Почему при лейкозе увеличивается печень

Лейкоз – это злокачественное заболевание кроветворной системы с поражением костного мозга. Оно может протекать в острой или хронической форме, имеет дифференциацию по преобладающему варианту неблагоприятных клеток. Болезнь приводит к поражению разных органов и функциональных систем. Сегодня я хочу рассказать об одной из самых важных тем для врача-гастроэнтеролога – изменениях, которым подвергается печень при лейкозе.

Причины

Хотя лейкоз – это, по сути, опухолевое заболевание, входящее в спектр задач врача-онколога и специалистов в области патологий крови (гематологов), я как гастроэнтеролог также нередко сталкиваюсь с ним в своей практике при консультировании пациентов. Поражение костного мозга приводит к ряду неблагоприятных изменений со стороны всех функциональных систем организма, а значит, неизбежно сказывается на состоянии желудочно-кишечного тракта, печени.

При лейкозе нарушается процесс созревания и деления клеток костного мозга.

В настоящее время лейкоз относится к группе заболеваний неизвестной этиологии. Изучение патогенеза (механизма развития) продолжается, доказана связь некоторых вариантов с инфекциями (вирус Эпштейна-Барр), хромосомными аномалиями, воздействием ионизирующего излучения.

Классификация

Это злокачественная опухоль костного мозга с быстрым развитием и стремительным прогрессированием, при которой характерно преобладание бластов (видоизмененных незрелых клеток) одного из ростков кроветворения. О ней говорят также как о лейкемии. Делится как:

Острый лимфобластный лейкоз. Сокращенно звучит как ОЛЛ. Наблюдается преимущественно у детей, хотя может встречаться также у взрослых пациентов. Характеризуется агрессивным течением, начинается с неспецифических симптомов (слабости, лихорадки, болезненности в мышцах и суставах) и имеет несколько стадий – от первой атаки до ремиссии (стихания проявлений). Популяция неблагоприятных клеток, или субстрат опухоли – это Т- либо В-линейные лимфобласты. Вероятны варианты с рецидивом – возобновлением симптоматики после первичного улучшения.
Острый миелобластный лейкоз. Сокращенное название – ОМЛ. Встречается и у детей, и у взрослых пациентов. Относится к патологиям высокого уровня агрессии, начинается с симптоматики общего порядка – немотивированной слабости, неблагоприятных изменений со стороны десен и слизистой оболочки ротовой полости; вероятно увеличение лимфатических узлов. Субстратом опухоли являются миелобласты разных типов.

Оба заболевания поддаются терапии, однако она не всегда бывает успешной, и не во всех случаях существует стойкая гарантия продолжительной ремиссии и отсутствие риска рецидива.

Развивается медленно, обычно с увеличения лимфатических узлов, общей слабости, протекает стадийно – от неспецифических проявлений до ярких симптомов (вплоть до этапа бластного криза – резкого нарастания количества незрелых клеток в крови). Делится как:

лимфоидный;
миелоидный.

Субстрат опухоли – это зрелые клетки (лимфоциты и гранулоциты – нейтрофилы, базофилы, эозинофилы). Если острый лейкоз чаще встречается у детей, то хронические формы более характерны для взрослых. Они отличаются медленной прогрессией, но неизбежно сопровождаются поражением всех функциональных систем организма – в том числе ЖКТ, гепатобилиарного тракта.

Симптомы

Печень при нарушениях в костном мозге претерпевает определенные изменения – так, вероятен симптом гепатомегалии, то есть увеличения размеров органа. Такая находка вовсе не относится к типичным проявлениям лейкоза и может возникать при воспалительных процессах, наличии в паренхиме кист, опухолей. Поэтому подозревать гемобластоз стоит, если гепатомегалия сочетается с такими признаками как:

Слабость, потливость.
Лихорадка, озноб.
Быстрая утомляемость.
Спленомегалия – увеличение селезенки.
Боли в костях, суставах, мышцах.
Сыпь геморрагического (кровянистого) характера на коже.
Снижение массы тела вплоть до истощения.
Частые простудные заболевания.
Плохой аппетит, вялость.
Увеличение лимфатических узлов.
Склонность к повышенной кровоточивости.

Для этого заболевания характерен гиперпластический синдром – увеличение печени, селезенки и лимфоузлов. При этом нет интенсивной боли, но пациентов, у которых обнаруживается острый лимфобластный лейкоз или болезнь иного типа, может беспокоить:

дискомфорт в правом подреберье;
тяжесть в эпигастрии и левых отделах брюшной полости;
увеличение объемов живота;
симптоматика сдавления желудка (тошнота, рвота после приема пищи).

Печень при лейкозах подвергается инфильтрации. Это значит, что в ее паренхиме обнаруживаются клетки субстрата опухоли (например, лимфобласты). Такое изменение можно выявить только при гистологическом исследовании ткани (то есть после биопсии — заборе фрагмента ткани органа у пациента).

Нельзя исключать вероятность воспалительного поражения печени – гепатита. Это заболевание вторичной природы, связанное с токсическим воздействием медикаментов или влиянием ионизирующего излучения. Характеризуется желтухой, болью в животе, тошнотой, плохим аппетитом, лихорадкой.

Типичные признаки миелоидного процесса – это:

увеличение печени;
спленомегалия.

Лекарственный или лучевой гепатит также характерен для хронических лейкозов. Он может проявляться тяжестью в правом подреберье и эпигастрии, болезненностью, тошнотой и рвотой, желтухой, повышением температуры тела.

Диагностика

Трансформация печени при лейкозе неизбежна, поэтому нет смысла лечить этот орган отдельно: без влияния на основной процесс все усилия будут потрачены впустую. Чтобы оценить состояние пациента и, в частности, его гепатобилиарной системы, используются разные варианты тестов.

К ним относятся:

трансфузионная поддержка (подразумевает переливание крови и ее компонентов);
лучевая терапия (используется обычно при недостаточной эффективности химиопрепаратов или значимом объеме опухолевой массы);
трансплантация, или пересадка костного мозга.

Основным показанием для трансфузии компонентов крови является тяжелая анемия. Практикуется переливание эритроцитов, тромбоцитов, а перед вмешательствами инвазивного характера (то есть подразумевающими нарушение целостности тканей) – свежезамороженной плазмы.

Трансплантация костного мозга показана пациентам, у которых выявлен острый лимфобластный лейкоз. Кроме того, этот метод может применяться при иных вариантах гемобластозов – в том числе с хроническим течением.

Клинический случай

Хотя я не занимаюсь терапией лейкозов, в моей практике встречаются пациенты, страдающие разными типами этой патологии, и требуется всегда помнить об онконастороженности. Так, например, ко мне на консультацию был направлен мужчина в возрасте 33 лет. Он жаловался на тошноту, быструю утомляемость, потливость (особенно ночью), плохой аппетит и дискомфорт в животе. Хотя ранее он занимался спортом, теперь от этого пришлось отказаться – при нагрузке на мышцы брюшного пресса возникала боль, были позывы на рвоту. Кроме того, при измерении температуры тела пациент заметил, что показатели повышены – в среднем, до 37,5-38 °C.

По ходу опроса выяснилось, что за последние несколько месяцев мужчина перенес четыре эпизода простуды и похудел по сравнению с обычной массой тела. У него стала появляться кровоточивость и припухлость десен, чаще образуются синяки.

Врач-гепатолог

Смежные специальности: гастроэнтеролог, терапевт.

Адрес: Санкт-Петербург, ул.Академика лебедева, д.4/2.

Печень при лейкозе – один из многих внутренних органов, который подвергается поражению из-за изменения качественного и количественного состава крови. Начнем разбор лейкоза с определения, что это такое.

Замещение зрелых клеток крови малодифференцированными принято называть острым лейкозом, как одну из форм лейкемии. Предшественники лейкоцитов при накоплении в кровеносном русле инфильтрируют ткани органов, тем самым нарушая их функционирование.

Разделяя онкопатологию на острую форму и хроническую, учитывается как продолжительность патологического процесса, так и вид клеток в кровеносном русле. Симптомы лейкоза у детей наблюдаются в три раза реже в сравнении со взрослыми.

Если рассматривать формы патологии, острый лимфобластный лейкоз зачастую поражает детей. У взрослых в большинстве случаев диагностируется острый миелобластный лейкоз.

Причины

Опухолевые клетки постепенно замещают физиологические ростки в костном мозге, проникают в общий кровоток и оседают в тканях внутренних органов. Так называемые бласты сходны между собой, что указывает на их происхождение из одной мутированной клетки.

Что касается непосредственно причин появления аномалии, они до конца не изучены. Среди факторов, повышающих риск заболевания, стоит выделить:

наследственную отягощенность. Довольно часто регистрируются случаи болезни у детей, чьи близкие родственники страдали от лейкоза;
хромосомные аномалии, например, синдром Дауна или Луи-Барра;
ионизирующее излучение;
химвещества, которые оказывают токсическое воздействие на протяжении многих лет (профессиональные вредности);
предшествующую химиотерапию по поводу других онкопатологий;
тяжелые вирусные заболевания, которые вызывают иммунодефицит.

Формы болезни

Выраженность клинических симптомов зависит от уровня иммунной защиты, возраста человека, стадии онкопроцесса и наличия сопутствующих заболеваний. Острый лейкоз имеет несколько стадий:

для первой – характерны неспецифические клинические признаки, на основании которых не удается заподозрить онкозаболевание;
на развернутой стадии наблюдаются симптомы гемобластоза. Вторая стадия отличается наличием первичной атаки и периода ремиссии с частичным или полным исчезновением симптомов. Ремиссия может заканчиваться выздоровлением или повторным нарастанием симптоматики;
на третьей (терминальной) стадии отмечаются признаки тяжелого угнетения кроветворения.

Для патологии характерно поражение костного мозга, которое сопровождается изменениями в лимфоузлах, селезенке, а также вилочковой железе. Острый лимфобластный лейкоз зачастую диагностируется у ребенка, начиная с годовалого возраста до шести лет.

При прогрессировании болезни отмечается дисфункция нервной системы, которая нарастает после очередного химиотерапевтического курса или при рецидиве. Когда диагностируется острый лимфобластный лейкоз, перерожденные клетки могут обнаруживаться в костном мозге, общем кровотоке, а также во внутренних органах.

Острый лимфобластный лейкоз называется так благодаря присутствию лимфобластов в крови. Заболевание может протекать в двух формах:

В-тип, у которого прогноз более благоприятный. Среди заболевших детей процент выживаемости больше в два раза, чем среди взрослых;
Т-тип – имеет менее благоприятный прогноз.

Патология отличается лучшей выживаемостью пациентов. Так, частичной ремиссии удается добиться в 80% случаев, в то время как полная ремиссия наблюдается в 26%. Вначале поражается костный мозг, затем печень, селезенка, легкие, а также лимфоузлы. Кроме того, зачастую страдает слизистая органов пищеварительного тракта, что проявляется язвенными дефектами.

Симптомокомплекс

Независимо от формы заболевания, на начальной стадии симптомы у взрослых не отличаются спецификой. Так, человек замечает:

резкое снижение массы тела, которое не связано с диетическим питанием, голоданием или интенсивными физическими нагрузками;
значительное ухудшение общего состояния. Человек с каждым днем становится более слабым, и беспокоит быстрая утомляемость;
непреодолимую сонливость;
тяжесть в зоне желудка, не связанную с приемом жирной пищи. Также болевой синдром может распространяться на левое подреберье;
частые простудные заболевания, что указывает на иммунодефицит;
усиленное потовыделение;
плохой аппетит;
гипертермию.

Вначале заболевания клиника может быть яркой или стертой. Классическим вариантом является быстрое нарастание лихорадки, выраженная потливость, сильная слабость и похудение. При первой атаке пациент отмечает миалгию (болезненность мышц), оссалгию (костную боль), а также артралгию (суставную боль).

Неспецифические признаки не дают возможность заподозрить онкологический процесс, поэтому человек обращается к гастроэнтерологу, пульмонологу, ревматологу и другим специалистам (в зависимости от симптоматики).

Не исключено, что человек при появлении перечисленных симптомов может обратиться к терапевту по поводу ОРВИ.

Довольно часто острый лейкоз диагностируется случайно в ходе профилактического обследования на основании клинического анализа крови.

Ухудшение общего состояния связано со снижением количества здоровых клеток крови, которые замещаются раковыми. Последние не способны выполнять физиологические функции, из-за чего страдает весь организм.

Для лейкоза характерно:

снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, вследствие чего человек замечает быструю усталость, одышку, бледность кожных покровов, выпадение волос, учащенные кардиальные сокращения, изменение вкусовых ощущений и ломкость ногтей;
тромбоцитопения. На фоне уменьшения количества тромбоцитов наблюдается дисфункция свертывающей системы. В связи с этим появляются мелкие петехии, кровоподтеки, увеличивается длительность кровоточивости при менструации и после удаления зуба. Также не исключены частые назальные и желудочно-кишечные кровотечения. При прогрессировании болезни развивается ДВС-синдром, для которого характерны массивные кровотечения;
лейкопения. Следствием снижения уровня лейкоцитов может стать язвенный стоматит и гингивит;
головные боли;
диспепсические расстройства (тошнота, рвота, тяжесть в желудочной зоне и метеоризм);
судороги;
нарушение походки, головокружение;
зрительная дисфункция;
суставные боли;
отечность и болезненность десен. Иногда наблюдаются высыпания на слизистой десен;
одышка и затрудненное дыхание – возникает вследствие увеличения вилочковой железы;
отек тканей лица и верхних конечностей.

При прощупывании живота выявляется гепатоспленомегалия (увеличение объема печени и селезенки). Также увеличиваются лимфоузлы и миндалины. Лейкозные инфильтраты располагаются в кожных покровах, мозговых оболочках, миокарде, ткани почек и яичек.

Усиление интоксикации сопровождается активацией хронической инфекции, что проявляется обострением пиелонефрита, кандидоза или герпетической инфекции.

При ремиссии лейкемические очаги присутствуют только в костном мозге. Благодаря лабораторной диагностике удается подсчитать количество бластов в миелограмме. Для полной ремиссии характерно содержание раковых клеток не выше 5%. При частичной ремиссии уровень не превышает 20%.

Отсутствие клинических признаков, а также ухудшений со стороны кровеносной системы в течение пяти лет указывает на выздоровление.

При увеличении бластных клеток свыше 20% в костном мозге, появлении симптоматики и выявлении внекостномозговых очагов стоит говорить о рецидиве.

В случае неэффективности химиотерапии и отсутствия периода ремиссии острый лейкоз заканчивается терминальной стадией. Для нее характерно прогрессирование онкозаболевания с быстрым развитием органной недостаточности.

Помимо вышеописанных симптомов симптоматика пополняется:

тяжелой анемией;
частыми пневмониями;
гнойными осложнениями в виде абсцессов, флегмон;
септическим состоянием.

В данном случае причиной летального исхода является массивное кровотечение, кровоизлияние в ткань мозга, а также гнойно-септические осложнения.

Диагностические методы

Основным диагностическим методом является анализ морфологии клеток в костном мозге, а также общем кровеносном русле. При проведении лабораторного исследования, а именно клинического анализа крови, выявляется:

анемия, то есть снижение уровня эритроцитов;
высокая СОЭ;
тромбоцитопения (уменьшение числа тромбоцитов);
изменение количества лейкоцитов (чаще в сторону увеличения, однако не исключено их уменьшение);
наличие бластных клеток.

Важно помнить, что промежуточные клетки, которые находятся на стадии между бластными и зрелыми, не обнаруживаются. Для верификации диагноза назначается стернальная пункция, в процессе которой проводится забор материала для анализа. Таким образом, удается оценить морфологию клеток, а также провести иммунофенотипирование костного мозга.

При исследовании миелограммы обращают на себя внимание бластные клетки, уровень которых – 5% и выше. Помимо этого, анализируется количество лейкоцитов и мегакариоцитов. Форма заболевания устанавливается на основании иммунофенотипирования бластных клеток.

При получении сомнительных результатов может проводиться трепанобиопсия. Для оценки распространенности патологического процесса, исключения наличия лейкемических очагов во внутренних органах может назначаться:

спинномозговая пункция. Она необходима для анализа ликвора; рентгенография черепа и грудной клетки;
ультразвуковое исследование лимфоузлов, печени и селезенки. В ходе диагностики оценивается размер, консистенция, очертания органа, а также состояние окружающих тканей.

Симптомы лейкоза должны анализироваться гематологом, который на основании результатов диагностики определяет лечебную тактику. Кроме того, пациент должен быть осмотрен неврологом, стоматологом, гастроэнтерологом, ЛОР-врачом и окулистом для исключения органного поражения.

Лечебные мероприятия

Терапия проводится в специализированных онкогематологических отделениях. Обязательным условием лечения является соблюдение санитарно-гигиенических норм в палатах, так как зачастую у пациентов наблюдается иммунодепрессия.

С профилактической целью больным регулярно проводится обработка ротовой полости для предупреждения стоматита и гингивита. Обработка гениталий осуществляется после каждого посещения туалета. Питание должно быть высококалорийным, с большим содержанием витаминов.

Лейкоз крови должен лечиться комплексно. Задачи терапии:

достижение ремиссии;
поддержание ремиссии;
профилактика осложнений.

Для этого разработаны эффективные схемы химиотерапии, которые включают использование нескольких групп медикаментов. Врач подбирает определенную схему лечения с учетом результатов морфологического, цитохимического анализа и формы болезни.

В случае благоприятного течения удается достичь ремиссии спустя 4-5 недель интенсивного курса терапии. Для закрепления полученных результатов проводится еще 2-3 курса химиотерапии. Затем в течение трех лет рекомендуется поддерживать полученный результат с помощью противорецидивной схемы полихимиотерапии.

Помимо химиотерапевтических препаратов в лечении необходимо использовать лекарственные средства, действие которых направлено на уменьшение выраженности симптомов и предупреждение осложнений. Так, могут назначаться препараты для увеличения количества тромбоцитов, эритроцитов, а также антибиотики, гемотрансфузии и переливания свежезамороженной плазмы.

По показаниям эндолюмбально (в спинномозговой канал) могут вводиться цитостатики. При наличии лейкемических очагов в глотке и средостении может рассматриваться вопрос о применении лучевой терапии.

При благоприятном исходе удается уничтожить раковые клетки и восстановить нормальное кроветворение, что является основой для длительной ремиссии и даже выздоровления. Для предупреждения рецидива может проводиться трансплантация костного мозга.

Согласно статистическим данным, современные цитостатики позволяют добиться стойкой ремиссии примерно в 60% случаев. Кроме того, около 25% пациентов полностью выздоравливают.

Поражение печени

Отдельно следует остановиться на поражении печени при онкопатологии крови. В ходе многочисленных исследований было установлено, что острый лейкоз приводит к нарушению структуры паренхимы, что сопровождается дисфункцией вплоть до декомпенсированной печеночной недостаточности.

В расширенных капиллярах отмечается лейкемический стаз, который проявляется в виде скоплений миелоцитов и гемоцитобластов. Данное состояние может сопровождаться закупоркой сосудов.

Тяжесть функциональных расстройств усугубляется кровоизлияниями в паренхиме печени. Дисфункция приводит к:

снижению дезинтоксикационной способности органа;
расстройству обменных процессов, особенно белков.

Для выявления нарушений работы печени назначаются лабораторные анализы. В частности, биохимическое исследование крови позволяет определить уровень трансаминаз (ферментов печени) и щелочной фосфатазы. При их значительном увеличении стоит заподозрить поражение ткани органа в острую фазу болезни.

Что касается периода ремиссии, уровень трансаминаз несколько снижается, иногда вовсе нормализуется. Колебания уровня печеночных ферментов могут указывать на наличие лейкемических очагов в печени, небольшого количества некротических участков и жировой дистрофии.

Помимо транаминаз в биохимическом анализе крови следует оценить уровень билирубина, общего белка и его фракций (альбуминов, глобулинов). Так, в анализе выявляется снижение альбуминов и увеличение альфа-глобулина.

Обязательным анализом является коагулограмма. Она дает возможность оценить состояние свертывающей системы крови. Обычно выявляется снижение протромбинового индекса и факторов свертывания.

Ранняя диагностика и своевременно начатая терапия позволяют добиться хороших результатов и улучшить качество жизни пациента. В связи с этим не следует пренебрегать профилактическими осмотрами и рекомендациями по здоровому образу жизни.

Лимфогранулематоз в первую очередь характеризуется поражением лимфатических узлов, но может повреждаться и печень.

Симптомы, причины, патогенез и лечение лимфомы печени.

Почему кальцинаты возникают на месте некроза или воспаления ткани? Читайте в статье.

Амилоидоз печени - его этиология, симптомы и способы лечения.

С этим также читают

Мы в социальных сетях

Многопрофильный медицинский центр “Пульс”, лицензия №78-01-003227 от 24.12.12 (бессрочная)

Информация носит справочный характер, лечение заболеваний должно проводиться только под контролем врача!

Политика конфиденциальности
Пользовательское соглашение

Написание данной статьи продиктовано необходимостью проведения дифференциальной диагностики между поражениями печени, которыми проявляется вирусный гепатит у больных острым лейкозом и лимфогранулематозом, от тех изменений, которые обусловлены как основным процессом, так и побочным действием лекарственных средств.

Разумеется, мы не ставим перед собой задачу подробного освещения накопленных к настоящему времени данных о лейкозе и лимфогранулематозе. Интересующихся этой проблемой подробно мы отсылаем к руководству по гематологии И. А. Кассирского и Г. А. Алексеева и монографиям И. М. Воронцова с соавт., Ф. В. Курдыбайло, Н. С. Кисляк с соавт.

Начало болезни в большинстве случаев просматривается из-за отсутствия четко выраженных симптомов болезни, однако при тщательном сборе анамнеза удается установить, что еще до появления выраженных признаков болезни наблюдаются следующие симптомы и их комбинации: недомогание, быстрая утомляемость, бледность кожных покровов, субфебрильная температура, боли в горле, небольшое увеличение шейных лимфатических узлов, гепато- и спленомегалия. Температурная реакция при остром лейкозе различна (от субфебрильной до значительного подъема). В ряде случаев температура остается нормальной. Иногда, хотя и редко, возникают боли в костях, появляется геморрагический диатез. В связи с этим первоначальная трактовка заболевания весьма часто оказывается ошибочной (грипп, экссудативный диатез, ангина, туберкулезная интоксикация и др.).

Окончательный диагноз устанавливается на основании исследования периферической крови и миелограммы, в которых обнаруживаются атипичные молодые недифференцированные клетки лимфоидного или миелоидного типа.

Поскольку печень представляет собой орган факультативного кроветворения и играет ведущую роль в межуточном обмене, вовлечение этого органа в патологический процесс при остром лейкозе происходит практически в 100% случаев, т. е. регистрируется так же часто, как и поражение костного мозга.

По данным Г. А. Франк, лейкемическая инфильтрация возникает в областях с наименее дифференцированной соединительной тканью, т. е. в области глиссоновой капсулы и в адвентиции сосудов. Интенсивность лейкемической инфильтрации широко варьирует от незначительной локализованной в портальном тракте до инфильтративного поражения, возникающего по ходу междольковых полей и массивного внутридолькового разрастания. В отдельных участках выявляются и очаги некроза с постоянным холестазом.

В терминальном периоде острого лейкоза инфильтративный характер поражения печени выражен особенно интенсивно. При этом возникают изменения в самой паренхиме печени, внутрипеченочная обтурация мелких желчных ходов с образованием холестазов. Однако при этом поражении желтуха возникает редко.

Н. А. Краевский с соавт., изучая патологоанатомическую картину при лейкозе и описывая морфологические изменения, отмечал, что ткань печени на разрезе лишена правильного рисунка, цвет ее сероват. В ряде случаев скопления гемоцитобластов, миелоцитов обнаруживаются в просветах расширенных капилляров. Эти скопления носят характер лейкемических стазов, и обычно устанавливается определенная зависимость между их интенсивностью и количеством лейкоцитов в периферической крови. При этом фагоцитоз купферовскими клетками весьма сильно выражен.

Наряду с описанными изменениями в сосудистой стенке возникают пролиферативные и метапластические процессы со стороны субэндотелиальных и адвентициальных клеток, стазы и закупорка сосудов. Описанные морфологические изменения в паренхиме обусловливают возникновение кровоизлияний и усугубляют тяжесть функциональных нарушений печени. Вовлечение в патологический процесс печени закономерно приводит к нарушению обмена: белкового, реже - пигментного, а также к снижению антитоксической функции органа.

Решению вопроса о вовлечении печени в патологический процесс может способствовать исследование энзимного спектра крови. Таких исследований немного, и они, как правило, не носят комплексного характера. Так, А. В. Добронравов, Е. А. Слатин, изучив активность сорбитдегидрогеназы в плазме крови у 23 детей, больных острым лейкозом, установили небольшое нарастание активности данного энзима.

Увеличение активности трансаминаз при остром лейкозе описано рядом авторов.

Работами Н. М. Гвенетадзе и др. было установлено, что увеличение активности трансаминаз наблюдается в фазе обострения процесса с последующей тенденцией к их нормализации в периоде ремиссии.

Forster, Filippa также сообщили о наличии гиперферментемии при диффузной инфильтрации печени лейкемическими клетками.

В соответствии с поставленной задачей для установления характера энзимологических нарушений при остром лейкозе у детей Э. М. Петровой в содружестве с сотрудниками руководимого нами отдел) был изучен энзимный спектр крови у 94 больных детей в динамике заболевания острым лейкозом. Исследование проводилось в первичноактивной фазе (55 детей), в фазе ремиссии (43), обострения (49) и в терминальной фазе (27).

Проводили определение активности энзимов с различной внутриклеточной локализацией (цитоплазматические) - ГПТ, ФМФА, митохондриальный - ГлДГ, со смешанной локализацией МДГ и ГЩТ, а также осуществлялось исследование уровня билирубина крови, протеинограммы и различных факторов свертываемости крови.

Из статистических данных видно, что уже в первично-активной фазе острого лейкоза наблюдается увеличение активности всех энзимов, с наибольшей частотой нарастает уровень ГлДГ, что свидетельствует о возникновении поражения гепатоцитов. Для решения вопроса о степени вовлечения печени в патологический процесс и характере морфологических изменений мы приводим результаты гистологического исследования препаратов печени, произведенного прозектором Р. С. Пасовым. На основании проведенного изучения аутопсийного материала было установлено, что у большинства умерших (18 из 21) имела место специфическая лейкемическая инфильтрация печени недифференцированными клетками миелоидного и лимфоидного типа.

С наибольшим постоянством лейкемические инфильтраты располагались в перипортальных прослойках. Однако в 12 случаях эти скопления определялись также во внутридольковых капиллярах и в перикапиллярных прослойках - между печеночными балками. Характерно, что лишь у половины исследованных больных степень лейкемической инфильтрации печени (по гистологическим данным) коррелировала со степенью гепатомегалии. У всех 12 умерших детей, у которых на аутопсии была выявлена выраженная лейкемическая инфильтрация печени, при жизни была повышена активность ГлДГ (максимально до 14,4 ед.), у 6 - МДГ (до 121 ед.) и у 4 - ГЩТ (до 250 ед.). Увеличение активности цитоплазматических энзимов регистрировалось реже; ГПТ - у 2 (максимально 250 ед.), ФМФА - у 5 (максимум 3,5 ед.).

Лишь в 5 случаях, наряду с лейкемической инфильтрацией, имели место и очаговые некробиотические изменения, локализованные в центре или по периферии печеночных долек, и дискомплексация печеночных балок. В этой группе больных ферментативные изменения также в основном характеризовались увеличением активности ГлДГ.

У 8 - лейкемическая инфильтрация печени сочеталась с жировой дистрофией органа. У 7 из 8 умерших активность трансаминаз в терминальном периоде была в пределах физиологической нормы, а активность ГлДГ и МДГ была незначительно увеличена У 4.

Таким образом, наличие жировой дистрофии печени в большинстве случаев не сопровождалось существенными нарушениями энзимного спектра.

Из приведенных данных также четко видно, что активность цитоплазматических энзимов у больных острым лейкозом несравненно ниже таковой у больных вирусным гепатитом (даже при легкой его форме), что может быть положено в основу дифференциальной диагностики. Ни у одного обследованного больного не был выявлен НВ-антиген, что является дополнительным доказательством отсутствия у данных больных вирусного гепатита.

При изучении состояния пигментного обмена в различные периоды болезни обращает на себя внимание, что в первично активной фазе острого лейкоза содержание свободной и связанной фракций билирубина находилось в пределах физиологической нормы (табл. 22). Лишь у одного больного в фазе обострения имело место увеличение общего билирубина до 2,33 мг% с преобладанием свободной его фракции - 1,7 мг%, а в терминальном периоде - у 2 детей (за двое суток до смерти).

Таким образом, у больных острым лейкозом нарушения пигментного обмена наблюдаются крайне редко.

Были обнаружены значительные нарушения в белково-синтетической функции печени, характеризующиеся уменьшением содержания альбуминов (49,5 ± 0,6%), увеличением альфа-глобулинов (12,7±0,4%) и снижением протромбинового индекса, а также V и VII факторов свертываемости крови.

Специально следует отметить, что при возникновении вирусного гепатита у детей, больных острым лейкозом, мы неизменно наблюдали типичные для вирусного гепатита клинические и биохимические проявления.

Заслуживает особого внимания тот факт, что в процессе проведения цитостатической терапии при хроническом гепатите без острого лейкоза нам не приходилось наблюдать существенно выраженного токсического повреждения печени. В ряде случаев был достигнут лечебный эффект в лечении больных хроническим гепатитом при применении 6-меркаптопурина, метотрексата, имурана. Это подтверждается и нашими собственными наблюдениями в клинике. Вместе с тем, назначение цитостатиков детям, больным острым лейкозом, в периоде заболевания вирусным гепатитом вызывало обострение последнего. Мы неоднократно убеждались в том, что цитостатическую терапию таким больным можно проводить лишь в периоде реконвалесценции вирусного гепатита.

Необходимо специально отметить, что у больных лейкозом в связи с лечением их трансфузиями крови (7 из 94) возникло парентеральное инфицирование вирусным гепатитом. Диагностика последнего не вызывала трудностей. Все дети переносили среднетяжелую форму болезни, протекавшую с нарушением пигментного обмена, и были госпитализированы в клинику ЛНИИДИ.

Лечение . При лечении острого лейкоза большинство исследователей отмечают, что препараты, применяемые для оказания цитотоксического действия на метаплазированиые элементы, в ряде случаев вызывают одновременно и серьезные осложнения как со стороны гемопоэтических органов, так и со стороны сердца, почек, печени и других систем.

В последнее время установлено развитие цирроза печени у больных, получавших метотрексат при лечении псориаза.

Имеющиеся по данному вопросу работы неполно отражают все встречающиеся осложнения и их генез. Применяемые в практике лечения лейкоза 6-меркаптопурин и метотрексат вызывают как повреждение клеточных мембран (цитотоксический эффект), так и необратимые изменения в межуточном обмене.

Таким образом, в настоящее время перед клиницистом-гепатологом стоит весьма серьезная задача умело провести дифференциальную диагностику различных заболеваний и повреждений печени, в том числе с лекарственными гепатитами.

Холестатические медикаментозные гепатиты, по мнению Rauturesu, возникают в результате внутрипеченочного холестаза и проявляются желтухой, зудом, умеренной гепатомегалией, увеличением количества общего билирубина, холестерина, а иногда и липидов крови и щелочных фосфатаз. При гистологическом исследовании определяется множество пигментных тромбов в междольковых канальцах. Холестатический гепатит, как правило, носит доброкачественный характер.

Цитолитические медикаментозные гепатиты встречаются реже, чем холестатические, и по клиническим и гистологическим проявлениям имеют сходные признаки с вирусным гепатитом. Прогноз при этих гепатитах серьезнее. Причиной возникновения цитолитических медикаментозных гепатитов могут явиться 6-меркаптопурин, аминоптерин, метотрексат, противотуберкулезные препараты и др.

Вещества, способные вызывать так называемую индукцию микросомальных биотрансформационных систем в гладком эндоплазматическом ретикулуме гепатоцита, могут быть разделены на экзогенные (лекарственные) и эндогенные (подобно стероидам и жирным кислотам).
Представленные данные свидетельствуют о том, что при анализе изменений функционального состояния печени у больных лейкозом нужно иметь в виду возможность инфицирования их вирусным гепатитом.

В этих случаях необходима госпитализация в специализированные стационары и отмена цитостатических препаратов.

У больных острым лейкозом во всех его фазах, как показали наши исследования, может иметь место умеренное увеличение активности ряда энзимов в сочетании со снижением синтетической функции печени, однако степень изменения этих показателей значительно меньше, чем у больных вирусным гепатитом.

Читайте также: