Проксимальная граница опухоли обязательно определяется при
 | Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 |
96.Глубина залегания подслизистой опухоли определяется
а) визуально
б) с помощью инструментальной пальпации
в) пробным затягиванием петли у основания опухоли
г) введением новокаина под основание опухоли
97 .У больного 25 лет с жалобами на боли в эпигастрии, возникающие во время еды, при ЭГДС выявлено: в препилорической зоне полусферическое опухолевидное образование без четких границ до 1,5 см в диаметре с пупковидным вдавлением в центре, серовато-желтого цвета, плотной консистенции. Положительный симптом Шиндлера и симптом "хоботка".
А. Доброкачественная подслизистая опухоль
Г. Гетеротопия ткани поджелудочной железы
Д. Пупковидная папула ("полная" эрозия)
Е. Лимфоидная гиперплазия
98.У больного 28 лет в антральном отделе желудка на передней стенке выявлено полиповидное образование неправильной формы до 0,8 см в диаметре и 0,5 см высотой, на широком основании. Слизистая над ним не изменена. При взятии биопсии полип очень плотной консистенции, фрагментации нет, кровоточивость умеренная.
А. Доброкачественная подслизистая опухоль
В. Карциноид
Г. Гетеротопия ткани поджелудочной железы
Д. Пупковидная папула ("полная" эрозия)
Е. Лимфоидная гиперплазия
99.У больного 67 лет с жалобами на желудочный дискомфорт во время ЭГДС выявлено легко смещаемое опухолевидное образование в диаметре до 6 см с изъязвленной вершиной и наличием участков кровоизлияний. Опухоль синюшного цвета, имеет короткую ножку до 1 см в диаметре. Опухоль локализуется на задней стенке антрального отдела.
А. Доброкачественная подслизистая опухоль
Г. Гетеротопия ткани поджелудочной железы
Д. Пупковидная папула ("полная" эрозия)
Е. Лимфоидная гиперплазия
100.У больной 18 лет в антральном отделе желудка по большой кривизне множественные папулезные образования до 0,4 см в диаметре, полусферической формы, по цвету не отличающейся от окружающей слизистой оболочки.
А. Доброкачественная подслизистая опухоль
Г. Гетеротопия ткани поджелудочной железы
Д. Пупковидная папула ("полная" эрозия)
Е. Лимфоидная гиперплазия
101.У больной 35 лет во время эндоскопического исследования выявлено опухолевидное образование неправильной формы желтоватого цвета в диаметре 3 см, мягкой консистенции, покрытое неизмененной слизистой оболочкой. Опухоль располагается в препилорической зоне, легко перемещается инструментами в подслизистом слое. Результат щипковой биопсии - слизистая оболочка желудка.
А. Доброкачественная подслизистая опухоль
Г. Гетеротопия ткани поджелудочной железы
Д. Пупковидная папула ("полная" эрозия
Е. Лимфоидная гиперплазия
102. Карцинома in situ характеризуется как
а) разрастания эпителия ракового типа в пределах эпителиального пласта
б) разрастания эпителия ракового типа в пределах собственной пластинки слизистой оболочки
в) разрастания эпителия ракового типа в пределах мышечной пластинки слизистой оболочки
103. Проксимальная граница опухоли обязательно определяется при
а) полипоидном раке желудка
б) грибовидном раке
в) язвенной форме рака
г) инфильтративном раке
104. Характерными эндоскопическими признаками ракового поражения слизистой оболочки на ранних стадиях являются:
а) физзузные изменения цвета и рельефа слизистой оболочки
б) очаговое изменение цвета и рельефа слизистой оболочки
г) множественные петехии
д) популезность слизистой оболочки
105. У больной 49 лет при ЭГДС выявлен полип на длинной ножке, произведена полипэктомия. При гистологическом исследовании обнаружена аденокарцинома без инвазии в ножку полипа. Ваши рекомендации по дальнейшему ведению больной:
а) оперативное лечение
б) дополнительная коагуляция места удаленной опухоли
в) наблюдение с периодическими эндоскопическими осмотрами
г) лучевая терапия
106.Кровотечение в раннем послеоперационном периоде после резекции желудка чаще всего является следствием:
а) язвы анастомоза
б) недостаточного гемостаза в процессе операции
в) посттравматическом гастритом
г) нарушения гемостаза
д) травмы при интубации
107.В понятие термина "анастомоз" входит:
а) отверстие, соединяющее культю желудка и анастомозированную кишку
б) анастомотическая камера + анастомотическое кольцо
в) анастомотическая полость + анастомотическое кольцо
г) анастомотическая полость + анастомотическое кольцо + часть приводящей и отводящей кишки
108. Приводящая петля анастомозированной кишки отличается от отводящей, после резекции желудка по способу Бильрот П в модификации Гофмейстера-Финстерера, по следующим эндоскопическим признакам:
а) вход в петлю деформирован, складки вершиной направлены к объективу эндоскопа
б) складки вершиной направлены к объективу эндоскопа, складки высокие с большими промежутками
в) складки высокие с большими промежутками, перестальтика активная
г) перестальтика активная, в просвете кишки желчь
109.Сужение анастомотического кольца чаще бывает обусловлено
а) дефектами оперативного вмешательства
б) быстрым разрастанием рубцовой ткани
в) воспалительными изменениями анастомотического кольца
г) мигрирующими лигатурами
д) резидуальной опухолью
110.Пептическая язва анастомоза всегда локализуется в
а) анастомотической полости
б) анастомотической камере
в) анастомотическом кольце
г) приводящей петле тонкой кишки
д) отводящей петле тонкой кишки
111.После резекции желудка по поводу рака в культе чаще возникает рак
б) резидуальный
в) вновь возникший
112.Дивертикулы ДПК преимущественно локализуются
б) в нисходящей части
в) в нижней части
г) в луковице и нисходящей части
д) в любом отделе
113.Псевдодивертикулы луковицы ДПК преимущественно локализуются
а) в ее проксимальной части на передней стенке
б) в ее средней части на любой стенке
в) в ее дистальной части на задней стенке
г) в ее дистальной части на передней стенке
д) в любом отделе луковицы
114.Основным патогенетическим фактором образования псевдодивертикула ДПК является
а) порок развития
б) постъязвенная рубцовая деформация
в) дуоденальная гипертензия
г) тракция из вне
д) пенетрация язвы
115. ЭГДС при дуоденальной язве
а) проводят только для подтверждения диагноза
б) повторяют в процессе лечения до подтверждения рубцевания язвы
в) проводят для подтверждения диагноза и повторяют в процессе лечения до подтверждения рубцевания язвы
116.Хроническая язва луковицы ДПК в острой стадии
а) сопровождается выраженным бульбитом и перифокальным воспалением
б) сопровождается выраженным дуоденитом
в) сопровождается только перифокальным воспалением
г) сопровождается заиянием привратника
д) снижением моторики пищевода и луковицы ДПК
117."Удвоенный привратник" может быть обусловлен
а) пенетрацией препилорической язвы в луковицу ДПК
в) послеоперационным свищом
г) опухолью привратника
118. Наличие умеренной диффузной гиперемии слизистой оболочки желудка и ДПК чаще является признаком
а) умеренно выраженного воспаления
в) гемодинамических изменений в пищеварительную фазу
г) острого гастрита
д) гиперпродукции соляной кислоты
119.Мелкие белые пятнышки на слизистой оболочке ДПК (симптом "манной крупы") являются проявлением
а) лимфангиэктазий
б) лимфофолликулярной гиперплазии
в) лимфоидной инфильтрации
г) лимфоплазмоцитарной инфильтрации
д) эозинофильной инфильтрации
120.Симптом "манной крупы" характерен для
а) язвенной болезни
б) заболеваний панкреато-билиарной системы
121.Общий вариабельный иммуннодефицит характеризуется полиповидными разрастаниями слизистой оболочки
б) тонкой кишки
в) толстой кишки
г) всех отделов желудочно-кишечного тракта
д) любого отдела желудочно-кишечного тракта
122. Основной причиной возникновения папиллита служит
а) дискинезия ДПК
б) дискинезия сфинктеров большого дуоденального сосочка
в) инфицированное содержимое полости ДПК
г) травматизация слизистой оболочки устья большого дуоденального сосочка мигрирующими конкрементами
123. Эндоскопическая картина при хронической дуоденальной непроходимости 1 стадии характеризуется:
а) расширением полости желудка и ослаблением перистальтики желудка
б) ослаблением перистальтики желудка и выраженным антральным гастритом
в) выраженным антральным гастритом и наличием желчи в желудаке
г) наличием желчи в желудке и зиянием привратника
д) зиянием привратника и дуоденогастральный рефлюксом
124. Эндоскопическая картина при хронической дуоденальной непроходимости 2 стадии характеризуется:
а) расширением полости желудка и ослаблением перистальтики желудка
б) ослаблением перистальтики желудка и спазмом привратника
в) атрофией слизистой оболочки антрального отдела желудка и значительным расширением просвета ДПК
г) значительным расширением просвета ДПК и атрофией ее слизистой оболочки
125. Эндоскопическая картина при хронической дуоденальной непроходимости 3 стадии характеризуется:
а) наличием застойного содержимого в желудке и диффузной атрофией слизистой оболочки желудка
б) диффузной атрофией слизистой оболочки желудка и ДПК
в) диффузной атрофией слизистой оболочки ДПК и проляпсом слизистой оболочки ДПК в желудок
г) проляпсом слизистой оболочки ДПК в желудок и спрямлением верхнего дуоденального изгиба
д) спрямлением верхнего дуоденального изгиба и наличием лимфангиэктазий
126. Морфологическим признаком специфичным для рефлюкс-гастрита является
⚑ Закажите написание студенческой работы!
Если возникли сложности с подготовкой студенческой работы, то можно доверить её выполнение специалистами нашей компании. Мы гарантируем исполнить заказ во время и без ошибок!
Выберите правильный ответ:
[неверно] Заживление язв, сохраняющих овальную форму
[неверно] Заживление через стадию линейной язвы перпендикулярной к малой кривизне
[ верно ] Бесследное заживление
[неверно] Разделение язв на "целующиеся"
[неверно] Заживление гигантских язв, через стадию линейной язвы, параллельной малой кривизне
Выберите правильный ответ:
[ верно ] Дуоденостаз
[неверно] Деформацию желудка
Выберите правильный ответ:
[неверно] Признаки Хенкинга
[неверно] Стеноза привратника
[ верно ] Стеноза кардиального отдела
[неверно] Укорочения малой кривизны
[неверно] Деформации угла желудка
Выберите правильный ответ:
[неверно] Уменьшение слоя некроза
[неверно] Резкое уменьшение полнокровия
[неверно] Разрастание грануляций на дне язвы
[неверно] Наползание однослойного эпителия с краев язв
[ верно ] Увеличение полнокровия
Выберите правильный ответ:
[неверно] Гиперпластического полипа
[неверно] Гамартомного полипа Пейтца - Егерса
[ верно ] Аденоматозного полипа (аденомы)
[неверно] Ювенильного полипа
[неверно] Лимфоидной гиперплазии
Выберите правильный ответ:
[неверно] Аденомы желудка
[ верно ] Лимфоидной гиперплазии
[неверно] Хронического атрофического гастрита
[неверно] Язвенной болезни желудка
[неверно] Болезни Менетрие
Выберите правильный ответ:
[неверно] Инфильтрации подслизистого слоя
[неверно] Деформации просвета желудка
[неверно] Плохого расправления желудка воздухом
[неверно] Изъязвлений на слизистой различной формы и величины
[ верно ] Выделения сливкообразного гноя из дефектов слизистой
Выберите правильный ответ:
[неверно] В кардиальном отделе
[ верно ] В антральном отделе
[неверно] Излюбленной локализации нет
Выберите правильный ответ:
[ верно ] Кровотечением
[неверно] Образованием свища
Выберите правильный ответ:
[неверно] Кишечную метаплазию
[неверно] Тяжелую дисплазию слизистой оболочки
[ верно ] Слабую дисплазию слизистой оболочки
[неверно] Гиперплазию слизистой оболочки
[неверно] Атрофию слизистой оболочки
Выберите правильный ответ:
[неверно] Кардиальный отдел
[ верно ] Тело желудка
[неверно] Малая кривизна
[неверно] Свод желудка
Выберите правильный ответ:
[неверно] Кардиальный отдел
[ верно ] Большая кривизна тела и антрального отдела желудка
[неверно] Малая кривизна
Выберите правильный ответ:
[ верно ] Малая кривизна
[неверно] Большая кривизна
[неверно] Антральный отдел
[неверно] Излюбленной локализации нет
Выберите правильный ответ:
[неверно] Малая кривизна
[неверно] Большая кривизна
[неверно] Антральный отдел
[ верно ] Излюбленной локализации нет
Выберите правильный ответ:
[неверно] При полиповидном раке
[неверно] При блюдцеобразном раке
[неверно] При изъязвившемся раке
[ верно ] При инфильтративном раке
[неверно] При раннем раке
Выберите правильный ответ:
[неверно] Поверхностного гастрита
[неверно] Атрофического гастрита
[ верно ] Полипоза желудка
[неверно] Острой язвы желудка
[неверно] Хронической язвы желудка
Выберите правильный ответ:
[ верно ] Хронической язвы
[неверно] Острой язвы
[неверно] Эрозивного гастрита
[неверно] Атрофического гастрита
[неверно] Поверхностного гастрита
Выберите правильный ответ:
[неверно] Хронической язвы
[неверно] Острой язвы
[ верно ] Гипертрофического гастрита
[неверно] Эрозивного гастрита
[неверно] Поверхностного гастрита
⚑ Успей сделать заказ со скидкой!
В.хронического атрофического гастрита
Г.язвенной болезни желудка
Эндоскопические признаки злокачественной лимфомы желудка включают все перечисленное, кроме
А.инфильтрации подслизистого слоя
Б.деформации просвета желудка
В.плохого расправления желудка воздухом
Г.изъязвлений на слизистой различной формы и величины
+ Д.выделения сливкообразного гноя из дефектов слизистой
Полипы желудка чаще локализуются
А.в кардиальном отделе
+ Г.в антральном отделе
Д.излюбленной локализации нет
Доброкачественные подслизистые опухоли обычно осложняются
К предраковым относятся все следующие изменения слизистой оболочки желудка, исключая
Б.тяжелую дисплазию слизистой оболочки
+ В.слабую дисплазию слизистой оболочки
Г.гиперплазию слизистой оболочки
Д.атрофию слизистой оболочки
Проксимальная граница опухоли обязательно определяется
А.при полиповидном раке
Б.при блюдцеобразном раке
В.при изъязвившемся раке
+ Г.при инфильтративном раке
Д.при раннем раке
Полиповидный рак чаще развивается на фоне
Г.острой язвы желудка
Д.хронической язвы желудка
Изъязвившийся рак чаще развивается на фоне
Инфильтративный рак чаще развивается на фоне
Эндоскопические признаки изъязвившегося рака включают все перечисленное, кроме
Б.прерывистого воспалительного вала вокруг
Д.инфильтрации слизистой вокруг
К предраковым заболеваниям пищевода относятся все перечисленные, кроме
А.тимоз (гиперкератоз стоп и ладоней)
К предраковым изменениям слизистой оболочки относятся
Б.дисплазия 1 степени
В.дисплазия 2 степени
Г.дисплазия 3 степени
Эндоскопическая картина язвы 12-перстной кишки при полном ее заживлении включает все перечисленные признаки, кроме
А.рубца линейной либо звездчатой формы на месте бывшей язвы
Б.конвергенции складок к рубцу
В.зон умеренной гиперемии вокруг рубца
Г.деформации полости луковицы 12-перстной кишки
+ Д.изменений слизистой оболочки луковицы 12-перстной кишки по типу "манной крупы"
Наиболее частой причиной желудочно-кишечного кровотечения является
А.хроническая язва желудка
+ Б.хроническая язва 12-перстной кишки
Г.синдром Мэллори - Вейсса
Д.острая язва желудка
Причинами хронической дуоденальной непроходимости могут быть все перечисленные заболевания, исключая
А.нарушение вегетативной иннервации 12-перстной кишки
Г.массивный рубцовый перидуоденит
200.К факторам, способствующим стимуляции кислотообразования при хронической дуоденальной непроходимости, относятся все перечисленные, исключая
А.механическое растяжение стенок желудка
В.непосредственное воздействие застойного содержимого на секреторные клетки слизистой оболочки желудк
Д.нарушение механизмов ингибиции кислотообразования
Наиболее характерным осложнением дивертикула 12-перстной кишки является
Эндоскопическая картина фолликулярного дуоденита характеризуется всем перечисленным, исключая
А.выбухание округлой формы на широком основании на бледно-розовой слизистой оболочке
В.размеры 0.2-0.3 см
+ Г.излюбленная локализация - нисходящая часть 12-перстной кишки
Д.множественный характер фолликулярных выбуханий
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Псевдоопухоли
Злокачественные опухоли
Остеогенная саркома. Это самая частая костеобразующая первичная опухоль костей. Имеется несколько типов опухоли: обычная (сочетание остеосклероза и деструкции), юкстакортикальная (рост снаружи от коркового слоя, дольчатая опухоль по наружной поверхности кости), телеангиэктатическая (содержит большие кистозные полости, является первично остеокластической). Наиболее часто опухоль локализуется в костях коленного сустава и в плечевой кости.
Параостальная саркома. На рентгенограммах вокруг и вдоль метафиза кости определяется большая склеротическая масса с бугристыми контурами, неоднородная, бесструктурная. В терминальной стадии может быть периостит.
Хондросаркома. Эта опухоль часто встречается в костях таза и бедренных костях. На рентгенограммах определяется эксцентрический (реже концентрический) очаг деструкции с нечеткими контурами (экспансивный рост), утолщение и деструкция кортикального слоя, волнистость эндокортикалыюй поверхности с неправильной формы обызвествлениями. На КТ и МРТ констатируется обширный мягкоткаииый компонент. Периостальные хондросаркомы локализуются на поверхности кости и часто не отличимы от периостальной остеосаркомы.
Ретикулосаркома. Очаг деструкции кости локализуется в метаэпифизе, он плохо очерченный, ячеистый, возможен непостоянный выпот в суставе.
Часто миеломная болезнь осложняется спонтанными переломами костей, возникающими при кашле, чихании. Для диагностики множественной миеломы рентгенологический метод предпочтительнее сканированию костей и включает исследование типичных участков поражения: череп, позвоночник, таз, бедренная и плечевая кости. Сканограммы обычно нормальные из-за подавления образования новой костной ткани мисломными клетками. 20% пациентов с миеломной болезнью имеют нормальные рентгенограммы и сканограммы костей.
Фибросаркома. Она составляет 2-4% случаев нервичных злокачественных опухолей костей у лиц зрелого возраста. Поражаются метаэпифиз и метафиз длинных трубчатых костей, чаще нижних конечностей. При рентгенологическом исследовании в случаях периостальной локализации опухоли определяется интенсивное затемнение, связанное с костью, придающее ей веретенообразную или овальную форму. При центральном положении опухоли видны очаги деструкции различной формы и величины, имеющие ячеистую структуру. Возможны линейный периостов, формирование спикул, наличие мягкотканного компонента.
Ангиосаркома. Это редко встречающаяся злокачественная опухоль костей нижних конечностей, исходящая из эндотелия сосудов костного мозга. Возраст пациента — 40-50 лет. При рентгенологическом исследовании определяются очаги деструкции в виде кистовидных полостей. Рост опухоли быстрый, инфильтративный. При переходе на мягкие ткани отмечается пульсация, над опухолью можно выслушать шум.
Кроме того, КТ помогает в оценке стабильности кости: длинные кости нестабильны при разрушении 50% кортикального слоя, позвонки — при разрушении их дорсальной поверхности или уменьшении тела позвонка, а также при обнаружении на МРТ инфильтрации по всему телу позвонка при интактности коркового слоя. Диск при метастазах в отличие от воспалительных заболеваний не поражается. Частота метастазов в кости и их характер: рак предстательной железы (чаще остеобластические); рак молочной железы (остеокластические); рак почки (90% остеокластические); рак бронха (75% остеокластические); рак щитовидной железы (смешанные); рак толстой кишки (95% остеокластические).
Эозинофильная гранулема. Ее относят к опухолеподобным заболеваниям, к процессам, пограничным с опухолевыми, к группе гистиоцитозов. В тканях человека образуются узлы грануляционной ткани, состоящие из гистиоцитов, эозинофильных лейкоцитов, лимфоцитов. Узлы локализуются в различных костях, в том числе диафизах длинных трубчатых костей, в легких и коже.
При рентгенологическом исследовании костей определяются очаги деструкции округлой, овальной или неправильной формы небольших размеров. Контуры очагов четкие, ровные (иногда с небольшим склеротическим ободком), но могут быть и фестончатыми. Структура очага однородная (ячеистая структура свидетельствует о слиянии очагов). У детей опухоль может распространяться через ростковую зону.
И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Набебина Т.И., Дубровский А.Ч., Ролевич А.И., Поляков С.Л.
В последние годы отмечается значительный рост выявления рака предстательной железы (РПЖ) на территории Республики Беларусь. По всей видимости, этот рост отражает наметившуюся тенденцию в странах СНГ к раннему выявлению РПЖ вследствие участившегося определения уровня простат-специфического антигена (ПСА) в крови у бессимптомных пациентов [1]. Увеличение частоты выявления локализованного и местно-распространенного РПЖ привело к увеличению частоты выполнения радикальной простатэктомии (РП) в последние 3-5 лет в ГУ НИИ ОМР (рис. 1).
Одним из самых важных вопросов, стоящих перед патоморфологами и урологами, является грамотное определение прогноза после операции для каждого конкретного больного. Результаты патоморфологического исследования препарата после РП являются наиболее ценной информацией для ответа на этот вопрос. Так, по данным Stamey с соавт. [2] рецидив РПЖ после РП может быть предсказан с высокой степенью точности на основании результатов патоморфологического исследования. В настоящей работе, в основу которой положены последние рекомендации рабочей группы Европейского Общества Уропатологов [3], дается обзор методики морфологического исследования препарата после РП.
Роль и функция предстательной железы (ПЖ) в организме мужчины, по-видимому, до конца не выяснены. Секрет железы составляет около 20% объема семенной жидкости, в нем содержатся вещества, способствующие подвижности сперматозоидов, но не являющиеся жизненно необходимыми для оплодотворения. ПЖ охватывает проксимальную часть мочеиспускательного канала и имеет форму усеченного конуса, обращенного широкой частью к мочевому пузырю. Выделяют переднюю, заднюю и боковые поверхности, снизу – верхушку и сверху – основание. Проходящая по задней поверхности бороздка делит ПЖ на две доли.
ПЖ состоит из тубуло-альвеолярных желез, сгруппированных в дольки и окружающей железы стромы. Выводные протоки желез соединяются в более крупные, которые открываются в простатическую уретру. ПЖ окружена плотной капсулой, состоящей из коллагена, эластина и большого количества гладкой мускулатуры. ПЖ граничит с прямой кишкой сзади, мочевым пузырем сверху и лонной костью спереди, мышцами тазового дна латерально и произвольным поперечно-полосатым сфинктером снизу. Кзади и латеральнее ПЖ проходят т.н. сосудисто-нервные пучки. В их составе идут тонкие ветви внутренней подвздошной артерии, кровоснабжающие семенные пузырьки и простату. Эти сосуды сопровождают вегетативные нервные волокна (т. н. кавернозные нервы), которые идут от тазового сплетения и иннервируют ПЖ и кавернозные тела полового члена. ПЖ окружена венозным Санториниевым сплетением.
Зональная анатомия ПЖ. ПЖ состоит из пяти зон: центральной, периферической, переходной, периуретральной и передней фибромускулярной стромы (рис. 2). РПЖ развивается с различной частотой в каждой зоне, и эта частота не пропорциональна массе железистой ткани в ней. Центральная и периферическая зоны – наиболее крупные участки ПЖ – вместе составляют около 95% железистой ткани предстательной железы. Центральная зона окружает семявыносящие протоки на их пути от основания ПЖ к семенному бугорку. Центральная зона занимает 15-20% объема железы, однако в ней возникают только 5-10% от всех РПЖ. Периферическая зона – пальпируемая через прямую кишку часть железы. Она окружает центральную зону, включает 70% железистой ткани, и в ней возникает около 70% аденокарцином ПЖ. Переходная зона – парные участки ПЖ, которые располагаются по бокам от простатической уретры на уровне семенного бугорка, занимают оставшиеся 5% железы. Самой частой патологией этой зоны является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), которая может приводить к значительному увеличению этих зон, иногда превышающему по объему остальные участки ПЖ. В этой зоне РПЖ развиваются реже, чем ДГПЖ, частота его составляет около 20%. Периуретральные железы располагаются между простатической уретрой и проксимальным гладкомышечным сфинктером мочевого пузыря. Фибромускулярная строма занимает переднюю поверхность ПЖ и состоит преимущественно из мышечной ткани. Аденокарциномы в двух последних зонах не развиваются.
Свежий (нефиксированный) препарат после РП рекомендуется взвешивать и измерять в трех измерениях (длина, ширина и толщина). Оценка веса макропрепарата после РП достаточно важна, особенно в сочетании с комментариями патоморфолога, относящимися к оценке полноты резекции предстательной железы. Из-за того, что ПЖ имеет неправильную форму и симметрична только относительно сагиттальной плоскости, линейные размеры препарата менее точны, воспроизводимы и ценны чем вес препарата [5, 6]. Объем препарата может быть приблизительно определен по формуле, используемой для округлых образований [7]:
Поскольку поверхность ПЖ покрывает фиброзно-мышечная ткань, не образующая отдельной обособленный гистологической границы между железой и экстрапростатической соединительной тканью, оценить радикальность операции может быть весьма сложно как хирургу, так и патоморфологу, что привело к разработке специальной методики оценки краев резекции ПЖ. Для последующего определения состояния краев резекции органа вся поверхность удаленной и нефиксированной ПЖ должна быть окрашена. Если этого не выполнить, то морфолог не сможет определить в микропрепарате является ли обнаружение роста опухоли по краю позитивным хирургическим краем или это артефакт нарезки. Также достоверно судить о наличии опухоли по краю резекции на основании осмотра поверхности макропрепарата также нельзя. Для этого может использоваться черная тушь, поскольку черные края резекции проще распознаются при микроскопическом исследовании. Другим вариантом окраски поверхности железы является применение двух разных цветов для каждой стороны препарата для облегчения последующей ориентации и распознавания правой и левой стороны [8]. Обычно используются зеленый и красный (или синий) цвета. После окраски поверхности препарат погружается в фиксирующий раствор, например раствор Боуэна или уксусную кислоту, после чего тушь фиксируется на поверхности ПЖ и не смывается при проводке [8].
Перед разрезанием ПЖ на фрагменты рекомендуется ее фиксировать в формалине, что обеспечивает получение более тонких срезов. Для снижения времени фиксации и равномерной пенетрации формалина в железу, в препарат инъекционно вводится нейтральный 10% раствор формалина с использованием тонкой внутрикожной иглы. Обоснованием этой методики является то, что при обычном погружении железы в раствор формалина, проникновение его в толщу органа слишком медленное и неравномерное, кроме того, коагулированные формалином белки в ткани периферической зоны ПЖ затрудняют дальнейшую пенетрацию раствора [9].
После введения иглы глубоко в ткань ПЖ раствор формалина медленно вводится в ткань, в то время как игла медленно извлекается. Такие инъекции производятся систематически через каждые 0,5-см со всех сторон препарата. Суммарно в препарат вводится около 100 мл раствора [9], после чего ПЖ погружается в 300 - 400 мл раствора формалина и фиксируется в течение 24 часов.
После фиксации производится нарезка препарата на отдельные части (рис. 3). Сначала из макропрепарата удаляются семенные пузырьки. Семенные пузырьки исследуются после их секции через место вхождения в ПЖ (основание семенного пузырька) [10]. Практически все случаи опухолевой инвазии семенных пузырьков первоначально вовлекают основание семенного пузырька. Опухоль врастает в семенные пузырьки либо прямо через семяизвергающий проток либо вторично вследствие распространения опухоли за пределы ПЖ в перипростатические соединительные ткани и затем в просвет семенного пузырька [10].
После удаления семенных пузырьков двумя поперечными разрезами на расстоянии 4 мм от дистального и проксимального краев ПЖ от препарата отрезаются апикальная и базальная части железы. Эти участки затем нарезаются на части в парасагиттальном направлении перпендикулярно окрашенной поверхности с интервалом 4 мм как показано на рис. 3.
Оставшийся после удаления апикальной и базальной частей ПЖ макропрепарат последовательно нарезается с 4 мм интервалами перпендикулярно длинной (апико-базальной) оси ПЖ. Эти срезы ПЖ рекомендуется обозначать последовательными заглавными буквами алфавита, всегда начиная с наиболее апикального участка и заканчивая базальным. Такие срезы через всю ПЖ после заливки в парафин для микроскопического исследования рекомендуется нарезать таким же образом, т.е. перпендикулярно длинной (апико-базальной) оси на всю толщу ПЖ. Альтернативой такому приготовлению микропрепаратов может быть разделение 4-мм слоев на квадранты, которые нумеруются арабскими цифрами. При таком методе вся предстательная железа доступна для гистологического исследования [11]. Если для окраски поверхности ПЖ используется тушь, то для пометки правой стороны используется надрез скальпелем каждого среза по переднее-латеральной поверхности препарата справа. После такой нарезки препарата фрагменты можно дополнительно фиксировать в формалине в течение 24 ч.
Обоснованием необходимости полной заливки ПЖ в парафин является то, что идентификация локализации и распространения опухоли при макроскопическом исследовании порезанной ПЖ не всегда возможна, особенно при РПЖ, выявленном случайно или в ходе скрининга. Недавно опубликованное исследование Desai с соавт. [12] демонстрирует, что по сравнению с обычной методикой приготовления микропрепарата, полная заливка и частая нарезка макропрепарата после РП увеличивает частоту выявления распространения опухоли за пределы ПЖ, и приводит к повышению безрецидивной выживаемости при каждой стадии РПЖ.
Получившиеся фрагменты ПЖ ступенчато дегидратируются в разведенных спиртах, осветляются в ксилоле, заливаются в парафин, нарезаются на слои толщиной 5 мкм, окрашиваются гематоксилин-эозином, после чего могут исследоваться гистологически (рис. 4). При этом должны использоваться формовочные кассеты и предметные стекла специальных размеров. Предметные и покровные стекла должны быть как минимум 76 мм в длину и 50 мм в ширину [11, 13].
Выбор между получением срезов всего препарата или исследования его квадрантов зависит от предпочтений патоморфолога, на которое влияют удобство и простота исследования больших срезов и технические проблемы получения и хранения препаратов нестандартного размера. Единственным существенным отличием в методике получении препаратов при использовании этих двух подходов является то, что требуется более толстая нарезка целой ПЖ. Кроме того, выполнение ИГХ требует обычно большего количества реагента и может выполняться только вручную [13].
Если при исследовании микропрепаратов патоморфолог не находит РПЖ, рекомендуется следующее: если ПЖ не была залита в парафин полностью, то рекомендуется это выполнить; если ПЖ была полностью залита в парафин, для оценки локализации опухоли необходимо пересмотреть микропрепараты после биопсии. Необходимо перерезать участки препарата после РП в этой зоне после переворачивания блока.
Для обнаружения т.н. “минимального остаточного рака”, особенно у больных, получавших до операции неоадъювантную гормональную терапию можно выполнить иммуногистохимическое исследование с антителом против CAM 5,2 [14].
Полное и четкое заключение патоморфолога по удаленному в ходе РП препарату ПЖ весьма важно для выработки оптимальной тактики лечения больного. Заключение должно содержать клинически значимую информацию, полученную на основании макро- и микроскопического исследований препарата после РП. Основное внимание должно уделяться оценке факторов прогноза, включенных Коллегией Американских Патологов (College of American Pathologists) в категории 1 и 2 (табл. 1) [6]. Эти факторы с доказанной прогностической значимостью и используемые в лечении больного, включают гистологический тип опухоли, степень дифференцировки, объем рака, степень местной распространенности и стадию РПЖ а также состояние краев резекции. Также могут использоваться и другие изученные биологические и клинические факторы, прогностическая значимость которых еще не подтверждена в крупных исследованиях.
Гистологический тип РПЖ. Гистологическая классификация РПЖ представленная в табл. 2 [15]. Более 95% от всего РПЖ имеют типичное строение ацинарной аденокарциномы. В последние годы были описаны несколько новых и необычных гистологических вариантов РПЖ. Эти варианты представляют собой спектр изменений, которые могут происходить в аденокарциноме и должны указываться в морфологическом заключении, если обнаруживаются в препарате. Кроме того, существует ряд опухолей ПЖ, например, переходно-клеточный, плоскоклеточный, базалоидный и аденокистозный раки, биологическое поведение и методы лечения которых существенно отличаются от типичного РПЖ, что делает точную диагностику типа опухоли крайне важной для определения тактики лечения больного.
Степень дифференцировки (степень злокачественности). Наиболее значимым предиктором прогрессирования РПЖ после РП является сумма Глисона, определенная в препарате после РП (табл. 3) [16–19]. Система Глисона является методикой выбора при определении степени злокачественности опухоли, использовать термины “высокодифференцированный”, “умереннодифференцированный” и “низкодифференцированный” для определения степени злокачественности РПЖ не рекомендуется [6]. Сумма Глисона состоит из двух слагаемых: первичного (наиболее распространенного) и вторичного (второй по распространенности) показателей Глисона (Gleason grade). Если в препарате не выявляется вторичный показатель Глисона, то для получения сумы Глисона первичный показатель Глисона удваивается. Первичный и вторичный показатели Глисона должны указываться в скобках после указания суммы Глисона (например: сумма Глисона 7 (3 + 4)). Для группировки суммы Глисона в категории с целью обобщения результатов лечения и т.д., рекомендуется следующая группировка (табл. 4): 2-5, 6, 7, 8-10, или 2-6, 7, 8-10.
Если в препарате после РП идентифицируется две или более отдельных опухоли, можно указывать суммы Глисона каждой опухоли либо должна быть указана сумма Глисона наиболее значительной опухоли. Например, если имеется большая опухоль в переходной зоне ПЖ с суммой Глисона 5 и отдельная меньшая опухоль в периферической зоне с суммой Глисона 7, то должны указываться обе суммы Глисона или по меньшей мере сумма Глисона последней опухоли, а не усредненное значение суммы Глисона.
Из-за большего количества опухоли в препарате после РП, доступной для исследования, (в отличие от биопсийного материала), часто возможна ситуация, когда в опухоли обнаруживается более двух показателей Глисона (Gleason grade), т.е. имеется третичный показатель Глисона. Поскольку оригинальная система Глисона учитывает только первичный и вторичный показатели Глисона, в подходе к оценке степени злокачественности при опухолях с третичным показателем Глисона имеются разногласия, несмотря на то, что наличие третичного показателя Глисона влияет на прогноз. Так, частота прогрессирования РПЖ с суммой Глисона 5-6 и третичным показателем 4 почти такая же, как и при опухолях с суммой Глисона 7. В свою очередь опухоли с суммой Глисона 7 и третичным показателем 5 ведут себя как опухоли с суммой Глисона 8. С другой стороны таких различий не наблюдается при РПЖ с суммой Глисона 8 и третичным показателем 5, по-видимому вследствие небольшого количества больных с такой патологией а также настолько неблагоприятного прогноза при РПЖ с суммой Глисона 8, что присутствие третичного показателя 5 существенно не может его ухудшить [20].
Другим дискутабельным вопросом при определении степени злокачественности является вопрос об определении суммы Глисона в опухолях, состоящих на 95% из одного типа по Глисону, в которых имеется только небольшое количество более низкодифференцированной опухоли. Например, опухоль ПЖ, содержащую > 95% опухолевой ткани с показателем Глисона 3 и
Читайте также: