Почечно клеточный рак европейские рекомендации

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению рака почки.

Данные рекомендации, разработанные Евро­пейским обществом урологов (ЕОУ), призваны по­мочь в лечении данной категории злокачественных новообразований. В структуре всех злокачественных заболеваний на почечно-клеточный рак (ПКР) при­ходится 2-3%, при этом основная доля больных ре­гистрируется в экономически развитых странах. Об­щий прирост заболеваемости в странах объединен­ной Европы ежегодно составляет 2%, за исключени­ем Дании и Швеции. Возросшая частота случайно диагностированного ПКР обусловлена использова­нием таких инструментальных методов диагностики, как ультразвуковая и компьютерная томография (КТ). Несмотря на возросший уровень выявляемо-сти, смертность от рака почки остается неизменной и не коррелирует с частотой данного заболевания. Пик заболеваемости приходится на 60-70 лет, соот­ношение мужчин и женщин- 1,5:1. Этиологические факторы заболевания включают в себя курение, ожирение и прием гипотензивных препаратов. Наи­более эффективными мерами профилактики при­знаны отказ от курения и борьба с лишним весом.

Диагностика и классификация

Во многих случаях опухоль не проявляет себя клинически и не определяется при пальпации до са­мых поздних стадий. Бессимптомные опухоли име­ют меньшую стадию. Классическая триада симпто­мов при опухоли почки, включающая в себя боль в поясничной области, макрогематурию и пальпиру­емое новообразование, в настоящий момент встре­чается редко - 6-10%. Среди основных клиниче­ских признаков можно выделить: макрогематурию, пальпируемую опухоль, увеличивающееся варико-целе и двусторонний отек нижних конечностей. Пе­речисленные симптомы должны служить показани­ем к инструментальному обследованию.

Паранеопластические симптомы, такие как ги-пертензия, потеря веса, гипертермия, нейромиопа-тия, анемия, полицитемия, амилоидоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), нарушение функции печени, диагностируются примерно у 20-30% больных ПКР. У 20-30% пациентов забо­левание выявляется в связи с развитием клинической картины, вызванной отдаленными метастазами.

Стадии рака почки

Система стадирования (классификация TNM UICC 2002 г.,рекомендована для стадирования ПКР) Категория T

Tx - первичная опухоль не может быть оценена. T0 - невыявленная первичная опухоль.

T1a - опухоль диаметром

T1b - опухоль > 4 см и

T2 - опухоль диаметром >7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.

T3 - местно-распространенный процесс с ин­вазией в крупные венозные сосуды, ипсилатераль-ный надпочечник или паранефральную клетчатку, без прорастания фасции Героты.

T3а - опухоль прорастает в ткань ипсилате-рального надпочечника или паранефральной клет­чатки (включая перипельвикальную клетчатку), без инвазии фасции Герота.

T3b - опухолевый тромбоз ипсилатеральной почечной вены (ПВ), ее ветвей (включая мышечные ветви), либо нижней полой вены (НПВ), не достига­ющий уровня диафрагмы.

T3с - опухолевый тромбоз НПВ с возможной инвазией в ее стенку выше уровня диафрагмы.

T4 - опухоль прорастает фасцию Герота.

Категория N - Регионарные лимфоузлы

N - регионарные лимфоузлы не могут быть оценены.

N0 - непораженные регионарные лимфоузлы (основанием является отсутствие признаков злока­чественного роста в более чем 8 удаленных лимфа­тических узлах; при удалении меньшего количества коллекторов решающую роль играет присутствие опухолевых клеток в удаленном препарате).

N1 - солитарный метастаз в регионарном лим­фоузле.

N2 - метастатическое поражение более 1 реги­онарного лимфоузла.

Mx - факт наличия отдаленных метастазов не может быть оценен.

M0 - отсутствие отдаленных метастазов.

M1 - наличие отдаленных метастазов.

Градация атипии клеточного ядра, предложенная Furman, является наиболее распространенной систе­мой оценки степени злокачественности ПКР. Морфо­логически выделяют следующие типы ПКР: светло-клеточный (80-90%), папиллярный (10-15%), хро-мофобный (4-5%), рак собирательных трубочек (1%). Перечисленные гистологические типы ПКР имеют разное клиническое течение и характеризуются раз­личным ответом на проводимую терапию. Классифи­кация Furman рекомендована для определения пато-морфологических вариантов ПКР. Разработано боль­шое количество номограмм и интегрированных про­гностических систем, комбинирующих известные фа­кторы прогноза. Данные номограммы могут быть по­лезны для подсчета вероятной выживаемости и опре­деления необходимого режима наблюдения.

Рентгенологическое исследование при ПКР

Рентгенологическое исследование при ПКР должно включать в себя КТ высокой точности с вну­тривенным контрастированием. Это позволяет про­вести дифференциальный диагноз, а также получить информацию о функции и строении контралатераль-ной почки, стадировать злокачественный процесс, выявив экстраренальное распространение, вовлече­ние венозных магистралей, увеличение регионарных лимфоузлов и надпочечников. УЗИ органов брюш­ной полости и магнитно-резонансная томография (МРТ) должны быть исследованиями выбора при возможном опухолевом венозном тромбозе, почеч­ной недостаточности либо аллергии на контрастное вещество. КТ органов грудной полости в полном объеме позволяет уточнить наличие метастазов в лег­ких, однако рентгенография органов грудной клетки является стандартным методом исследования при первичном обследовании пациента с ПКР.

Другие методы лабораторной или инструмен­тальной диагностики (радиоизотопное сканирова­ние костей скелета, МРТ/КТ головного мозга, селе­ктивная артериография, кавография) могут быть на­значены только в определенных клинических ситуа­циях. Тонкоигольная чрескожная биопсия имеет ог­раниченные показания к использованию.

Лечение первичных больных с ПКР

Радикальная нефрэктомия остается золотым стандартом лечения локализованного ПКР. Хирургиче­ский метод в монорежиме является достаточным толь­ко при выполнении радикальной операции. При ма­леньких опухолях используются органосохраняющие операции. Однако единой точки зрения относительно объема радикального хирургического вмешательства в настоящее время не выработано. При отсутствии предоперационных КТ-признаков поражения ипсила-терального надпочечника рутинная адреналэктомия уже не является стандартом. В связи с тем что, по пос­ледним данным, расширенная лимфаденэктомия не влияет на выживаемость, удаление лимфатических коллекторов должно выполняться лишь с целью адек­ватного стадирования. Больные ПКР с опухолевым ве­нозным тромбозом в качестве единственного признака распространенности процесса имеют лучший прогноз при условии радикально выполненной операции.

Селективная эмболизация сосудов первичной опухоли носит паллиативный характер и показана при нарастающей макрогематурии или болевом син­дроме у пациентов, которым невозможно провести хирургическое лечение, либо в качестве ишемизиру-ющей манипуляции перед удалением крупных кост­ных метастазов. Рутинное выполнение эмболизации перед радикальной нефрэктомией является неоп­равданным.

Облигатными показаниями для выполнения резекции почки являются: значительное снижение либо отсутствие выделительной функции, гипопла­зия/аплазия контралатеральной почки либо двусто­роннее опухолевое поражение. Среди относительных показаний можно выделить снижение функции кон-тралатеральной почки и высокий риск послеопера­ционной острой почечной недостаточности, а также врожденные формы двустороннего ПКР с высокой вероятностью возникновения метахронных опухо­лей в контралатеральной почке. Элективным показа­нием к органосохраняющему вмешательству может служить локализованная форма ПКР при условии интактности контралатеральной почки. Резекция почки у пациентов с опухолью

В настоящее время лапароскопическая нефрэк-томия стала стандартной операцией, ассоциирован­ной с меньшей травматичностью по сравнению с от­крытыми хирургическими вмешательствами. При ис­пользовании лапароскопического доступа соблюда­ются онкологические принципы открытой нефрэкто-мии, включающие раннюю перевязку почечных сосу­дов до выделения массива опухоли, широкое иссече­ние пораженного органа в пределах фасции Героты, избежание разрыва собственной капсулы почки. На сегодняшний день лапароскопическая нефрэкто-мия является рекомендованным стандартом лечения пациентов с категориями T1-2, при этом показатели безрецидивной выживаемости сопоставимы с тако­выми при открытой нефрэктомии. Следует ожидать большего распространения данного метода в специа­лизированных центрах и способствовать этому.

Лапароскопическая резекция почки при ПКР может быть альтернативой открытой резекции у ог­раниченного числа больных и должна выполняться хирургом, имеющим опыт подобных операций. Оп­тимальными показаниями для вмешательств такого типа являются сравнительно маленькие опухоли, располагающиеся на периферии почечной паренхи­мы. Хотя онкологическая радикальность данных вмешательств была признана сходной с таковой от­крытых резекций, результаты более серьезных иссле­дований еще не опубликованы. К отрицательным сторонам лапароскопической резекции почки стоит отнести увеличение времени тепловой ишемии и процента интра- и послеоперационных осложне­ний по сравнению с открытыми операциями. От­крытая резекция почки по сей день остается стандар­том хирургического лечения. Практика лапароско­пической резекции при ПКР должна быть ограниче­на крупными центрами с опытом лапароскопиче­ских операций.

Показания к различным методам хирургиче­ского лечения рака почки приведены в табл. 1.

Минимально инвазивные методы лечения

Минимально инвазивные методы лечения, та­кие как радиочастотная аблация, криоаблация, мик­роволновая аблация, а также аблация высокоинтен­сивной сфокусированной ультразвуковой волной, признаны возможной альтернативой хирургическо­му методу. Потенциальные достоинства подобных методик могут заключаться в уменьшении болевого синдрома, амбулаторном режиме применения, а также возможности лечения пациентов, которым стандартная операция противопоказана в связи с высоким операционным риском. Таким образом, некоторые экспериментальные методики могут быть рекомендованы ограниченной категории боль­ных с маленькими, случайно выявленными опухо­лями, располагающимися в корковом слое паренхи­мы почки, а также пациентам старшего возраста, больным с генетической предрасположенностью к первично-множественному раку, пациентам с единственной почкой или двусторонним пораже­нием. Онкологическую состоятельность, а также процент осложнений после выполнения данных процедур, предстоит выяснить в будущих клиниче­ских исследованиях. Адъювантная терапия

Адъювантная опухолевая вакцинация потенци­ально способна улучшить безрецидивную выживае­мость, особенно у пациентов с категорией T3. Адъю-вантная терапия цитокинами не влияет на выживае­мость после нефрэктомии. В настоящее время пока­заний к адъювантной терапии после хирургического лечения вне рамок клинических протоколов нет. Хирургическое лечение метастатического ПКР При диссеминированном ПКР удаление почки с первичной опухолью носит радикальный характер только в том случае, если имеется возможность уда­ления отдаленных метастазов. У большинства паци­ентов с метастатическим ПКР нефрэктомия носит паллиативный характер. В метаанализе двух рандо­мизированных исследований, сравнивающих неф-рэктомию в сочетании с иммунотерапией и только иммунотерапию, отмечено преимущество выживае­мости оперированных пациентов. Больным с хоро­шим соматическим статусом может быть рекомен­дована паллиативная нефрэктомия в сочетании с те­рапией интерфероном-а.

Лучевая терапия при метастатическом ПКР Лучевая терапия может быть использована при неудалимых метастазах в головной мозг и костных поражениях, так как способна существенно умень­шить симптоматические проявления при указанных локализациях.

Адекватный рекомендованный объем, ассоциирован с более выраженным болевым синдромом Стандарт лечения Реально выполнимый объем в центрах с опытом подобных операций

Рекомендованный стандарт для большинства пациентов Возможна у ограниченного контингента больных

Клиническое наблюдение, ежегодная рентгенография органов грудной клетки, без КТ (при отсутствии показаний). Режим наблюдения допускает пропуски визитов по определенным причинам

Выполнение КТ либо рентгенографии органов грудной клетки каждые 6 мес в течение 2 лет и ежегодно в течение 5 лет

Более интенсивное наблюдение, включающее КТ органов брюшной и грудной полости через 3 мес, затем - каждые 6 мес в течение 2 лет, далее - ежегодно в течение 5 лет

Индивидуальный режим наблюдения

Системная терапия при метастатическом ПКР

Химиотерапия: признана неэффективной при ПКР Иммунотерапия

Иммунотерапия с использованием интерферо-на-а является предпочтительной для пациентов с хорошим соматическим статусом и ожидаемой продолжительностью жизни более года, а также на­личием метастазов только в легкие. Интерферон-а признан стандартом первой линии терапии, однако эффективность его ограничена.

У небольшой доли больных после иммунотера­пии интерлейкином-2, особенно в высокодозном режиме, регистрируются полные эффекты. Токсич­ность у интерлейкина-2 существенно выше, чем у интерферона-а. Эффективность интерлейкина-2 и интерферона-а одинакова. Сочетанное примене­ние данных цитокинов не улучшает результаты лече­ния. Рекомендуется использовать интерферон-а и интерлейкин-2 лишь в монорежиме.

Комбинация цитокинов с химиопрепаратами не увеличивает общую выживаемость по сравнению с монотерапией цитокинами.

В настоящее время таргетная терапия, направ­ленная на подавление опухолевого ангиогенеза, яв­ляется приоритетным направлением исследований. При ПКР ингибирование антителами сосудистого эпителиального фактора роста и подавление тиро-зинкиназ продемонстрировало эффективность. Ин­гибиторы тирозинкиназ увеличивают безрецидив­ную выживаемость в качестве как первой, так и вто­рой линии терапии метастатического ПКР.

Сорафениб - пероральный мультикиназный инги­битор с доказанной эффективностью в качестве второй линии терапии при ПКР, резистентном к цитокинам.

Сунитиниб - в исследованиях II фазы в качест­ве терапии второй линии у больных диссеминиро-ванным ПКР позволил добиться частичного эффек­та в 40%, стабилизации - в 30% случаев при длитель­ности эффекта >3 мес. В рандо­мизированном исследовании Су-нитиниб в качестве первой линии терапии продемонстрировал дос­товерное увеличение общей вы­живаемости по сравнению с ин-терфероном-а (медиана 11 и 5 мес соответственно) у больных групп умеренного и низкого риска.

Темсиролимус - специфиче­ский ингибитор mTOR. В иссле­довании III фазы темсиролимус продемонстрировал увеличение общей выживаемости у пациен­тов с метастатическим ПКР груп­пы высокого риска по сравнению с интерфероном-а.

Место этих новых препаратов в качестве первой или второй линии терапии диссеминированного ПКР окончательно не определено. Не оценена и эффектив­ность их использования в комбинации друг с другом, цитокинами, а также в качестве адъювантной тера­пии. Нет данных относительно общей выживаемости при использовании этой группы препаратов. Рекомендации по системной терапии Ингибиторы тирозинкиназы должны быть ре­комендованы в качестве первой и второй линии те­рапии метастатического ПКР.

Сорафениб рекомендован в качестве второй линии терапии метастатического ПКР.

Сунитиниб рекомендован в качестве первой линии терапии в группе умеренного и хорошего прогноза при метастатическом ПКР.

Темсиролимус рекомендован в качестве первой линии терапии в группе плохого прогноза при мета­статическом ПКР.

Наблюдение после хирургического лечения Динамическое наблюдение после хирургическо­го лечения позволяет регистрировать послеопераци­онные осложнения, мониторировать почечную функ­цию, диагностировать местные рецидивы и метастазы в контралатеральную почку и другие органы. Главной целью наблюдения является своевременное выявле­ние рецидива заболевания, позволяющее радикально удалить опухоль или назначить адекватное системное лечение. Рекомендаций относительно оптимальных методов и сроков наблюдения нет. С учетом существу­ющих прогностических систем пациентов можно от­нести к группам низкого, умеренного и высокого рис­ка прогрессирования, что следует принимать во вни­мание при выборе тактики динамического наблюде­ния (табл. 2). Однако доказательного стандарта по на­блюдению пациентов с ПКР не разработано.

Публикация подготовлена В.Б. Матвеевым, М.И. Волковой

Резюме

Комитет по составлению руководства по почечноклеточному раку (ПКР) Европейской ассоциации урологов обновил свою рекомендацию по адъюватной терапии при неблагоприятном клинически неметастатическом ПКР после недавно представленных результатов второго рандомизированного контролируемого исследования 3 фазы по сравнению годовой терапии сунитинибом с плацебо при ПКР высокого риска после нефрэктомии (S-TRAC). Исходя из противоречащих результатов двух доступных исследований, комитет оценил качество доказательной базы, отношение пользы и риска, предпочтения пациентов и стоимость лечения. Наконец, комитет, в который вошли представители группы, защищающей интересы пациентов (International Kidney Cancer Coalition), провёл голосование и достиг консенсуса в том, чтобы не рекомендовать адъювантную терапию сунитинибом пациентам с ПКР высокого риска после нефрэктомии.

Ключевые слова: почечноклеточный рак, ведение, адъювантная, сунитиниб, сорафениб, рекомендации.

Updated European Association of Urology Guidelines Regarding Adjuvant Therapy for Renal Cell Carcinoma

By: Axel Bex, Laurence Albiges, Börje Ljungberg, Karim Bensalah, Saeed Dabestani, Rachel H. Giles, Fabian Hofmann, Milan Hora, Markus A. Kuczyk, Thomas B. Lam, Lorenzo Marconi, Axel S. Merseburger, Michael Staehler, Alessandro Volpe, Thomas Powles

• a Department of Urology, The Netherlands Cancer Institute, Antoni van Leeuwenhoek Hospital, Amsterdam, The Netherlands;
• b Department of Cancer Medicine, Institut Gustave Roussy, Villejuif, France;
• c Department of Surgical and Perioperative Sciences, Urology and Andrology, Umea University, Umea, Sweden;
• d Department of Urology, University of Rennes, Rennes, France;
• e Department of Urology, Skane University Hospital, Malmo, Sweden;
• f Patient Advocacy, International Kidney Cancer Coalition, Duivendrecht, The Netherlands;
• g University Medical Centre Utrecht, Nephrology Department, Utrecht, The Netherlands;
• h Department of Urology, Sunderby Hospital, Sunderby, Sweden;
• i Department of Urology, Faculty Hospital and Faculty of Medicine in Pilsen, Charles University in Prague, Prague, Czech Republic;
• j Department of Urology and Urologic Oncology, Hannover Medical School, Hannover, Germany;
• k Department of Urology, Aberdeen Royal Infirmary, Aberdeen, UK;
• l Academic Urology Unit, University of Aberdeen, Aberdeen, UK;
• m Department of Urology, Coimbra University Hospital, Coimbra, Portugal;
• n Department of Urology, University Hospital Schleswig-Holstein, Lu¨beck, Germany;
• o Department of Urology, Ludwig-Maximilians University, Munich, Germany;
• p Division of Urology, Maggiore della Carita` Hospital, University of Eastern Piedmont, Novara, Italy;
• q The Royal Free NHS Trust and Barts Cancer Institute, Queen Mary University of London, London, UK

European Urology, Volume 71 Issue 5, May 2017, Pages 719–722

Keywords: Renal cell cancer, Management, Adjuvant, Sunitinib, Sorafenib, Guidelines

Рак почки характеризуется постоянным ростом заболеваемости у лиц старше 50 лег превалированием в структуре заболеваемости мужчин по сравнению с женщинами и наивысшим пиком заболеваемости между 6-й и 7-й декадами жизни.

На сегодняшний день точно не известны общие факторы риска развития рака почки, но в эпидемиологических исследованиях подчеркивается роль курения, ожирения или контакта с тяжелыми металлами (кадмий) как возможных факторов развития рака почки.

Диагностика

Клинические признаки и симптомы рака почки:

• Гематурия.
• Боли в пояснице.
• Наличие объемного образования в животе.
• Усталость.
• Потеря веса.
• Лихорадка, не связанная с инфекцией.
• Отеки ног.

Часто диагноз устанавливается на основании абдоминального ультразвукового исследования (УЗИ), предпринятого по другому поводу

Стандартные лучевые методики:

• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастным усилением или без него (обеспечивает документированность рака почки и дает информацию о функции и строении контралатеральной почки) (рис. 21.1).

Рис. 21.1. Опухоль левой почки (компьютерная томофамма, опухолевый узел указан стрелкой)

Дополнительные диагностические процедуры:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Ангиография и тонкоигольчатая биопсия имеют небольшое значение, но могут применяться в некоторых случаях.

В случаях гематурии должна быть исключена опухоль мочеполовой системы.

Наиболее распространенные лабораторные параметры:

• Гемоглобин и скорость оседания эритроцитов: прогноз.
• Креатинин: суммарная функция почек.
• Щелочная фосфатаза: метастазы в печень, кости.
• В предоперационное обследование часто включают исследование уровня кальция, поскольку он ассоциируется с паранеопластическими процессами, которые клинически могут не проявляться.

Классификация рака почки по системе TNM представлена в табл. 21.1.

Таблица 21.1. Классификация рака почки по системе TNM

Классификация по Робсону (1969) широко используется, и соотношения между ней и классификацией TNM следующие:

• Стадия I по Робсону = Т1-2.
• Стадия II по Робсону = Т3а.
• Стадия IIIa по Робсону = Т3b-с.

• Стадия IVa по Робсону = Т4.
• Стадия IIlb по Робсону = N1-2.
• Стадия IVb по Робсону = M1.

Традиционно рак почки классифицируется в соответствии с ядерной или клеточной морфологией.

Новые морфологические, цитогенетические и молекулярные исследования позволили определить 5 типов опухоли:

• светлоклеточные опухоли — 60-85%;
• хромофильные опухоли — 7-14%;
• хромофобные опухоли — 4-10%;
• онкоцитарные опухоли — 2-5%;
• рак из собирательных трубочек — 1-2%.

Лечение

Хирургическое лечение является главным методом лечения рака почки, дающее реальный шанс излечения заболевания. Шансы радикальности хирургического лечения зависят от стадии (прежде всего) и дифференцировки (во вторую очередь). Стандартной хирургической методикой является радикальная нефрэктомия, включая фасцию Герота. Нет никакой возможности для оценки определенного хирургического подхода.

В избранных случаях малого (менее 4 см) опухолевого поражения может быть применена органосохраняющая хирургическая тактика:

• Химиотерапия: за исключением опухоли Вильмса у детей, рак почки является очень резистентным к химиотерапии.
• Лучевая терапия (в случаях метастазов в кости или головной мозг).
• Иммунотерапия — в стадии изучения, но результаты обнадеживающие.
• Экспериментальная терапия.

Все стадии Т.

• Первый визит через 4-6 нед, после операции. Обследование: физикальное, креатинин, гемоглобин. Необязательно: щелочная фосфатаза. Целы исключить осложнения хирургического лечения. Установить функцию почки. Проверить степень восстановления после операционной кровопотери.

Стадии T1,Т2.

• Визиты каждые 6 мес. в течение трех лет. Обследование физикальное. Необязательно; щелочная фосфатаза. Целы исключить местный рецидив в лимфоузлы.

• Далее каждый год в течение 3-5 лет. Обследование: рентгенограмма грудной клетки. Необязательно: визуализация почки. Целы исключить легочные метастазы и местный рецидив после органосохраняющей операции.

Стадии Т3, Т4:

• Каждые 6 мес. в течение первых трех лет. Обследование физикальное. Цель: исключить осложнения и рецидивы в зоне операции и лимфоузлах.

• Далее каждый год в сроки от 3 до 10 лет. Обследование: рентгенограмма легких, ретроперитонеальная визуализация. Целы выявление местного рецидива, контралатеральных метастазов или опухолевого роста.

Светлоклеточный рак почки — злокачественная опухоль, которая развивается из эпителия проксимальных канальцев или собирательных трубочек — участков, где образуется моча. Новообразование характеризуется появлением бесконтрольно делящихся клеток, которые постепенно разрушают орган. Как и любая другая злокачественная опухоль, данное новообразование склонно к метастазированию. В настоящее время наблюдается рост заболеваемости светлоклеточным раком почки. Мужчины болеют практически в два раза чаще женщин.

• Факторы риска
• Клиническая картина
• Диагностика
• Классификация
• Метастазирование
• Лечение
• Диспансерное наблюдение

Факторы риска

Специалисты выделяют ряд состояний, которые могут увеличивать риск развития светлоклеточного рака почки. К ним относятся:

• Наследственная предрасположенность (наличие рака почки у родителей или кровных родственников).
• Синдром фон Гиппеля-Линдау — генетическое заболевание, проявлением которого являются опухоли различных внутренних органов, в том числе и почек.
• Приобретенные факторы — курение, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.

Кроме того, имеются научные данные, доказывающие, что заболевание может развиваться при длительном приеме некоторых мочегонных средств.

Клиническая картина

Ранняя стадия светлоклеточного рака почки протекает бессимптомно. Часто новообразование является случайной находкой при выполнении инструментальных методов диагностики. По мере развития опухоли могут присоединяться следующие симптомы поражения ткани почек:

• Гематурия — появление эритроцитов в моче. При большом их количестве моча приобретает красноватый оттенок (цвет мясных помоев). Небольшое количество эритроцитов не изменяет внешний вид мочи и выявляется только лабораторными методами.
• Болевой синдром в области поясницы или подреберья.
• Пальпируемое образование в области подреберья. Соответствует запущенной форме рака почки, когда опухоль достигает больших размеров.

К экстраренальным (внепочечным) симптомам опухоли относят:

• Варикоцеле (расширение вен) яичка. Является редким признаком новообразования почки и встречается всего у 3% больных. Наличие данного симптома у пациентов с другими признаками рака почки или при наличии факторов риска врач должен проявить настороженность и назначить дополнительное обследование.
• Синдром сдавления нижней полой вены. Возникает у 50% больных. Характеризуется отеком обеих ног, двусторонним варикоцеле, появлением венозной сети в области живота, тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
• Симптоматическая гипертензия. Почки участвуют в поддержании нормального артериального давления. Нарушение их функции вызывает гипертензию.

К общим симптомам, характерным для любой злокачественной опухоли, относится слабость, недомогание, потеря массы тела и лихорадка.

Диагностика

Диагностика светлоклеточного рака почки начинается со сбора анамнеза, осмотра и пальпации. Врач проводит опрос больного, уточняет наличие жалоб и факторов риска. При осмотре особое внимание уделяется признакам сдавления нижней полой вены, варикоцеле, исследованию лимфатических узлов, которые могут быть поражены метастазами.

Инструментальные способы включают в себя следующие мероприятия по диагностике рака:

• Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства. Позволяет узнать точное расположение и распространенность рака, метастазы в близлежащих лимфатических узлах, опухолевое поражение нижней полой вены.
• Компьютерная томография с контрастированием. Чувствительность метода превышает 95%. Позволяет визуализировать опухоль и метастатические поражения органов и лимфатических узлов.
• Магнитно-резонансная томография области почек. Отличается высокой информативностью и безопасностью, не оказывает лучевой нагрузки на организм.
• Биопсия почки. Наиболее часто применяются чрескожные методы. Врач осуществляет пункцию почки и затем отправляет материал на микроскопическое исследование.

Классификация

Рак почки насчитывает несколько классификаций. С помощью гистологического исследования специалист устанавливает морфологическую форму и степень злокачественности (дифференцировки) опухоли. Светлоклеточный рак встречается в 70-85% случаев злокачественных новообразований почки. По степени злокачественности выделяют четыре градации:

• G1. Клетки содержат одинаковые, ровные ядра. Эта стадия рака обнаруживается у 10-15% всех больных.
• G2. Ядра крупные, имеют неправильную форму. Диагностируется чаще всего — у 35-50% больных.
• G3. Ядра крупные, неправильной формы. Наблюдается у 25-35% больных.
• G4. Клетки содержат несколько крупных ядер, неправильной причудливой формы. Диагностируется у 5-15% больных.

Классификация по TNM насчитывает четыре стадии рака. Они формируются на основании размера опухоли, поражения внутренних органов (кости, легкие и другие) и лимфатических узлов. Стадия рака почки по TNM определяет тактику лечения и прогноз.

Метастазирование

Метастазы — это вторичные опухолевые очаги, которые образуются в результате распространения опухолевых клеток по организму из первичного образования. Светлоклеточный рак почки может метастазировать гематогенным и лимфогенным путями. В первом случае опухолевые клетки распространяются с током крови во внутренние органы. Наиболее часто поражаются легкие, головной мозг, кости. Также метастазы рака могут распространяться по лимфатическим сосудам и образовывать вторичные очаги в лимфоузлах. В первую очередь поражаются сторожевые узлы — первые на пути оттока лимфы.

Лечение

Главным способом лечения является оперативный метод. Различают следующие его разновидности:

• Резекция почки. Представляет собой удаление светлоклеточной опухоли. Является органосохраняющей операцией. Показаниям является наличие рака единственной почки, небольшие размеры опухоли.
• Нефрэктомия — удаление почки целиком. Дополнительно удаляется околопочечная клетчатка и региональные лимфатические узлы. В случае распространения опухолевого процесса на надпочечник, он удаляется вместе с почкой. Показаниями к удалению органа являются: большой размер опухоли, распространение рака на нижнюю полую вену или почечную артерию.

Оперативное лечение рака может быть выполнено открытым и лапароскопическим способом. Альтернативой вышеописанному лечению является радиочастотная абляция и криоабляция.

Радиочастотная абляция (РЧА) — это локальное уничтожение опухоли. Суть метода заключается в подведении к раку почки электрода, который испускает радиочастотные волны на опухолевые ткани. Это приводит к их нагреву и разрушению. Основной задачей РЧА является создание температуры 50-100 оС в области новообразования. В этом случае гибель раковых клеток происходит в течение 4-6 минут. Показанием к выполнению РЧА является маленькая опухоль размером не более 4 см, расположенная на периферии почки. Часто РЧА выполняют пожилым людям с высоким операционным риском.

Криоабляция также является точечным методом удаления опухолевых тканей и имеет такие же показания, как и РЧА. Метод позволяет разрушить светлоклеточный рак почки путем подведения к ним специальных криозондов и последовательной заморозки патологических тканей. Криоабляция может быть выполнена тремя способами:

• Открытый. Криоабляция осуществляется в процессе оперативного вмешательства. Преимуществами являются высокая точность в уничтожении рака и низкая вероятность повреждения здоровых тканей, нервных волокон и сосудов.
• Чрескожный. Выполняется под контролем УЗИ. Является операцией с малой травматичностью.
• Лапароскопический — является эффективным оперативным вмешательством по лечению рака. Позволяет с высокой точностью расположить криозонды, при этом обладает меньшей травматичностью в сравнении с открытым способом.

Лекарственная терапия, как правило, используется при диссеминированных формах рака почки. Преимущественно применяются таргетные препараты. Они ингибируют белки и ферменты, которые контролируют процесс роста светлоклеточного рака почки. Используются ингибиторы тирозинкиназы, моноклональные антитела, ингибиторы мишени рапамицина млекопитающих.

Лучевая терапия используется при метастатическом поражении костной ткани и головного мозга. Данные методы не позволяют добиться радикального лечения метастазов светлоклеточного рака почки, но позволяют уменьшить симптомы и улучшить качество жизни больного.

Диспансерное наблюдение

Регулярное медицинское наблюдение позволяет своевременно выявить рецидивы светлоклеточного рака, метастазы и оценить работоспособность почек. Диспансерный надзор осуществляется с помощью УЗИ или КТ и длится не менее 5 лет. Для оценки работы почки используют лабораторные методы исследования — определение уровня креатинина, электролитный состав, скорость клубочковой фильтрации.