавания может быть достигнуто биопсией.

Рак слизистой оболочки щеки

Эта локализация встречается приблизительно в 10% всего числа раковых опухолей полости рта. Как и в других отделах полости рта, здесь преобладают плоскоклеточные ороговевающие раки, однако встречаются и базоцеллюлярные и цилиндроклеточные. Мужчины поражаются гораздо чаще женщин.

В этиологии играют видную роль лейкоплакии и повреждения слизистой зубами, прокусывающими щеку.

Тяжесть течения раков, возникающих из слизистой оболочки щеки, в очень большой степени зависит от затруднений питания больных из-за тризма, создаваемого раковой и воспалительной инфильтрацией щеки.

Диагноз прост, если рот еще раскрывается и удается увидеть и ощупать четкий инфильтрат, бугристую опухоль или окаймленную твердым валом язву в толще щеки. При наличии резкого тризма может понадобиться наркоз для осторожного открывания рта и ориентировки в его стенках.

Рак слизистой оболочки десен

Этот рак возникает первично вследствие давления зубных протезов, хронического пародонтоза или на почве лейкокератоза. Вторично он переносится сюда с соседних областей (язык, щека).

Рак слизистой оболочки десен имеет обычную для раков полости рта папиллярную, бугристую или язвенную форму. Наблюдаются легкая кровоточивость, инфильтрация в глубину, распространение по поверхности с переходом на преддверие рта и щеку и метастазы в железы на шею.

Вследствие тонкости слизистого покрова над челюстью альвеолярный отросток быстро разрушается; зубы, расшатанные обычно уже прежде (обычно опухоль встречается у пожилых людей с пародонтозом), скоро выпадают, и во рту начинается гнилостный распад. На верхней челюсти быстро наступает прободение в гайморову полость, на нижней гораздо реже бывает внедрение в нижнечелюстной канал.

Диагноз на основании изложенных признаков, появляющихся у пожилых людей, не особенно труден, но все же должен быть дополнен биопсией. Разрыхление десен при цинге бывает разлитое, по всему протяжению челюстей, а при раке ограниченное. Эпулиды челюстей характеризуются наличием ножки с подвижной опухолью, истинные саркомы альвеолярных отростков представляют более массивные опухоли, покрытые вначале гладкой слизистой оболочкой. В стадии изъязвления диагностические ошибки возможны, и биопсия имеет решающее значение.

Рак нёба

В этот раздел включают первичные злокачественные опухоли твердого, мягкого нёба и язычка.

Злокачественные опухоли твердого нёба в большинстве своем являются результатом прорастания опухолей гайморовой полости.

Рак неба начинается в виде папиллом, гиперкератозов и инфильтратов и принимает в большинстве случаев медленное, иногда даже очень медленное течение, постепенно разрастаясь, иногда на протяжении нескольких месяцев, а иногда нескольких лет по большой поверхности твердого и мягкого неба и язычка. При этом опухоль иногда изъязвляется и проникает в толщу костного слоя неба или даже через все его слои.

Диагноз первичного рака нёба не представляет затруднений. Редкие случаи сарком, туберкулезных язв или гуммозных инфильтратов неба могут быть выяснены с уверенностью только посредством биопсии. Простое исследование пуговчатым зондом, введенным через рот, позволяет обнаружить наличие прободения неба, характерного для злокачественных опухолей, прорастающих из гайморовой полости, или для гуммозных перфораций неба. Но даже при отсутствии сомнений биопсия обязательна для установки точного гистологического диагноза рака перед началом лучевого лечения.

Наиболее редким видом злокачественных опухолей неба являются меланомы и саркомы. Эти опухоли встречаются очень редко.

Клиническое течение и диагностика

Меланомы обнаруживаются больными или неожиданно в виде мягких коричнево-черных или темно-синих кровоточащих разрастаний, или же появлению их предшествует более или менее долговременное существование на слизистой неба плоских отложений пигмента в виде черных или черно-серых полос и пятен, которые, как известно, являются очень постоянными у некоторых млекопитающих, но очень редки у человека. Патологические отклонения обмена в области таких пигментных отложений и лежат в основе развития меланом. Для дальнейшего прогрессивного развития меланом наиболее характерно обильное метастазирование по лимфатическому и по кровяному току.

Диагностика самого факта наличия меланомы на слизистой неба элементарно проста ввиду ее характерной пигментизации и прогрессивного разрастания, но необходимо выяснить, исходит ли опухоль из слизистой неба и ограничивается ею, или же прорастает в нос, или, наоборот, исходит из гайморовой полости и вторично врастает в небо.

Рак ротового отдела глотки

На первый план выступают злокачественные опухоли глоточных миндалин. Небные дужки и боковая и задняя стенки глотки очень редко становятся первичными очагами злокачественных новообразований.

Раннее появление болей, иногда с отдачей в ухо, типично для раковых опухолей миндалин вследствие характера их роста, очень рано начинающего инфильтрировать соседние ткани с их нервными элементами.

Наиболее частые формы этой локализации, плоскоклеточные ороговеваюшие раки, протекают иначе. Они проявляются в виде бугристых твердых опухолей, постепенно переходящих на соседние ткани, и вызывают тягостные местные симптомы, главным образом в связи с появлением кратерообразных язв с гнилостным распадом и кровотечениями.

Наконец, встречается еще более редкая сосочковая (папиллярная) форма рака миндалин, возникающая как исход незлокачественных папиллом. Несмотря на более поверхностный характер роста этой формы, она является очень злокачественной, быстро распространяется по плоскости и дает как регионарные, так и отдаленные метастазы.

• Б. Саркома миндалин

Саркомы миндалин встречаются реже, чем раки. Саркомы миндалин бывают изъязвляющиеся и неизъязвляющиеся. Первые – более злокачественны; они прорастают слизистую, инфильтрируют корень языка и глотку, образуя зловонные язвы и быстро метастазируют в верхние отделы шеи. Неизъязвляющиеся саркомы растут медленнее; они превращают миндалины в очень большие шаровидные опухоли, покрытые неизмененной слизистой, как при простой гипертрофии миндалин, и только в поздних стадиях появляется поверхностное изъязвление. На ощупь эти опухоли отличаются от простых гипертрофий значительно большей твердостью, однако они все же менее тверды, чем раковые опухоли.

Несмотря на то, что боли, вызываемые саркомами, значительно меньше, чем вызываемые раками миндалин, больные саркомами обращаются за лечебной помощью, как правило, в более ранние сроки после начала заболевания, чем больные раком этих органов. Это можно объяснить более быстрым ростом сарком и более ранним появлением шейных метастазов, привлекающих к себе внимание больных. Иногда в самой глотке процесс развития сарком начинается так остро, что создает впечатление ангины, побуждающее врача к разрезам, от которых течение болезни еще более ускоряется. Неизъязвляющиеся саркомы, покрытые нормальной слизистой оболочкой, протекают медленнее других, но с течением времени все же подвергаются язвенному распаду с неизбежной инфекцией, ускорением роста и инфильтрацией соседних органов.

• В. Смешанные опухоли

Смешанные опухоли миндалин наблюдаются редко. Это – характерные опухоли типа новообразований слюнных желез. Они могут расти годами, раздвигая окружающие органы, поднимаясь в носоглотку и спускаясь к языку, не срастаясь со слизистой и не прорастая ее. В этом периоде они причиняют лишь механические неудобства, связанные с наличием как бы большого инородного тела в глотке. Однако рано или поздно может наступить распад опухоли, прободение слизистой с последующей инфекцией и злокачественным превращением опухоли. После этого возможно, хотя и не обязательно, развитие метастазов. Исключительно редким наблюдением является возникновение в глотке опухоли смешанного типа, стоящей в непосредственной связи с глоточным отростком околоушной железы.

Диагностика опухолей глоточного кольца основывается на их клинической картине. Прежде всего необходимо выяснить, имеется ли истинная опухоль – бластома миндалин и их окружности – или реактивная гиперплазия тканей на почве тех или иных конституциональных особенностей или воспалительно-инфекционных процессов, далеко не редких в данной области. Второй существенный вопрос – это спецификация данной бластомы как высокодифференцированного ороговевающего рака, как одной из низкодифференцированных форм рака или столь же низкодифференцированных сарком, или же как смешанной опухоли.

Что касается первого вопроса, то общеизвестные двусторонние симметрические, мягкие и безболезненные гиперплазии миндалин у детей с лимфатической конституцией вряд ли могут давать серьезный повод к смешению с злокачественными опухолями. Гораздо больше сомнений могут возбуждать односторонние гиперплазии – последствия перенесенных ангин и перитонзиллярных абсцессов, то неравномерно бугристые, иногда даже с гнойными выделениями и распуханием шейных узлов, то покрытые сосочками наподобие папиллярного рака.

Подобные опухоли почти всегда остаются довольно мягкими, и обычная биопсия быстро решает вопрос об их гистологическом строении.

Туберкулезные язвы на миндалинах очень редки; они имеют тонкие, подрытые края, всегда сопровождаются выраженными туберкулезными изменениями в легких и легко распознаются посредством биопсии. О редких наблюдениях гуммы миндалин надо сказать, что края ее бывают гладкие, не вывороченные, как при раке, а дно – тоже ровное, не изрытое. Отрицательная реакция Вассермана в значительной степени исключает диагноз гуммы; наоборот, положительная ни в коем случае не исключает диагноза злокачественной опухоли, так как опухоли далеко не редки у людей, имеющих в анамнезе сифилитическую инфекцию.

Переходя ко второму вопросу, необходимо иметь в виду признаки самой частой из злокачественных опухолей миндалин – плоскоклеточного ороговевающего рака. Это очень твердая, бугристая опухоль, исходящая из самой слизистой оболочки, и поэтому с самого начала с ней спаянная и быстро изъязвляющаяся. Инфильтрируя органы по своей окружности, этот рак создает вокруг себя отек, скрадывающий его границы. Вследствие рано возникающих болей опухоль не остается бессимптомной и может быть обнаружена еще до того, как даст шейные метастазы. Иногда такие метастазы все же появляются сравнительно рано и прежде всего в подчелюстной области и у места деления общих сонных артерий; при прощупывании они обычно бывают твердыми.

Признаки смешанных опухолей (очень длительное течение, ровновыпуклая, реже – дольчатовыпуклая поверхность опухоли, твердоэластическая ее консистенция, сохранение смещаемости слизистой над ними) настолько характерны, что диагноз не представляет трудностей, по крайней мере до тех пор, пока малигнизация не разовьется очень сильно и не превратит опухоль в резко разрушительную форму рака.

При всех изъязвившихся злокачественных опухолях необходимость и безвредность биопсий для уточнения их диагностики не внушает сомнений.

Саркома языка

Саркомы этого органа являются редкими формами злокачественных опухолей, свойственными не пожилому, а юношескому и даже детскому возрасту.

Клиническое течение таких, по существу своему разнохарактерных образований, естественно, оказывается различным и не поддается точному описанию. Наблюдаются случаи с медленным доброкачественным течением, особенно среди грибовидных форм, но всегда возможен переход в быстро развивающиеся, изъязвляющиеся, инфильтрирующие и метастазирующие опухоли.

Распознаванию неэпителиальной злокачественной опухоли языка должно быть уделено особое внимание при всяком твердом прогрессирующем инфильтрате в языке при ненарушенной слизистой оболочке, особенно у молодых людей. Из числа доброкачественных опухолей гемангиомы лишь в виде редкого исключения могут дать повод к смешению с саркомами. Саркома корня языка может быть принята за язычный зоб, который не очень редко наблюдается в этой области у молодых людей. Решающей в диагностике является, конечно, биопсия.

Лечение раков полости рта

Лечение злокачественных опухолей полости рта может проводиться оперативными, химиотерапевтическими и лучевыми способами и различными сочетаниями этих способов (комбинированное лечение). Каждый способ (или их комбинация) подбирается сугубо индивидуально каждому больному.

Профилактика раков полости рта

Профилактика рака органов полости рта – одна из самых благодарных задач профилактики рака вообще, разрешаемая на нынешнем уровне наших знаний главным образом посредством борьбы с предраковыми болезнями.

Забота о гигиене полости рта, об исправлении испортившихся зубных протезов, о сглаживании колющих поверхностей зубов, об излечении пародонтоза, лейкоплакий и простых язв во рту, причем совершенно обязателен полный отказ от курения, обязательное тщательное полоскание рта и чистка зубов на ночь перед сном во избежание разложения во рту пищевых остатков – вот перечень элементарных гигиенических мероприятий, предотвращающих развитие так называемых предраковых болезней и тем самым предупреждающих возникновение рака.

Полость рта является основным и единственным инструментом вербального общения между представителями человеческого вида. Однако кроме речевой функции, она имеет множество дополнительных, но не менее важных подфункций, в том числе подготовки и образования болюса (комка пищи, предназначенного для глотания), формирования вкуса и процесса глотания.

Целостность полости рта в целом необходима для предотвращения аспирации, сохранения правильной речи. Поэтому лечение различных форм рака ротовой полости опасно нарушением целостности этой области тела. Зачастую после таких операций проводят восстановительную физиотерапию и, при необходимости, реконструкцию части лица, челюсти, десны.

Рак дна полости рта может иметь разрушительные последствия. Начинается заболевание обычно с образования безболезненного узлового или язвенного поражения, которые могут быть незаметными для пациента. Опухолевые новообразования дна полости рта располагаются вне зоны постоянного наблюдения. Из-за этого многие больные обращаются к врачу на продвинутой стадии рака. Как правило, в этот период опухоль или язва уже становится болезненной и вызывает функциональные нарушения.

Строение дна ротовой полости

Дно полости рта представляет собой подковообразную полость под языком. Оно простирается от передней внутренней стороны (язычной поверхности) нижней десны и альвеолярного отростка нижней челюсти в боковом направлении по отношению к передней части языковой миндалины. Эта поверхность ограничена свободной нижней поверхностью языка. Её вогнутость имеет решающее значение для эффективного глотания слюны.

Спереди дно ротовой полости разделено на две части язычной уздечкой. Кроме того, на этом участке находится подъязычная складка, покрытая слизистой оболочкой с многослойным плоским эпителием. Под поверхностью слизистой оболочки располагаются две большие слюнные железы. Подъязычные и подчелюстные железы впадают в дно полости рта, проходя через канал бартолиновой железы и вартонов проток. Расстояние между сублингвальными железами и подбородочноязычной мышцей составляет около 5 см.

Рис. 1. Схема расположения раковой опухоли дна ротовой полости

В средней линии дна полости рта подбородочноязычная мышца отделяет подъязычные слюнные железы. Подъязычная железа имеет несколько мелких отверстий в дополнение к бартолиновому протоку, расположенному в подъязычной складке.

Мировая статистика заболеваемости раком ротовой полости, факторы риска

По статистике, рак головы и шеи занимает 15% от общего количества случаев рака всего тела. Встречается такое заболевание с частотой 9,5 случаев на 100 тысяч населения. Злокачественные опухоли полости рта составляют примерно 30% от общего числа опухолей головы и шеи. Например, в США 5% всех случаев рака занимают именно случаи рака полости рта и различных частей рта. Рак дна полости рта составляет около 35% от этих случаев.

По всему миру уровень заболеваемости значительно колеблется. В Индии, например, раком полости рта болеют 50% населения от всего числа людей, имеющих злокачественные опухоли. Это различие обусловлено принципиально разным подходом к гигиене рта и зубов, а также жеванием бетеля. Рак ротовой полости чаще встречается у мужчин, чем у женщин (примерно 3:1).

Предрасположенность к раку дня полости рта может быть семейной, генетической или приобретенной (иммуносупрессия, сифилис, синдром Пламмера-Винсона, хронический кандидоз). Эти факторы риска и основной патогенез не исчезают после хирургического иссечения или лучевой терапии рака. Органы остаются чувствительными. Если пациент продолжает пить, курить и подвергаться воздействию других раздражителей, риск развития вторичной опухоли возрастает на 40%. Кроме того, уменьшается ответ организма на лучевую терапию.

Диагностика и симптомы злокачественной опухоли дна ротовой полости

Диагностика рака дна полости рта проводится при полном осмотре ротовой полости: языка, зубов, десен, внутренней стороны щек. Дно полости рта врач пальпирует рукой для оценки расположения, размера и степени первичной опухоли. Бимануальная экспертиза также позволяет оценить вовлечение в злокачественный процесс органов и тканей подчелюстного треугольника. Осмотр головы и шеи проводится с учетом ушей, носа, ротоглотки и пальпации шеи.

Наиболее частым видом опухоли дна полости рта является безболезненная язва с плохо очерченными краями. В 20% случаев в окружающих тканях наблюдается лейкоплакия (ороговение слизистого эпителия). Она может предшествовать появлению язвы или появиться уже после неё. Небольшие язвы или узловые поражения могут оставаться бессимптомным в течение длительных периодов времени, так что пациент может не обращаться за медицинской помощью. Болевые симптомы слизистой оболочки могут быть связаны с афтозными язвами. Менее чем в половине случаев язва локализуется лишь на половине дна ротовой полости. Если же пациент пренебрегает первичными признаками заболевания, опухоль может распространиться на всю область дна полости рта с метастазами в шею или другие органы.

Злокачественные опухоли полости рта быстро растут, для них характерно частое и раннее метастазирование в окружающие регионарные лимфатические узлы. Наличие региональных метастазов в лимфоузлах на момент первоначального клинического обследования составляет 30-35%. Клинические симптомы вызываются ростом поражения и вторжением его в глубокие слои тканей. Края злокачественного новообразования становятся более нечеткими, основание язычка и лингвальная часть альвеолы могут быть также поражены.

Основные симптомы злокачественной опухоли дна полости рта:

• неприятный запах изо рта;
• боль в ухе (воздействие на язычный нерв);
• кровотечение;
• некроз краев язвы;
• тошнота, потеря веса, рвота, отсутствие аппетита;
• нарушение двигательной активности языка;
• трудности с глотанием, жеванием, потеря чувствительности языка;
• отсутствие вкуса ранее знакомых блюд.

Лечение рака дна ротовой полости

Выбор метода лечения основывается на оценке индивидуальных потребностей пациента и клинических показателей заболевания, а также опыта врачей. Хирургическая резекция или лучевая терапия, как правило, эффективны для лечения I и II стадий рака. По отдельности эти методы неэффективны на III и IV стадии. Таким образом, в большинстве случаев для лечения поздних стадий рака применяется комбинация двух и более методов.

Химиотерапия и облучение обычно используются для лечения крупных опухолей. Препараты могут помочь в послеоперационный период, когда есть необходимость щадящего воздействия на орган. Предоперационная лучевая терапия хороша в управлении крупными опухолями. В любом случае первичные опухоли следует рассматривать радикально, с тщательной оценкой состояния лимфатических шейных узлов.

Радикальный и наиболее часто используемый метод лечения – хирургическое иссечение. Популярна и криотерапия, лазерное удаление, а также комбинация нескольких способов. В каждом конкретном случае лечение зависит от анатомического расположения, размера и степени развития первичной опухоли, наличия или отсутствия метастазов в области шеи, возраста пациента и общего состояния здоровья до заболевания.

Профилактические меры:

• отказ от алкоголя, курения, жевания табака;
• противораковая диета (больше свежих овощей, зелени и фруктов, рыбы, орехов и сырых масел, меньше жареной пищи, мяса и рафинированных продуктов, фастфуда);
• разумные нагрузки, употребление необходимого количества жидкости;
• регулярные профилактические осмотры, анализы крови;
• соблюдение гигиены полости рта.

Первая жертва бубонной чумы: в Монголии скончался подросток