При злокачественном новообразовании наибольшее прогностическое значение имеет
Выбрать один правильный ответ
1. Протоонкогены семейства erb-B кодируют:
а) факторы роста ФРФ,
в) активаторы транскрипции,
г) рецепторы ЭФР,
д) рецепторы ТцФР.
Выбрать один правильный ответ
2. Чаще всего гематогенные метастазы колоректального рака встречаются в:
в) головном мозге,
г) поджелудочной железе,
Выбрать один правильный ответ
3. Чаще всего гематогенные метастазы рака молочной железы встречаются в:
б) печени,
в) легких,
д) почках.
Установить соответствие
4. Группа опухолей: Признаки:
1) доброкачественные, а) только тканевой атипизм,
б) признаки клеточного атипизма,
в) экспансивный рост,
г) метастазирование.
Ответы: 1,2.
Выбрать один правильный ответ
5. Особенность метастазирования хориокарциномы:
а) раннее лимфогенное,
б) позднее лимфогенное,
в) раннее гематогенное,
г) позднее гематогенное,
д) раннее смешанное.
Выбрать один правильный ответ
6. Злокачественная опухоль средней трети пищевода:
в) плоскоклеточный рак,
Выбрать один правильный ответ
7. Раковые "жемчужины"характерны для:
а) медуллярного рака молочной железы,
б) плоскоклеточного рака кожи,
в) аденокарциномы мочевого пузыря,
г) меланомы глаза,
д) скирра молочной железы.
Выбрать один правильный ответ
8. Нарушение пролиферации и дифференцировки эпителия сразвитием клеточного атипизма и нарушением гистоархитектоники без разрушения базальной мембраны:
Выбрать все правильные ответы
9. Морфологически папиллома кожи характеризуется:
а) желудочными комплексами,
б) сосочковым строением,
г) амилоидозом стромы ворсин,
д) гиперплазией эпителия.
Выбрать один правильный ответ
10. Дисплазия часто отмечается в:
а) фиброаденоме молочной железы,
б) анапластическом раке,
в) карциноиде аппендикса,
г) аденокарциноме бронха,
д) аденоматозном полипе толстой кишки.
Выбрать один правильный ответ
11. У мужчины 50 лет отмечена микрогематурия. При ультразвуковом исследовании в правой почке обнаружен очаг уплотнения. При рентгеноскопии грудной клетки в верхней доле левого легкого выявлен округлый очаг диаметром 2 см. При лобэктомии в ткани легкого имеется четко очерченный плотноватый узел, не связанный с бронхом, желтый на разрезе с темно-красными
участками. При гистологическом исследовании узла обнаружен:
а) карциноид бронха,
б) плоскоклеточный рак бронха,
в) метастаз опухоли неясной локализации,
г) бронхиолоальвеолярный рак,
д) метастаз почечно-клеточного рака.
Выбрать все правильные ответы
12. Признаки клеточного атипизма:
а) полиморфизм клеток,
б) инфильтрация стромы,
в) гиперхромия ядер,
д) неправильные митозы.
Выбрать один правильный ответ
13. Для скирра характерно:
а) преобладание паренхимы над стромой,
б) равное соотношение паренхимы и стромы,
в) преобладание стромы над паренхимой.
Выбрать один правильный ответ
14. Перстневидно-клеточный рак может развиться в:
а) шейке матки.
б) толстой кишке,
г) эпидермисе кожи,
д) верхней трети пищевода.
Выбрать все правильные ответы
15. Основные признаки при классификации опухолей:
г) степень дифференцировки клеток,
д) клинико-морфологический.
Выбрать все правильные ответы
16. Характеристика онкогенов:
а) входят в геном нормальной клетки,
б) кодируют онкопротеины,
в) могут входить в геном некоторых вирусов,
г) играют канцеросупрессорную роль.
Выбрать все правильные ответы
17. У больной 57 лет появились рецидивирующие маточные кровотечения. С диагностической целью проведено выскабливание матки. В соскобе эндометрия среди элементов крови видны железистые комплексы различной величины и формы, образованные атипичными клетками с гиперхромными ядрами с многочисленными митозами (в том числе неправильными). Выбрать верные утверждения:
а) диагностирован рак тела матки (эндометрия),
б) в соскобе — картина аденокарциномы,
в) в соскобе — картина аденоматозной гиперплазии эндометрия,
г) для лечения достаточно провести надвлагалищную ампутацию матки,
д) для исключения метастазов необходимо исследовать
лимфатические узлы малого таза.
Выбрать один правильный ответ
18. При злокачественном новообразовании наибольшее прогностическое значение имеет:
а) кровоизлияние в опухоль,
б) стадия инвазии,
в) выраженность инфильтрации в опухолевой строме,
г) васкуляризация стромы опухоли,
д) размер опухоли.
Выбрать все правильные ответы
19. У мужчины 45 лет рак желудка с обширными метастазами. Выбрать верные утверждения:
а) есть метастазы в селезенке,
б) опухоль имеет строение плоскоклеточного рака с ороговением,
в) есть метастазы в перигастральные лимфатические узлы,
г) характер роста опухоли — язвенно-инфильтративный,
д) в анамнезе у больного хронический атрофический гастрит.
Выбрать все правильные ответы
20. В карциномах пищеварительного тракта и молочной железы могут активироваться:
г) c-erb ВЗ,
д) v-src.
Выбрать один правильный ответ
21. Концепция Кнудсона ("два удара") получила реальное подтверждение у.
а) больных карциномой молочной железы,
б) лиц с почечно-клеточным раком,
в) детей, пораженных ретинобластомой,
г) женщин с раком шейки матки и фиброаденомой молочной железы,
д)мужчин с аденокарциномой предстательной железы.
Выбрать один правильный ответ
22. Сколько популяционных удвоений (должны совершить потомки одной трансформированной клетки, родоначальницы новообразования, для формирования опухолевой массы 10*9 клеток с массой около 1 г:
Выбрать все правильные ответы
23. Факторы опухолевого ангиогенеза:
а) колониестимулирующий фактор,
б) трансформирующие факторы роста,
в) гепаринсвязывающие факторы роста фибробластов,
Выбрать один правильный ответ
24. Способность опухолевых клеток прикрепляться друг к другу снижается из-за:
а) нарушения регуляции экспрессии Е-кадгеринов,
б) дефектов рецепторов для компонентов внеклеточного матрикса,
в) неравномерности экспрессии ЭФР,
г) действия протеаз клеток иммунного инфильтрата,
д) недостаточности ангиогенеза.
Выбрать все правильные ответы
25. Опухолесвязанные антигены:
а) опухолесвязанные углеводные,
ОТВЕТЫ
1. г. Протоонкогены семейства erb-B кодируют рецепторы ЭФР. Ген erb-Bl путем сверхэкспрессии участвует в возникновении плоскоклеточного бронхопульмонального рака. Ген
erb-B2 с помощью амплификации "задействован" в механизмах формирования карцином молочной железы, яичника, легкого и желудка. Ген erb-ВЗ путем сверхэкспрессии участвует в
возникновении рака молочной железы.
2. д. Рак толстой кишки метастазирует по кровеносному руслу чаще всего в печень. В 2 раза реже поражаются легкие, изредка кости, совсем редко головной мозг.
3. а. Карцинома молочной железы поражает гематогенными метастазами кости в 70 % случаев, в 50 % — печень, в 30 % — легкие и в 20 % — головной мозг.
4: 1, а, в; 2, а, в, г. Доброкачественные опухоли имеют признаки тканевого атипизма (неправильное соотношение паренхимы и стромы опухоли, неправильные размеры и форма тканевых структур), обычно обладают экспансивным ростом — окружены соединительнотканной капсулой, граница с окружающими тканями четкая. Доброкачественные опухоли не метастазируют. Злокачественные опухоли имеют не только тканевый, но и клеточный атипизм, они инфильтрируют прилежащие ткани (инвазивный, инфильтрирующий рост), метастазируют.
5. в. Хорионэпителиома дает ранние гематогенные метастазы в легкие, мозг, печень и т. д. В метастазах часто возникают кровоизлияния. Характерное проявление метастазов в легкие — кровохарканье.
6. в. Плоскоклеточный рак весьма характерен для пищевода.
7. б. При высокой степени гистологической дифференцировки плоскоклеточного рака кожи или другого органа (пищевода, влагалищной части шейки матки, мочевого пузыря, бронхов) в пластах раковой паренхимы определяются оксифильные концентрические массы кератогиалина — раковые
"жемчужины". Последние не встречаются в новообразованиях других типов.
8. в. Нарушение пролиферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточного атипизма и нарушением гистоархитектоники без разрушения базальной мембраны называется дисплазией.
9. б, в, д. Морфологически папиллома кожи характеризует-ся сосочковым строением, гиперплазией эпителия, гиперкератозом, сохранением свойств эпителия, акантозом.
10. д. Дисплазия часто отмечается в эпителиальных структурах железистого полипа (аденомы) толстой кишки.
11. д. Все признаки свидетельствуют в пользу метастаза почечно-клеточного рака: наличие микрогематурии, данные УЗИ в отношении очага в почке, отсутствие связи опухолевого узла в легочной ткани с бронхом, характерный пестрый вид опухолевой ткани на разрезе.
12. а, в, д. К признакам клеточного атипизма относят полиморфизм клеток и ядер, гиперхромию ядер (большое количество ДНК в опухолевых клетках), неправильные митозы и др.
13. в. Для скирра характерно преобладание фиброзной стромы над паренхимой.
14. б. Перстневидно-клеточный рак развивается там, где есть железистый эпителий (толстая кишка), а также там, где возможна железистая метаплазия.
15. б, г, д. Современные классификации опухолей основаны на трех принципах: степени дифференцировки клеток, происхождении из определенных клеток и тканей (гисто- и цитогенез) и клинико-морфологической характеристике опухоли (доброкачественные и злокачественные).
16. а, б, в. Протоонкогены — нормальные гены клеток, находящиеся в неактивном состоянии. Активация протоонкогенов и превращение их в онкогены сопровождаются синтезом
определенных белков — онкобелков. Последние участвуют в передаче митотических сигналов от клеточной мембраны к ядерным генам: некоторые онкобелки являются гомологами
факторов роста или гомологами рецепторов факторов роста. Кроме того, выделяют онкобелки. связанные с рецептором, и протеинкиназные белки, а также белки, передающие ростовые
сигналы на ДНК. Таким образом, активация онкогенов сопровождается пролиферацией клеток. Онкогены обнаруживают в геноме быстро трансформирующихся РНК-содержащих
ретровирусов.
17. а, б, д. У больной диагностирован рак тела матки. В соскобе эндометрия выявлена типичная картина аденокарциномы: выражены признаки как тканевого (железы различной формы и величины), так и клеточного атипизма. Признаки тканевого и клеточного атипизма позволяют дифференцировать рак от аденоматозной гиперплазии эндометрия. Для лечения рака матки обычно производят экстирпацию матки с яичниками и клетчаткой малого таза (удаляют регионарные
лимфатические узлы, в которых возникают первые метастазы).
18. б. Из всех перечисленных признаков стадия инвазии злокачественной опухоли имеет наибольшее прогностическое значение. Остальные признаки также имеют относительную ценность для прогноза, но все же менее важны.
19. в, г, д. Рак желудка часто развивается на фоне хронического атрофического гастрита, первые метастазы обнаруживают в перигастральных лимфатических узлах (вдоль малой и большой кривизны), один из вариантов роста — инфильтративно-язвенный.
20. а, б, в. В клетках рака пищеварительной трубки и молочной железы можно обнаружить признаки активации c-sis, c-erb BI и c-erbB2.
21. в. Примерно 60 % ретинобластом имеют спорадический (случайный), а около 40 % — наследственный характер. Предполагают, что в последнем случае передача осуществляется по
аутосомно-доминантному типу. При попытке объяснить, почему фенотипически идентичные опухоли обладают то спорадической, то наследственной природой, была выдвинута теперь уже широко известная гипотеза "двух ударов". Кнудсон предположил, что в случае наследования от пораженного родителя передается одно генетическое изменение ("первый удар"), которое имеется во всех соматических клетках ребенка. В то же время вторая мутация ("второй удар") возникает в одной из многих клеток сетчатки, уже претерпевших первую мутацию. В случае спорадического возникновения обе мутации или оба "удара" происходят в единственной клетке сетчатки,
потомки которой формируют опухоль.
22. г. Подсчитано, что трансформированная клетка — источник злокачественной опухоли, имеющая диаметр около 10 мкм, должна подвергнуться по крайней мере 30 популяционным удвоениям для образования 109 клеток, имеющих массу около 1 г.
23. б, в, г. В настоящее время выделено очень большое количество опухолевых факторов ангиогенеза. Среди наиболее известных находится семейство гепаринсвязывающих ФРФ. Эти молекулы обладают следующими функциями: обеспечивают хемотаксис (передвижение) и митогенные стимулы для клеток эндотелия, вызывают продукцию протеолитических ферментов. Другие факторы ангиогенеза, производные опухолевой паренхимы, включают ТФРа и b,ЭФР,
ТцФР и др.
25. а, б, в. Большинство известных опухолевых антигенов человека не уникальны (единственны в своем роде, специ фичны) по отношению к опухоли. Часто их продуцируют нор мальные клетки определенных типов. Всю группу таких неуникальных опухолесвязанных антигенов делят на три категории: опухолесвязанные углеводные, онкофетальные и диффероно-спеиифичные. Поскольку опухолесвязанные антигены представляют собой нормальные аутобелки, они не вызывают иммунного ответа и имеют небольшое значение в реакциях отторжения опухоли у человека. Тем не менее их выявление необходимо при диагностике определенных опухолей, а полученные антитела к ним могут использоваться для иммунотерапии.
Симптомы новообразований
Четкие симптомы злокачественного новообразования появляются после достижения опухолью определенной стадии развития. Чаще всего – это третья и четвертая стадия рака. Симптомы на более ранних этапах развития опухоли сглажены, схожи с началом многих заболеваний. Для предупреждения развития опухолевого процесса следует большое внимание уделять профилактике рака – отказаться от вредных привычек, сбалансировать рацион, применять средства защиты при работе на вредном предприятии, своевременно проходить лечение заболеваний, способствующих развитию злокачественных процессов.
Злокачественная опухоль яичников и ее признаки
Чаще всего рак яичников развивается в возрасте от 40 до 50 лет. Он относится к гормонально зависимым опухолям. Группу риска составляют женщины, которые не были замужем, поздно вышли замуж, бездетные, женщины, у которых были только одни роды или беременность после 35 лет. Большое значение в развитии рака играет питание, болезни желчного пузыря, гормональные нарушения, ожирение, гипертензия, заболевания половой сферы. Очень часто раку яичников предшествуют доброкачественные образования – серозная или псевдомуцинозная опухоль. Злокачественная опухоль яичников может проявлять себя несколькими признаками:
Нарушения менструального цикла (бывает не у всех).
Выделения между менструациями.
Дискомфорт после полового акта, тянущие боли в нижней части живота. Иногда отдают в бок (часто именно с этой стороны находится пораженный раком яичник).
Слабость и быстрая утомляемость.
Анализы крови покажут воспалительный процесс в организме.
При сдаче крови на онкомаркеры – положительный результат.
Отчетливые признаки неблагополучия в яичниках появляются на последних стадиях развития опухоли. Именно поэтому это заболевание сопровождается высокой смертностью женщин. Большое значение имеет наследственная предрасположенность к раку яичников. Для своевременного выявления злокачественной опухоли каждой женщине следует регулярно посещать врача-гинеколога.
Злокачественная опухоль щитовидной железы и ее признаки
В последние годы в мире выросло количество больных раком щитовидной железы. Это - эндокринный орган, которой остро реагирует на негативные факторы: экологию, повышенный радиоактивный фон, недостаток йода, тяжелые физические нагрузки, стрессы, заболевания, колебания гормонального фона. К эндогенным факторам относится генетическая предрасположенность. Также установлено, что перед развитием рака щитовидной железы выявляется гиперфункция надпочечников и гипофункция яичников.
Злокачественной опухоли щитовидной железы предшествуют нарушения в гормональном фоне, заболевания щитовидной железы – узловой зоб, аденоматоз, хронический тиреоидит, аутоиммунные заболевания. Чаще всего раковая опухоль развивается на месте длительно существовавшего узла. Первые признаки развития злокачественной опухоли щитовидной железы практически не определяются, но по мере ее роста появляются первые симптомы:
Происходит рост узла щитовидной железы.
Узловые образования приобретают плотную консистенцию, узлы малосмещаемые, изолированные.
Становится трудно глотать, появляется осиплость голоса, иногда затрудненное дыхание, боль в шее.
Признаки злокачественного образования молочной железы
Во многих странах рак молочной железы занимает первое место по смертности женщин. Влияние на развитие рака молочной железы оказывают: тяжелая экология, сексуальная активность, рацион питания, количество родов, кормление грудью, вредные привычки и многие другие факторы. Развитию рака молочной железы способствуют доброкачественные опухоли железы, гормональные сбои и другие нарушения. Также фактором, влияющим на развитие злокачественного новообразования, является генетическая предрасположенность. Первые признаки рака молочной железы:
Изменение формы груди, втянутость соска, сморщивание кожи груди.
Шелушение, покраснение, зуд.
Выделения из соска.
Боль в области молочных желез.
Увеличение лимфоузлов, припухание подмышечных впадин.
На коже груди появились язвочки.
Признаки злокачественного образования в теле матки
Рак тела матки относится к распространенным видам рака, занимает второе место по распространению после рака молочной железы. По статистике, им заболевают около 3% женщин. Наиболее часто рак тела матки встречается у женщин старше 45 лет. Факторы, которые способствуют развитию рака тела матки: генетическая предрасположенность, гипертоническая болезнь, поздняя менопауза, отсутствие родов и беременности, опухоли яичников, рак молочной железы, облучение, сахарный диабет, ожирение и другие факторы. Признаки злокачественного образования тела матки:
Нарушение менструального цикла.
Выделения между менструациями (кровянистые, скудные или обильные, мажущие).
Атипичная гиперплазия, дисплазия эпителия 3 степени.
Болевой синдром (боли при мочеиспускании и дефекации).
Злокачественные опухоли матки часто образуются у женщин с повышенным весом тела. Ожирение – это одна из причин, влияющих на развитие злокачественного процесса. Нарушение обмена веществ, сбой в гормональном балансе организма, повышенная нагрузка на внутренние органы и системы создает предпосылки для развития рака.
Признаки злокачественного образования шейки матки
Рак шейки матки занимает четвертое место среди онкологических заболеваний женской половой сферы. Злокачественное новообразование не проявляется яркими симптомами, в основном определяется при осмотре у врача-гинеколога. Чаще всего его причиной становится заражение папилломавирусом человека. Риск развития раковой опухоли повышает заражение венерическими заболеваниями, частая смена половых партнеров, воспалительные процессы половой сферы, ранняя беременность, вредные привычки, длительный прием гормональных препаратов (контрацептивов). Женщинам, зараженным вирусом папилломы, следует проходит обследование и лечение у врача-гинеколога – это позволит своевременно выявить опухоль. Признаки злокачественного новообразования шейки матки:
Кровянистые выделения между циклами.
Менструации обильные, болезненные, длительные.
Кровянистые выделения после физических нагрузок, спринцевания, приема у гинеколога.
Боль во время полового акта.
Постоянные ноющие боли в нижней части живота,
Обильные слизистые выделения после полового акта, иногда с примесью крови.
Кровянистые выделения у женщин в постменопаузе.
Симптомы рака шейки матки похожи на симптомы многих тяжелых заболеваний половой сферы женщины. При первых признаках неблагополучия следует срочно пройти обследование у гинеколога.
Факторов, влияющих на развитие рака кожи, очень много – это избыточное воздействие ультрафиолета, негативное воздействие солнечной инсоляции, различных вредных канцерогенных химических веществ, с которыми приходится сталкиваться на работе и в быту, холодный ветер, длительное термическое воздействие на кожу и другие факторы. Предраковые заболевания кожи, которые способствуют появлению злокачественной опухоли – это различные аутоиммунные, аллергические и другие дерматиты, плохо поддающиеся лечению, язвы, рубцовые изменения кожи, системная красная волчанка, доброкачественные заболевания кожи. Курение, возраст старше 50 лет и другие факторы также могут способствовать развитию онкологических заболеваний. Признаки злокачественного новообразования кожи:
Изменение цвета кожи на определенном участке.
Незаживающие влажные ранки на коже, в некоторых случаях с сукровичными выделениями.
Изменение цвета, блеска, уплотнение и поднятие участка кожи над поверхностью кожи.
Раздражающий зуд, болезненность, шелушение, разрастание образования.
Любые изменения в цвете родинки, ее размере и внешнем виде должны быть причиной обращения к врачу. Срочно идти на прием следует при травме родинок, при появлении на коже темных, выпуклых образований с влажной поверхностью, вызывающих постоянный зуд, покрытых шелушащимися чешуйками.
Признаки злокачественного новообразования почек
Рак почек занимает третье место среди онкологических заболеваний во взрослой урологии. Наиболее часто выявляется у пациентов от 40 до 60 лет. Женщины болеют раком почек в 3 раза реже, чем мужчины. Среди факторов, вызывающих злокачественное заболевание почек – генетический фактор. На образование опухоли влияет состояние иммунной системы, эндокринной системы, воздействие химических канцерогенов, облучение и многие другие факторы. Небольшой размер опухоли может не вызывать никаких симптомов. Признаки злокачественной опухоли почек:
Слабость и утомляемость.
Отсутствие аппетита, потеря веса.
Повышение температуры и повышенная потливость.
Общеизвестно, что дистантное распространение по лимфатическим и кровеносным сосудам (метастазирование) — это высшее выражение автономности опухоли, главный отличительный признак злокачественного процесса и наиболее частая причина смерти больных.
Способность к метастазированию позволяет опухолевым клеткам покидать первичную опухоль и колонизировать новые территории, где, по крайней мере, вначале нутриенты и пространство для роста не ограничены.
Важным и необходимым условием метастазирования является способность опухоли формировать собственную сосудистую сеть. Образование сосудов в опухоли, а следовательно, и процесс метастазирования может начаться, когда количество неоппастических клеток составит более 10 3 (1-2 мм).
Однако на практике опухоли разного гистогенеза имеют различную критическую массу, необходимую для метастазирования. В целом, считается, что более крупные и менее дифференцированные опухоли обладают большим инвазивно-метастатическим потенциалом, хотя это и не абсолютная закономерность.
Довольно часто при очень больших размерах, глубокой инвазии опухоли и даже при наличии карцинемии как отдаленные, так и регионарные метастазы могут и не выявляться.
Данный факт объясняется отсутствием гено- и фенотипических свойств инвазивности опухолевых клеток и соответствующей протйвомтастатической сопротивляемостью организма. Не вся опухоль а лишь субклон(ы) клеток внутри нее в ходе опухолевой профессии приобретают способностью к метастазированию и для этого должно пройти достаточное время.
Метастазирование (греч. metastasis — перемена места, перемещение, перенос) — это перенос по сосудам (лимфатическим, кровеносным) неоппастических клеток за пределы первичной опухоли в различные органы и ткани с образованием вторичных опухолевых узлов той же гистологической структуры. Понятно, что интравазальное распространение или обсеменение клетками естественных полостей имеет большое прогностическое значение.
Метастазирование — это сложный биологический процесс, результат взаимодействия опухоли и организма и абсолютный признак злокачественности, его мопекулярно-генетические механизмы изложены ранее. В данном разделе представлены клинические аспекты данной проблемы.
Феномен метастазирования опухолей впервые описал Жан Клод Рекамье (1829) на примере метастаза рака молочной железы в головной мозг; он же впервые ввел терминологию, которой мы пользуемся до настоящего времени.
Приблизительно 30% впервые выявленных злокачественных опухолей уже имеют метастазы. Такое развитие событий выражается в многократном увеличении негативного клинического эффекта, оказываемого первичным узлом, сильно ограничивает возможности лечения и нередко, в гораздо большей мере, способствует наступлению смерти, чем существование первичной опухоли.
По сути, метастаз — это спонтанный аутотрансплантат опухоли в виде опухолевых эмболов, которые не всегда могут быть источником метастазов и часто погибают от недостатка питания или под действием иммунной системы.
Вновь сформированные метастазы появляются как симбиоз опухолевых и поддерживающих клеток из нормальных тканей. Пути распространения злокачественных клеток из первичного очага могут быть различными. Чаще всего они распространяются по лимфатической системе.
Лимфогенное метастазирование
После осуществления метастатического каскада злокачественные клетки могут проникать в лимфатический сосуд и с током лимфы попадают в первые (регионарные и/или нерегионарные) на их пути лимфатические узлы (органные и/или внеорганные). В норме узлы выполняют две антиметастатические функции. Первая (кратковременная) — механическая, барьерная — заключается в чисто механическом ограничении диссеминации опухолевых клеток.
Вторая — иммунологическая — обусловлена усиленной продукцией иммунокомпетентных клеток, способных лизироватъ поступающие в узел опухолевые клетки, что, однако, далеко не всегда служит препятствием к их росту.
В случае преодоления этих барьеров и прогрессирующего размножения злокачественных клеток, в лимфатических узлах формируются типичные лимфогенные метастазы. Такой механизм их формирования называется классическим, ортоградным. Однако в лимфатических сосудах опухолевые клетки могут перемещаться в разных направлениях.
В частности, при поражении всех лимфатических путей органа происходит блокада лимфооттока на уровне лимфатических сосудов и регионарных узлов При этом в зависимости от градиента давления лимфы и в связи с отсутствием клапанов внутри капилляров возможно распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам в обратном направлении (ретроградные метастазы), что свидетельствует о плохом прогнозе.
Наконец, опухолевая блокада типичных путей лимфооттока может сопровождаться возникновением парадоксальных направлений лимфогенного метастазирования и поражением лимфатических узлов, не регионарных для органа, где находится первичная опухоль.
Например, появление метастазов рака грудного отдела пищевода в кардиальные лимфоузлы объясняется не ретроградной циркуляцией, а эмболией раковых клеток книзу по лимфатическим капиллярам стенки пищевода.
Лимфогенное метастазирование типично дпя рака и меланомы. Саркомы хотя и могут давать лимфогенные метастазы, но используют этот путь реже и позже и в тоже время — это прогностически крайне неблагоприятно. Возможность образования, а тем более наличие в регионарных лимфоузлах метастазов, обосновывает необходимость их удаления при радикальных операциях для достижения абластичности оперирования.
Гематогенное метастазирование называют еще отдаленным и связано оно с проникновением опухолевых клеток в кровеносные сосуды, где они формируют микротромбоэмболы.
Вирховские законы эмболии, в целом, действуют и при эмболии опухолевой. Так, колоректальные раки метастазируют ортоградно (по току крови) по системе воротной вены в печень. Однако, не только пассивный перенос опухолевых клеток важен при эмболии. Метастатические очаги могут возникать из эмболов, минующих малый круг (например, в мозге) через анастомозы и позвоночные сосуды (при раке легкого).
Избирательность метастазирования не всегда связана с анатомией его сосудистых путей. Например, многие карциномы (легкого, простаты, почек, щитовидной и молочной железы) часто метастазируют в кости. Установлена возможность ретроградного распространения по сосудам злокачественных клеток, связанная с их активной локомоцией и блоком венозных путей оттока.
Доказано, что количество метастазов коррелирует со степенью развития кровеносной системы опухоли. Так, меланома, не выходящая за пределы базальной мембраны эпидермиса и не васкуляризированная, не проявляет склонности к метастазированию.
В целом, для злокачественных новообразований характерна последовательность распространения злокачественных клеток — вначале лимфогенного, затем гематогенного. Объясняется это рядом морфологических обстоятельств.
Во-первых, общеизвестно, что многие карциномы возникают в органах, изначально богатых лимфатическими сосудами (легкие, молочная железа, кишечник и др.), и поэтому они метастазируют в первую очередь лимфогенным путем, а в органах, бедных такими сосудами (печень, почки) — сразу же гематогенно.
В тоже время, необходимо отметить, что органы и ткани, которые исключительно редко затрагиваются метастатическим процессом, — единичны. К ним относятся, например, селезенка (но не при лимфомах и лейкемиях), скелетная мускулатура, а также миокард.
В-четвертых, в последовательности метастазирования играют определенную роль и биохимические различия лимфы и крови, определяющие циркуляцию, адгезию и другие процессы.
Имплантационное метастазирование
Имплантационное метастазирование происходит в случае, если опухоль прорастает в плевральную, перикардиальную, перитонеальную полость или субарахноидальное пространство. Так возникает карциноматоз брюшины, плевры и т.д. (типичный пример — метастаз Шницлера в брюшину дугласова пространства при раке желудка). Более редко наблюдаются другие формы метастазирования злокачественных опухолей.
Прививочные метастазы — возникновение опухоли в послеоперационных рубцах после удаления злокачественного новообразования. Наиболее частой причиной таких метастазов является нарушение правил абластики и антибпастики во время операции.
Метастазирование по продолжению (per contituitatem). Примером такого метастазирования является периневральное распространение опухолевых клеток при раке предстательной железы, прямой кишки и т.д. Для данного вида метастазирования характерны постоянные, сильные и трудно купируемые боли.
Вместе с тем они способны возвращаться в клеточный цикл в любое время и, таким образом, давать начало выявляемым клинически метастазам, иногда через весьма продолжительное время после обнаружения и/или удаления первичной опухоли.
Таким образом, в настоящее время достаточно полно изучены механизмы и маршруты метастазирования, локализация регионарных и отдаленных метастазов (которые в значительной мере определяются особенностями лимфо- и гемодинамики пораженного опухолью органа); время возникновения (хронология метастазирования); частота.
Эти сведения необходимо учитывать при диагностике, классификации по стадиям и по системе TNM, планировании и осуществлении специального лечения, определении индивидуального прогноза. Значительно меньше изучен вопрос, какие причины обусловливают развитие метастазов.
Клинические особенности метастазирования
1. Не вызывает сомнения, что метастазирование — это функция времени. Считается, что карцинемия является основным признаком и условием метастазирования опухопи. В 80-90% случаев опухолевые клетки можно обнаружить в крови даже в ранние сроки опухолевого процесса.
Однако большинство опухолевых клеток до определенного времени вследствие воздействия противоопухолевых механизмов защиты организма погибает. Поэтому нахождение опухолевых эмболов в кровеносных сосудах стромы опухоли имеет существенно более неблагоприятное прогностическое значение, чем карцинемия.
Полагают, что избирательность метастазирования связана с рядом факторов: анатомические особенности кровоснабжения опухоли; общность антигенных свойств опухоли и органа, где развился метастаз; способность раковых клеток реагировать на характерные для того или иного органа местные цитокины, обеспечивающие соответствующую направленную миграцию и успешное приживление метастаза; особенности метаболизма и местного иммунитета в органах, что определяет их противоопухолевые свойства.
Из особенностей кровоснабжения необходимо, например, указать на возможность быстрого метастазирования дифференцированного рака щитовидной железы вследствие отрицательного давления в системе вен и лимфатических сосудов железы в норме.
Установлено, что избирательная локализация метастазов рака молочной железы в легком обусловлена способностью раковых клеток железы отвечать пролиферацией на цитокины легочного происхождения.
С другой стороны, хотя главными в инвазии представляются все же свойства самих опухолевых клеток, не все нормальные ткани подвержены опухолевой инвазии в одинаковой степени. Например, капсулы печени и почки, периост часто ограничивают распространение опухолей при непосредственном контакте с ними. Существенным барьером на пути опухолевой инвазии является хрящ, стенка артерий, фиброзная ткань.
3. Более раннее и обширное метастазирование чаще наблюдается у лиц молодого возраста.
4. Склонность злокачественных опухолей метастазировать определяется их морфологией: недифференцированные обычно метастазируют чаще, чем высокодифференцированные. Однако из этого правила имеются исключения. Так, независимо от степени дифференцировки. базалиомы, тимомы, хондросаркомы и глиомы метастазируют редко, в то же время как высокодифференцированные опухоли щитовидной железы и надпочечников метастазы дают часто.
5. Метастазирование учащается по мере роста опухоли. Чем больше размеры опухоли, тем выше вероятность отделения и миграции отдельных клеток или их комплексов.
Существуют, однако, и многочисленные исключения из этого правила: широкая лимфогенная и гематогенная диссеминация небольших по объему опухолей (Т1) и отсутствие метастазов при далеко зашедшем раке (Т4). Более того, у некоторых больных вначале клинически проявляются метастазы и лишь спустя несколько лет — первичная опухоль (оккультные формы рака).
6. Часто метастазы выявляются после травмы опухоли или ее удаления. При этом распространение клеток из первичной опухоли через лимфатические пути осуществляется в течение нескольких секунд. Вероятно, различные манипуляции могут способствовать поступлению (выталкиванию) опухолевых клеток в лимфатические пути.
7. Общей закономерностью является преобладание лимфогенного, лимфогематогенного и имплантационного путей метастазирования злокачественных эпителиальных опухолей (раки) и гематогенного — злокачественных неэпителиальных опухолей (саркомы).
Лишь саркомы матки, имеющей развитую лимфатическую сеть, могут вначале распространяться лимфогенным, а затем гематогенным путем. При одинаковой инвазирующей активности в отношении лимфатических структур саркоматозных и раковых клеток, преимущественно гематогенное метастазирование при саркомах пока не имеет убедительного объяснения.
Отчасти это можно объяснить различиями в строении поверхностных мембран опухолевых клеток. Предполагается также, что саркомы обычно возникают в органах, бедных лимфатической сетью (кости, мышцы и др.). и именно поэтому им характерны почти исключительно гематогенные метастазы.
8. Стресс и метастазирование. В последние годы большое внимание в механизмах противометастатической сопротивляемости организма уделяется стрессу, как реакции организма на злокачественную опухоль.
В общем виде постулируется, что к усилению метастазирования приводит повышение активности гипоталамо-гипофизарного комплекса и коры надпочечников. Нормальная функция эпифиза, вилочковой железы и лимфоидной ткани препятствует метастазированию.
Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Читайте также: