Преждевременное половое развитие характерно для опухоли

  • Симптомы
  • Формы
  • Причины
  • Диагностика
  • Лечение
  • Осложнения и последствия
  • Профилактика

Симптомы преждевременное половое развитье

  • Истинные формы.
    • У девочек:
      • увеличение молочных желез;
      • оволосение лобка;
      • акне (угри);
      • менструации, носящие регулярный характер. Однако чаще у девочек с истинным преждевременным половым созреванием менструации могут отсутствовать в течение 5-6 лет после появления вторичных половых признаков.
    • У мальчиков:
      • увеличиваются в размерах яички и половой член;
      • появляются акне, повышенное потоотделение, специфический резкий запах пота;
      • половое оволосение;
      • грубеет голос, увеличивается мышечная масса.
  • Ложные формы.
    • У девочек:
      • менструации начинаются одновременно с увеличением молочных желез. Выделения носят беспорядочный характер, могут быть обильными или " мажущими";
      • изолированное телархе (преждевременное увеличение молочных желез) — единственный вторичный половой признак у девочек до 2-х лет;
      • изолированное адренархе (оволосение лобка у девочек от 3 до 8 лет, не сочетающееся с развитием других признаков полового созревания).
    • У мальчиков:
      • прогрессирования вторичных половых признаков;
      • сохраняется допубертатный (до начала полового созревания) объем яичек.

При всех формах заболевания у детей обоего пола ускоряется рост, достигая 10-15 см в год. Ускорение роста можно отметить за 6-12 месяцев до появления вторичных половых признаков. Также отмечается преждевременное закрытие зон роста в костях и значительное снижение конечного роста.

Формы

  • Истинное, или центральное - обусловлено преждевременной активностью гипоталамо-гипофизарной системы (область головного мозга, регулирующая активность желез внутренней секреции). Повышение выработки половых гормонов половыми железами в данном случае — следствие стимуляции внутренних половых желез гонадотропинами (гормоны гипофиза (области головного мозга), регулирующие работу половых желез).
  • Ложное, или периферическое — обусловлено преждевременной выработкой половых гормонов опухолями половых желез или надпочечниками, независимой от выработки гонадотропинов.
  • Гонадотропиннезависимое - преждевременное половое развитие, при котором активация деятельности половых желез обусловлена генетическими нарушениями.

В зависимости от степени проявления преждевременного полового развития оно может быть:
  • полным - увеличение молочных желез у девочек, полового члена и яичек у мальчиков, оволосение подмышечных впадин, лобковой области, изменение тембра голоса, формирование фигуры по женскому типу у девочек (увеличение груди, бедер) и по мужскому — у мальчиков (увеличение ширины плечевого пояса, уменьшение отложения жира на ягодицах), ускорение роста;
  • парциальным, или неполным - характеризуется изолированным развитием оволосения в подмышечных и лонной областях (преждевременное пубархе) и изолированным увеличением молочных желез (преждевременное телархе).

Причины

  • Причины истинного преждевременного полового созревания.
    • Опухоли центральной нервной системы.
    • Неопухолевое поражение головного мозга (например, родовая травма, менингит (воспаление мозговых оболочек)).
    • Врожденные синдромы:
      • нейрофиброматоз 1-го типа (наследственное заболевание, предрасполагающее к возникновению опухолей нервной системы);
      • синдром Рассела-Сильвера (синдром, сопровождаемый умеренной продукций гонадотропинов (гормонов, регулирующий работу половых желез) с раннего детства);
      • синдром ВанВайк-Грумбаха (развивается у детей с первичным гипотиреозом (сниженным уровнем гормонов щитовидной железы)).
    • Истинное преждевременное половое созревание при длительном воздействии половых гормонов.
    • Идиопатическое (точная причина преждевременного полового созревания не установлена).
  • Ложное преждевременное половое созревание.
    • У мальчиков:
      • опухоли яичек (лейдигомы);
      • опухоли надпочечников (андростеромы);
      • врожденная дисфункция коры надпочечников (изменения в организме, которые развиваются при избыточной продукции андрогенов (мужских половых гормонов) или эстрогенов (женских половых гормонов) корой надпочечников).
    • У девочек:
      • опухоли яичников;
      • опухоли надпочечников;
      • кисты яичников.
  • Гонадотропиннезависимые формы:
    • синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева (преждевременное половое созревание возникает в результате врожденной мутации гена, что вызывает неуправляемую активацию выработки эстрогенов (увеличивает выработку женских половых гормонов));
    • тестотоксикоз (активация функции яичек без участия гонадотропинов (гормонов, регулирующих работу половых желез)).

Врач педиатр поможет при лечении заболевания

Преждевременное половое созревание - классификация, причины, клинические признаки, методы диагностики и лечения

Преждевременное половое созревание - синдром, при котором появление вторичных половых признаков наблюдается раньше обычного срока, а именно, у детей женского пола в возрасте до 8 лет, а у детей мужского пола - до 9 лет. По мнению специалистов, согласно последним исследованиям, преждевременное половое созревание наблюдается во всем мире, причем большую распространенность оно получило среди африканцев и американцев. Встречаемость заболевания составляет 0,5% детей в популяции.

Классификации преждевременного полового созревания

Попытка систематизации отдельных разновидностей этого патологического состояния позволила выделить две основные формы преждевременного полового созревания:

1. Истинное, или преждевременное половое созревание центрального генеза, развитие которого связано с преждевременной активностью гипофиза и гипоталамуса. В этом случае увеличение выработки половых гормонов половыми железами происходит благодаря стимуляции внутренних половых желез гонадотропными гормонами, вырабатываемыми гипофизом и гипоталамусом.

2. Ложное, или периферическое преждевременное половое созревание, которое обусловлено ферментативными дефектами синтеза стероидных гормонов корой надпочечников или опухолями половых желез, что приводит к увеличению выработки половых гормонов, и не связано с уровнем гонадотропинов.

3. Преждевременное половое созревание, связанное с нарушениями генного кода, приводящими к автономной активации деятельности половых желез, не зависящее от уровня гонадотропинов.

Четкой границы между истинной и ложной формами преждевременного полового созревания не существует, они могут трансформироваться одна в другую или протекать в сочетанном варианте, однако для удобства постановки диагноза и выбора тактики лечения разработан рабочий вариант классификации преждевременного полового созревания, согласно которого выделяют следующие формы:

1. Истинное преждевременное половое созревание, к которому относят:

- идиопатическое преждевременное половое созревание;

- церебральное преждевременное половое созревание, развившееся по причине опухолей, а также неопухолевых поражений центральной нервной системы (гамартомы, глиомы, энцефалита, гидроцефалии, менингита, токсоплазмоза, облучения, оперативного вмешательства, арахноидита). Причиной церебрального преждевременного полового созревания могут быть также такие врожденные синдромы, как нейрофиброматоз, туберозный склероз и ряд других;

- истинное преждевременное половое созревание, развивающееся в результате длительного воздействия половых гормонов вследствие несвоевременной коррекции врожденной дисфункции коры надпочечников, либо позднего удаления опухолей, продуцирующих гормоны.

2. Ложное преждевременное половое созревание, которое возникает:

- у пациентов мужского пола вследствие яичковых опухолей, новообразований, расположенных в черепе и вне его, продуцирующих хорионгонадотропический гормон, опухолей надпочечников и врожденной дисфункции коры надпочечников;

- у пациентов женского пола - в результате злокачественных новообразований яичников, опухолей надпочечников, либо наличия яичниковых фолликулярных кист.

3. Гонадотропиннезависимые формы преждевременного полового созревания:

- синдром Маккьюна - Олбрайта;

4. Неполные формы преждевременного полового созревания:

- ускоренное пубархе (оволосение);

- раннее телархе (увеличение грудных желез).

Все перечисленные формы преждевременного полового созревания характеризуются основными признаками прогрессирования полового созревания, а именно, появлением вторичных половых признаков, увеличением объема наружных половых органов, ускорением роста и созревания костной ткани.

В зависимости от полноты клинических проявлений выделяют полную форму преждевременного полового созревания, при которой можно выявить все вышеперечисленные клинические признаки, и неполную форму преждевременного полового созревания, для которой характерно развитие только преждевременного пубархе (вторичного оволосения) или телархе (увеличения размеров молочных желез).

Кроме того, существуют такие формы преждевременного полового созревания, которые не укладываются ни в одну из вышеописанных, например, преждевременное половое созревание, развившееся на фоне некомпенсированного первичного гипотиреоза.

Причины преждевременного полового созревания

Истинное, или гонадотропинзависимое преждевременное половое созревание обусловлено тем, что активация импульсной секреции гонадотропин-рилизинг-гормона, вырабатываемого гипоталамусом, происходит раньше, чем предполагалось. Повышение секреции этого гонадолиберина приводит к увеличению выработки лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза, являющихся гонадотропными. Те, в свою очередь, активизируют продукцию половых гормонов в половых железах, приводя тем самым к развитию вторичных половых признаков, меняющих внешний вид ребенка. Наиболее частой причиной истинного преждевременного полового созревания является гамартома гипоталамуса.

Причиной ложного преждевременного полового созревания чаще всего является нарушение в ферментативных процессах производства стероидных гормонов в коре надпочечников, реже - опухоли половых желез и надпочечников, вырабатывающие половые гормоны.

Причиной развития независимых от уровня гонадотропина форм преждевременного полового созревания считают генетические мутации, которые приводят к постоянной активации выработки половых гормонов клетками мужских и женских половых желез без участия гонадотропных гормонов.

Клинические признаки преждевременного полового созревания

При истинных формах преждевременного полового созревания у девочек наблюдается увеличение грудных желез и наружных половых органов. В большинстве случаев формируется половое оволосение, но его интенсивность значительно меньше, чем у девочек в течение нормального полового созревания. Также нехарактерны и другие андрогензависимые симптомы полового созревания, такие как акне, жирная себорея, повышенное функционирование потовых желез. Эти симптомы у девочек с ранним половым созреванием развиваются после 6–7 лет, потому что в этот период происходит физиологическая активация андрогеновой функции надпочечников.

При высокой активности патологического процесса начинаются менструации, носящие регулярный характер. К примеру, у девочек с гипоталамической гамартомой менструации начинаются чрезвычайно рано - через несколько месяцев после замеченного увеличения молочных желез. Однако у половины девочек с истинным преждевременным половым созреванием менструации могут отсутствовать в течение нескольких лет после появления вторичных половых признаков.

У пациенток с ложными формами преждевременного полового созревания наряду с увеличением груди можно наблюдать менструации. Выделения при этом носят беспорядочный характер, отсутствует цикличность, они могут быть обильными или мажущими.

При изолированном телархе у детей до двух лет единственным вторичным половым признаком является увеличение грудных желез, после трех лет наблюдается более мягкий вариант истинного раннего полового созревания.

При изолированном адренархе у девочек развивается оволосение лобковой, иногда аксиллярной областей. У мальчиков отмечается увеличение размеров яичек и полового члена, быстро развиваются вторичные половые признаки, такие как половое оволосение, появление акне, огрубение голоса, увеличение мышечной массы, усиленное потоотделение со специфическим запахом.

Ложные формы преждевременного полового созревания у мальчиков характеризуются неизменным объемом яичек на фоне быстро развивающихся вторичных половых признаков. При тестотоксикозе половые железы могут значительно увеличиваться в объеме, но есть варианты течения патологического процесса, при котором увеличение яичек незначительно по сравнению с развитием вторичных половых признаков.

У девочек и мальчиков при всех формах раннего полового созревания отмечается ускорение роста до 10-15 см в год, что характерно для ростового скачка при физиологическом половом созревании, причем оно может предшествовать развитию вторичных половых признаков. Кости скелета также подвергаются ранней дифференцировке, приводящей к преждевременному закрытию ростовых зон, что может повлечь за собой значительное снижение конечного роста.

Методы диагностики преждевременного полового созревания

На первом этапе обращения пациентов с преждевременным половым созреванием следует определить форму заболевания и выявить характер активации гонадотропной функции. Следующим этапом является определение источника повышенной выработки гонадотропных и половых гормонов. Для прохождения всех этих этапов следует провести ряд диагностических исследований.

При сборе анамнеза следует заострить внимание на характере полового развития у родственных лиц. Раннее половое созревание среди мужчин по линии отца или матери часто становится свидетельством тестотоксикоза. Если при сборе анамнеза специалист получает сведения о наличии в семье братье и сестер с признаками преждевременного полового созревания, это позволяет предположить наличие у пациента врожденной дисфункции коры надпочечников. Гипоталамическая гамартома проявляется, как правило, ранним началом заболевания и быстрым развитием вторичных половых признаков.

Физикальное обследование предусматривает клиническую оценку полового развития на основании классификации Таннера - Маршала, согласно которой оценивают у девочек степень развития грудных желез, наружных гениталий, менструаций, а также тип телосложения. У мальчиков обращают внимание на объем и консистенцию яичек, размеры полового члена, выявляют наличие и частоту эрекций, степень развития мышечной системы, изменение голоса, наличие акне на коже, а также степень лобкового и аксиллярного оволосения. Кроме того, у пациентов обоих полов определяют динамику роста.

При внешнем осмотре также следует обратить внимание на наличие симптомов заболеваний, сопровождающихся клиническими признаками преждевременного полового созревания. Например, наличие крупных пятен с неровными границами на коже может свидетельствовать о наличии синдрома Маккьюна - Олбрайта - Брайцева, а большое количество мелких пигментных пятен и подкожных узелков характерно для нейрофиброматоза.

Лабораторная диагностика преждевременного полового созревания складывается прежде всего из определения уровня половых гормонов, хотя данный вид исследования не позволяет выявить форму раннего полового созревания. Ещё одним лабораторным методом диагностики заболевания является определение содержания дегидроэпиандростерон-сульфата, повышенный уровень которого наблюдается при андрогенпродуцирующих новообразованиях надпочеников. Измерение концентрации 17-гидроксипрогестерона служит свидетельством наличия у пациентов врожденной дисфункции коры надпочечников. При подозрении на наличие у больных опухолей, продуцирующих хорионгонадотропический гормон, рекомендовано определение его содержания в крови, которое при наличии новообразования превышает нормальные показатели в десятки раз.

Информативным методом лабораторной диагностики преждевременного полового созревания специалисты считают тест с люлиберином, позволяющий получить объективную информацию о состоянии гонадотропинов. Для его проведения может быть использован препарат естественного люлиберина, который вводится внутривенно в дозе 50-100 мкг или его искусственные аналоги суточного действия - диферелин или бусерелин. При внутривенном введении люлиберина до его введения, а также через полчаса, час, полтора и два часа после берут образцы крови, в которых максимальный подъем лютеинизирующего гормона фиксируют на 30-й минуте, а фолликулостимулирующего гормона - через час-полтора после введения препарата.

Так как бусерелин вводится через нос, результаты исследования могут быть ложноотрицательными в случае наличия у пациента отека или атрофии слизистой носа, поэтому его применение ограничено. Более достоверные результаты можно получить при подкожном введении диферелина суточного действия, при этом замеры уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов проводят в образцах крови, взятых через час и четыре часа после введения препарата.

В случае наличия истинной формы преждевременного полового созревания характерен уровень максимальной концентрации лютеотропного гормона. При ложных гонадотропиннезависимых формах раннего полового созревания уровень лютеотропного гормона снижен до минимально определяемых значений. Неполные формы синдрома преждевременного полового созревания характеризуются показателями вышеуказанного гормона, соответствующими норме. В случае изолированного телархе наблюдается повышение уровня фолликулостимулирующего гормона на фоне незначительного увеличения уровня лютеинизирующего гормона.

Инструментальные методы исследования пациентов с преждевременным половым созреванием включают в себя рентгенографическое исследование костей кистей для определения костного возраста. У пациентов с неполными формами преждевременного полового созревания костный возраст совпадает с хронологическим. Опухоли гипоталамуса, тестотоксикоз, врожденная дисфункция коры надпочечников из-за высоких концентраций половых гормонов приводят к резкому увеличению костного возраста, что отчетливо наблюдается на рентгеновском снимке.

Для исключения новообразований центральной нервной системы используют методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Ультразвуковое исследование у девочек позволяет оценить степень увеличения яичников и матки, выявить наличие фолликулярных кист и объемных образований яичников. У мальчиков с помощью ультразвукового исследования можно диагностировать опухоли яичка и аденомы, характерные для тестотоксикоза, а также выявить новообразования в надпочечниках.

Лечение преждевременного полового созревания

Основными целями лечения преждевременного полового созревания является подавление развития вторичных половых признаков, вызывающих эмоциональный и психологический дискомфорт у ребенка и родителей, а также снизить темпы костного созревания.

Схема лечения преждевременного полового созревания формируется исходя из его формы. Для коррекции истинного гонадотропинзависимого преждевременного полового созревания используют аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, например, диферелин. Критериями для необходимости его использования служат подтверждение гонадотропинзависимого преждевременного полового созревания, быстрое прогрессирование клинических признаков заболевания, менструации у девочек до 7 лет и увеличение объема яичек более 8 мл у мальчиков до 8 лет. Телархе-вариант как медленно прогрессирующая форма преждевременного полового созревания у девочек после 5 лет коррекции не требует.

Тактика лечения новообразований центральной нервной системы, служащих причиной развития преждевременного полового созревания, зависит от вида опухолевого процесса. К примеру, гамартому, отличающуюся отсутствием тенденции к росту, могут не удалять, если она не представляет угрозы для жизни пациента. Если же её наличие вызывает неврологические симптомы и судороги, прибегают к её разрушению и удалению высокотехнологичными методами. Если она проявляется лишь симптомами преждевременного полового созревания, пациентам назначают лишь депо-аналоги рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона.

Хирургическую и лучевую терапию глиом хиазмальнооптической области и дна III желудочка проводят по нейрохирургическим показаниям. Оптические глиомы, которые сочетаются с нейрофиброматозом 1-го типа, имеют упорный и медленный характер роста, могут спонтанно подвергаться инволюции, именно поэтому в нейрохирургии часто применяют выжидательную тактику. Герменативно-клеточные опухоли любой локализации обладают высокой радиочувствительностью, поэтому для их лечения используют лучевую терапию в сочетании с химиотерапией.

Для лечения гонадотропиннезависимых форм преждевременного полового созревания применяют препараты, которые блокируют выработку гормонов, влияющих на их периферический метаболизм, или конкурируют с половыми гормонами на рецепторном уровне. С этой целью девочкам для снижения уровня эстрогенов в крови назначают аримидекс или фаслодекс, а мальчикам при тестотоксикозе рекомендуют применять кетоконазол или ципротерон ацетат, дозировка которых подбирается лечащим врачом индивидуально.

Пациенты с преждевременным половым созреванием нуждаются также в психологическом консультировании, а порой и в психотерапевтической помощи, позволяющим лучше осознавать и принимать свое состояние, профилактировать развитие депрессивных расстройств, зависимостей и снижения самооценки у пациентов.

Андростерома - опухоль, происходящая из сетчатой зоны коры надпочечников и характеризующаяся избыточной выработкой андрогенов

Врожденная дисфункция коры надпочечников - это целая группа наследственных заболеваний, возникающих в результате наличия дефекта транспортных белковых соединений, которые участвуют в процессе продукции гормона кортизола в коре надпочечников

Очень часто на прием к специалистам Северо-Западного центра эндокринологии обращаются пациенты, не достигшие 18 лет. Для них в центре работают специальные врачи – детские эндокринологи

Истории пациентов
Видеоотзывы: опыт обращения в Северо-Западный центр эндокринологии

Преждевременное половое развитие

Преждевременное половое развитие (ППР) – патологическое состояние организма девочки, для которого характерно раннее – в возрасте до 8 лет - развитие одного или нескольких вторичных половых признаков: увеличение одной или обеих молочных желез, появление волосяного покрова в области лобка, проявление циклических кровяных выделений из половых путей по типу преждевременных менструаций.

Преждевременное половое развитие: причины

ППР может быть обусловлено целым рядом различных факторов, как нарушением работы внутренних систем и органов, так и негативными внешними воздействиями. Одновременное появление молочных желез и кровотечения из половых путей у девочек в возрасте до 8 лет может возникать на фоне врожденных заболеваний, а также в отсутствие диагностики и лечения той или иной приобретенной патологии.

  • семейная предрасположенность (идиопатический вариант);
  • опухоли и/или патологические процессы в гипоталамо-гипофизарной области;
  • опухоли и кисты (фолликулярные) яичников;
  • избыточная секреция андрогенов при врожденной дисфункции коры надпочечников;
  • патология щитовидной железы (гипотиреоз);
  • неадекватная гормональная терапия;
  • питание с содержанием гомонов роста, андрогенов и эстрогенов.

ВАЖНО: детские врачи Центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова настоятельно рекомендуют родителям ни при каких обстоятельствах не давать детям лекарственные препараты без назначения врача.

Преждевременное половое развитие: симптомы

Клинические проявления ППР соответствует физиологическим изменениям, которые происходят в организме каждой девочки в период полового развития. В норме увеличение молочных желез начинается с 10-11 лет, а первый менструальный цикл – до 15-16 лет. Параллельно с данными этапами взросления происходит изменение фигуры, она становится более женственной, а также изменение волосяного покрова – появление волос в области подмышек и лобка, зачастую изменение структуры волос. Если один или несколько сразу из этих этапов происходят у девочки дошкольного возраста или в младших классах – это может быть преждевременное половое развитие, которое требует компетентной диагностики и терапии.

  • увеличение молочных желез (телархе);
  • феминизация фигуры;
  • появление полового оволосения (пубархе);
  • появлении менструаций (менархе).

Преждевременное половое развитие: диагностика

Диагностика ППР включает определение гормонального статуса; эхографическое исследование матки и яичников, молочных желез, щитовидной железы и надпочечников; рентгенографию кистей рук (определение биологического или костного возраста ребенка); электроэнцефалографическое исследование головного мозга; МРТ забрюшинного пространства и надпочечников (девочкам с преждевременным оволосением на лобке); офтальмологическое обследование; стимуляционную пробу с синтетическим аналогом гонадотропинов.

В Центре для диагностики детских гинекологических заболеваний и патологических состояний применяется передовое оборудование ведущих производителей, соответствующее экспертному классу. Врачи Детского Центра обладают беспрецедентным опытом в диагностике и лечении девочек любого возраста. Каждая программа терапии создается при участии врачей различных специальностей: помимо гинеколога в процесс могут быть включены терапевт, эндокринолог, генетик и другие специалисты, в компетенции которых оказание необходимой ребенку помощи.

Преждевременное половое развитие: лечение

Существуют различные методики преодоления ППР, выбор тактики лечения и схемы терапии назначаются на основании результатов проведенной диагностики, с учетом возраста девочки, особенностей ее организма и соматического здоровья. Программа лечения в большинстве случаев включает контролируемый прием лекарственных препаратов строго по назначению врача, исключительно в рекомендованных дозировках.

Лечение может корректироваться, в зависимости от его эффективности в предполагаемые сроки и индивидуальных реакций ребенка.

Услугу оказывают: специалисты 2 гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) с учетом соответствующих для федеральных учреждений здравоохранения утвержденных МЗ РФ стандартов о специализированной гинекологической помощи детям с ППР.

Под истинным преждевременным половым раз­витием (pubertas praecox)следует понимать осо­бую его форму, которая обусловлена преждев­ременной активацией гипоталамического осцил­лятора и тем самым всей оси гипоталамус-гипофиз—яичники (Boyar et al, 1974 ; Gram-bach u. Kaplan, 1988 ; Grambachu. Kaplan, 1990).

Она является наиболее частой формой преж­девременного полового развития и отвечает сле­дующим эндокринологическим критериям (Gram-bach u. Kaplan, 1988): • увеличение секреции ЛГ при пробе с гонадо-

либерином, характерное для ППС;

• пульсирующая секреция ЛГ с амплитудой и частотой, характерной для ППС, не только во время ночного сна, но и в течение суток;

• концентрация эстрадиола при многократном исследовании крови, соответствующая наблю­даемой в ППС;

• возможность устранения этих изменений при
применении агонистов гонадолиберина.
Процесс созревания при истинном преждев­
ременном половом развитии протекает по изо-
сексуальному типу и проявляется женским фе­
нотипом.

В отличие от истинного преждевременного по­лового развития, которое наступает вследствие преждевременной активации нейроэндокрин-ной оси, причиной ложного преждевременно­го полового развития являются гормонально-активные опухоли, продуцирующие стероидные гормоны, и экзогенное введение эстрогенов.

Ложное преждевременное половое развитие происходит по изо- и гетеросексуальному типу. Оно, как правило, протекает быстро.

Истинное преждевременное половое развитие отличается от ложного также по половому соста­ву пациентов (Kelch, 1985):

• при pubertas praecox преобладающий пол жен­ский (85%);

• при pseudopubertas praecox примерно 50% па­циентов юноши.

Этиология и патогенез истинного преждевременного полового развития

Конституциональная форма истинною преждевременного полового развития как вариант нормы

По данным статистических исследований, на­чало ППС у 0,6% девочек выходит за возрастные границы, соответствующие 2,5 SD (среднее квад­ратичное отклонение от среднего значения для популяции). В большинстве случаев клинические проявления такого раннего полового развития бывают нерезко выражены и появляются обычно в 8-летнем возрасте. Часто при выяснении анам­неза оказывается, что раннее половое развитие наблюдалось и у других представителей женско­го пола в семье. Какие-либо патологические при­знаки у девочек в таких случаях отсутствуют, и лечение обычно не требуется.

Идиопатическое истинное преждевременное половое развитие

У 70% девочек с истинным преждевременным половым развитием при всестороннем обследо­вании, в том числе эндокринологическом и ин­струментальном с применением визуализирующих методов исследования, включая МРТ, установить причину преждевременной активации аркуатно­го осциллятора, секретирующего гонадолиберин, не удается (Cisternino et al., 2000). В таких случа­ях говорят об идиопатическом истинном преж­девременном половом развитии.

Истинное преждевременное половое развитие при опухолях ЦНС

К опухолям ЦНС, которые могут стать при­чиной истинного преждевременного полового развития, относятся:

• глиома зрительного нерва;

• опухоли шишковидного тела;

• краниофарингиома (встречается редко). Особое положение занимают гамартомы гипо­таламуса. Они представляют собой скопление нейронов, продуцирующих гонадолиберин, кото­рые не поддаются ингибирующему влиянию ЦНС. Гамартомы гипоталамуса следует рассматривать как эктопические гонадолиберинсекретирующие осцилляторы (Mahachoklertwattana et al., 1993). В единичных случаях гамартомы гипоталамуса со­стоят из клеток астроглии, которые продуцируют исключительно ТФР-а (Jung et al., 1999). Это под­тверждает роль элементов астроглии как локаль­ных регуляторов пульсирующей секреции гона-долиберина. При визуализирующих методах исследования гамартомы имеют вид стебельча­того образования, локализующегося в области серого бугра или дна III желудочка мозга между сосочковыми телами.

Истинное преждевременное половое развитие при неопухолевых заболеваниях ЦНС

Истинное преждевременное половое развитие может быть также следствием неопухолевых за­болеваний ЦНС, таких, как:

• воспалительные заболевания (энцефалит, ми-
лиарный туберкулез, менингоэнцефалит);

• факоматозы (туберозный склероз, синдром Стерджа—Вебера);

• пороки развития (краниостеноз, гидроцефалия, микроцефалия, арахноидальные кисты);

• болезни накопления (например, болезнь Тея— Сакса);

• травмы и облучение ЦНС.

Примерно в двух третях случаев обнаружива­ют поражение задних отделов гипоталамуса. Счи­тают, что в этой зоне расположены проводящие пути или нервные центры, оказывающие в нор­ме ингибирующее влияние на пульсирующую сек­рецию гонадолиберина.

Преждевременное половое развитие при запоздалом лечении вирилизирующей формы адренотенитального синдрома (АГС) или после длительного поступления в организм половых гормонов

К преждевременному биологическому созре­ванию оси гипоталамус—гипофиз—яичники при­водят:

• недостаточность 21-гидроксилазы при отсут­ствии лечения;

• недостаточность 11 -гидроксилазы при отсут­ствии лечения;

• чрезмерная продукция эстрогенных или анд-рогенных стероидов в раннем возрасте или поступление этих гормонов извне.

При этих состояниях происходит слишком раннее окостенение эпифизарных зон роста кос­тей. Если в результате лечения заболевания, явив­шегося причиной преждевременного полового развития (например, подавление секреции анд-рогенов надпочечниками назначением глюкокор-тикоидов при недостаточности 21-гидроксилазы), удается снизить повышенный уровень андроге-нов или эстрогенов в крови, можно добиться преждевременного восстановления секреторной активности аркуатного осциллятора (Kaplan u. Grumbach, 1990).

Истинное преждевременное половое развитие у детей, прибывающих из стран третьего мира

Причины более частого наступления преждев­ременного полового развития у девочек, прибы­вающих из стран третьего мира, не ясны, но, по-видимому, связаны с более благоприятными пси­хосоциальными условиями и условиями питания

в странах, куда они прибывают (Proos, 1993; Tuvemo et al., 1990; Virdis et al., 1998).

Этиология и патогенез ложного преждевременного полового развития

Примерно в 2,6% случаев причиной преждев­ременного полового развития у девочек бывают эстрогенпродуцирующие опухоли яичников (Сго-nen u. Nagaraj, 1988; Cronje et al., 1998; Dewhurst, 1981; Ehren et al., 1984; Roth et al., 1991). К ним относятся:

• тератомы с элементами хорионкарциномы, ко­торые секретируют эстрогены;

В качестве причины преждевременного поло­вого развития описаны также доброкачественные

изолированные фолликулярные кисты яичников (Lyon et al., 1985). Эстрогенпродуцирующие опу­холи надпочечников наблюдаются очень редко (Bhettay u. Bonnici, 1977; Comite et al., 1984; Drop et al., 1981).

Синдром Маккуна-Олбрайта

Для классической формы синдрома Маккуна-Олбрайта (рис. 4-6) характерна триада симптомов:

• пятна цвета кофе с молоком на коже;

• изосексуальное преждевременное половое со­зревание с эпизодическим развитием овари-альных кист;

На долю синдрома Маккуна-Олбрайта при­ходится примерно 5% всех случаев преждевремен­ного полового развития у девочек (Benedict, 1962; Rieth et al., 1984).


Рис. 4-6. Синдром Маккуна-Олбрайта (Hauffa et al., 1987). a— 11-месячная пациентка с гонадолибериннезависимым преж­девременным половым развитием (В2, Р2); видны множественные крупные пятна цвета кофе с молоком, имеющие неровные грани­цы, на правой руке, правой половине грудной клетки и живота; б — на сонограмме правого яичника видна киста объемом 15,3 мл (концентрация эстрадиола в содержимом кисты составила бо­лее 5000 пг/мл, концентрация эстрадиола в плазме - 93,7 пг/мл при норме 18 пг/мл), в 9-летнем возрасте была выявлена фиброз­ная остеодисплазия правого крыла основной кости,

Результаты эндокринологического исследова­ния пациенток (угнетение секреции гонадотропи-нов, которая не усиливается при введении гона-долиберина) и отсутствие терапевтического эффек­та при назначении агонистов гонадолиберина в большинстве случаев (Feuilan et al., 1986; Foster et al., 1984) указывают на то, что клинические про­явления синдрома не зависят от гонадотропинов. Эти факты и довольно часто наблюдающуюся по­вышенную активность других эндокринных желез при синдроме Маккуна—Олбрайта (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, аденома гипофиза, гиперкорти-

золизм) объясняют активирующими мутациями гена, кодирующего а-субъединицу G-белка (Weinstein et al., 1991). На рис. 4-7 схематически показан механизм нарушений, вызываемых эти­ми мутациями.

Ложное преждевременное половое развитие при тяжелом первичном гипотиреозе (синдром Грумбаха-Ван-Вика)

В основе этой формы ложного преждевремен­ного полового развития лежит нелеченый пер-




Рис. 4-7. Влияние ФСГ, опосредованное G-белком, на выработку эстрадиола гранулезными клетками (ЭЦП - экстрацеллюлярное пространство, ИЦП - интрацеллюлярное пространство (Weinstein et al„ 1991)). о - после связывания ФСГ с рецептором образуется гетеротример G-белка, способствующий замещению гуанозин-дифосфата (ГДФ) гуанозинтрифосфатом (ГТФ), Гетеротример при этом диссоциирует на а-субъединицу, связанную с ГТФ, и комп­лекс из в- и у-субъединицы. Активирующая субъединица через различные внутриклеточные сигнальные системы (например, аденилатциклазу) повышает активность Р450-ароматазы и ско­рость биосинтеза эстрадиола. Под действием фосфатазы (Ф) от ГТФ-а-субъединицы вскоре отщепляется одна молекула фосфа­та. Субъединица вновь связывается с неактивным гетеротриме-ром вблизи мембраны, и G-белок вновь может активироваться в результате связывания ФСГ с рецептором; б - при синдроме Маккуна-Олбрайта в результате мутации гена Gsa (GNAS1) в G-белке в 201-й позиции аргинин заменяется цис-тином или гистидином. Мутированный G-белок утрачивает фос-фатазную активность и остается в активированном состоянии независимо от комплекса ФСГ-рецептор. Отсутствие регулиру­ющего влияния комплекса ФСГ-рецептор на активность гранулез­ных клеток приводит к избыточной продукции эстрадиола.

вичный гипотиреоз. Угнетение обмена веществ, характерное для гипотиреоза, препятствует уско­рению роста тела. Иногда отмечается усиление секреции пролактина, которое при достаточно высоком уровне эстрадиола вызывает галакторею.

Ван-Вик и Грумбах (Van Wyk u. Grumbach, 1960) возникновение этого синдрома объяснили пере­крестным гормональным влиянием на механизм отрицательной обратной связи, которое приводит к тому, что хронический гипотиреоз вызывает не только увеличение секреции ТТГ, но и гонадот-ропных гормонов и пролактина. Такое объясне­ние подтверждается тем, что клинические прояв­ления исчезают в течение нескольких недель после начала заместительной терапии тироксином.

Ложное преждевременное половое развитие, вызванное экзогенными эстрогенными гормонами

Эстрогенные гормоны, как естественные, так и синтетические, могут поступать в организм с пищей (неправильное применение ветеринарных препаратов, кормовые добавки), а также при при­еме или наружном применении эстрогенных пре­паратов (Beas et al., 1969; Hertz, 1958; Saenz de Rodrigues et al., 1985).

В отличие от юношей у девочек опухоли, про­дуцирующие хорионический гормон (ХГ), не вы­зывают преждевременного полового развития. Для выработки овариальных гормонов необходимо од­новременное воздействие ЛГ и ФСГ (Sklar et al., 1981). Неполную форму преждевременного по­лового развития у девочек, обусловленную гипе-рандрогенией, не относят к ложному преждевре­менному развитию по женскому типу (Stolecke, 1997).

Читайте также: