Пролежни это рак кожи



У людей с ограниченной подвижностью поврежденная давлением кожа становится добычей инфекции, и в итоге образуются печально известные пролежни. К счастью, в наше время есть действенные средства борьбы с ними.

Пролежни или язвенное поражение кожи у обездвиженных пациентов – это повреждения кожи и подлежащих тканей в результате длительного давления на кожу. Эту патологию довольно сложно лечить, развивается она быстро.

Что такое пролежни у лежачих больных?

Наиболее подвержены риску пациенты, которые длительное время пребывают в вынужденном лежачем положении. Пролежни чаще всего возникают на коже, которая покрывает кости – это пятки, голеностопные суставы, бедра и копчик.

Пролежни могут быть и у людей, которые длительное время используют инвалидную коляску в связи с состоянием здоровья и долго находятся в одном положении.

Причины пролежней

Пролежни возникают из-за давления на кожу вышележащих тканей. Это ограничивает приток крови и нарушает иннервацию.

  • Постоянное давление. При длительном лежании кожа и подкожные ткани попадают в “ловушку”, так как расположены между костью и другой твердой поверхностью – кроватью или инвалидным креслом. Сила сдавливания больше, чем давление в мелких кровеносных сосудах. По капиллярам, т.е. сосудам малого диаметра, к тканям поступают кислород и питательные вещества. Без этих необходимых компонентов жизнедеятельность клеток кожи нарушается, и они в результате погибают. Такая ситуация нередка в анатомических областях без прослойки жира и мышц, где кость покрыта кожей. Частые места возникновения пролежней: области позвоночника, копчика, лопаток, бедер, пяток и локтей.
  • Трение. Возникает, когда кожа движется по какой-то поверхности. Это может произойти при смене положения, движении пациента. Трение делает хрупкую, тонкую кожу более восприимчивой к повреждению. Процесс интенсивнее идет на влажной поверхности.
  • Разнонаправленное движение. Например, такая ситуация возникает, если сильно приподнят головной конец кровати и пациент “съезжает” вниз. В этом случае идет смещение копчика вниз, но кожа над ним стоит на месте, а по сути движется в обратном направлении. Такой вид смещения тканей повышает риск их повреждения из-за микротравм сосудов.

Классификация пролежней

По степени тяжести выделяют 4 стадии пролежней :

1 стадия. Целостность кожи не нарушена. Есть видимое покраснение в месте пролежня, от прикосновения кожа не приобретает светлого оттенка. По сравнению со здоровыми тканями кожа более чувствительна, тверда, прохладна или горяча.

2 стадия. Возникает повреждение наружного слоя (эпидермиса) и расположенной под ним дермы. Рана неглубокая, розоватого или красноватого цвета. Повреждение может иметь вид волдыря, заполненного жидкостью или лопнувшего.

3 стадия. Это глубокая рана, в которой видна подкожная жировая клетчатка. Сама язва выглядит как кратер, дно ее покрыто мертвой тканью желтоватого цвета. В процесс вовлечены соседние участки кожи.

4 стадия. Массивное повреждение тканей. Рана может достигать мышц, сухожилий, кости. Её дно желтоватое или темное, покрыто коркой. Повреждение захватывает новые участки здоровой кожи.

Симптомы пролежней

Трудно устанавливать стадию пролежней, если поверхность прикрыта омертвевшей тканью и глубину поражения оценить невозможно. Косвенные признаки тяжелых пролежней:

  • окрашивание кожи в фиолетовый или бордовый цвет без повреждения самой кожи
  • волдырь, наполненный кровянистым содержимым
  • площадь под пролежнем болезненная, твердая или, наоборот, мягко-податливая
  • понижение или, наоборот, повышение температуры кожи над пролежнем
  • у людей с темной кожей – появление блестящих участков на коже либо или изменения её тона.

При использовании инвалидного кресла типичными считают пролежни на ягодицах, пролежни на копчике, а также в местах соприкосновения задней части рук и ног с твердыми элементами кресла.

Для лежачих пациентов характерны пролежни:

  • на пятках, лодыжках, под коленями
  • на спине и бокам головы
  • плечах и лопатках
  • ободках ушей
  • на бедрах, нижней части спины, копчике.

Диагностика пролежней

Оценку повреждениям кожи дает врач. При расспросе он узнает историю заболевания, длительность пребывания в вынужденном положении. При осмотре оценивает:

  • размер и глубину повреждения
  • наличие кровотечения, жидкости или мертвых масс тканей в ране
  • запах (гнилостный, кисловатый и т.д.)
  • возможность распространения на здоровые ткани, инфицирование.

Так как пролежни имеют характерный вид, то дополнительных исследований обычно не нужно. При необходимости могут быть назначены:

  • клинический анализ крови
  • посев содержимого раны для выявления бактериальной либо грибковой инфекции
  • исследование образца ткани под микроскопом при подозрении на озлокачествление процесса.

Лечение пролежней

На первой и второй стадиях при правильном уходе выздоровление наступает менее чем за месяц, а на 3-4 стадиях – более.

Из-за сложности ухода за пациентом в лечении могут участвовать:

  • врач, который составляет общий план лечения
  • медсестра, имеющая опыт в обработке ран и уходе за пациентом с пролежнями
  • социальный работник, который помогает наладить взаимодействие между членами семьи и помочь в уходе за пациентом
  • физиотерапевт, организующий двигательную активность
  • диетолог
  • хирург, ортопед, пластический хирург – в зависимости от того, нужна ли операция.

В самом лечении есть несколько методов:

Уменьшение давления на ткани. Этого можно достичь:

• репозиционированием, т.е. сменой положения тела. Пациенту нужно регулярно придавать правильные и разные позы. Использующим инвалидную коляску рекомендуют сдвигать центр тяжести тела каждые 15 минут. Полностью менять положение стоит каждый час, для этого необходима помощь извне. Лежачим пациентам менять положение тела нужно каждые 2 часа. Если пациент может двигать руками, над кроватью крепят подвесные трапециевидные держатели над кроватью. В подъёме больному ассистирует помощник, тянущий за жгут из простыни.

• использованием поддерживающих матрасов, подушек, специальных кроватей. Они помогают сохранять правильную позу, попеременно снижая давление на уязвимые части тела. В инвалидной коляске применяют валик. Вспомогательные подушки для пациентов могут быть наполнены водой, пеной или воздухом. Необходимо подобрать тот вариант, который соответствует телосложению, состоянию и уровню подвижности. Особо эффективны надувные матрасы с геометрией, периодически меняющейся под управлением программы.

Очистка и перевязка раны. Уход для скорейшего заживления включает:

• очищение. Для предотвращения инфекции важно содержать кожу в чистоте. Если кожа не повреждена, ее нужно осторожно промыть водой с мягким мылом, затем просушить. Для открытых ран используют стерильный физиологический раствор.

• перевязку со специальными гелями, растворами, пенками и покрытиями. Они помогают держать рану увлажненной, а окружающую кожу – сухой. Повязка создает барьер для защиты ран от инфицирования. Выбор препарата зависит от размера и глубины раны, наличия выделений, простоты смены повязки. Используют гидроколлоидные повязки – они содержат специальный гель, который стимулирует рост новых клеток кожи, сохраняя окружающие здоровые участки в сухости. Альгинатные повязки сделаны из морских водорослей и содержат соли натрия, кальция. Они стимулируют заживление. В состав мазей от пролежней иногда входят антибиотики. Их наносят непосредственно на раневую поверхность.

Удаление омертвевших тканей. Для заживления важно освободить рану от поврежденных и/или инфицированных нежизнеспособных тканей. Возможны:

  • хирургическое удаление
  • механическое удаление струей жидкости под давлением или с помощью ультразвуковых аппаратов
  • аутолитическое растворение детрита с помощью естественных ферментов, метод предпочтителен для небольших, неинфицированных ран
  • удаление лазером
  • ферментативная обработка, когда используют химические растворители для тканей.

Обезболивание. Пролежни могут быть болезненными. В этом случае используют нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен). Обычно препараты дают больным после хирургической обработки раны или после перевязки.

Антибиотикотерапия. При неэффективности местного лечения и инфицировании назначают антибиотики.

Лечение недержания кала и мочи. Загрязнение кожи выделениями провоцирует инфицирование. Для поддержания чистоты используют мочевые катетеры, ректальные трубки. Также важно обрабатывать здоровую кожу защитными лосьонами, часто менять дайперсы.

Уменьшение мышечного спазма. Обусловленное спастическими сокращениями мышц трение можно уменьшить, применяя расслабляющие мышечную ткань средства (миорелаксанты). Назначают диазепам, тизанидин, баклофен, дантролен.

Вакуум-дренирование. Рану очищают специальным устройством.

Хирургическое лечение с пластикой. Пролежни, которые нельзя вылечить консервативными методами, лечат оперативным путем. Это снижает риск инфицирования, озлокачествления, потери жидкости через рану. После иссечения тканей проводят реконструкцию с помощью жира, мышц, кожи, взятых из других участков организма.

Альтернативой хирургической обработке считают лечение путем подсадки в рану опарышей. Для этого используют специальных личинок мясных мух, выращенных в лабораторных условиях.

Опарыши питаются мертвыми тканями, не трогая здоровые, и выделяют в рану вещества, стимулирующие заживление. В начале терапии личинки помещают в рану, накрывают марлей и оставляют на несколько дней, затем удаляют. Метод достаточно отталкивающий, но в исследованиях он показал хорошие результаты.

Осложнения

  • Сепсис, то есть проникновение инфекции в системный кровоток. Эта быстро прогрессирующая, угрожающая жизни патология может привести к полиорганной недостаточности.
  • Флегмона – инфицирование кожи и мягких тканей. Основные симптомы – сильная боль, покраснение, отек. При повреждении нервных окончаний боли может не быть.
  • Инфекция костей или суставов. Поражение суставов (септический артрит) приводит к разрушению хрящей. Повреждение костей (остеомиелит) нарушает функцию суставов и конечности.
  • Развитие рака. Плоскоклеточный рак возникает в долго не заживающих, хронических ранах (язвах Маржолена). Этот тип рака агрессивен и требует хирургического лечения.

Профилактика

Изменение положения тела. Регулярная и частая смена позы – это самый эффективный метод профилактики. Если пролежни уже появились, регулярное перемещение поможет снизить давление на опасные зоны и стимулирует кожу к заживлению. Пациенту в инвалидной коляске желательно изменять положение каждые 15-30 минут. Лежачим пациентам нужно менять позу каждые 2 часа. Головной конец кровати должен быть поднят не более, чем на 30%, это предотвратит соскальзывание вниз. Если пациент полностью обездвижен, то рекомендуют найти помощника или сиделку. Эффективно применение противопролежневых матрасов и подушек, наполненных водой, воздухом или специальной пеной.

Правильное питание. Сбалансированная диета обеспечивает адекватное поступление белка, витаминов и минералов. Это помогает поврежденной коже быстрее восстановить свои функции. Если аппетита нет, то можно попробовать:

  • Есть малыми порциями часто, до 6-8 раз в день. Питание должно быть по расписанию, а не по требованию. Это даст уверенность, что пациент получил достаточное количество калорий.
  • Не пить много жидкости перед едой. Это дает ложное чувство сытости.
  • При затруднении глотания можно использовать специальные питательные напитки, пищу в виде пюре или супов, детское питание.
  • Для вегетарианцев важно найти альтернативу животному белку. Это могут быть арахисовое масло, йогурты, сыр, бобы, орехи, сливки.

Регулярная проверка состояния кожи. Если есть факторы риска, кожу нужно осматривать ежедневно для обнаружения слабо окрашенных областей. При повреждении нервных окончаний болей нет, поэтому осмотр делают, даже если никаких жалоб нет. Если пациент проводит осмотр самостоятельно, нужно использовать зеркало для того, чтобы проверить состояние кожи пяток, ягодиц, спины.

Прекращение курения. Это один из самых эффективных способов предупреждения пролежней. Курение снижает уровень кислорода в крови и ослабляет иммунитет.

Сохранение активности. Ограниченную мобильность считают ключевым фактором риска. Пациенту желательно двигаться, даже в малом объеме. Идеальными считают ежедневные физические упражнения по программе, разработанной реабилитологом или физиотерапевтом.

Пролежни — изменения тканей дистрофического или язвенно-некротического характера, возникающие у лежачих ослабленных больных вследствие длительного (постоянного) сдавливания мягких тканей поверхностью постели.

Выделяют экзогенные и эндогенные пролежни в зависимости от вызывающих их причин. Экзогенные пролежни образуются в результате длительного и интенсивного сдавления мягких тканей и подразделяются на наружные и внутренние. Первые обусловлены сдавлением мягких тканей у оперированных онкологических больных, длительно или постоянно соблюдающих постельный режим, прежде всего истощенных и обезвоженных. Внутренние пролежни возникают в стенках ран и слизистой оболочке внутренних органов при длительном нахождении в них жесткой дренажной трубки, плотного тампона, трахеотомической трубки, катетера.

В зависимости от глубины повреждения тканей выделяют 4 стадии развития пролежней (табл. 8).

Стадии развития пролежней

Устойчивое покраснение (гиперемия) кожи, которое не исчезает после надавливания. Целостность кожных покровов не нарушена.

Стойкое покраснение кожи. Отслоение поверхностного слоя кожи (эпидермиса)

Может иметь место поверхностное нарушение целостности кожных покровов в виде ссадин, потертостей, иногда с распространением на подкожную жировую клетчатку

Пролежень достигает мышечного слоя, захватывает мышцы. Могут быть жидкие выделения из раны

Пролежень распространяется на все мягкие ткани, образует глубокую полость, дном которой является кость или сухожилие

На рис. 2 представлены стадии развития пролежней.

Места образования пролежней зависят от того, в каком положении (на спине, на боку, сидя в кресле) больше всего времени проводит больной (рис. 3).

Наиболее часто встречающиеся локализации пролежней:

  • • область ушной раковины;
  • • грудной отдел позвоночника;
  • • крестец;
  • • большой вертел бедренной кости;
  • • выступ малоберцовой кости;
  • • седалищный бугор;
  • • локти;
  • • пятки.

Реже развиваются пролежни на затылке, в области сосцевидного отростка скуловой кости, лопаток, латерального мыщелка, пальцев стоп.


Рис. 2. Стадии развития пролежней: а — I стадия; б — II стадия; в — III стадия; г — IV стадия

Длящееся более 2 ч давление массы тела на ткани в области костных выступов приводит к сдавлению сосудов и нервов, питающих мышцы и кожу. При неловком перемещении, тесном соприкосновении тела с грубой поверхностью постели происходит повреждение кожи и мягких тканей, расположенных под ней. Микротравмы кожи способствуют проникновению в нее микробов.

Факторы риска развития пролежней:

  • • Старческий возраст.
  • • Истощение, отсутствие достаточного слоя подкожной жировой клетчатки.
  • • Обезвоживание как следствие поноса, усиленного потоотделения в жаркое время, недополучения жидкости с питанием.
  • • Низкое артериальное давление — гипотензия меньше 90 и 60 мм рт. ст.
  • • Истонченная кожа.
  • • Беспокойство больного.
  • • Малокровие (анемия).
  • • Недержание мочи и (или) кала.
  • • Неврологические заболевания — параличи, парезы, полиневриты, травмы позвоночника, нарушения сознания (кома).
  • • Диабетические поражения сосудов и нервов — ангиопатия и нейропатия.

Рис. 3. Места, в которых наиболее часто образуются пролежни: а — вид сбоку; б — вид спереди; в — сзади

  • 1 — край реберной дуги; 2 — верхняя передняя ость подвздошной кости; 3 — надколенник; 4 — передняя поверхность большеберцовой кости; 5 — наружный затылочный выступ; 6 — лопатка; 7 — локтевой отросток; 8 — крестец и копчик; 9 — бугор пяточной кости; 10 — остистый отросток грудного позвонка
  • • Незнание правил ухода за больным, его грубое перемещение в

  • • Складки и крошки на нательном или постельном белье.
  • • Фиксированное положение больного — иногда беспокойных психических больных на время привязывают к постели.
  • • Наличие выступающих твердых частей кровати, поручней.
  • • Большие хирургические операции длительностью свыше двух часов.
  • • Лечение противоопухолевыми препаратами — цитостатиками.

Для того чтобы своевременно определить риск развития пролежней,

британская исследовательница Дж. Ватерлоу разработала специальную шкалу, которая приведена ниже.

. 1 балл, апатичный — 2 балла, ограниченная подвижность —

  • 3 балла, инертный — 4 балла, прикованный к креслу — 5 баллов.
  • • Аппетит: средний — 0 баллов, плохой — 1 балл, питание через зонд или употребление только жидкости — 2 балла, анорексия — 3 балла.
  • • Заболевания, поражающие нервную систему: сахарный диабет —
  • 4 балла, мозговой инсульт— 4 балла, нарушения движений и чувствительности — 6 баллов.
  • • Обширное оперативное вмешательство или травма: операция на позвоночнике или нижних конечностях — 5 баллов, операции, длившиеся более 2 ч, — 5 баллов.
  • • Лекарственная терапия: применение цитостатиков— 4 балла, применение больших доз стероидных гормонов — 4 балла, применение противовоспалительных препаратов — 4 балла.

Подсчитав сумму баллов, вы можете определить степень риска развития пролежней (табл. 9).

Степень риска развития пролежней

У больных, прикованных к постели, степень риска развития пролежней определяют ежедневно, даже если при первичном осмотре она не превышала 9 баллов.

Существует и другая шкала оценки риска развития пролежней — шкала Нортона.

  • • Психическое состояние: полная ориентация во времени и пространстве — 4 балла, кратковременное состояние помутнения рассудка — 3 балла, неадекватный ответ на обращение — 2 балла, пациент неконтактен — 1 балл.
  • • Физическая активность: передвигается самостоятельно или при помощи вспомогательных средств — 4 балла, передвигается с посторонней помощью или самостоятельно с помощью инвалидного кресла-коляски— 3 балла, передвигается только при помощи кресла-коляски — 2 балла, лежачий больной — 1 балл.
  • • Способность двигаться: полная — 4 балла, немного ограничена (требуется помощь при перемене положения тела) — 3 балла, существенно ограничена (нуждается в полной мере в посторонней помощи при перемене положения тела, но может содействовать человеку, оказывающему помощь) — 2 балла, неподвижный пациент (оказывать содействие при смене положения тела не способен) — 1 балл. *
  • • Питание: употребление нормальной порции или полноценное парентеральное питание — 4 балла, употребление 3/4 нормальной порции или соответствующей дозы парентерального питания — 3 балла, употребление половины порции или соответствующей дозы парентерального питания — 2 балла, употребление менее половины порции или соответствующей дозы парентерального питания — 1 балл.
  • • Прием жидкости: более 1000 мл в день — 4 балла, от 700 до 1000 мл в день — 3 балла, от 500 до 700 мл в день — 2 балла, менее 500 мл в день — 1 балл.
  • • Недержание кала: нет — 4 балла, временное (обычно его нет, бывает эпизодически) — 3 балла, имеется недержание мочи или кала или пациент пользуется катетером — 2 балла, страдает недержанием мочи или кала — 1 балл.
  • • Общее состояние:
  • -хорошее (внешность соответствует возрасту, температура тела нормальная, цвет кожи нормальный, нет одышки и нарушений сердечного ритма, отсутствие боли) — 4 балла;
  • - удовлетворительное (нормальная или повышенная температура тела, нормальное дыхание и артериальное давление, возможно небольшое увеличение частоты пульса — тахикардия, отсутствие боли или незначительная боль, пациент бодрствующий, цвет кожных покровов бледный, возможно появление небольших отеков) — 3 балла;
  • - плохое (температура тела повышена, имеются признаки легочносердечной недостаточности — одышка, сердцебиение, частый пульс и отеки, артериальное давление может быть повышенным или пониженным, болевой синдром умеренно выраженный, у больного появляется апатия; кожа бледная или землистого цвета, влажная, отечная, с пониженным тургором) — 2 балла;
  • - очень плохое (температура тела высокая, имеются выраженная легочно-сердечная недостаточность, сильные боли; больной заторможен или в коме; кожа бледная или землистого цвета, влажная, отечная, с пониженным тургором) — 1 балл.

Прогноз: если сумма очков составляет 20 или меньше, то риск развития пролежней высокий.

Сестринская помощь. Мероприятия, направленные на профилактику пролежней:

Принципы лечения. Лечение пролежней зависит от механизма развития повреждений в той или иной стадии развития пролежней.

I стадия — гиперемия вследствие застоя венозной крови, обратимая. При наличии одной гиперемии проводят профилактику пролежней (см. выше). Участки покраснения оставляют открытыми, для улучшения трофики используют актовегиновую или солкосериловую мазь. При уплотнении кожи, появлении темно-красного, синюшного цвета, пузырьков продолжают обработку кожи раствором перманганата калия, бриллиантовой зелени, этиловым спиртом. Пузырьки не вскрывают. Изменения положения тела способствуют уменьшению давления на измененный участок кожи, нормализации микроциркуляции и исчезновению гиперемии.

II стадия — некротическая. При сухом некрозе омертвевшие ткани подсыхают с образованием струпа, который впоследствии отторгается. При сухом некрозе обрабатывают некротическую поверхность и кожу вокруг пролежня спиртовой настойкой йода и накладывают сухую стерильную повязку. Влажные повязки и мази в случае сухого некроза применять нельзя, так как они способствуют формированию влажного некроза. При данном типе некроза над гиперемированным участком кожи образуются пузырьки, происходит отслоение эпидермиса, под которым происходит гнойный распад вплоть до формирования абсцессов, флегмон или затеков гноя. В случае влажного некроза, при появлении мацерации или эрозии, необходим первичный туалет раны, который включает обработку краев раны (неповрежденной кожи вокруг пролежня) 5% раствором йода, 70% этиловым спиртом или 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Полость раны обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, просушивают марлевым тампоном. Затем накладывают повязку с противомикробной мазью на водорастворимой основе (левомиколь, левосин, аргосульфан, пантенол).

III и IV стадии — гнойный распад с обильными гнойно-некротическими отделениями Этот процесс сопровождается интоксикацией, лихорадкой и ухудшением общего состояния больного. Необходима консультация хирурга. Пролежни лечат, как гнойные раны, проводя иссечение омертвевших тканей (некрэктомию), а затем накладывают повязки с мазью Вишневского. Создают условия для оттока раневого содержимого: сорбционными и гидрофильными свойствами обладают лизосорб, гра- нуфлекс, дуодерм, комупол, дебрисан и другие синтетические материалы. Для очищения раны используют ферментные препараты — трипсин, химотрипсин. При наличии неприятного запаха рану присыпают порошком метронидазола или стрептоцида.

Сухую марлевую повязку закрепляют лейкопластырем или клеолом, ее меняют по мере промокания, желательно нс реже 1 раза в сутки. Для покрытия ран предложены синтетические полупроницаемые пленки — гешиспон, тегадерм, альгикол, дигиспон, опсайт, биоклюзив и др. Параллельно проводят дезинтоксикационную терапию (5% раствор глюкозы внутривенно капельно).

Марлевые повязки накладывают ежедневно, а специальные полупроницаемые синтетические пленки — 1 раз в 2-3 суток.

На всех стадиях пролежней показана общеукрепляющая терапия: применение витаминов (мильгамма, тиамина бромид, тиамина хлорид, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота, цианкобаламин, витамины A, D, Е, К, С), иммуностимуляторов (циклоферон), антиоксидантов (мек- сидол), переливание плазмы.


Пролежень – это некроз мягких тканей, возникающий вследствие нарушения их питания и длительного давления на определенную область тела. Развитию патологии способствует ограниченная подвижность больного, недостаточный уход, нарушения чувствительности и трофики. Пролежни обычно возникают в местах прилегания костных выступов к коже (крестец, пятки, лопатки). Тактика лечения зависит от глубины и стадии некроза. При поверхностных пролежнях выполняются перевязки, при глубоких поражениях необходимо иссечение омертвевших тканей.

МКБ-10


  • Причины пролежня
  • Классификация
  • Симптомы пролежня
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение пролежня
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Пролежень – омертвение тканей, возникающее вследствие длительного давления в сочетании с нарушением иннервации и кровообращения на определенном участке тела. Развивается у ослабленных лежачих больных. Кроме того, пролежень может появиться у пациентов с переломами вследствие давления слишком тугой или неровной гипсовой повязки, а также у людей с зубными протезами (при его плохой подгонке).

Вероятность развития пролежня в первую очередь зависит от двух факторов: качества ухода и тяжести заболевания. В некоторых случаях появления пролежней достаточно трудно избежать и для их профилактики приходится применять целый арсенал специальных средств: противопролежневые матрасы, специальные впитывающие пеленки, круги, подкладываемые под определенные участки тела и т. д.


Причины пролежня

Основной причиной возникновения патологии является сдавление тканей между костью и находящейся снаружи твердой поверхностью. Мягкие ткани сдавливаются между костью и кроватью или костью и инвалидным креслом, что приводит к нарушению кровообращения в мелких сосудах. К клеткам сдавленной области перестает поступать кислород и питательные вещества, в результате участок ткани мертвеет и погибает.

Дополнительными причинами повреждения кожи в типичных местах образования пролежней становятся трение и скольжение. Трение о простыни или одежду возникает, когда пациент самостоятельно меняет позу, либо его переворачивают или пересаживают члены семьи или мед. работники. Скольжению способствует слишком высокий подъем головного конца кровати, при котором пациент соскальзывает вниз, а также попытка удержаться в сидячем или полусидячем положении без должной опоры.

В группу риска возникновения пролежней относятся все люди с ограниченной подвижностью, которая может возникнуть вследствие оперативных вмешательств, параличей, комы, седации, слабости и общего плохого самочувствия, а также заболеваний или травм при которых необходим постельный режим или использование инвалидного кресла. Вероятность развития заболевания увеличивается у курильщиков и людей пожилого возраста, при плохом питании и недостатке жидкости. К числу других факторов, повышающих риск возникновения пролежней, относятся:

  • Ухудшение чувствительности вследствие неврологических заболеваний, повреждений спинного мозга и т. д. При таких состояниях пациенты не ощущают боли и дискомфорта, свидетельствующих о сдавлении мягких тканей. Пролежни у пациентов с параличами склонны к затяжному, упорному течению и могут возникать даже в нетипичных местах (например, вследствие давления края обуви).
  • Потеря веса и мышечная атрофия. Мышцы и жировая ткань являются естественными прослойками между костными выступами и кожей. При их уменьшении кожа при давлении подвергается увеличенным нагрузкам. Поэтому пролежни часто образуются у истощенных больных.
  • Слишком влажная или слишком сухая кожа. Кожа становится сухой при повышении температуры, а влажной – при усиленном потоотделении, которое может быть обусловлено как болезнью, так и чрезмерным перегревом больного (слишком теплое одеяло, слишком высокая температура в помещении).
  • Недержание мочи или кала. У пациентов, не контролирующих свой мочевой пузырь, кожа часто бывает влажной, что делает ее более уязвимой к образованию пролежней. А бактерии, присутствующие в каловых массах, могут способствовать инфицированию пролежней и становиться причиной развития тяжелых местных осложнений.
  • Заболевания, вызывающие нарушения кровообращения (сахарный диабет, облитерирующий эндартериит, острая окклюзия сосудов, облитерирующий атеросклероз).
  • Мышечные спазмы. При непроизвольных движениях кожа постоянно страдает от трения о простыни, одежду и другие поверхности.
  • Нарушения сознания. Пациенты не могут адекватно оценивать свое состояние и воздерживаться от действий, провоцирующих образование пролежней или выполнять действия, препятствующие их появлению.

Классификация

В современной гнойной хирургии наибольшей популярностью пользуется классификация пролежней с учетом степени тяжести:

  • I стадия пролежня. Целостность кожных покровов не нарушена. Отмечается покраснение, цианотичность или багровый оттенок кожи. Кожа может выглядеть раздраженной. Иногда пациенты жалуются на болезненность или повышенную чувствительность в области формирующегося пролежня.
  • II стадия пролежня. Есть поверхностная рана с повреждением эпидермиса и части дермы. Пролежень может представлять собой пузырь с жидкостью или красно-розовую, отечную, напоминающую язву рану.
  • III стадия пролежня. Некроз распространяется на всю глубину дермы и захватывает подкожную жировую клетчатку. При этом фасция и подлежащие органы и ткани остаются интактными. Визуально выявляется пролежень в виде кратерообразной раны с дном из желтоватой омертвевшей ткани.
  • IV стадия пролежня. Обширный, глубокий пролежень. Некротические процессы распространяются на сухожилия, мышцы и кости, которые могут выстоять в ране. Дно пролежня заполнено омертвевшей темной тканью.

Симптомы пролежня

У пациентов, лежащих на спине, участки некроза чаще всего образуются в области крестца. Возможно также развитие пролежней в области лопаток, пяток и затылка. При положении в постели на боку пролежни возникают в области большого вертела бедренной кости, ушных раковин, висков, наружной поверхности плеча, колена и голеностопного сустава. Если больной лежит на животе, пролежень может образоваться в области крыльев подвздошных костей и по передней поверхности коленных суставов. У людей, пользующихся инвалидным креслом, пролежни наиболее часто возникают в области крестца, ягодиц, позвоночника, лопаток, а также задней поверхности рук и ног – в местах, где конечности опираются о кресло.

Вначале появляется покраснение или синюшность. Возможны неприятные ощущения и повышенная чувствительность в зоне поражения. В последующем формируются пузыри, при их вскрытии образуются поверхностные раны. Раны постепенно углубляются, становятся кратерообразными, появляется гнойное отделяемое. На дне раны образуется вначале желтоватые, а затем темные участки некроза.

Осложнения

Самым тяжелым осложнением пролежня является сепсис – опасное для жизни состояние, при котором бактерии с током крови распространяются по организму, что может стать причиной полиорганной недостаточности и смерти больного. Кроме того, пролежень может привести к развитию флегмоны, гнойного артрита, контактного остеомиелита подлежащей кости и раневого миаза (инфектации раны личинками насекомых). При расплавлении стенок сосудов возможно арозивное кровотечение. В отдельных случаях в области хронического, длительно незаживающего пролежня может развиться рак кожи.

Диагностика

Лечение пролежня

Лечение всех поражений, даже небольших и поверхностных, должно проводиться с участием врача. Самолечение недопустимо, поскольку при таком подходе возможно дальнейшее прогрессирование пролежня и развитие тяжелых осложнений. К числу основных принципов лечения пролежней относится вВосстановление кровотока в поврежденной области, мероприятия, способствующие отторжению некротических масс и заживлению раны.

Для восстановления кровотока в области пролежня принимают специальные меры профилактики, о которых будет рассказано ниже. Для стимуляции отторжения некротических масс используют специальные лекарственные препараты (клостридиопептидаза + хлорамфеникол). При необходимости в ходе первичной обработки участки некроза удаляют с помощью специальных инструментов.

После того, как рана будет полностью очищена от некротических тканей, проводят перевязки с альгинатами (специальный порошок или салфетки для заполнения ран), накладывают гидроколлоидные повязки и повязки с ранозаживляющими препаратами. При осложнении пролежня бактериальной инфекцией применяют местные антисептические и антибактериальные средства. Пожилым пациентам и больным с тяжелыми пролежнями проводят антибиотикотерапию. Если после пролежня образовался обширный дефект, может потребоваться кожная пластика.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется тяжестью пролежня и характером основной патологии. Профилактика включает следующие мероприятия:

  • Ежедневная проверка кожи является обязательной процедурой, которая должна проводиться при уходе за всеми тяжелыми больными и инвалидами. Необходимо обращать особое внимание на области костных выступов и зоны риска развития пролежней.
  • Для профилактики пролежней следует каждые 2-3 часа менять положение больного в постели, использовать специальные приспособления (надувные круги и т. д.) и противопролежневые матрасы. Все перемещения пациента должны проводиться с максимальной осторожностью, так, чтобы не допустить трения или растяжения кожи.
  • Нужно использовать мягкое постельное белье и одежду из натуральных материалов. Желательно, чтобы на одежде не было пуговиц, застежек и других элементов, способных создать очаг повышенного давления на кожу.
  • Необходимо поддерживать в помещении комфортную температуру – не слишком низкую, чтобы больной не простудился, и не слишком высокую, чтобы избежать излишнего потоотделения и образования опрелостей, которые в последующем могут превратиться в пролежни.
  • Постельное белье должно своевременно меняться, быть сухим и чистым. При необходимости следует использовать специальные гигиенические средства (впитывающие пеленки, памперсы, прокладки и т. д.).

Кожа лежачих больных становится тонкой и очень уязвимой к повреждениям, поэтому уход за ней должен быть бережным, деликатным. Нежелательно использовать сильнопахнущие и спиртосодержащие косметические средства, которые могут вызвать аллергию и раздражение кожи. Предпочтительно применять специальные щадящие гигиенические средства. Нужно следить за тем, чтобы кожа пациента всегда оставалась сухой и чистой: протирать его мягким полотенцем при повышенном потоотделении, максимально быстро удалять с кожи естественные выделения (кал, мочу), проводить гигиену интимных зон после каждой дефекации и мочеиспускания.

Смену постельного белья необходимо выполнять с использованием специальных приемов, переворачивая больного и перекатывая его на чистые простыни, но ни в коем случае не выдергивая из-под него белье. Следует также стимулировать пациента к движению и следить за тем, чтобы его питание было умеренным, сбалансированным, богатым минеральными веществами и витаминами, но относительно некалорийным, поскольку из-за малой подвижности количество необходимых калорий в таких случаях уменьшается.

Читайте также: