Проявлениями опухолевой прогрессии при лейкозах могут быть

Лейкемоидная реакция.

Лимфоцитоз

Абсолютный:характерно повышение числа лимфоцитов в единице объема крови в результате увеличения процентного содержания лимфоцитов при нормальном или повышенном содержании лейкоцитов в единице объема.

3 фазы лейкоцитоза при инфекционных заболеваниях, туберкулеза, сифилиса, эндокринных заболеваний (Базедова болезнь), коклюша, лейшманиоза, лимфогранулематоза, лепры.

Относительный: преобладание лимфоцитов в единице объема крови за счет снижения содержания других форм лейкоцитов. Наблюдается при снижении общего количества лейкоцитов или повышения процентного содержания лимфоцитов. Характерен для: брюшного тифа, кори, гриппа.

Лейкоцитоз возникает как реакция системы крови на особые тяжелые воздействия, картина крови напоминает лейкоз. В зависимости от характера клеток бывают:

Отличия от лейкозов:

  1. Возникают как симптом (без неоплазии костного мозга).
  2. Лейкемоидная реакция исчезает при успешном лечении заболевания, её вызвавшего.
  3. При лейкемоидной реакции нет неопластических изменений костного мозга.

Механизмы развития лейкоцитозов:

  1. Клеточные механизмы регуляции лейкопоэза.
  2. Гуморальные.
  3. Гормональные.
  4. Нервно-рефлекторные.

Результатом является: стимуляция лейкопоэза (увеличение выработки лейкоцитов), ускорение их выхода из костного мозга.

При инфекционных заболеваниях развитие лейкоцитоза проходит в 3 фазы:

    1. НФ лейкоцитоз (начало заболевания, клеточные и гуморальные механизмы→гормональные).
    2. Моноцитарный лейкоцитоз (разгар).
    3. Лимфоцитарный лейкоцитоз (выздоровление).

Свойства стволовой клетки:

  1. способность к самоподдержанию пула:

первая дочерняя СК становится СК, вторая дочерняя СК уходит в дифференцировку,

  1. полипотентность - способность дифф-ки в различные ряды.

Механизмы развития лейкопений:

  • Нарушение образования лейкоцитов (радиация, интоксикация, аутоиммунные процессы).
  • Нарушение выхода лейкоцитов в периферическую кровь.
  • Быстрое разрушение лейкоцитов.
  • Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле.

Лейкоз – системное опухолевое заболевание кроветворной ткани, характеризующееся бесконтрольной пролиферацией клеток и нарушением их дифференцировки.

Этиология:

  1. Вирусная теория (выделены онковирусы, вирус гепатита В – рак печени.)
  2. Теория химических канцерогенов (экзогенные химические канцерогены – гл.14 Зайко, эндогенные химические канцерогены образуются в ходе обмена в-в – холестерина и его производных, триптофана, эстрогенов).

Общие свойства канцерогенов:

  • способность проникать через мембраны клеток,
  • способность влиять на геном,
  • дозированность эффектов,
  • органотропность,
  • синканцерогенез – способность канцерогенов усиливать действие друг друга.
  1. Теория физического воздействия – действие радиации.

Условия превращения нормальных клеток в опухолевые:

  1. Наследственная предрасположенность.
  2. Конституция человека.
  3. Особенности питания (мало молока, много пищи содержащей холестерин и жирные кислоты).
  4. Гиповитаминоз (А, Е, С).
  5. Возрастные особенности нервной, эндокринной, и кроветворной систем.

Патогенез опухолевого роста:

Основное звено – образование мутантной клетки.

Сначала она латентная, затем превращается в опухолевую.

Механизмы превращения:

    1. Геномный (мутация)
    2. Эпигеномный (нарушение регуляции геномов, в результате чего происходит репрессирование генов, регулирующих клеточное размножение).

Развитие лейкозов характеризуются стадийностью:

  1. Стадия трансформации (инициации) – образование мутантной клетки носит обратимый характер.
  2. Стадия активации (промоции) – из мутантной клетки образуется опухолевая клетка.
  3. Стадия опухолевой прогрессии.

Ведущие факторы патогенеза:

  • Неэффективность иммунного надзора.
  • Нарушение регуляции и саморегуляции клетки.

При лейкозах изменения происходят на следующих уровнях:

  • молекулярном,
  • клеточном,
  • тканевом,
  • органном,
  • системном,
  • организменном.

В результате нарушения саморегуляции формируются основные свойства опухолевой клетки: изменение белкового синтеза (антигенного и рецепторного аппарата), активация гликолиза и перекисного окисления (образуются свободные радикалы и она становится вооруженной по отношению к другим клеткам), способность бесконтрольной пролиферации и автономность, образование клеткой токсичных веществ, способность к метастазированию, способность с помощью ферментов раздвигать соседние ткани и осуществлять инфильтративный рост.

Признаки опухолевой прогрессии при лейкозах:

  1. Утрата ферментативной специфичности.
  2. Морфологические и структурные изменения в клетках (нарушение соотношения ядра и протоплазмы в сторону увеличения ядра).
  3. Способность клеток выходить за пределы кроветворного аппарата и размножаться в различных органах и тканях (вытеснение опухолевым ростком других ростков кроветворения).
  4. Увеличение числа клеток в крови (развитие лейкоцитоза и гиперлейкоцитоза, если увеличено количество бластных клеток – бластный криз).
  5. Постепенный или скачкообразный выход клеток из под контроля цитостатиков.

Гематологические изменения со стороны белой крови и других ростков:

  1. Анемия
  2. Тромбоцитопения
  3. Резкое ↑ СОЭ

  1. Геморрагический синдром
  2. Лихорадка
  3. Нарушение функции ЖКТ, печени, селезенки вследствие их лейкозного поражения.

Классификация лейкозов:

    1. В зависимости от степени дифференцировки клеток и скорости течения:

ii.хронические

    1. По характеру пораженного ростка:

    1. По количеству клеток в крови:

i. лейкемические (выше 50*10 9 /л)

ii. сублейкемические (10-50*10 9 /л)

iii. алейкемические (норма или до 10*10 9 /л)

iv. лейкопенические (меньше 4*10 9 /л )

Механизмы развития анемии при лейкозах:

  1. Вытеснение эритроидного ростка опухолевым.
  2. Угнетение эритропоэза токсинами лейкоз.клеток.
  3. Нарушение всасывания витамина В12 и железа в результате повреждения ЖКТ лейкозными инфильтратами, уменьшение секреции желудочного сока → дисэритропоэтическая анемия.
  4. Снижение РОЭ (снижение устойчивости эритроцита к гемолизу) → гемолитическая анемия.
  5. Кровотечения в результате геморрагического синдрома → постгеморрагическая анемия.

По патогенезу анемии при лейкозах смешанные!

(постгеморрагическая, гемолитическая, дисэритропоэтическая).

Механизмы развития геморрагического синдрома анемии при лейкозах:

  1. Вытеснение мегакариоцитарного ростка опухолевым.
  2. Токсическое повреждение его опухолевыми клетками.
  3. Токсические васкулиты.
  4. Инфильтративные васкулиты (лейкозная инфильтрация сосудистой стенки).
  5. Коагулопатия потребления из-за увеличения расхода прокоагулянтов в результате ДВС-синдрома.
  6. Нарушение синтеза факторов свертывания крови в печени в результате её лейкозного поражения.

Картина крови при отдельных видах лейкоза:

  1. Острый миелолейкоз:
  1. Лейкоцитоз с наличием миелобластов.
  2. Наличие лейкемического провала (отсутствие промежуточных форм клеток между зрелыми клетками и бластами).
  3. Базофильно-эозинофильная диссоциация – 0-БФ, ↑-ЭФ.
  1. Хронический миелолейкоз:
  1. Лейкоцитоз (без миелобластов, без терминальных стадий).
  1. Отсутствие лейкемического провала.
  2. БФ-ЭФ ассоциация – ↑-БФ, ↑-ЭФ.
  1. Хронический лимфолейкоз:
  • Лейкоцитоз лимфоцитарный.

Качественные изменения клеток: наличие в мазке клеток Боткина-Гумпрехта, веретенообразных и голоядерных лимфоцитов.

  1. Острый лимфолейкоз

Лейкоцитоз с наличием лимфобластов (клетки средних размеров, ядро округлой формы, занимает большую часть цитоплазмы, зернистости нет).

Принципы лечения лейкозов:

Факторы риска в развитии лейкозов:

Лейкопении, лейкоцитозы непонятной этиологии.

Радиационное воздействие (внутриутробный период).

Лейкоз – системное опухолевое заболевание кроветворной ткани, характеризующееся бесконтрольной пролиферацией клеток и нарушением их дифференцировки.

Этиология:

I. Вирусная теория (выделены онковирусы, вирус гепатита В – рак печени.)

II. Теория химических канцерогенов (экзогенные химические канцерогены – гл.14 Зайко, эндогенные химические канцерогены образуются в ходе обмена в-в – холестерина и его производных, триптофана, эстрогенов).

Общие свойства канцерогенов:

  • способность проникать через мембраны клеток,
  • способность влиять на геном,
  • дозированность эффектов,
  • органотропность,
  • синканцерогенез – способность канцерогенов усиливать действие друг друга.

III. Теория физического воздействия – действие радиации.

Условия превращения нормальных клеток в опухолевые:

  1. Наследственная предрасположенность.
  2. Конституция человека.
  3. Особенности питания (мало молока, много пищи содержащей холестерин и жирные кислоты).
  4. Гиповитаминоз (А, Е, С).
  5. Возрастные особенности нервной, эндокринной, и кроветворной систем.

Патогенез опухолевого роста:

Основное звено – образование мутантной клетки.

Сначала она латентная, затем превращается в опухолевую.

Механизмы превращения:

1. Геномный (мутация)

2. Эпигеномный (нарушение регуляции геномов, в результате чего происходит репрессирование генов, регулирующих клеточное размножение).

Развитие лейкозов характеризуются стадийностью:

  1. Стадия трансформации (инициации) – образование мутантной клетки носит обратимый характер.
  2. Стадия активации (промоции) – из мутантной клетки образуется опухолевая клетка.
  3. Стадия опухолевой прогрессии.

Ведущие факторы патогенеза:

  1. Неэффективность иммунного надзора.
  2. Нарушение регуляции и саморегуляции клетки.

При лейкозах изменения происходят на следующих уровнях:

  • молекулярном,
  • клеточном,
  • тканевом,
  • органном,
  • системном,
  • организменном.

В результате нарушения саморегуляции формируются основные свойства опухолевой клетки: изменение белкового синтеза (антигенного и рецепторного аппарата), активация гликолиза и перекисного окисления (образуются свободные радикалы и она становится вооруженной по отношению к другим клеткам), способность бесконтрольной пролиферации и автономность, образование клеткой токсичных веществ, способность к метастазированию, способность с помощью ферментов раздвигать соседние ткани и осуществлять инфильтративный рост.

Признаки опухолевой прогрессии при лейкозах:

  1. Утрата ферментативной специфичности.
  2. Морфологические и структурные изменения в клетках (нарушение соотношения ядра и протоплазмы в сторону увеличения ядра).
  3. Способность клеток выходить за пределы кроветворного аппарата и размножаться в различных органах и тканях (вытеснение опухолевым ростком других ростков кроветворения).
  4. Увеличение числа клеток в крови (развитие лейкоцитоза и гиперлейкоцитоза, если увеличено количество бластных клеток – бластный криз).
  5. Постепенный или скачкообразный выход клеток из под контроля цитостатиков.

Гематологические изменения со стороны белой крови и других ростков:

  1. Анемия
  2. Тромбоцитопения
  3. Резкое ↑ СОЭ

  1. Геморрагический синдром
  2. Лихорадка
  3. Нарушение функции ЖКТ, печени, селезенки вследствие их лейкозного поражения.

Классификация лейкозов:

I. В зависимости от степени дифференцировки клеток и скорости течения:

II. По характеру пораженного ростка:

III. По количеству клеток в крови:

a. лейкемические (выше 50*10 9 /л)

b. сублейкемические (10-50*10 9 /л)

c. алейкемические (норма или до 10*10 9 /л)

d. лейкопенические (меньше 4*10 9 /л )

Механизмы развития анемии при лейкозах:

  1. Вытеснение эритроидного ростка опухолевым.
  2. Угнетение эритропоэза токсинами лейкоз.клеток.
  3. Нарушение всасывания витамина В12 и железа в результате повреждения ЖКТ лейкозными инфильтратами, уменьшение секреции желудочного сока → дисэритропоэтическая анемия.
  4. Снижение РОЭ (снижение устойчивости эритроцита к гемолизу) → гемолитическая анемия.
  5. Кровотечения в результате геморрагического синдрома → постгеморрагическая анемия.

По патогенезу анемии при лейкозах смешанные!

(постгеморрагическая, гемолитическая, дисэритропоэтическая).

Механизмы развития геморрагического синдрома анемии при лейкозах:

  1. Вытеснение мегакариоцитарного ростка опухолевым.
  2. Токсическое повреждение его опухолевыми клетками.
  3. Токсические васкулиты.
  4. Инфильтративные васкулиты (лейкозная инфильтрация сосудистой стенки).
  5. Коагулопатия потребления из-за увеличения расхода прокоагулянтов в результате ДВС-синдрома.
  6. Нарушение синтеза факторов свертывания крови в печени в результате её лейкозного поражения.

Картина крови при отдельных видах лейкоза:

  1. Острый миелолейкоз:
  • Лейкоцитоз с наличием миелобластов.
  • Наличие лейкемического провала (отсутствие промежуточных форм клеток между зрелыми клетками и бластами).
  • Базофильно-эозинофильная диссоциация – 0-БФ, ↑-ЭФ.
  1. Хронический миелолейкоз:
  • Лейкоцитоз (без миелобластов, без терминальных стадий).
  • Отсутствие лейкемического провала.
  • БФ-ЭФ ассоциация – ↑-БФ, ↑-ЭФ.
  1. Хронический лимфолейкоз:
  • Лейкоцитоз лимфоцитарный.
  • Качественные изменения клеток: наличие в мазке клеток Боткина-Гумпрехта, веретенообразных и голоядерных лимфоцитов.
  1. Острый лимфолейкоз
  • Лейкоцитоз с наличием лимфобластов (клетки средних размеров, ядро округлой формы, занимает большую часть цитоплазмы, зернистости нет).

Принципы лечения лейкозов:

  1. Цитостатики.
  2. Химиотерапия.
  3. Гормонотерапия (преднизолон).
  4. Лучевая терапия.
  5. Антиоксиданты.
  6. Оксиданты.
  7. Симптоматическое лечение.

Факторы риска в развитии лейкозов:

  1. Лейкопении, лейкоцитозы непонятной этиологии.
  2. Радиационное воздействие (внутриутробный период).
  3. Различные вирусные заболевания.

I. МОТИВАЦИЯ ЦЕЛИ.

Лейкоз – это сравнительно частое, тяжелое, прогрессирующее заболевание кроветворной ткани опухолевой природы. При лейкозах происходят нарушения в различных органах и системах, в том числе и в органах полости рта, состояние которых в определенной степени отражает общее состояние больного. Знание причин возникновения, механизмов развития и проявления лейкозов необходимо врачу-стоматологу для проведения целенаправленной профилактики, своевременного выявления болезни и назначения эффективного лечения.

II. ЦЕЛЬ САМОПОДГОТОВКИ.

В результате самоподготовки студент должен знать:

- современные представления об этиологии и патогенезе лейкозов;

- картину периферической крови при различных видах лейкозов;

- механизмы нарушения жизнедеятельности организма при лейкозах.

III. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.

Для успешного усвоения материала студент должен знать:

а) современную схему кроветворения;

б) физиологические механизмы регуляции кроветворения.

IV. ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ.

1. Этиология лейкозов (вирусная, канцерогенная и радиационные теории).

2. Классификация лейкозов:

а) по степени нарушения дифференцировки клеток;

б) по виду пораженного ростка кроветворения:

- миелоидные (миелобластный, промиелоцитарный, миелоцитарный, эритремия);

- лимфоидные (лимфобластный, плазмобластный, лимфоцитарный);

- ретикулезы (лейкоз-ретикулез моноцитарного типа, лимфоретикулез,
аллейкемические ретикулезы, миеломная болезнь);

в) по количеству клеток в периферической крови.

3. Патогенез лейкозов. Роль генных мутаций и нарушения молекулярных, клеточных, тканевых и организменных механизмов саморегуляции в развитии лейкозов. Особенности лейкозных клеток. Правила опухолевой прогрессии при лейкозах. Механизмы нарушений структуры и функции органов и систем организма при лейкозах.

4. Характер лейкопоэза и картина крови при различных лейкозах. Особенности эритропоэза и патогенез геморрагического диатеза при лейкозах. Принципы диагностики и терапии лейкозов.

V. ЛИТЕРАТУРА:

1. Конспект лекции.

2. Патологическая физиология / Под ред. А.И. Воложина, Г.В. Порядина. – М.: МЕДпресс, 2000. – Т. 2. – С. 3–36, С. 69–79.

3. Патофизиология / Под ред. А.И. Воложина, Г.В. Порядина. – М.: Академия, 2007. – Т. 3. – С. 116–125; Т. 2. – С. 120–146.

4. Северьянова Л.А., Бобынцев И.И. Самостоятельная работа студентов по патофизиологии. – Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. – С. 26–28.

1. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник: В 2 т. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2002. – Т. 2. – С. 80-85, 86-104.

2. Патофизиология / Под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2009. – Т. 2. – С. 77–97; Т. 1. – С. 780–838.

3. Патофизиология / Под ред. А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкого,
Г.В. Порядина, Ю.А. Владимирова. – М.: Триада-Х, 2000. – С. 475-485.

4. Патологическая физиология / Под ред. А.Д. Адо, В.В. Новицкого. – Томск, 1994. – С. 253-264, 283-288.

VI. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

1. Определение и классификация лейкозов.

2. Причины и условия возникновения лейкозов.

3. Основное звено и ведущие факторы патогенеза лейкозов.

4. Роль генных мутаций и нарушений молекулярных механизмов саморегуляции в развитии лейкозов.

5. Механизмы нарушений саморегуляции на клеточном, тканевом и организменном уровнях при лейкозах.

6. Теории несостоятельности иммунного ответа при лейкозах.

7. Морфофункциональные особенности лейкозных клеток.

8. Правила опухолевой прогрессии при лейкозах.

9. Механизмы нарушений структуры и функции органов и систем организма при лейкозах.

10. Картина периферической крови при миелолейкозах, гематологические отличия острого и хронического миелолейкоза.

11. Картина периферической крови при эритремии.

12. Картина периферической крови при лимфолейкозах, гематологические отличия острого и хронического лимфолейкоза.

13. Картина периферической крови при ретикулезах.

14. Механизмы развития анемии и качественных изменений эритроцитов при лейкозах.

15. Механизмы развития геморрагического диатеза при лейкозах.

16. Принципы диагностики и терапии лейкозов.

17. Стоматологические проявления острых и хронических лейкозов.

VII. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
ЗАДАНИЯ.

В процессе самоподготовки к занятию студент должен представить в виде схем:

1. Механизмы нарушения саморегуляции на молекулярном, клеточном, тканевом и организменном уровнях при лейкозах.

2. Механизмы развития инфекционных осложнений, нарушений функций почек, печени и желудочно-кишечного тракта при лейкозах.

VIII. ПЛАН РАБОТЫ СТУДЕНТА НА ЗАНЯТИИ.

1. Контроль самоподготовки и проверка правильности ответов по тестовой методике.

2. Самостоятельное исследование мазков периферической крови больных с различными видами лейкозов.

3. Самостоятельное написание заключения по готовому анализу крови.

4. Самостоятельное решение проблемных задач.

ООД

при изучении мазков периферической крови больных разными лейкозами

Последовательность действий Способ выполнения действий
1. Микроскопирование мазка периферической крови больного миелолейкозом. 2. Микроскопирование мазка периферической крови больного лимфолейкозом. 3. Анализ результатов. 4. Написание общего заключения. 1. Подготовить микроскоп к работе, через иммерсионную систему произвести микроскопирование мазка: обратить внимание на соотношение клеток красной и белой крови, установить наличие или отсутствие бластных клеток, молодых (переходных) и зрелых форм нейтрофильных лейкоцитов, выявить изменение соотношений между эозинофилами, базофилами и нейтрофилами, атипичность клеток (полиморфизм, микро- и анизоцитоз, изменение ядерно-цитоплазма-тического индекса, необычные включения). Оценить качественные изменения эритроцитов: размер, форма, характер окраски. Все виды клеток белой крови и характерные изменения красной крови зарисовать. 2. Изучение мазка провести аналогично предыдущему. Обратить внимание на преобладание клеток лимфоцитарного ряда, морфологические особенности бластных форм, размеры лимфоцитов, наличие голоядерных и веретенообразных лимфоцитов, теней Боткина-Гумпрехта. Оценить качественные изменения эритроцитов. Характерные изменения клеток красной и белой крови зарисовать. 3. По результатам исследования каждого мазка в отдельности выделить преобладающие виды клеток, соотношение между отдельными формами лейкоцитов, определить вид лейкоза и охарактеризовать его согласно существующим классификациям. 4. В заключении дать развернутую характеристику изменениям крови и объяснить механизмы их развития.

ООД

при написании заключения по анализу крови

Последовательность действий Способ выполнения действий
1. Знакомство с анализом. 2. Выявление изменений красной крови. 3. Оценка изменений красной крови. 4. Выявление изменений белой крови. 5. Оценка изменений белой крови. 6. Выявление изменений других показателей крови. 7. Общий анализ изменений крови. 8. Написание общего заключения. 1. Последовательно сравнить все показатели периферической крови с нормой, выявить наиболее выраженные изменения. 2. Выявить наличие отклонений от нормы содержания эритроцитов, гемоглобина, характер изменения цветового показателя, содержания ретикулоцитов, наличие или отсутствие дегенеративных форм эритроцитов. Установить взаимосвязь между этими изменениями. 3. Дать характеристику выявленным изменениям красной крови согласно существующим классификациям. 4. Выявить изменения общего количества лейкоцитов в периферической крови, увеличение содержания отдельных форм лейкоцитов. Определить характер изменений в лейкоцитарной формуле, наличие или отсутствие качественных изменений нейтрофильных лейкоцитов (сдвига влево или вправо), степень его выраженности, наличие или отсутствие дегенеративных форм лейкоцитов. 5. Дать характеристику выявленным изменениям лейкоцитов согласно существующим классификациям, обратив особое внимание на биологическое значение этих изменений. 6. Определить наличие или отсутствие изменений содержания тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов, показателей свертывания крови. 7. Сопоставить изменения всех показателей крови, установить взаимосвязь между этими изменениями и предположить характер патологии (при которой может наблюдаться такой комплекс изменений). Если возникло предположение о лейкозе или лейкемоидной реакции, дать характеристику им согласно соответствующей классификации. 8. Данные анализа записать в тетрадь: дать развернутую характеристику изменениям красной и белой крови, объяснить механизмы их развития.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА

I. МОТИВАЦИЯ ЦЕЛИ.

Способность крови свертываться является биологически защитным механизмом, предохраняющим организм от кровопотери при повреждениях сосудов. Вопрос о борьбе с кровотечением особенно важен для врачей-стоматологов, так как в своей практике они очень часто сталкиваются с данной проблемой. С другой стороны, имеются противоположные по характеру заболевания, при которых происходит образование сгустков крови (тромбов) в сосудистом русле, что нередко приводит к тяжелым осложнениям, а иногда и к смерти. Поэтому знание причин и механизмов нарушений гемостаза необходимо стоматологу для профилактики и выбора рационального лечения заболеваний, сопровождающихся геморрагическим или тромботическим синдромами.

II. ЦЕЛЬ САМОПОДГОТОВКИ.

В результате самоподготовки студент должен знать:

- классификации нарушений гемостаза;

- причины возникновения и механизмы развития различных форм геморрагического, тромботического и тромбогеморрагического синдромов;

- уметь объяснить механизмы нарушений гемостаза при конкретных заболеваниях и обосновать принципы коррекции нарушений гемостаза.

Утрата ферментативной специфичности.

Морфологические и структурные изменения в клетках (нарушение соотношения ядра и протоплазмы в сторону увеличения ядра).

Способность клеток выходить за пределы кроветворного аппарата и размножаться в различных органах и тканях (вытеснение опухолевым ростком других ростков кроветворения).

Увеличение числа клеток в крови (развитие лейкоцитоза и гиперлейкоцитоза, если увеличено количество бластных клеток – бластный криз).

Постепенный или скачкообразный выход клеток из под контроля цитостатиков.

Гематологические изменения со стороны белой крови и других ростков:

Нарушение функции ЖКТ, печени, селезенки вследствие их лейкозного поражения.

Классификация лейкозов:

В зависимости от степени дифференцировки клеток и скорости течения:

По характеру пораженного ростка:

По количеству клеток в крови:

лейкемические (выше 50*10 9 /л)

сублейкемические (10-50*10 9 /л)

алейкемические (норма или до 10*10 9 /л)

лейкопенические (меньше 4*10 9 /л )

Механизмы развития анемии при лейкозах:

Вытеснение эритроидного ростка опухолевым.

Угнетение эритропоэза токсинами лейкоз.клеток.

Нарушение всасывания витамина В12и железа в результате повреждения ЖКТ лейкозными инфильтратами, уменьшение секреции желудочного сока → дисэритропоэтическая анемия.

Снижение РОЭ (снижение устойчивости эритроцита к гемолизу) → гемолитическая анемия.

Кровотечения в результате геморрагического синдрома → постгеморрагическая анемия.

По патогенезу анемии при лейкозах смешанные!

(постгеморрагическая, гемолитическая, дисэритропоэтическая).

Механизмы развития геморрагического синдрома анемии при лейкозах:

Вытеснение мегакариоцитарного ростка опухолевым.

Токсическое повреждение его опухолевыми клетками.

Инфильтративные васкулиты (лейкозная инфильтрация сосудистой стенки).

Коагулопатия потребления из-за увеличения расхода прокоагулянтов в результате ДВС-синдрома.

Нарушение синтеза факторов свертывания крови в печени в результате её лейкозного поражения.

Картина крови при отдельных видах лейкоза:

Острый миелолейкоз:

Лейкоцитоз с наличием миелобластов.

Наличие лейкемического провала (отсутствие промежуточных форм клеток между зрелыми клетками и бластами).

Базофильно-эозинофильная диссоциация – 0-БФ, ↑-ЭФ.

Хронический миелолейкоз:

Лейкоцитоз (без миелобластов, без терминальных стадий).

Отсутствие лейкемического провала.

БФ-ЭФ ассоциация – ↑-БФ, ↑-ЭФ.

Хронический лимфолейкоз:

Качественные изменения клеток: наличие в мазке клеток Боткина-Гумпрехта, веретенообразных и голоядерных лимфоцитов.

Острый лимфолейкоз

Лейкоцитоз с наличием лимфобластов (клетки средних размеров, ядро округлой формы, занимает большую часть цитоплазмы, зернистости нет).

Лейкозы (лейкемии, гемобластозы) относятся к одной из самых тяжелых категорий заболеваний, причем значимость этого вида патологии постоянно нарастает.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в области разработки различных методов лечения лейкозов, смертность при данных заболеваниях по-прежнему остается высокой.

Характерно увеличение частоты возникновения лейкозов, что в определенной степени можно объяснить ухудшением экологической обстановки в экономически развитых странах мира. В частности, в связи с ростом промышленного производства концентрация канцерогенных (лейкемогенных) химических веществ в окружающей среде стала значительно выше, чем раньше.

Также претерпевает изменения и радиационный фон Земли. Следует отметить, что лейкемии — злокачественные новообразования, которые возникают у значительного количества детей и лиц молодого трудоспособного возраста и представляют собой, таким образом, особенно острую социальную проблему.

Определение понятия и классификация

В настоящее время принято следующее определение этого заболевания.

Лейкоз — это системное заболевание крови, характеризующееся бес контрольной пролиферацией и омоложением кроветворных элементов с нарушением их созревания и метаплазией кроветворной ткани.

В данном определении необходимо выделить несколько важных положений:

• будучи системными заболеваниями крови, лейкозы поражают, как правило, всю кроветворную систему, включая эритропоэтический, лейкопоэтический и тромбопоэтический ростки костного мозга;

• в основе лейкозов лежит бесконтрольный рост и нарушение диф-ференцировки (созревания) кроветворных клеток, что, как известно, наблюдается при злокачественных опухолях;

• при лейкемиях развивается метаплазия кроветворной ткани, при которой один из кроветворных ростков начинает развиваться в нетипичной для него ткани, например: миелоидные клетки появляются в лимфоидных органах, лимфоидные клетки — в костном мозге. Существует несколько классификаций лейкозов, каждая из которых основана на соответствующих критериях, определяющих особенности заболевания.

I. По течению процесса:

В настоящее время при качественной терапии острые лейкозы нередко протекают более благоприятно, чем хронические. Более того, при агрессивной химиотерапии острого лимфолейкоза у детей в 70 % случаев наступает полное выздоровление, а в 90 % — стойкая ремиссия.

II. По источнику образования опухолевого клона лейкемии:

III. По количеству лейкоцитов в периферической крови пациента:

• лейкемическая (количество лейкоцитов больше 50 тыс./мкл крови);

• сублейкемическая (от 10 до 50 тыс./мкл крови);

• алейкемическая (количество лейкоцитов находится в границах нормы);

• лейкопеническая (менее 4 тыс./1 мкл крови).

Отличия острых и хронических лейкозов

Можно выделить несколько признаков, выявляемых по анализу периферической крови, по которым отличаются между собой острые к хронические формы лейкозов:

1. Для острых лейкозов характерен разрыв между недифференцированными и зрелыми клетками белой крови, именуемый, hiatus leucemicus (лейкемическое зияние). Так, при остром миелолейкозе одна (или более) промежуточная форма отсутствует (например, промиелоциты или миелоциты). При хроническом миелолейкозе в периферической крови находят клеточные элементы, соответствующие всем стадиям созревания гранулоцитов: миелобласты — промиелоциты — миелоциты — метамиелоциты — зрелые клетки (нейтрофилы, базофилы, эозинофилы). Аналогичное отличие будет характерно для хронического и острого лимфолейкоза. При остром лимфолейкозе отсутствуют пролимфоциты (hiatus leucemicus). При хроническом лимфолейкозе в периферической крови присутствуют все клетки лимфоидного ряда: лимфобласты — пролимфоциты — лимфоциты.
2. При хроническом лейкозе наблюдается более глубокая анемия по сравнению с острым.
3. Для острого лейкоза чаще всего характерен менее выраженный лейкоцитоз, нежели для хронического.
4. При острых лейкозах уже в начале заболевания в крови обнаруживаются в значительном количестве властные (незрелые, низкодифференцированные) клетки. При хронических лейкозах подобная картина крови развивается лишь в терминальной стадии (так называемый властный криз) и то не всегда. Как правило, при хроническом лейкозе выявляется менее 5 % властных клеток в периферической крови, а при остром, напротив, больше 5 %.

Этиология и патогенез

Как и в случае с другими злокачественными опухолями, говорить о непосредственных причинах развития лейкозов довольно трудно. Вместе с тем существует ряд факторов риска, для которых установлена определенная связь с возникновением заболевания. Их можно объединить в несколько групп:

1. Физические факторы. Прежде всего, к ним относится ионизирующее излучение. У жителей японских городов Хиросимы и Нагасаки, выживших после атомной бомбардировки 1945 г., частота возникновения лейкемии была существенно выше, чем в других городах Японии. Также роль облучения в развитии лейкозов была доказана в эксперименте на животных.

2. Химические вещества. Было установлено, что в ряде случаев возникновение лейкозов связано с воздействием на организм тех же веществ, которые могут играть роль в развитии других злокачественных новообразований: метилхолантрен, бензпирен, нитраты, пестициды, ароматические углеводороды, а также некоторые лекарственные препараты (левомицетин, цитостатики и др.).

3. Биологические факторы. Пациенты, страдающие некоторыми формами лейкозов, являются носителями определенных вирусов. Так, например, при лимфоме Беркитта практически во всех случаях у больных обнаруживается вирус Эпштейна—Барр, являющийся возбудителем инфекционного мононуклеоза. Последний представляет собой инфекционное заболевание, как правило не имеющее при обычном течении серьезных последствий для организма. Также известно, что такое заболевание, как Т-клеточная лейкемия — лимфома взрослых, — вызывается HTLV- в ирусом (от англ, human T-lymphocyte virus), относящимся к семейству ретровирусов.

4. Генетические факторы. Ряд форм лейкозов имеет наследственную предрасположенность, что подтверждается случаями аналогичных заболеваний у родственников.

Говоря о патогенезе опухолей кроветворной системы, следует прежде всего отметить, что роль перечисленных выше факторов риска удается установить лишь у незначительного числа пациентов. В остальных случаях заболевание возникает спонтанно, т. е. без четко установленной связи с причинным фактором. При этом непосредственный механизм, приводящий к появлению лейкозной клетки, известен — это мутация.

Последняя, как правило, возникает в геноме полипотентной клетки кроветворной системы, приобретающей в результате этого опухолевые свойства, а именно способность к бесконтрольному делению и нарушение процесса дифференцировки (созревания). Все опухолевые клетки являются моно-клональными, т. е. продуктами деления одной злокачественной клетки.

Для некоторых форм лейкемии основным механизмом появления опухолевых клеток служит хромосомная перестройка — транслокация, т. е. перенос части одной хромосомы на другую. Так происходит, в частности, при хроническом миелолейкозе. При этом заболевании в гранулоци-тах обнаруживается так называемая филадельфийская хромосома (Ph-хромосома) — результат переноса части хромосомы с 22-й пары на 9-ю.

На определенной стадии развития лейкоза в клоне лейкозных клеток возможно возникновение новых мутаций, в результате чего появляются опухолевые клетки с более злокачественными свойствами (менее зрелые клетки), которые постепенно вытесняют старые клетки (с менее злокачественными свойствами). Таким образом, внутри старого клона появляется новый, более агрессивный клон. На этой стадии опухоль становится поликлональной. Клинически опухолевая прогрессия проявляется в виде так называемого властного криза, когда на поздней стадии хронического лейкоза в крови начинают преобладать бластные клетки. Хронический лейкоз приобретает черты острого.

Особенности кроветворения при лейкозах

1. Нарушение процесса созревания кроветворных клеток (анаплазия). Резкое увеличение доли недифференцированных клеток в костном мозге. Появление незрелых (в том числе бластных) клеток в периферической крови.

2. При многих формах лейкемии развиваются анемия и тромбоци-топения на поздних стадиях заболевания.

3. Появление так называемых экстрамедуллярных очагов кроветворения, когда клетки крови начинают появляться не в костном мозге, а в других органах и тканях (например, в селезенке или в стенке кровеносных сосудов.

Основные причины смерти при лейкозах

1. Тяжелая анемия. В большинстве случаев при хронических лейкозах развивается глубокая анемия, которая может стать причиной смерти.

2. Геморрагический синдром. При многих формах лейкозов отмечается тромбоцитопения, в результате чего даже при незначительном повреждении какого-либо кровеносного сосуда возникают тяжелые кровотечения или кровоизлияния (например, желудочно-кишечное кровотечение или кровоизлияние в головной мозг). Геморрагическим осложнениям лейкозов также способствует появление упомянутых выше экстрамедуллярных очагов кроветворения в стенке кровеносных сосудов, в результате чего они становятся особенно хрупкими и легко подвергаются сквозному разрыву.

3. Вторичные инфекции. При лейкемиях количество лейкоцитов в периферической крови может достигать очень высокого уровня. Однако большая часть этих клеток не созревает до своих конечных форм. Такие незрелые клетки не в состоянии выполнять свою защитную функцию, что проявляется в виде резко повышенной восприимчивости организма к любым инфекциям.

4. Тромбоэмболические осложнения. При некоторых формах лейкозов, сопровождающихся тромбоцитемией, полицитемией и др., значительно увеличивается гематокрит и количество тромбоцитов в единице объема крови, что на фоне даже незначительных изменений в стенке артериальных сосудов приводит к появлению тромбов, их отрыву и переносу с током крови в различные органы.

5. Кахексия. На поздних стадиях развития лейкемии нередко развивается кахексия, т. е. крайняя степень истощения. Вместе с тем как таковая она довольно редко становится непосредственной причиной смерти, поскольку чаще пациенты умирают раньше от причин, указанных в предыдущих пунктах.

Читайте также: