Рак анального канала клинические рекомендации
Анусом называется отверстие, через которое прямую кишку покидают каловые массы. В анусе выделяют устье (собственно отверстие) и анальный канал — небольшой участок, который находится ниже прямой кишки. Злокачественные опухоли в этой области встречаются редко.
- Причины и факторы риска рака ануса
- Классификация рака ануса
- Стадии рака ануса
- Симптомы
- Методы диагностики
- Лечение рака ануса
- Лучевая терапия при раке ануса
- Химиотерапия
- Прогноз выживаемости
Причины и факторы риска рака ануса
Есть некоторые факторы риска — они повышают вероятность развития рака ануса:
- Один из главных факторов риска — папилломавирусная инфекция. Вирус папилломы человека (ВПЧ) обнаруживается во многих злокачественных опухолях ануса.
- Возраст. Основной контингент больных — люди старше 50 лет.
- Анальный секс. Хроническое раздражение и воспаление может привести к изменениям в слизистой оболочке. Кроме того, при незащищенных анальных половых контактах есть риск передачи ВПЧ.
- Курение. Вредная привычка повышает риск многих типов рака, не только в легких.
- Отягощенный анамнез. Рак ануса с большей вероятностью развивается у женщин, которые проходили лечение по поводу рака шейки матки.
- Снижение иммунитета из-за приема иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекции.
Основные меры профилактики рака ануса: безопасный секс, вакцинация против ВПЧ и отказ от курения.
Классификация рака ануса
В зависимости от строения опухолевой ткани под микроскопом, выделяют следующие разновидности рака ануса:
- Плоскоклеточные карциномы (плоскоклеточный рак) встречаются чаще всего — примерно в 9 из 10 случаев. Они могут развиваться из клеток слизистой оболочки устья, анального канала. Иногда плоскоклеточный рак возникает на коже в области ануса.
- Аденокарциномы происходят из железистых клеток в верхней части анального канала.
- Болезнь Педжета — разновидность аденокарциномы, развивается из клеток потовых желез кожи в области ануса.
- Базальноклеточная карцинома (базальноклеточный рак) — злокачественная опухоль кожи. Она может возникать в области ануса, но для нее это необычная локализация. Чаще всего такие опухоли находятся там, где кожа постоянно подвергается воздействию солнечных лучей.
- Меланома — не рак, эта злокачественная опухоль развивается из пигментных клеток, вырабатывающих меланин. Иногда ее обнаруживают в области ануса — на коже или слизистой оболочке.
В некоторых случаях плоскоклеточный рак ануса развивается на фоне предракового состояния — анальной интраэпителиальной неоплазии. Из-за папилломавирусной инфекции клетки утрачивают нормальные черты и начинают слишком быстро размножаться.
Стадии рака ануса
- I стадия. Новообразование менее 2 см в диаметре.
- II стадия. Диаметр опухоли составляет 2–5 (подстадия IIA) или более 5 см (подстадия IIB).
- III стадия. Раковые клетки распространились в лимфоузлы, которые находятся вблизи прямой кишки, либо опухоль проросла в соседние органы: влагалище, предстательную железу, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь.
- IV стадия. Рак ануса с метастазами.
Симптомы
Методы диагностики
При подозрении на рак ануса врач проводит осмотр, пальцевое исследование, затем эндоскопическое исследование: аноскопию или ректороманоскопию. Если на слизистой оболочке обнаружено патологическое образование, доктор проведет биопсию: удалит фрагмент подозрительной ткани и отправит в лабораторию для гистологического, цитологического исследования.
Для оценки стадии рака прибегают к дополнительным методам диагностики: ультразвуковому исследованию, МРТ, КТ, ПЭТ-сканированию, рентгенографии грудной клетки (для поиска метастазов в легких).
Можно ли обнаружить рак ануса на ранней стадии? Есть скрининговые исследования, но они рекомендованы только для людей из группы повышенного риска:
- при предраковых изменениях в анусе;
- у гомосексуалистов;
- при анальных бородавках (ВПЧ);
- у женщин, которые перенесли рак вульвы, шейки матки;
- у ВИЧ-инфицированных и после трансплантации органов.
Обнаружить злокачественную опухоль на ранних стадиях помогает пальцевое исследование прямой кишки, цитологический анализ.
Иногда новообразование обнаруживают случайно, когда изначально пациента лечили от геморроя. Рак ануса редко метастазирует, чаще всего с ним можно успешно бороться.
Лечение рака ануса
Если возле края ануса находится небольшая опухоль, которая не прорастает в окружающие ткани, можно провести локальную резекцию. Удаляют только новообразование и небольшой участок здоровой ткани вокруг. При этом сохраняется целостность сфинктера (мышечного жома), способность к дефекации.
Раньше при раке ануса часто выполняли абдоминальную резекцию. Через два разреза — на животе и в области заднего прохода — полностью удаляли прямую кишку, иногда вместе с близлежащими лимфатическими узлами. Для отхождения стула накладывали колостому: из толстой кишки выводили отверстие на кожу.
В настоящее время при раке ануса, как правило, прибегают к химиотерапии и лучевой терапии. Доказано, что эти методы лечения работают так же хорошо, как хирургическое вмешательство.
Лучевая терапия при раке ануса
Обычно сеансы лучевой терапии проводят 5 дней в неделю, курс лечения продолжается около пяти недель. Важно правильно направить излучение на область опухоли, чтобы оно минимально затронуло здоровые ткани. Перед началом облучения проводят тщательное планирование, в этом помогает МРТ, ПЭТ/КТ. В настоящее время применяются такие современные методики, как 3D-конформная лучевая терапия и интенсивно-модулированная лучевая терапия.
Если опухоль слабо реагирует на лучевую терапию, лечение дополняют брахитерапией — миниатюрный источник излучения помещают внутрь опухоли или рядом с ней. Это помогает подвести большую дозу без риска повредить здоровые ткани.
Основные показания к лучевой терапии при раке ануса:
- В качестве основного лечения, в сочетании с химиотерапией.
- Рецидив опухоли в лимфатических узлах после перенесенного лечения.
- После операции, чтобы предотвратить риск рецидива.
- В рамках паллиативного лечения при раке с метастазами.
Химиотерапия
Показания к химиотерапии при раке ануса те же, что и для лучевой терапии: в качестве основного лечения, после операции, в паллиативных целях. Чаще всего пациент получает комбинацию из двух химиопрепаратов, как правило, 5-фторурацила и митомицина. Иногда вместо митомицина применяют цисплатин.
Прогноз выживаемости
Рак ануса характеризуется достаточно высокими показателями пятилетней выживаемости. Если лечение начато на первой стадии, в течение 5 лет остается в живых 71–77% пациентов, на второй стадии — 59–67%, на третьей — 35–58%. Метастазы обнаруживаются редко, но если они есть, прогноз резко ухудшается. Такой рак плохо поддается лечению. Пятилетняя выживаемость среди таких пациентов составляет 7–15%.
Стадирование рака анального канала и перианальной кожи должно проводиться по системе TNM. Стадирование по параметрам Т и N (табл. 2) осуществляется на основании данных МРТ малого таза. Рак перианальной кожи определяется как опухоль, располагающаяся в пределах 5 см от анодермальной линии.
1. КЛАССИФИКАЦИЯ И СТАДИРОВАНИЕ
Стадирование рака анального канала и перианальной кожи должно проводиться по системе TNM (8 редакция, 2017 г.) (табл. 1). Стадирование по параметрам Т и N (табл. 2) осуществляется на основании данных МРТ малого таза. Рак перианальной кожи определяется как опухоль, располагающаяся в пределах 5 см от анодермальной линии.
Таблица 1. Характеристика параметров системы TNM
7-я редакция TNM
8-я редакция TNM
Т (характеристика первичной опухоли)
Невозможно оценить первичную опухоль
Невозможно оценить первичную опухоль
Первичная опухоль не определяется
Рак in situ, болезнь Боуэна или анальная ин-
траэпителиальная неоплазия тяжёлой степени
(HSIL1/AIN 2-32)
Опухоль 2 см, но 2 см, но 5 см в наибольшем измерении
опухоль > 5 см в наибольшем измерении
Опухоль любого размера с инвазией в соседние
органы (влагалище, уретра, мочевой пузырь
и т.д.)
Опухоль любого размера с инвазией в со-
седние органы (влагалище, уретра, мочевой
пузырь и т.д.)
7-я редакция TNM
8-я редакция TNM
N (регионарные лимфоузлы: параректальные, внутренние подвздошные, паховые)
Невозможно оценить состояние регионарных
лимфатических узлов
Невозможно оценить состояние регионарных
лимфатических узлов
Отсутствие метастазов в регионарных лимфати-
ческих узлах
Отсутствие метастазов в регионарных лимфа-
тических узлах
Метастазы в параректальных лимфатических
узлах
Метастазы в регионарных лимфатических
узлах
Метастазы в паховых, мезоректальных и/или
внутренних подвздошных лимфоузлах
Метастазы в наружных подвздошных лимфо-
узлах
Метастазы в наружных подвздошных и па-
ховых, мезоректальных и/или внутренних
подвздошных лимфоузлах
Метастазы во внутренних подвздошных и/или
паховых лимфатических узлах с одной стороны
Метастазы в параректальных и/или внутренних
подвздошных и/или паховых лимфатических
узлах с двух сторон
М (отдалённые метастазы)
Наличие отдалённых метастазов установить невозможно
Отсутствие отдалённых метастазов
Наличие отдалённых метастазов
HSIL — высокозлокачественное плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение (high-grade squamous intraepithelial lesion)
2 AIN 2-3 — анальная внутриэпителиальная неоплазия 2-3 (anal intraepithelial neoplasia 2-3)
Таблица 2. Стадирование по системе TNM
7-я редакция TNM
8-я редакция TNM
Диагноз рака анального канала основывается на данных осмотра, результатах инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении. Первичное обследование должно быть проведено до всех видов лечения и включает в себя:
• сбор анамнеза и физикальный осмотр (включает осмотр кожи перианаль- ной области, пальцевое ректальное исследование, пальпацию паховых лимфатических узлов; гинекологический осмотр);
• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови с исследованием показателей функции печени,почек;
• ректоскопию или аноскопию (ректоскопия бывает технически невыполнима из-за размеров опухоли, выраженного болевого синдрома);
• МРТ малого таза без в/в контрастирования (в/в контрастирование не повышает информативность МРТ малого таза при обследовании по поводу рака анального канала);
• биопсию опухоли с морфологическим исследованием;
• пункцию паховых лимфатических узлов при подозрении на их метастатическое поражение;
• КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием, при недоступности КТ — УЗИ органов брюшной полости;
• КТ органов грудной клетки, при недоступности КТ — рентгенография органов грудной клетки;
• осмотр гинеколога, мазок с шейки матки с последующим цитологическим исследованием (у женщин, для исключения синхронного поражения шейки матки, которое часто наблюдается при ВПЧ-ассоциированном раке анального канала);
• определение онкомаркера SCC;
• остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета;
• анализ на ВИЧ-инфекцию.
Лечение плоскоклеточного рака анального канала и кожи перианальной области проводится по схожим принципам. Лечение аденокарциномы анального канала проводится в соответствии с принципами лечения рака нижне ампулярного отдела прямой кишки и рассматривается в соответствующем разделе рекомендаций.
3.1. Лечение локализованных форм
3.1.1. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение имеет ограниченные показания и может применяться только в отдельных случаях.
Хирургическое лечение в объёме местного иссечения возможно при раке анального канала и перианальной кожи ^sN0M0, при раке перианальной кожи ТШ0М0 умеренной или высокой степени дифференцировки без инвазии сфинктерного аппарата, а также по решению мультидисциплинарной комиссии у отдельных больных раком перианальной кожи Т2N0M0 пожилого возраста при высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли.
Хирургическое лечение в объёме цилиндрической (экстралеваторной) брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки может быть выполнено в следующих случаях:
• при массивных жизнеугрожающих кровотечениях, связанных с опухолевым процессом и не купирующихся консервативно (подобные осложнения не характерны для рака анального канала и встречаются крайне редко);
• у больных, имеющих абсолютные противопоказания к проведению ЛТ (например, облучение области малого таза в анамнезе), но решение о хирургическом лечении может приниматься только после консультации лучевого терапевта и пересмотра топометрических карт ранее проведённой ЛТ; в ряде случаев проведение повторных курсов лучевой терапии может быть выполнимо).
Учитывая локализацию опухоли, у больных плоскоклеточным раком анального канала необходимо выполнение только цилиндрической (экстралеваторной) брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Объём операции при раке кожи перианальной области без инвазии сфинктерного аппарата —местное иссечение. По решению мультидисциплинарной команды возможно хирургическое лечение по поводу олигометастатического заболевания.
3.1.2. Химиолучевая терапия: рак анального канала Тлюбое№юбоеМ0 и рак перианальной кожи Т2-4№юбоеМ0
ХЛТ является основным методом лечения больных раком анального канала. При корректном проведении лечения у 70-90% пациентов можно ожидать полной регрессии опухоли. ХЛТ должна рассматриваться как основной метод лечения у всех больных не метастатическим плоскоклеточным раком анального канала.
Проведение ЛТ без ХТ возможно только при наличии объективных задокументированных противопоказаний к использованию всех химиопрепаратов, включённых в возможные схемы лечения. У больных метастатическим раком анального канала возможно проведение ХЛТ с целью снижения симптомов и уменьшения риска осложнений со стороны первичной опухоли. ЛТ проводится в РОД 1,8-2,0 Гр, СОД должна составлять от 40-44 Гр на зону регионарного метастазирования; на зону первичной опухоли — в пределах 50-58 Гр, но не менее 50 Гр. СОД зависит от стадии заболевания. Перерывы в курсе ЛТ допустимы только при наличии задокументированных осложнений >3 степени. При отсутствии противопоказаний на фоне ЛТ следует проводить ХТ фторпиримидинами и митомицином С. Альтернативные схемы допустимо использовать при наличии противопоказаний к использованию митомицина С. Рекомендуемые режимы для проведения ХЛТ приведены в табл. 3.
Таблица 3. Рекомендуемые режимы химиотерапии, используемые в химиолучевой терапии
Препараты, дозы, способ введения, кратность применения
Митомицин С +
5-фторурацил
Митомицин С 12мг/м 2 (максимально — 20 мг) в/в струйно или капельно в 1-й день +
5-фторурацил 1000 мг/м 2 /сут. в/в 24-часовая инфузия в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й и 29-й, 30-й,
31 -й, 32-й дни
Митомицин С +
капецитабин
Митомицин С 12 мг/м 2 (максимально — 20 мг) в/в струйно или капельно в 1-й день +
капецитабин 1650 мг/м 2 /сут. внутрь в два приёма в дни облучения
Цисплатин 60 мг/м 2 в/в капельно на фоне пре- и постгидратации в 1-й и 29-й дни +
5-фторурацил 1000 мг/м 2 /сут. в/в 24-часовая инфузия в 1 -й, 2-й, 3-й, 4-й и 29-й, 30-й,
31 -й, 32-й дни
Дистанционная ЛТ проводится ежедневно фотонами 6-18 МэВ. Конформность достигается с помощью технологий 3DCRT, IMRT или VMAT. Предлучевая топометрическая подготовка и планирование объёма облучения осуществляется на основании данных КТ и МРТ, выполненных не более, чем за 30 дней до начала лечения. Объём облучения включает в себя первичную опухоль и регионарные лимфоузлы. Облучение зон регионарного метастазирования должно включать параректальные, обтураторные, внутренние/наружные подвздошные, паховые лимфоузлы. Верхняя граница поля облучения локализуется на уровне L5-S1 позвонков, нижняя граница — на 2,5 см ниже дистального края первичной опухоли. На первом этапе ЛТ проводится в РОД 2 Гр до СОД 40-44 Гр на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования. На втором этапе на зону исходно определявшихся очагов заболевания подводится буст в РОД 2 Гр, СОД зависит от исходной распространённости заболевания: СОД 50-54 Гр при Т1-Т2, СОД 56-58 Гр при Т3-Т4. При отсутствии побочных явлений лечения выше 3 степени (классификация NCI-CTC v.3.0).
Дистанционная ЛТ начинается с объёмного 3D планирования и выполняется по технологии конформной ЛТ (3D) или её усовершенствованных вариантов (IMRT, VMAT). Точность воспроизведения условий ЛТ контролируется с помощью системы портальной визуализации в мегавольтном пучке линейного ускорителя электронов и конического киловольтного пучка рентгеновского излучения.
При технической возможности после достижения СОД 16 Гр возможно дополнение курса ЛТ локальной гипертермией 2 раза в нед. с интервалом 72 часа при температуре 41-43°С в течение 60 мин., всего 4-5 сеансов.
По решению мультидисциплинарного консилиума допустимо использование стереотаксического лучевого воздействия при лечении олигометастатического заболевания.
3.1.3. Химиолучевая терапия у пациентов с ВИЧ-инфекцией
Пациентам с ВИЧ-инфекцией лечение проводится без корректировки доз препаратов на фоне адекватной противовирусной терапии при условии уровня CD4>200. У пациентов с CD4 2 /сут. в/в 24-часовая инфузия с 1-го по 5-й дни + цисплатин
75 мг/м 2 в/в во 2-й день, каждые 4 нед.
Карбоплатин AUC 5 в/в в 1-й день + паклитаксел 80мг/м 2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни, каждые
4 нед.
Карбоплатин AUC 5 в/в в 1-й день + паклитаксел 175 мг/м 2 в/в в 1-й день каждые
3 нед.
Оксалиплатин 85 мг/2 в/в в 1-й день + кальция фолинат 400 мг/м 2 в/в в 1-й день +
5-фторурацил 400 мг/м 2 в/в в 1-й день + 5-фторурацил 2400 мг/м 2 46-48-часовая инфу-
зия в 1-й день, каждые 2 нед.
3.2.2. Лекарственная терапия II и последующих линий
При прогрессировании после I линии лечения пациентам в удовлетворительном общем состоянии возможно проведение II и последующих линий лечения. Рекомендации в отношении характера лекарственной терапии II и последующих линий отсутствуют. Выбор терапии осуществляется по усмотрению врача. Применяют препараты, не использовавшиеся в терапии I линии; возможно использование монорежимов, а также комбинаций производных платины, иринотекана, гемцитабина, таксанов, капецитабина или 5-фторурацила в виде суточных инфузий; из препаратов таргетной группы используются цетуксимаб (учитывая редкость KRAS мутаций при плоскоклеточном анальном раке), бевацизумаб. При рефрактерных формах на основании результатов исследования II фазы NCCN рекомендует применение ниволумаба по 240 мг или 3 мг/кг в/в 1 раз в 2 нед.; по результатам исследования Ib фазы при PDL-1 позитивном плоскоклеточном раке возможно использование пембролизумаба по 200 мг или 2 мг/кг в/в 1 раз в 3 нед. В Российской Федерации применение анти-PD-l ингибиторов по данному показанию не зарегистрировано.
4.1. Оценка эффекта химиолучевой терапии
• морфологическая верификация остаточной опухоли через 26 нед. после завершения ХЛТ или
• рост остаточной опухоли при проведении двух последовательных МРТ малого таза (например, рост остаточной опухоли по данным МРТ через 26 нед. после завершения ХЛТ по сравнению с данными МРТ через 12 нед.
после завершения ХЛТ) или
• сочетание данных МРТ малого таза + эндоректального УЗИ + решение мультидисциплинарного консилиума о наличии остаточной опухоли
При соблюдении всех описанных выше условий и констатации факта рецидива/продолженного роста рака анального канала показано хирургическое лечение в объёме цилиндрической (экстралеваторной) брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.
4.2. Наблюдение за пациентами после радикальной химиолучевой терапии
• Пальцевое исследование прямой кишки;
• пальпация паховых областей;
• гинекологический осмотр (для женщин) + цитологический мазок;
• УЗИ печени, малого таза, паховых лимфоузлов;
• МРТ малого таза;
• рентгенография органов грудной клетки — 1 раз в год;
• определение маркёра SCC;
• КТ органов грудной, брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием.
Наблюдение за больным является пожизненным. Обязательное обследование выполняется каждые 3 мес. в течение первых 2 лет после завершения ХЛТ, каждые 6 мес. — в течение 3-го года наблюдения и далее — ежегодно.
Исключение составляет рентгенография органов грудной клетки, цитологический мазок шейки матки, которые выполняются ежегодно. Дополнительное обследование назначается по показаниям, в зависимости от результатов основного обследования.
4.3.Наблюдение за пациентами после хирургического лечения
Проводится по принципам, аналогичным принципам наблюдения за больными после радикальной ХЛТ, исключая пальцевое исследование прямой кишки и аноскопию, которые невыполнимы после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.
Коллектив авторов: Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачев С. И., Федянин М. Ю
3DCRT – трёхмерная конформная лучевая терапия
AUC – area under curve, мера измерения дозировки ряда химиопрепаратов
CTCAE – Общие терминологические критерии неблагоприятных эффектов
HSIL – дисплазия анального эпителия тяжёлой степени
IMRT – модулированная по интенсивности лучевая терапия
NCI-CTCAE – общая терминология критериев побочных эффектов Национального Института Рака США
RTOG – Radiation Therapy Oncology Group
TNM – (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) – международная классификация стадий злокачественных новообразований
КТ – компьютерная томография
ЛФК – лечебная физкультура
МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ – магниторезонансная томография
ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
# – препарат, применяющийся вне показаний
1. 2020 Клинические рекомендации "Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи" (Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"; Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии"; Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по колоректальному раку"; Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России").
Определение
Рак анального канала – новообразование, возникающее в области, проксимальной границей которой является верхний край аноректальной линии, а дистальной – место соединения анодермы с перианальной кожей. Новообразования, развивающиеся дистальнее края ануса до места перехода в волосистую часть кожи ягодиц (код МКБ-0 С44.5), классифицируются как опухоли кожи (перианальной). Новообразования, затрагивающие преимущественно область анокутанной линии, без значительного распространения в анальный канал, классифицируются как рак анального края.
Терминология
Антиметаболиты – противоопухолевые средства.
3DCRT – метод проведения лучевой терапии, трёхмерная конформная лучевая терапия.
IMRT – метод проведения лучевой терапии, интенсивно модулированная лучевая терапия.
Rapid Arc – технология проведения лучевой терапии под визуальным контролем.
Пререабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).
I этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.
II этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.
III этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в т. ч. в условиях санаторно-курортных организаций).
УДД
Расшифровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
УДД
Расшифровка
Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
УУР
Расшифровка
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Заболеваемость
Эпителиальный рак анального канала является редко встречаемой патологией, требующей комплексного подхода квалифицированных специалистов. Ежегодная заболеваемость продолжает расти и составляет 1 случай на 100 тыс. чел. в год. Рак анального канала чаще всего выявляется среди женского населения. В 1980-х годах в США 5-летняя выживаемость составляла 62% и практически не изменилась за последние десятилетия.
Этиология и патогенез
Заболеваемость раком анального канала тесно связано с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ). При проведении полимеразной цепной реакции (ПЦР), геном ВПЧ определяется в 80-85% случаев. Другими важными факторами риска являются наличие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), иммуносупрессия у реципиента после трансплантации органов и курение. Такие факторы, как диета, хронические воспалительные заболевания и геморрой, не приводят к развитию эпителиального рака анального канала.
У больных раком анального канала чаще встречаются первичные (опухоли женских половых органов, лимфомы и лейкозы) и вторичные (легкого, мочевого пузыря, вульвы, влагалища и молочной железы) злокачественные опухоли. Вероятно, это связано с наличием генетических предпосылок к развитию этих новообразований, в тоже время доказано, что развитие многих синхронных и метахронных эпителиальных опухолей связано с инфицированием ВПЧ.
Спектр опухолевых изменений в пределах анального канала и вокруг него включает 3 степени доброкачественной внутриэпителиальной неоплазии (AIN)и инвазивные злокачественные опухоли.
Внутриэпителиальная неоплазия анального канала (AIN) условно подразделяют на 3 степени. AIN выявляется у 30%-40% мужчин, занимающихся гомосексуализмом. Последовательный переход анальной внутриинвазивной неоплазии 1-2 степени в 3 степень, так же как появление инвазивной злокачественной опухоли из AIN 3 у иммунокомпетентных больных встречается редко. В то время как развитие этих опухолей характерно для пациентов с иммуносупрессией, при выявлении серопозитивного ВИЧ, низком количестве CD4, присутствии в сыворотке антител к ВПЧ и при проведении терапевтической иммуносупресии.
Анальный канал начинается аноректальным соединением и заканчивается переходной складкой. В середине анального канала располагается зубчатая линия, соединяющая плоскоклеточный и цилиндрический эпителий анального типа между собой. Непосредственно над зубчатой линией проходит зона переходного эпителия, ниже канал выстилает неороговевающий плоский эпителий, который далее переходит в кожу перианальной области. Переходная складка образована пигментированной кожей, окружающей отверстие анального кольца и распространяющейся вокруг этой зоны
В разных отделах анального канала выделяют несколько путей лимфооттока. Проксимально лимфа оттекает в параректальные лимфатические узлы и по ходу нижней брыжеечной артерии. Лимфа из средних отделов выше зубчатой линии оттекает к внутренним половым лимфатическим узлам и к внутренним подвздошным. Лимфа ниже зубчатой линии и кожи перианальной области собирается в паховые, бедренные и наружные подвздошные лимфатические узлы.
Диагноз
Ранний рак анального канала выявляется случайно при удалении полипа заднего прохода. При более распространенном процессе опухоль определяется в дистальных отделах канала и характеризуется такими признаками, как наличие опухолевых масс, нелеченная язва, боли, кровотечения, зуд, выделения из заднего прохода и неудержание каловых масс. Часто опухоль обнаруживается при пальпации самим пациентом. Сомнительные участки должны всегда подвергаться биопсии.
Значимые данные анамнеза обязательно должны быть тщательно собраны для выявления симптомов и предрасполагающих факторов. Ректоскопия и обследование под наркозом облегчают взятие биопсии и оценку связи с окружающими анатомическими структурами. Гистологическое подтверждение диагноза является обязательным.
В большинстве случаев опухоли заднего прохода характеризуются высокой дифференцировкой в отличие от опухолей самого анального канала. Определение степени дифференцировки затруднено гетерогенностью клеточной популяции особенно в опухолях больших размеров. Именно поэтому биопсия опухолей в определенной зоне не всегда объективно отражает степень дифференцировки всей опухоли. Считается, что высокодифференцированные опухоли относятся к группе плохого прогноза, однако это не было подтверждено при проведении многофакторного анализа.
По гистологической классификации выделяют базалоидный, переходноклеточный, перстневидноклеточный и клоакогенный варианты опухоли, которые не оказывают влияния на характер лечения. Некоторые авторы утверждают, что при базалоидном гистологическом варианте выше риск появления метастазов по сравнению с плосколеточным.
Стадирование и факторы риска
Поскольку рак анального канала характеризуется медленным естественным течением и низкой частотой отдаленного метастазирования, то чаще всего основным видом лечения является локорегиональное.
Для определения местоположения, размеров опухоли и вовлечения в процесс лимфатических узлов, общий осмотр больного обязательно должен включать пальцевое исследование прямой кишки и гинекологический осмотр у женщин. Внимательная клиническая оценка паховых лимфатических узлов имеет важное значение. Общий осмотр считается наиболее информативным, если проводится под общим наркозом; полный комплекс исследований для проведения адекватного стадирования описан ниже. Оценка первичного очага включает МРТ малого таза, отдаленные метастазы оцениваются по данным КТ грудной клетки и брюшной полости.
Рак анального канала ― достаточно редко встречаемое заболевание, поэтому выявить факторы, влияющие на результаты лечения и продолжительность жизни с помощью многофакторного анализа, оказались непростой задачей. Роль факторов прогноза при раке заднего прохода была изучена в одном из четырех рандомизированных исследований, где отметили, что изъязвление кожи, пол и поражение лимфатических узлов имеет прогностическое значение, в отличие от размера самой опухоли. Мы подчеркиваем, что требуется дальнейшее изучение и оценка прогностических факторов. В исследованиях EORTC 22861 и RTOG9811 было представлено несколько гипотез, базирую щихся на оценке размера опухоли и поражения лимфатических узлов, кото рые могут оказывать влияние на прогноз больного, но все же, значение этих факторов должно быть подтверждено в других крупных исследованиях.
Для оценки по клинической классификации TNM необходимо точное определение размера опухоли (T стадия), поражения региональных лимфатических узлов (N) и отдаленного метастазирования (M).
При оценке регионарного метастазирования имеет значение расстояние, на котором располагаются пораженные лимфатические узлы, чем их количество (таблица №1). Характер лимфогенного метастазирования различен при раке самого анального канала и переходной складки.
Резекция с отступом на 4-5 см от опухоли уменьшает риск развития рецидива.
Регрессия опухоли более 80% после проведения первичного химиолучевого лечения может служить прогностически значимым признаком, влияющим на продолжительность жизни без колостомы и безрецидивную выживаемость.
Антиген плоскоклеточной аденокарциномы (SCCAg) является опухолевым маркером, непосредственно экспрессируемый карциномой анального канала. Однако его клиническая значимость при диагностике и наблюдении остается спорной. В последнем исследовании, проведенном в Великобритании, предположили, что начальный уровень SCCAg до лечения зависит от размера опухоли и поражения лимфатических узлов и может оцениваться при планировании объема лучевой терапии.
Пациенты обязательно должны быть обследованы для исключения инфекции, предрасполагающей к развитию рака анального канала и другим злокачественным опухолям.
До начала лечения пациентам проводиться общий осмотр, оценка почечной функции и других сопутствующих заболеваний.
Больным женщинам обязательно проводиться обследование шейки матки, влагалища и вульвы и скрининговые обследования для выявления рака шейки матки, вульвы и влагалища (для мужчин ― рака полового члена) в связи с канцерогенным воздействием ВПЧ при этих видах опухоли.
Тест для выявления ВИЧ-инфекции рекомендовано проводить больным, образ жизни которых может привести к заражению ВИЧ инфекцией.
Курение усиливает явления токсичности и может привести к снижению времени до прогрессирования и продолжительности жизни без колостомы. Необходимо попытаться убедить пациентов бросить курить до начала лечения.
Для сохранения фертильности следует обсудить вопрос о консервации спермы у больных мужского пола до начала лечения.
Женщин в пременопаузальном периоде следует информировать о возможной потере фертильности; у женщин в раннем менопаузальном периоде может быть проведена адекватная гормонозаместительная терапия.
Наложение колостомы показано больным с трансмуральным поражением влагалища (при риске развития заднепроходно-влагалищного свища) или неудержанием кала.
К доступным инструментальным методам обследования относятся КТ, МРТ, транс-анальное ультразвуковое обследование и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Комплексное обследование позволяет оценить размер первичного очага, включая вовлечение в процесс других структур, пораженные лимфатические узлы и отдаленные метастазы.
Стоит отметить, что определение точного числа пораженных локорегиональных лимфатических узлов оказывается непростой задачей. Обычно поражение лимфатических узлов определяется клинически при пальпации, но при использовании так называемой техники просветления при исследовании ги стологического препарата, почти половина всех пораженных лимфатических узлов
Читайте также: