Полип эндометрия и рак эндометрия дифференцируют

Страница 1 из 2

Полип эндометрия, на гистологии аденокарцинома

Здравствуйте. Мне 35 лет,детей нет(у мужа олигоспермия). По гинекологии проблем не было, инфекций нет,абортов не было. Год назад на УЗИ обнаружили полип эндометрия и эндометриоз(структура миометрия неоднородная с признаками аденомиоза),гинеколог сказал ничего страшного.Цикл 24 дня, идут 5 дней. После МСГ в апреле(трубы не проходимы) цикл стал 22-23 дня.В августе месячные прошли 8 дней, сделала УЗИ-тот же полип и тех же размеров и умеренное количество эндометриоидных гетеротопий. В сентябре сделала гистероскопию:полость матки правильной формы, без деформаций, стенки матки равномерно выстланы тонким эндометрием серовато-розового цвета,из передней стенки матки в нижней трети её полости исходит полип на тонкой ножке, полип дольчатого строения в виде трёх шаровидных структур общими размерами 10*8мм.Полип серовато-розового цвета,идентичен цвету эндометрия,подвижен,поверхность полипа гладкая, без изъязвлений,эластичный.Петлёй гистероскопа полип срезан по частям.После аспирации стенки матки белесовато-розового цвета,гладкие.Устья труб хорошо просматриваются,без деформаций в форме правильного овоида.
Гистология аспирата и фрагментированного полипа(всё в одной ёмкости):высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия с метаплазией 1 степени и крупными полями межклеточной метаплазии.Шифр по МКБО-8570/31.
Сейчас один врач говорит удалить всё(матка с шейкой,придатки,яичники),а другой доктор советует подождать несколько месяцев( если полип не вырастет, то ничего не удалять). Месячные после гистеры пришли сегодя в срок через 24 дня.
Что вы мне посоветуете в данной ситуации?

Спасибо за ответ. У меня ещё вопрос: есть ли смысл сделать повторную гистероскопию(через 1,5 месяца после первой), чтобы посмотреть состояние эндометрия и повторно гистологию?

если по линии резекции полипа злокачественности нет — то не надо. после установки Мирены УЗ-контроль каждые 3 месяца. все остальное — по показаниям.

А как узнать, есть ли злокачественность по линии резекции полипа?

это должны были патоморфологи указать в гистологическом заключении. если не указано — то попросить пересмотреть препараты.

Спасибо! Сложность в том, что и фрагменты полипа и аспират из полости матки-всё в одной ёмкости было.

тогда, дейсвительно, что то конкретное установить невозможно.
в таком случае — исходите из Ваших планов на беременность.

Процесс в матке являлся переходным между доброкачественным и злокачественным. А все остальное соответствует Вашему возрасту. Дополнительное лечение не требуется.

Конечно сейчас есть сомнения в необходимости операции, наверное стоило полечиться. Ещё вопрос-можно ли посещать баню?

можно. а сомневаться в целесообразности операции не стоит: гормонотерапия требуется для того, чтобы дать возможность пациенке родить и, к сожалению, не исключает вероятность появления подобной ситуации через несколько лет.

Диагностика

При подозрении на гиперпластический процесс и рак слизистой тела матки особое внимание уделяется изучению так называемого срединного маточного эха (М-эха) — отражения от эндометрия и стенок полости матки. При этом оценивают его форму, контуры и внутреннее строение. Важное значение придают определению величины переднезаднего размера (ПЗР) М-эха, учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологической трансформации эндометрия. В репродуктивном периоде максимальные значения ПЗР неизмененного М-эха наблюдаются в период расцвета желтого тела (секреторная фаза менструального цикла) и варьируют в пределах 10-16 мм. Поэтому увеличение переднезаднего размера М-эха свыше указанных значений необходимо рассматривать как возможное проявление патологического процесса.

Несомненно, трансвагинальное ультразвуковое сканирование представляет высокоинформативный метод диагностики патологической трансформации слизистой тела матки. Тем не менее, эхография не может и не должна применяться для установления морфологической структуры неопластического процесса:

во-первых, диагностировать тип морфоструктурных преобразований в слизистой тела матки с высокой степенью точности с помощью ультразвукового сканирования не представляется возможным;
во-вторых, определение морфотипа патологической трансформации эндометрия не имеет клинического значения, так как лечение больных проводят только с учетом данных гистологического исследования биоптата эндометрия.

Акустической особенностью полипов эндометрия является появление внутри расширенной полости матки округлой или овоидной формы образования с ровными контурами и высокой эхоплотностью. Ультразвуковая картина срединной структуры матки при полипах эндометрия отличается выраженным полиморфизмом и зависит от размеров, локализации и формы полипа. Вместе с тем, лишь идентификация четких границ между патологическим образованием и стенками полости матки является убедительным признаком данной формы гиперпластических процессов эндометрия. При наличии маточного кровотечения граница между контурами эндометрия и полипом усиливается и определяется на сканограммах в виде эхонегативного ободка — акустической тени, отражающей скопление крови.

Один из дифференциально-диагностических критериев полипов эндометрия — отсутствие деформации М-эха, так как полипы, в отличие от подслизистых узлов миомы, не изменяют форму полости матки. Однако в редких случаях (при фиброзных полипах сравнительно больших размеров — до 20-25 мм) мы наблюдали деформацию срединной маточной структуры.

Ультразвуковая диагностика гиперплазии эндометрия основывается на выявлении в зоне расположения срединного маточного эха овоидной формы образования, увеличенного в переднезаднем направлении с однородной структурой и повышенной эхоплотностью — тип 1.

Для второго типа эхограмм характерно появление ровных утолщенных (до 4-7 мм) контуров эндометрия с низким уровнем звукопроводимости, ограничивающих гомогенную зону с меньшим волновым импедансом.

До настоящего времени дискутируется вопрос о возможности и целесообразности эхографической диагностики рака эндометрия. Результаты исследований, проведенных в нашей клинике, а также данные литературы убеждают, что эхографическая диагностика рака эндометрия представляет определенные трудности, обусловленные, главным образом, двумя причинами:

1) на начальных этапах формирования злокачественной трансформации эндометрия отсутствуют какие-либо специфические акустические критерии заболевания;
2) образование при длительном маточном кровотечении фибрина симулирует ультразвуковую картину рака эндометрия, что значительно усложняет интерпретацию эхограмм.

Таким образом, вопрос о диагностической ценности ультразвукового сканирования при раке эндометрия остается открытым. Вместе с тем, не вызывает сомнений, что ценность любого дополнительного метода исследования определяет возможность диагностировать патологический процесс до появления его клинической симптоматики. Как известно, основным клиническим признаком рака эндометрия является маточное кровотечение в постменопаузе. По мнению В.П. Козаченко, данный симптом наблюдается у 43.3% больных раком матки. Кроме этого, в генезе злокачественной трансформации эндометрия немаловажная роль отводится нарушениям менструальной функции по типу ановуляции в различных возрастных периодах.

Наличие изложенных выше клинических признаков в большинстве случаев (почти в 100%) является показанием для биопсии эндометрия с целью изучения его морфоструктуры. Следовательно, в подобных наблюдениях применение ультразвукового сканирования для диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия не имеет практического значения. В то же время, эхография представляет оптимальный метод диагностики патологических состояний эндометрия при массовых обследованиях населения и в ряде случаев способствует выявлению доклинических форм злокачественной трансформации эндометрия, главным образом, при 0 и la стадиях заболевания.

Высота слизистой определяется продолжительностью маточного кровотечения. При отсутствии последнего может достигать 20 мм; в основном — варьирует в пределах 10-15 мм. Сосудистый рисунок резко выражен, однако какие-либо его особенности, патогномоничные для гиперплазии, обнаружить не удается. Выводные протоки трубчатых желез четко визуализируются, расположены равномерно. Устья маточных труб, как правило, свободны; реже — не выявляются из-за резкого отека слизистой.

Полиповидная форма гиперплазии эндометрия характеризуется появлением множества полиповидных разрастаний (шарообразной формы структуры на широком основании) бледно-розового или сине-багрового цвета, свисающих в просвет полости матки. Величина полиповидных разрастаний колеблется от нескольких миллиметров до 1.0-1.5 см. При данной форме гиперплазии устья маточных труб обычно не идентифицируются, так как полиповидные разрастания, локализованные преимущественно в области дна матки и трубных углов, перекрывают их просвет.

Эндоскопически железистые и железисто-фиброзные полипы практически не отличаются от полипов, покрытых функциональным слоем. Цвет их бледно-розовый или бледно-серый, наиболее частой локализацией (так же как и полипов, покрытых функциональным слоем) являются дно и проекция углов матки. В ряде случаев железисто-фиброзные полипы характеризуются выраженным сосудистым рисунком (гистологически — расширенные периферические кровеносные сосуды).

Фиброзные полипы определяются в виде образований округлой или овальной формы, бледно-розового или бледно-желтого цвета, с гладкой поверхностью и более широким основанием, чем у железистых или смешанных полипов. Сосудистый рисунок на поверхности фиброзных полипов не идентифицируется. Размеры их редко превышают 15 мм, как правило, фиброзные полипы единичные.

Эндоскопическая картина полипов с очаговым аденоматозом идентична таковой железистых или железисто-фиброзных полипов, поскольку в последних при гистологическом исследовании могут выявляться очаги аденоматоза. Аденоматозные полипы определяются в виде образований тускло-серого цвета с неровной поверхностью. Величина этих полипов варьирует от 5 до 30 мм, иногда поверхность аденоматозных полипов отличает багрово-синюшный оттенок (гистологически — локальное нарушение кровообращения) или выраженный сосудистый рисунок (гистологически — многочисленные расширенные капилляры). Необходимо уточнить, что обнаружение во время гистероскопии образований тускло-серого цвета с неровной поверхностью позволяет лишь заподозрить аденоматозные полипы, так как установление морфотипа полипа и его пролиферативной активности -приоритет гистологического исследования микропрепаратов.

В ряде наблюдений определенные трудности вызывает дифференциальная диагностика фиброзных полипов эндометрия и подслизистых узлов миомы небольших размеров. Следует отметить, что полипы слизистой тела матки под давлением потока жидкой среды совершают колебательные движения, нехарактерные для подслизистой миомы.

При раке эндометрия в полости на матки (на отдельных участках ее стенок или на всем протяжении) выявляются папилломатозные разрастания серого или грязно-серого цвета с фрагментами кровоизлияния и некроза, а также усиленный сосудистый рисунок слизистой матки. В целом гистероскопическая картина злокачественной трансформации слизистой зависит от стадии неопластического процесса и, как правило, достаточно однотипна. Более того, при изменении объема вводимой жидкости раковая ткань легко распадается, крошится и кровоточит, что позволяет в 100% наблюдений установить правильный диагноз (безусловно, за исключением преинвазивной карциномы и la стадии рака).

Нами проведен ретроспективный анализ результатов комплексного обследования больных гиперпластическими процессами и раком эндометрия (комплекс диагностических мероприятий составили клиническое исследование, трансвагинальная эхография и гистероскопия), в ходе которого установлено, что точность клинической диагностики не превышает 46.6%. В клинике у этих больных преобладали нарушения менструальной функции: ациклические маточные кровотечения на фоне периодических задержек менструаций, межменструальные кровянистые выделения в скудном количестве, кровянистые выделения до и после менструации, а также маточные кровотечения в постменопаузе. Информативность ультразвукового и эндоскопического методов достигла соответственно 88.4% и 96.3%.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что решающим методом диагностики гиперпластических процессов эндометрия является гистологическое исследование полного соскоба слизистой. Выскабливание эндометрия следует производить накануне ожидаемой менструации или в ее первые часы. Особенно тщательно удаляют слизистую в области дна матки и ее трубных углов — наиболее частой локализации полипов и очаговых форм гиперплазии. Гистероскопию следует применять как до выскабливания — для уточнения характера патологической трансформации эндометрия, так и после него — с целью контроля за тщательностью выполняемой операции.

Полученный соскоб направляют в патоморфологическую лабораторию, в сопроводительном бланке кратко указывают основные сведения о больной: возраст, основные жалобы и клинические симптомы, длительность заболевания, характер менструальной функции, дату последней менструации или начала кровянистых выделений из половых путей, клинический диагноз.

Клиническое значение гистерорезектоскопии в комплексе лечения гиперпла стических процессов эндометрия

Лечебная тактика при гиперпластических процессах в эндометрии строится с учетом следующих факторов: возраста пациентки, особенностей этиологии и патогенеза заболевания, клинических проявлений, патоморфологического строения слизистой тела матки, сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, переносимости гормональных препаратов, противопоказаний к тому или иному методу терапии.

Оценивая клиническое значение гистерорезектоскопии в комплексе лечения больных гиперпластическими процессами в эндометрии, следует отметить, что эндохирургический метод должен применяться строго в соответствии с показаниями к традиционному оперативному лечению — т.е. резектоскопия является альтернативой только радикальному хирургическому вмешательству, а не терапии гиперпластических процессов в целом (безусловно, гистерорезектоскопия не может быть использована для хирургического лечения рака слизистой тела матки).

Однако резекция слизистой сопряжена с высоким риском ранения маточных сосудов и перфорации матки. Аблация эндометрия шарообразным электродом (или электродом идентичного типа) не позволяет получить ткань для морфологического анализа. Тем не менее, этот метод абсолютно безопасен в отношении таких серьезных осложнений как ранение маточных сосудов и перфорация матки. В собственных исследованиях для деструкции слизистой мы прибегаем к ее аблации с помощью шарообразного электрода, а для удаления полипов используем электрод-петлю.

Операцию начинают с диагностического осмотра слизистой тела матки, последовательно изучают состояние устьев маточных труб, дна матки, ее стенок. Задача диагностического исследования — уточнить клинический диагноз и определить тип необходимого электрода. Начинающие хирурги должны использовать электроды с широким основанием и только после получения определенных навыков использовать проникающие электроды (петля, нож, игла). В тех наблюдениях, когда гиперплазия слизистой сочетается с полипом эндометрия или подслизистой миомой матки, аблации слизистой предшествует иссечение патологического образования.

Непременным условием аблации эндометрия является соблюдение определенной системы последовательной деструкции слизистой.

Мы придерживаемся следующей схемы: дно матки (линия, соединяющая устья маточных труб), трубные углы, передняя стенка матки и далее по часовой стрелке. Оптимальная мощность электрического сигнала зависит от типа электрода, среды растяжения полости матки, индивидуального биоэлектрического потенциала пациентки, модели электрохирургического аппарата. Поэтому мощность подбирают эмпирически с учетом перечисленных выше факторов. Эндоскопическими критериями адекватного электрохирургического воздействия на слизистую тела матки следует считать изменение ее оттенка (ткань вокруг активированного электрода приобретает белесый цвет, причем изменение цветовой гаммы происходит радикально по отношению к электроду в соответствии с распространением электрической энергии) и появление пузырьков газа вблизи термически измененной зоны эндометрия.

Вместе с тем, следует избегать применения высоких мощностей электрического потока, вызывающих карбонизацию (обугливание) тканей. Во-первых, карбонизация слизистой тормозит процессы ее репарации в послеоперационном периоде и нередко является причиной инфильтрации окружающих тканей. Во-вторых, обугливание ткани сопровождается ее обезвоживанием и, как следствие, стремительным повышением электрического сопротивления, что, в свою очередь, препятствует разрушению более глубоких слоев эндометрия и соответственно обеспечивает полноценную аблацию.

Не следует также применять повторные проходы активированного электрода по уже деструктированной поверхности слизистой, поскольку воздействие электрического тока на высушенную ткань вызывает лишь ее обугливание. Медленная и системная электродеструкция эндометрия позволяет достигнуть максимально благоприятного лечебного эффекта.

С внедрением в клиническую практику гистерорезектоскопии внесены существенные коррективы в тактику лечения больных предраком эндометрия. Среди преимуществ гистерорезектоскопии как альтернативы радикальному хирургическому лечению больных предраком эндометрия необходимо выделить: а) меньшую травматичность, б) более высокую экономичность (в частности, благодаря значительному снижению послеоперационного койко-дня), в) уменьшение длительности операции (средняя продолжительность гистерэктомии составляет 60 мин, в то время как длительность аблации эндометрия варьирует в пределах 20-40 мин).

Диагностика

При подозрении на гиперпластический процесс и рак слизистой тела матки особое внимание уделяется изучению так называемого срединного маточного эха (М-эха) - отражения от эндометрия и стенок полости матки. При этом оценивают его форму, контуры и внутреннее строение. Важное значение придают определению величины переднезаднего размера (ПЗР) М-эха, учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологической трансформации эндометрия. В репродуктивном периоде максимальные значения ПЗР неизмененного М-эха наблюдаются в период расцвета желтого тела (секреторная фаза менструального цикла) и варьируют в пределах 10-16 мм. Поэтому увеличение переднезаднего размера М-эха свыше указанных значений необходимо рассматривать как возможное проявление патологического процесса.

во-первых, диагностировать тип морфоструктурных преобразований в слизистой тела матки с высокой степенью точности с помощью ультразвукового сканирования не представляется возможным;
во-вторых, определение морфотипа патологической трансформации эндометрия не имеет клинического значения, так как лечение больных проводят только с учетом данных гистологического исследования биоптата эндометрия.

Акустической особенностью полипов эндометрия является появление внутри расширенной полости матки округлой или овоидной формы образования с ровными контурами и высокой эхоплотностью. Ультразвуковая картина срединной структуры матки при полипах эндометрия отличается выраженным полиморфизмом и зависит от размеров, локализации и формы полипа. Вместе с тем, лишь идентификация четких границ между патологическим образованием и стенками полости матки является убедительным признаком данной формы гиперпластических процессов эндометрия. При наличии маточного кровотечения граница между контурами эндометрия и полипом усиливается и определяется на сканограммах в виде эхонегативного ободка - акустической тени, отражающей скопление крови.

Один из дифференциально-диагностических критериев полипов эндометрия - отсутствие деформации М-эха, так как полипы, в отличие от подслизистых узлов миомы, не изменяют форму полости матки. Однако в редких случаях (при фиброзных полипах сравнительно больших размеров - до 20-25 мм) мы наблюдали деформацию срединной маточной структуры.

Высота слизистой определяется продолжительностью маточного кровотечения. При отсутствии последнего может достигать 20 мм; в основном - варьирует в пределах 10-15 мм. Сосудистый рисунок резко выражен, однако какие-либо его особенности, патогномоничные для гиперплазии, обнаружить не удается. Выводные протоки трубчатых желез четко визуализируются, расположены равномерно. Устья маточных труб, как правило, свободны; реже - не выявляются из-за резкого отека слизистой.

Эндоскопически железистые и железисто-фиброзные полипы практически не отличаются от полипов, покрытых функциональным слоем. Цвет их бледно-розовый или бледно-серый, наиболее частой локализацией (так же как и полипов, покрытых функциональным слоем) являются дно и проекция углов матки. В ряде случаев железисто-фиброзные полипы характеризуются выраженным сосудистым рисунком (гистологически - расширенные периферические кровеносные сосуды).

Эндоскопическая картина полипов с очаговым аденоматозом идентична таковой железистых или железисто-фиброзных полипов, поскольку в последних при гистологическом исследовании могут выявляться очаги аденоматоза. Аденоматозные полипы определяются в виде образований тускло-серого цвета с неровной поверхностью. Величина этих полипов варьирует от 5 до 30 мм, иногда поверхность аденоматозных полипов отличает багрово-синюшный оттенок (гистологически - локальное нарушение кровообращения) или выраженный сосудистый рисунок (гистологически - многочисленные расширенные капилляры). Необходимо уточнить, что обнаружение во время гистероскопии образований тускло-серого цвета с неровной поверхностью позволяет лишь заподозрить аденоматозные полипы, так как установление морфотипа полипа и его пролиферативной активности -приоритет гистологического исследования микропрепаратов.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что решающим методом диагностики гиперпластических процессов эндометрия является гистологическое исследование полного соскоба слизистой. Выскабливание эндометрия следует производить накануне ожидаемой менструации или в ее первые часы. Особенно тщательно удаляют слизистую в области дна матки и ее трубных углов - наиболее частой локализации полипов и очаговых форм гиперплазии. Гистероскопию следует применять как до выскабливания - для уточнения характера патологической трансформации эндометрия, так и после него - с целью контроля за тщательностью выполняемой операции.

Клиническое значение гистерорезектоскопии в комплексе лечения гиперпла стических процессов эндометрия

Оценивая клиническое значение гистерорезектоскопии в комплексе лечения больных гиперпластическими процессами в эндометрии, следует отметить, что эндохирургический метод должен применяться строго в соответствии с показаниями к традиционному оперативному лечению - т.е. резектоскопия является альтернативой только радикальному хирургическому вмешательству, а не терапии гиперпластических процессов в целом (безусловно, гистерорезектоскопия не может быть использована для хирургического лечения рака слизистой тела матки).

Операцию начинают с диагностического осмотра слизистой тела матки, последовательно изучают состояние устьев маточных труб, дна матки, ее стенок. Задача диагностического исследования - уточнить клинический диагноз и определить тип необходимого электрода. Начинающие хирурги должны использовать электроды с широким основанием и только после получения определенных навыков использовать проникающие электроды (петля, нож, игла). В тех наблюдениях, когда гиперплазия слизистой сочетается с полипом эндометрия или подслизистой миомой матки, аблации слизистой предшествует иссечение патологического образования.

Читайте также: