Приоритетная проблема больных при раке шейки матки

Медицинская сестра должна

– знать систему организации медицинской помощи беременным и гинекологическим больным;

– знать течение родов, технику первого туалета новорожденного;

– знать причины, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики гинекологических заболеваний;

– уметь осуществлять и документировать отдельные этапы сестринского процесса при уходе за пациентами с гинекологическими заболеваниями;

– уметь оказать доврачебной помощь при неотложных состояниях в акушерстве и гинекологии;

– уметь принять роды в экстремальных ситуациях.

Тестовые задания

1. Внутренние половые органы

2. Менструальный цикл — это

а) прикрепление яйцеклетки к стенке матки

б) циклические изменения в организме женщины

в) выход яйцеклетки из фолликула

г) захват яйцеклетки из брюшной полости

3. В регуляции менструального цикла участвуют

а) паращитовидные железы

б) гипоталамо- гипофизарная система

г) поджелудочная железа

4. В яичниках образуются

в) форменные элементы крови

5. В желтом теле образуется гормон

6. Разрыв фолликула и выход яйцеклетки в брюшную полость

7. Менструация — это

а) выход яйцеклетки из фолликула

б) прикрепление плодного яйца к стенке матки

в) отторжение функционального слоя эндометрия

г) слияние ядер половых клеток

8. Имплантация — это

а) накопление секрета в маточных железах

б) прикрепление плодного яйца к стенке матки

в) выход яйцеклетки из фолликула

г) слияние ядер половых клеток

9. Основная составляющая плаценты

а) мышечная ткань

г) маточные железы

10. Плодная оболочка, секретирующая околоплодные воды

в) децидуальная оболочка

11. Срочные роды — это роды на сроке (в неделях)

12. Раскрытию шейки матки способствуют

а) накопление гормонов

б) отхождение околоплодных вод

в) перерастяжение мышц матки

г) истинные схватки и плодный пузырь

13. Для рвоты беременных характерны

а) сухость кожных покровов

г) повышение артериального давления

14. При рвоте беременных назначают

15. Клинический симптом при позднем гестозе

16. Приоритетная проблема беременной при преэклампсии

а) головная боль

б) нарушение мочеиспускания

в) повышение температуры

17. Проблема гипертонии беременной решается путем введения

а) хлористого кальция

б) сернокислой магнезии

18. Осложнение позднего гестоза

б)преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

19. Приоритетная проблема больной при прервавшейся внематочной беременности

а) боли внизу живота

б) частое мочеиспускание

20. Приоритетная проблема беременных при начавшемся выкидыше

б) схваткообразные боли в животе

в) головная боль

г) частое мочеиспускание

21. Независимое действие медицинской сестры при угрожающем аборте

а) введение прогестерона

б) назначение сокращающих средств

в) подготовить спазмолитики

г) проведение катетеризации

22. Независимое действие медсестры при аборте в ходу у беременной

а) введение седативных средств

б) проведение УЗИ

в) подготовка к выскабливанию полости матки

г) биопсия шейки матки

23. Беременность можно сохранить в стадии

а) угрожающего аборта

б) неполного аборта

в) аборта в ходу

г) полного аборта

24. Искусственный аборт может вызвать осложнения репродуктивной функции

б) опущение половых органов

25. Обследование женщин при поступлении на медицинский аборт включает

а) взятие крови на холестерин

б) кровь на RW, ВИЧ - инфекцию

в) анализ мочи по Нечипоренко

26. Потенциальная проблема женщины после искусственного аборта

б) расстройство стула

в) нарушение мочеиспускания

г) психические растройства

27. Приоритетные проблемы пациентки при гонорее

а) рези при мочеиспускании

б) бели творожистого характера

28. Характер белей при трихомониазе

г) пенистые, с неприятным запахом

29. Сестринское исследование при заболеваниях, передающихся половым путём

а) сбор субъективной информации

б) бимануальное исследование

в) рентгенологическое исследование

г) исследование мочи

30. Зависимое действие мед сестры при гонорее

а) введение антибиотиков

б) заполнение сестринской истории

в) проведение беседы о методах профилактики гонореи

г) сбор субъективной информации

31. Сестринское вмешательство при кандидомикозе влагалища

а) введение антибиотиков

б) введение влагалищных свеч

в) назначение противогрибковых препаратов

г) применение клотримазола

32. Основная проблема при опущении половых органов

а) недержание и неудержание мочи

б) боли в области эпигастрия

в) недержание газов и кала

г) тошнота и рвота

33. Приоритетная проблема у девочки при ювенильном кровотечении

а) кровотечение из половых путей

в) нарушение мочеиспускания

г) обильное слюноотделение

34. Независимое действие мед сестры при ювенильном и климактерическом кровотечениях

а) выскабливание полости матки

б) холод на низ живота

в) введение гормональных препаратов

г) назначение антибиотиков

35. Первичным очагом нисходящей гонореи чаще является

г) маточные трубы

36. Восходящая гонорея — это поражение

а) канала шейки матки

в) маточных труб

37. Потенциальная проблема пациентки при применении гоновакцины и пирогенала

а) частое мочеиспускание

б) обильное слюноотделение

г) повышение температуры

38. Основная проблема женщин в климактерическом периоде

а) снижение массы тела

б) регулярные менструации

г) приливы жара к голове

39. Физиологическая аменорея характерна

а) для периода детства

б) при синдроме Штейна - Левенталя

в) при заращении девственной плевы

г) для периода половой зрелости

40. К ретенционным кистам яичников относятся

41. Острый живот при кистомах яичников может возникнуть в результате

а) роста опухоли

б) уменьшения размеров опухоли

в) перекрута ножки кистомы

г) малигнизации кистомы

42. Приоритетная проблема больной при перекруте ножки кистомы

а) нарушение мочеиспускания

б) резкие боли в животе

в) тошнота, рвота

43. Независимое сестринское вмешательство при осложненной кистоме

а) холод на низ живота

б) проведение УЗИ

в) введение обезболивающих препаратов

г) очистительная клизма

44. Миома матки — это опухоль

45. Основная проблема больных при субмукозной миоме:

а) вздутие живота

б) обильные, длительные менструации

г) болезненное мочеиспускание

46. Независимое сестринское вмешательство при миоме матки:

а) введение гормонов

б) подготовка больной к гинекологическому осмотру

в) осмотр шейки матки в зеркалах

г) введение газоотводной трубки

47. Независимое действие мед сестры при маточном кровотечении

а) выскабливание полости матки

б) назначение сокращающих средств

в) холод на низ живота

г) введение сокращающих препаратов

48. Кровянистые выделения в постменопаузе являются симптомом

а) рака эндометрия

49. Приоритетное действие мед сестры при подозрении на онкологические заболевания половых органов

а) проведение кольпоскопии

б) направление на консультацию к онкологу

в) проведение лабораторного обследования

г) приглашение на повторный приём

50. Основная проблема больных при раке шейки матки

а) схваткообразные боли внизу живота

б) бели гнойного характера

в) повышение температуры

г) контактные кровотечения

Эталон ответов

1 б, 2 б, 3б, 4 а, 5 в, 6 б, 7 в, 8 б, 9 в, 10 б, 11 в, 12 г, 13 а, 14 г, 15 а, 16 а, 17 б, 18 б, 19 а, 20 б, 21 в, 22 в, 23 а, 24 а, 25 б, 26 а, 27 а, 28 г, 29 а, 30 а, 31 б, 32 а, 33 а, 34 б, 35 в, 36 в, 37 г, 38 г, 39 а, 40 а, 41 в, 42 б, 43 а, 44 в, 45 б, 46 б, 47 в, 48 а, 49 б, 50 г.

Известно, что рак шейки матки (РШМ) - одна из наиболее часто встречающихся опухолей женских половых органов, занимающая ведущее положение среди злокачественных новообразований у женщин. По данным ВОЗ, ежегодно в мире выявляется более 500 000 первично заболевших РШМ [30, 41]. При этом 75 % из них приходится на развивающиеся страны Африки, Латинской Америки и Азии, и 25 % - на экономически развитые страны Европы и Северной Америки.

В последние годы в экономически развитых странах наметилась стойкая тенденция к снижению заболеваемости РШМ. Так, в США за последние годы заболеваемость РШМ снизилась на 25 % и занимает теперь 7 место в структуре онкологической заболеваемости женщин [30, 41, 46]. В России заболеваемость РШМ также снизилась до 5,4 %, занимая 2 место среди онкогинекологических заболеваний [2, 4, 7, 30].

Максимальный уровень заболеваемости РШМ зафиксирован в группе женщин 45-55 лет. Вместе с тем анализ возрастных показателей заболеваемости указывает на увеличение числа больных в младших возрастных группах [30, 32]. Особенно заметное повышение заболеваемости РШМ определяется у женщин в возрасте до 29 лет - ежегодный прирост в России составляет 2,1 % [7]. Аналогичная тенденция к увеличению заболеваемости у женщин репродуктивного периода отмечается и в других странах. Так, в США на 2002 г., по данным Американского онкологического общества, 47 % больных РШМ - женщины в возрасте до 35 лет [37]. Повышение заболеваемости РШМ среди женщин до 30 лет связывают с акселерацией, более ранним половым созреванием и началом половой жизни [32, 44, 53]. В настоящее время Международное агентство по исследованию рака официально объявило вирус папилломы человека (HPV), передающийся половым путем, 16 и 18 генотипов - канцерогенными факторами, а 31, 33 и 35 - возможными канцерогенами [2, 3, 16, 17, 18].

Основной проблемой при РШМ остается большое число больных с поздними стадиями заболевания, что связано, как правило, с несвоевременным обращением к онкогинекологу и недостаточной организованностью профилактических осмотров [2, 50]. По данным разных авторов, пятилетняя выживаемость при РШМ в начальных стадиях составляет 95 %. Этот показатель снижается до 17-22 % при наличии III-IV стадии заболевания. Основной причиной летальности являются рецидивы рака, развивающиеся у 37-50 % всех пролеченных больных. Поэтому проблема повышения контроля эффективности терапии у больных с поздними стадиями РШМ остается по-прежнему актуальной [2, 3, 4, 8, 9, 10, 19, 20, 21, 50].

В настоящее время основными лечебными методами при РШМ являются хирургический и лучевой, применяемые как отдельно, так и в различных комбинациях [2, 3, 15]. Как правило, несостоятельность сочетанного лучевого лечения РШМ проявляется в виде локально-регионарного рецидива в параметральной клетчатке, тазовых лимфатических узлах и/или как местный рецидив, с наибольшей вероятностью клинической манифестации в первые 2 года после лечения. Объем хирургического вмешательства в запущенных случаях напрямую зависит от распространенности опухолевого процесса.

Лучевая терапия наряду с хирургическим вмешательством всегда считалась наиболее эффективным методом лечения больных местнораспространенным РШМ. Современные технологии радикального лечения начальных инвазивных форм цервикального рака заметно улучшили показатели выживаемости при данной патологии. В настоящее время использование предоперационной брахитерапии позволило улучшить 5-летнюю выживаемость больных РШМ почти на 20 %. Посредством лучевой терапии излечивается 65 % больных I-III стадии [14, 23, 24, 27, 52, 53]. Однако, несмотря на совершенствование лучевой техники, внедрение различных вариантов динамического фракционирования и других методических приемов, среднестатистические цифры выживаемости больных раком шейки матки III стадии не превышают 55 % [6].

В связи с этим основные направления научного поиска в лучевой терапии заключаются в повышении противоопухолевого эффекта на фоне снижения различных форм лучевых осложнений, что определяет качество жизни онкогинекологических больных. С этой целью в радиологии в последние годы находят применение программы радикальной лучевой терапии с использованием различных химических и физических радиомодифицирующих агентов. Для повышения эффективности лечения применяются новые схемы полирадиомодификации с динамической интеграцией химиотерапевтических препаратов в различные этапы курса сочетанной лучевой терапии распространенных форм РШМ [19].

Так как хирургический и лучевой методы являются эффективными в лечении местнораспространенного РШМ, химиотерапия традиционно использовалась для паллиативного лечения при распространенных формах, отдаленных метастазах, рецидивах, когда уже были исчерпаны все возможности хирургического и лучевого методов [13, 22]. Однако в настоящее время в ряде клиник мира ведутся исследования, касающиеся использования химиотерапии как в качестве неоадьювантного (первичного), так и адьювантного метода лечения РШМ. Теоретическими предпосылками к этому являются лучшая доставка лекарств к опухоли сосудами, неповрежденными вследствие лучевой терапии и операции; возможность уменьшения опухоли с целью большей эффективности последующих методов лечения; эрадикация микрометастазов [4, 20]. Многие авторы сходятся во мнении, что для больных с поздними стадиями заболевания перспективным направлением в дальнейшем представляется использование режимов неоадьювантного лекарственного лечения [4, 48, 49, 51, 53].

Уже опубликованные результаты 5 крупных рандомизированных исследований отчетливо продемонстрировали увеличение 3-летней выживаемости на 10 % в группах больных РШМ, получавших химиолучевое лечение по сравнению с режимами монорадиотерапии. Парентеральное использование современных цитостатиков при несомненном ингибирующем действии на рост опухолевых клеток несколько улучшает результаты лечения [32].

Вместе с тем неуклонный рост запущенности РШМ, а также увеличение заболеваемости среди женщин молодого возраста диктуют необходимость разработки новых и совершенствования уже существующих методов хирургического, комбинированного и комплексного лечения больных РШМ [1]. В связи с более молодым возрастом этих больных по сравнению с другими локализациями гинекологического рака, остро стоит вопрос об органосохраняющем лечении. С другой стороны, учитывая более автономное и агрессивное течение по сравнению с гормонозависимыми опухолями, необходимо максимально радикальное лечение. Не вызывает сомнений, что качество жизни пациентов в большинстве цивилизованных стран мира относится к числу приоритетных, наиболее важных и перспективных направлений современной онкологии. Увеличение сроков выживания сегодня поднимает вопрос не только о том, сколько лет прожила пациентка, но и как она их прожила.

Таким образом, достигнутые на сегодняшний день достаточно высокие показатели выживаемости больных распространённым РШМ всё же нельзя признать удовлетворительными. Это диктует необходимость проведения разноплановых исследований, имеющих цель увеличить продолжительность жизни возможно большего числа больных с распространенными стадиями РШМ. Исходя из сегодняшней ситуации, и возникла необходимость поиска адекватных подходов в лечении больных РШМ, обеспечивающих наряду с радикализмом гормональный, сексуальный и психоэмоциональный статус пациенток как важнейших составляющих компонентов качества жизни [20].

В настоящее время интервенционная радиология как дисциплина входит в число важнейших показателей, отражающих уровень развития медицины, как в отдельном крупном лечебном учреждении, так и в стране в целом [5, 11]. В онкологической практике рентгенохирургические вмешательства используются не только в сочетании с хирургическими, лучевыми и химиотерапевтическими методами, но и в качестве самостоятельного вмешательства. Такого рода вмешательства чаще всего применяются с целью паллиативного или симптоматического лечения.

В последнее десятилетие рентгеноэндоваскулярная окклюзия или эмболизация артериального русла получила широкое распространение в лечении различных заболеваний опухолевой и неопухолевой природы, для остановки кровотечений, коррекции нарушений функции органов. Эмболизация артериального сосуда, питающего пораженный злокачественной опухолью орган, приводит к некрозу опухоли и замедлению ее роста [6, 14, 23, 24, 35, 36, 40, 42, 43, 45].

Несмотря на значительное увеличение эффективности лечения некоторых онкологических заболеваний за счет применения РЭВВ, возможности последних зачастую ограничиваются множественным характером кровоснабжения опухоли, ее гиповаскулярностью, химиорезистентностью и т.д. Для нивелирования этих отрицательных моментов и усиления эффективности чрезартериального воздействия на опухоль разрабатываются методы взаимного усиления эффективности РЭВВ и модифицирующих физико-химических воздействий (лучевая терапия, гипертермия, гипергликемия и др.) [11, 12, 31]. Однако накопленный материал об эффективности рентгеноэндоваскулярной эмболизации в онкогинекологической практике еще невелик, поэтому клиническая ценность метода продолжает изучаться.

Известно, что кровотечение является частым осложнением гинекологических опухолей. Как правило, хроническое кровотечение приводит к анемии и ограничивает применение лучевой и химиотерапии в этой группе больных. Лечение угрожающего жизни кровотечения при опухоли, исходящей из половых путей, представляет сложную задачу. Обычные консервативные мероприятия, включающие тампонаду влагалища, гемостатическую терапию, гемотрансфузию, часто оказываются неэффективными. Хирургическое легирование ВПА является технически сложной и травматичной процедурой, что определяется глубоким расположением этих сосудов и наличием в малом тазу распространенной опухоли. Кроме того, проксимальная перевязка ВПА вызывает быстрое развитие коллатералей и нередко сопровождается рецидивом кровотечения [47].

Публикаций, посвященных чрескатетерной остановке кровотечения из опухоли матки, немного. Имеются лишь отдельные сообщения, в которых описано использование эмболизации внутренних подвздошных артерий (ВПА) для остановки кровотечений и уменьшения болевого синдрома при опухолях женских половых органов [23, 24]. В отличие от травматических и жизнеугрожающих опухолевых кровотечений, при хронических геморрагиях скорость кровопотери менее 0,5 мл/мин и поэтому на ангиограммах нет признаков экстравазации контрастного вещества. Из-за невозможности идентифицировать кровоточащий сосуд и большого числа коллатералей, необходимо окклюзировать все артерии, кровоснабжающие опухоль. По этой же причине целесообразно выполнять двустороннюю окклюзию висцеральных ветвей ВПА. Односторонняя окклюзия ВПА не приводит к остановке кровотечения из-за обильной сосудистой сети и последующего развития коллатералей [47].

При неудавшейся попытке установить катетер дистальнее ягодичной артерии следует произвести эмболизацию ее металлическими спиралями, так как попадание мелких частиц эмболизата в париетальные ветви ВПА может привести к некрозу кожи и мышц ягодиц, а также к неврологическим симптомам из-за ишемии седалищного нерва [26, 27]. При невозможности суперселективной катетеризации используют проксимальную эмболизацию задней порции ВПА спиралью, после чего выполняют окклюзирование вентральной порции мелкими эмболизатами. С другой стороны, очевидно, что при технической возможности следует окклюзировать лишь передние части ВПА [23, 24]. В целом после чрескатетерного гемостаза кровотечение останавливается у 75-100 % больных [26, 27]. Рецидив геморрагии наблюдается в 10-30 % случаев и зависит от скорости прогрессирования опухоли.

Одни авторы считают рентгеноэндоваскулярные вмешательства (РЭВВ) эффективным методом остановки кровотечений у больных местнораспространенным раком матки. Сочетание лечения с регионарной химиоэмболизацией ВПА способствует повышению эффективности лучевой терапии больных раком шейки матки [3]. Уменьшение размеров опухоли в ближайшие 1-3 месяца авторы объясняют ишемическим некрозом новообразования [29, 38], а также усилением иммунного ответа организма [33].

Другие исследователи говорят, что эмболизация ВПА не дает заметного противоракового эффекта и является лишь средством остановки кровотечения [39]. Морфологическое исследование препаратов, удаленных у оперированных больных в исследованиях П.Г. Таразова и соавт. [28], показало, что полного некроза опухоли не происходит. Наблюдение неоперированных пациенток свидетельствует о высокой частоте дальнейшего прогрессирования заболевания. Уменьшение объема новообразования сохраняется лишь несколько недель и может, по мнению авторов, объясняться снижением притока крови и уменьшением венозного застоя в опухоли. Изучение этого вопроса требует использования современных методов мониторинга (компьютерной и магнитно-резонансной томографии), а также детального гистологического исследования.

В исследованиях И.В. Столяровой и В.Л. Винокурова [3, 25] проводилась оценка эффективности регионарной артериальной химиоэмболизации в комплексной терапии у 95 больных местно-распространенными формами рака шейки и тела матки. После РЭВВ кровотечение было остановлено у всех больных, что позволило реализовать в полном объеме стандартные программы лучевой терапии. У пациенток с выраженной анемией отмечено улучшение гематологических показателей периферической крови. Контрольное ангиографическое исследование показало уменьшение размеров опухоли на 25-50 % по сравнению с исходными данными. Анализ отдаленных (трехлетних) результатов лечения позволил констатировать повышение выживаемости больных, лучевое лечение которых сочеталось с применением рентгеноэндоваскулярных вмешательств (47 и 36 % в контроле) [25].

В исследованиях Ю.В. Суворовой и соавт. [27] эмболизация внутренних подвздошных артерий (ВПА) была выполнена у 8 женщин, из них: 3 с рецидивом рака шейки матки III стадии (лучевое лечение осуществлялось за 1-2 мес. до момента настоящею поступления) и 5 первичных больных раком шейки матки III стадии и раком эндометрия I стадии. В первые 1-2 сут после артериальной эмболизации кровотечение остановилось у 6 пациенток, у двух остальных наблюдались небольшие кровянистые выделения в течение 4 и 7 дней. Постэмболизационный синдром проявлялся кратковременными умеренно выраженными болями в низу живота и повышением температуры тела. В дальнейшем всем женщинам проводили лучевое лечение и системную химиотерапию. В отдаленные сроки (11-48 мес.) у 7 из 8 пациенток рецидива кровотечения не было [26, 27].

В исследованиях П.Г. Таразова и соавт. [28] выполнялись срочные (10 больных) и экстренные (4 больных) ангиография и эмболизация ВПА у женщин в возрасте от 31 до 74 лет с диагнозом рак шейки (9 больных) и тела (5 больных) матки. Во всех случаях наблюдалось угрожающее жизни кровотечение, резистентное к гемостатической терапии. Ангиографию таза осуществляли по стандартной методике путем катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру. Эмболизаты использовали в различных сочетаниях, добиваясь полной окклюзии сосудов, кровоснабжающих опухоль. Кровотечение остановилось у всех 14 пациенток в первые 1-3 ч после процедуры. Постэмболизационный синдром в виде болей или тяжести внизу живота и повышения температуры тела до 38 °С не требовал специального лечения и купировался самостоятельно через 2-8 суток. У 1 больной после эмболизации отмечались парестезии в ягодичной области, а еще у 1 пациентки процедура осложнилась некрозом слизистой верхней трети влагалища, который успешно ликвидирован консервативно. У 3 из 4 больных с операбельной опухолью через 2-8 недель произведена экстирпация матки с придатками. Через 2-4 недели после эмболизации отмечались уменьшение размеров опухоли на 50 % и более у 2, на 25-50 % у 4, стабилизация у 3 и прогрессирование у 2 из 11 неоперированных больных. Рецидив геморрагии наблюдался в 2 из 4 случаев эмболизации ствола ВПА спиралями и аутогемосгустками. Массивное кровотечение через 1 месяц возникло у 1 женщины [28].

Таким образом, имеющиеся к настоящему времени литературные данные свидетельствуют о несомненной пользе малотравматичного метода рентгеноэндоваскулярной эмболизации внутренних подвздошных и маточных артерий в составе комплексного и комбинированного лечения, а также самостоятельного симптоматического и паллиативного метода в лечении злокачественных опухолей матки. Дальнейшее развитие метода эндоваскулярной эмболизации в онкологии, по общему мнению, должно идти по пути усовершенствования техники избирательной катетеризации опухолевых сосудов, создания оптимальной дисперсности масляной эмульсии химиопрепаратов для ее лучшего проникновения в опухоль, а также разработки способов оптимального сочетания чрезартериального, интерстициального, лучевого и гипертермического воздействия на опухоль [31]. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства с селективной эмболизацией и химиоэмболизацией маточных артерий и передних ветвей внутренних подвздошных артерий являются одним из современных методов, который может повысить эффективность лечения местнораспространенных форм рака шейки матки, осложненных кровотечением.

Рецензенты:

На долю рака шейки матки приходится приблизительно 80% всех злокачественных опухолей женских половых органов. Заболевание выявляют преимущественно у женщин старшей возрастной группы (50-60 лет). Это злокачественное новообразование чаще всего развивается из многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки и значительно реже — из цилиндрического эпителия шеечного канала (рис. 17).

Факторы, способствующие развитию рака шейки матки:

• • папилломавирусная инфекция, передаваемая половым путем (ведущий фактор);
• • ВИЧ-инфекция;
• • раннее начало половой жизни и большое количество половых партнеров;
• • умеренная дисплазия в мазке с шейки матки в течение последних 5 лет;
• • низкий социально-экономический уровень;
• • курение;
• • длительное пероральное использование противозачаточных средств.

Рис. 17. Рак шейки матки: а — вид в зеркалах; б — рак канала шейки матки

Выделяют экзофитную (рис. 18, а), эндофитную (рис. 18, б), смешанную и язвенно-инфильтративную формы рака шейки матки. При экзофитной форме опухоль растет наружу в просвет влагалища и внешне напоминает цветную капусту. Эндофитный вариант характеризуется ростом опухоли с поверхности в толщу шейки матки с образованием характерной кратерообразной, легко кровоточащей язвы. При смешанной форме сочетаются черты двух вышеуказанных основных вариантов рака.

Рис. 18 . Рак шейки матки: а — экзофитная форма; б — эндофитная форма

Стадии рака шейки матки:

• • 0 стадия — внутриэпителиальный (преинвазивный) рак, раковые клетки располагаются между слоями плоского эпителия;
• • I стадия — опухолевый процесс ограничивается шейкой матки;
• • II стадия — опухоль распространяется на влагалище, матку, клетчатку малого таза;
• • III стадия — опухоль инфильтрирует все влагалище, охватывает большие пространства малого таза и достигает его стенок;
• • IV стадия — опухоль распространяется за пределы малого таза, прорастает в мочевой пузырь и прямую кишку, метастазирует в отдельные органы (кости, головной мозг и др.),

Компоненты диагностики рака шейки матки:

• • оценка жалоб и анамнестических данных;
• • осмотр шейки матки в зеркалах с применением раствора Люголя;
• • ректовагинальное исследование;
• • расширенная кольпоскопия;
• • цитологическое исследование соскобов с шейки матки и из шеечного канала;
• • прицельная или конусовидная биопсия с выскабливанием канала шейки матки;
• • дополнительные методы (диагностика с применением онкомаркеров, исследование смежных и отдаленных органов).

При прогрессировании процесса возможна пальпация увеличенного в размерах и болезненного тела матки, образований в околоматочном пространстве (параметрии).

Кольпоскопия — метод, дающий возможность с помощью оптического аппарата провести исследование эпителиального покрова и сосудистого рисунка шейки матки, обнаружить предраковые заболевания и ранние морфологические признаки рака шейки матки.

Большое значение для диагностики злокачественных новообразований шейки матки имеет цитологическое исследование мазков (соскобов) с шейки матки, окрашенных по Папаниколау. Они берутся из трех участков: поверхности влагалищной части шейки матки, переходной зоны и нижней трети канала шейки матки.

Верифицируют диагноз результаты гистологического исследования биопсированного участка шейки матки.

Дополняют перечень лабораторных исследований клинический и биохимический анализы крови, определение группы крови, общий анализ мочи и посев мочи с целью выявления бактериальной флоры и установления ее чувствительности к антибиотикам, оценка копрограммы, анализ кала на скрытую кровь, УЗИ органов брюшной полости.

Принципы лечения. Выбор метода лечения рака шейки матки относится к компетенции врача-онколога и зависит, главным образом, от стадии (выраженности) опухолевого процесса.

Диагностирование внутриэпителиального рака (0 стадия) может быть показанием к проведению криодеструкции (охлаждение жидким азотом), лазерной коагуляции, диатермохирургического и радиоволново- го лечения.

При инвазивном раке шейки матки применяют хирургический (расширенная экстирпация матки с придатками, клетчаткой и лимфатическими узлами малого таза), комбинированный (сочетание хирургического вмешательства и лучевой терапии), химиотерапевтический (введение противоопухолевых антибиотиков) и комплексный (сочетание хирургического, лучевого и химиотерапевтического воздействий) методы лечения.

Рак тела матки встречается преимущественно в возрасте 55-65 лет. Его возникновению способствуют эндокринные нарушения — длительно существующие нарушения овуляции (недостаточное или полное отсутствие образования гормона желтого тела), повышение секреции эстрогенов (гиперэстрогенемия), а также гиперпластические процессы эндометрия — аденоматозная (атипическая) гиперплазия и аденоматозные полипы. При раке тела матки нередко отмечают триаду симптомов: ожирение, артериальную гипертензию, сахарный диабет.

Гистологически рак тела матки — аденокарцинома, реже — плоскоклеточный рак. Различают две основные его формы — ограниченную и диффузную. При первой форме рак растет в виде полипа, опухоль более или менее четко отграничена от непораженной слизистой оболочки. Диффузная форма характеризуется распространением раковой инфильтрации на всю слизистую оболочку матки.

Стадии рака тела матки:

I. Рак ограничен пределами слизистой оболочки тела матки.

II. Возможны 3 варианта:

• а) рак с инфильтрацией миометрия;
• б) рак с инфильтрацией параметральной клетчатки без перехода на стенки таза;
• в) рак с переходом на шейку матки.

III. Возможны 2 варианта:

• а) рак с инфильтрацией параметрия на одной стороне или на обеих сторонах с переходом на стенку таза;
• б) рак тела матки с прорастанием брюшины, но без вовлечения близлежащих органов.

IV. Возможны 2 варианта:

• а) рак тела матки с переходом на мочевой пузырь или прямую кишку;
• б) рак тела матки с отдаленными метастазами.

Рак тела матки прогрессирует медленно. Наиболее важными и часто встречающимися клиническими проявлениями являются обильные, жидкие, с примесью крови, иногда кровянисто-гнойные выделения из матки, которые имеют постоянный характер. Наличие практически постоянного болевого синдрома различной локализации, чаще в нижней части живота, пояснично-крестцовой области, нередко с иррадиацией в прямую кишку, бедра, свидетельствует о том, что процесс далеко зашел. Это крайне неблагоприятный признак. Прогрессирование опухолевого процесса сопровождается появлением симптомов интоксикации (общая слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита и др.) и развитием гипохромной анемии.

Медицинская сестра может распознать заболевание, основываясь на анамнестических данных (эндокринные нарушения, ациклические кровянистые выделения из матки, болевой синдром и др.) и результатах гинекологического исследования. В последнем случае тело матки увеличено в размерах, разной консистенции (от плотной до мягковатой), имеет вид округлого образования, иногда с неровными контурами. При переходе опухоли на шейку матки ее определяют в зеркалах.

Проводимые врачом исследования, включающие диагностическое выскабливание полости матки, ее шейки с последующим гистологическим исследованием, кольпоскопию, УЗИ и др., позволяют верифицировать диагноз заболевания.

Комбинированный метод лечения (сочетание хирургической и лучевой терапии) является основным при лечении рака тела матки. Выбор вида оперативного вмешательства зависит от особенности распространения (стадии) опухоли (пангистерэктомия, расширенная экстирпация матки с придатками и лимфатическими узлами малого таза). Используют также комплексный (комбинация хирургического, лучевого и гормонального методов) метод лечения. В рамках гормональной терапии до и после оперативного вмешательства применяют синтетические гесто- гены.

После хирургического лечения рака шейки и тела матки развивается посткастрационный синдром, характеризующийся вегетативно-сосудистыми, нервно-психическими и обменно-эндокринными нарушениями. Для лечения этого синдрома используют препараты кальция, инъекции витаминов, транквилизаторы и антидепрессанты, гормональные препараты, психотерапию, электросон.

Сестринская помощь. Действия медицинской сестры:

• • оказывает физическую, психологическую и медико-социальную помощь больной и членам ее семьи;
• • создает хорошую психологическую атмосферу в палате путем подбора психологически совместимых пациентов;
• • информирует пациентов и их родственников о сущности заболевания, методах его диагностики, лечения и реабилитации;
• • готовит больных к лабораторным исследованиям, помогает врачу в проведении инструментальных исследований;
• • осуществляет до- и послеоперационный уход за больными, обучает их приемам самоухода;
• • при динамическом наблюдении за пациенткой оценивает ее общее состояние, характер и выраженность выделений из матки, болевого синдрома, выделительных функций;
• • осуществляет мероприятия, направленные на профилактику возникновения пролежней, инфекции органов дыхания и мочевых путей;
• • следит за выполнением пациенткой назначений врача, плана лучевого лечения и химиотерапии, выявляет побочные эффекты лекарств и сообщает об этом врачу;
• • контролирует проведение заместительной гормональной терапии (синтетические гестогены и др.);
• • выполняет назначения врача, сделанные с целью уменьшения выраженности посткастрационного синдрома;
• • по назначению врача организует консультации специалистов (гинеколога, эндокринолога, уролога, психолога, психотерапевта и др.), помощь священника.