Плоскоклеточный рак щитовидной железы развивается из

Рак щитовидной железы (РЩЖ) составляя 2 % среди всех злокачественных опухолей (ОП) человека является ведущим злокачественным заболеванием в эндокринологии с приростом заболеваемости за последние 2 десятилетия, на 3 % [1].

В Российской Федерации РЩЖ составляет 4,1 % среди всех онкологических заболеваний [2]. В 2013 г. заболеваемость РЩЖ достигла 6,79 (на 100 000 нас.), что выдвинуло данную патологию на 2 место среди опухолей головы и шеи [3].

В Ростовской области (РО) в 1990 г. показатель заболеваемости составил 2,5 (на 100 тыс. нас.). С годами произошел рост заболеваемости и в 2012 г. она составила 7,0, т.е. более чем за 20 лет заболеваемость РЩЖ в РО увеличилась почти в 3 раза, превысив среднюю заболеваемость по Российской Федерации [3].

Увеличение частоты РЩЖ становится реальной проблемой здравоохранения как в нашей стране, так и во всем мире, причем как на территориях с техногенным загрязнением, так и в экологически чистых регионах [4, 5].

Клиника РЩЖ многообразна и зависит в основном от морфологической формы опухоли, которая представлена папиллярным (65–80 %), фолликулярным (9–29 %), медуллярным (2–10 %) и недифференцированным раком (1–2 %). Гораздо реже встречается плоскоклеточный рак (0,2–3,0 %) [6, 7].

Лечение РЩЖ комплексное: операция, лучевая терапия, гормонотерапия, где операции отводится ведущая роль. Трудности возникают при лечении больных с распространенным процессом составляющих до 26,0 % от всех первично обратившихся к онкологу. Сложности возникают у больных с ОП выходящих за пределы щитовидной железы с прорастанием в соседние органы [8, 9, 10]. Операция в данных случаях приобретает калечащий характер, что требует проведения восстановительных операций для реабилитации речи и глотания. Особо следует выделить плоскоклеточную форму РЩЖ отличающуюся выраженным агрессивным течением и низкой продолжительностью выживаемости больных [11, 12].

Представляем клиническое наблюдение местно распространенного рака щитовидной железы. Особенность данного случая заключается в его морфологической форме: плоскоклеточный рак.

Материалы и методы исследования

Больная К. 48 лет (ист. бол. № С-18072/в) поступила в отделение опухолей головы и шеи РНИОИ с жалобами на отсутствие естественного дыхания и речи, прогрессирующее похудание, дисфагию. Считает себя больной в течение 6 мес., когда заметила появление ОП в левой половине шеи: в проекции ЩЖ. Обратилась в республиканский онкологический диспансер Северо-Кавказской республики. Функции глотания, дыхания и речи были сохранены. Патология со стороны дыхательно-пищеварительных путей не была выявлена. Выставлен диагноз: опухоль паращитовидной железы. Больная была прооперирована: удалена гиперплазированная околощитовидная железа (патогистологическое заключение прилагалось к выписному эпикризу). Выписана домой. Спустя 2 мес. после операции, со слов больной, ЩЖ стала прогрессировать в росте, увеличилась в объеме. Голос изменился, приобрел сиплость. Дыхание стало затрудненным, присоединилась дисфагия. По месту жительства была наложена трахеостома. Больную направили в РНИОИ.

При осмотре больной в РНИОИ в момент поступления, вся передняя поверхность шеи выполнена плотным опухолевым, без четких границ, конгломератом (6,0×8,0 см.), спаянным с передними краями обеих кивательных мышц. Наличие трахеостомы. При непрямой ларингоскопии выявлена ОП в гортаноглотке заполняющая грушевидные синусы, спускающаяся и обтурирующая вестибулярный отдел гортани и вход рта пищевода. Пища и жидкости последние 4 суток не проглатывались. Потеряла в весе 47 кг. Из-за монолитности опухоли, шейные лимфатические узлы мануально не определялись.

Жалоб на патологию других органов не предъявляла. Проведено клиническое обследование внутренних органов с использованием КТ и МРТ – патология не выявлена.

Наш диагноз в момент осмотра первоначально склонялся к раку гортаноглотки или пищевода с прорастанием в щитовидную железу и метастазированием в шейные лимфатические узлы. Произведена биопсия ОП гортаноглотки. Патогистологическое заключение (№ 63225-26/13) – плоскоклеточный рак. Проведено рентгенологическое с контрастированием исследование пищевода и компъютерная томография (КТ) шеи, свидетельствующие о распространенном ОП процессе включающего ЩЖ, пищевод, гортаноглотку и гортань (рис. 1, 2).

При беседе с больной, обращало на себя внимание акцентирование пациентки на первоначальное прогрессирующее увеличение ЩЖ в объеме при сохранении функций пищевода, гортани и трахеи. Жалобы на расстройства дыхания, голоса и глотания появились лишь спустя 2-а месяцев после операции на паращитовидной железе и прогрессии щитовидной железы в объеме. Это дало нам основание сомневаться в правильности предварительного диагноза о первичности процесса в пищеварительном или дыхательном трактах. Оценка данных рентгенографии пищевода с контрастированием и КТ шеи и сопоставление их с клиникой и особенностями анамнеза по динамике заболевания, позволили нам утвердиться во мнении о первичности ОП исходящей из щитовидной железы.

Рис. 1. При рентгенологическом с контрастированием шейного отдела пищевода определяется сужение его просвета на протяжении до 4,0 см с выраженной деформацией слизистой по передней стенке

Рис. 2. КТ шеи. В превертебральном пространстве на уровне CV-CVII определяется мягкотканное образование до 4,5×3,5 см, прорастающее в шейном отделе щитовидную железу. Переднюю стенку пищевода с вовлечением задней стенки гортаноглотки и гортани

Больная была прооперирована. Произведены тиреоидэктомия, ларингэктомия, резекция шейного отдела пищевода и гортаноглотки с двухсторонней шейной лимфодиссекцией IIA-B, III, IV, VI уровней. Сформированы оростома, эзофагостома и трахеостома. Операцию больная перенесла удовлетворительно. Патогистологическое исследование удаленного макропрепарата (№ 75234 – 5/13) установило низкодифференцированный G3 плоскоклеточный с участками ороговения рак щитовидной железы с инвазией в стенку пищевода (рис. 3), гортань и гортаноглотку, выраженный полиморфизм опухоли, опухолевые тромбы в просветах сосудов, склероз клетчатки окружающей ЩЖ.

Послеоперационный период протекал без осложнений Выписана домой в удовлетворительном состоянии. Питание через пищеводный зонд. В послеоперационном периоде больная получила гамма терапию в суммарно-очаговой дозе – 60 Гр. Через 5 мес. поступила в РНИОИ. Локально отсутствовал продолженный рост опухоли (рис. 4). Прошла обследование. Патология в других органах не выявлена.

Рис. 3. Плоскоклеточный рак щитовидной железы с участками ороговения, инвазией в мышечную оболочку, увеличение х200. Окраска гематоксилином и эозином

Рис. 4. Сформированные оростома, эзофагостома, трахеостома. 5 мес. после операции: тиреоидэктомии, экстирпации гортани, резекции ротоглотки и шейного отдела пищевода. Ремиссия

Проведена реконструктивно-пластическая операция шейного отдела пищевода и глотки. Внутренняя выстилка сформирована за счет кожи и слизистой оболочки ороэзафагостомы, а наружная – за счет мобилизованных кожных лоскутов (рис. 5, 6, 7).

Рис. 5. Этап восстановительной операции: формирование внутренней выстилки глотки и пищевода посредством мобилизации кожи и слизистой оболочки

Рис. 6. Этап восстановительной операции: сформирована внутренняя выстилка глотки и пищевода

Рис. 7. Внешний вид больной после реконструктивной операции через 2 мес. Укрытие раневой поверхности мобилизованными кожными лоскутами шеи и подбородка. Заживление первичным натяжением. Восстановлены глотка и пищевод с реабилитацией их функций

Результаты исследования и их обсуждение

Различия в клинических проявлениях РЩЖ свидетельствует о вариабельности течения заболевания, требующего онкологической настороженности при операциях по поводу ОП в ЩЖ. Вопросы диагностики и лечения злокачественных ОП ЩЖ связаны как с разнообразием клиники и морфологических форм ОП, так и проблемами узлового нетоксического зоба, аденом паращитовидной железы и аутоиммунного тиреоидита, на фоне которых может развиться злокачественная ОП [13, 14, 15, 16].

Плоскоклеточный рак в ЩЖ встречается крайне редко и возникает, как правило, вследствие распространения ОП процесса в ЩЖ из соседних органов (гортаноглотки, гортани, пищевода, трахеи), а также при поражении ЩЖ метастазами из других органов. Первичный плоскоклеточный рак в ЩЖ, в силу своей редкости, относится к прочим эпителиальным злокачественным опухолям ЩЖ и в литературе представлен единичными случаями.

Редкость заболевания объясняется тем, что многослойный плоский эпителий в ЩЖ гистогенетически связан с остатками эмбриональных клеточных элементов щитовидно-язычного протока [7]. Малигнизация возникает вследствие метаплазии эпителия протока и обусловлена травматическими, инфекционными или другими факторами, вызывающими изменения в его функциях [17].

При первом осмотре в поликлинике РНИОИ больная не информировала врача о необычном анамнезе своего заболевания, что также, с учетом локального статуса, послужило основанием к выставлению предварительного диагноза: рак гортаноглотки или пищевода с распространением на соседние органы, в том числе, и на ЩЖ. Биопсия ОП из гортаноглотки, установила плоскоклеточный рак, что так же настраивало врачей на первичность процесса в пищеварительном или дыхательном трактах. В послеоперационном периоде в РНИОИ, при улучшении локального и общего статуса больной, при контактах с ней в спокойной обстановке, было заострено внимание врачей на особенности анамнеза заболевания, неоднократно повторяемое пациенткой: отсутствие вначале болезни характерных жалоб для патологии гортаноглотки, пищевода и гортани. Со слов больной, только спустя 2 мес. после операции (удаления околощитовидной железы), стал наблюдаться рост ОП в проекции ЩЖ. В последующем появились жалобы на нарастание затрудненного проглатывания пищи, изменение голоса и клиники прогрессирующего стеноза гортани закончившегося трахеотомией. Все это заставило нас пересмотреть свое отношение к первоначально выставленному диагнозу и утвердиться в мнении о первичности ОП в щитовидной железе. Рентгенологические исследования, проведенные в РНИОИ, не подтверждали, но и не противоречили нашему мнению о вторичности ОП процесса в пищеварительном и дыхательном трактах.

Заключение

Увеличение ЩЖ в объеме после операции по поводу доброкачественной опухоли требует обязательного рассмотрения версии возможного злокачественного процесса. В представленном наблюдении появление ОП в ЩЖ после первой операции, с учетом последующих жалоб на появление и нарастание симптомов дисфагии и стеноза гортани должны были бы насторожить хирурга в плане онкологической патологии. Тщательно собранный анамнез болезни, особенно у пациентов с патологией в зонах сочетающих несколько органов или пограничных их друг с другом, порой является определяющим в выставлении правильного диагноза, естественно с данными клинико-лабораторного обследования. Это позволит выбрать тактику адекватного лечения. У больных РЩЖ проведенный адекватный объем операции в значительной степени гарантирует хороший отдаленный результат [13]. Обследование, проведенное в РНИОИ и скрупулезное отношение к анамнезу, который практически стал доминирующим в выставлении диагноза, укладывались в первичность процесса из ЩЖ. Следует думать, что вовремя выставленный первоначальный диагноз – РЩЖ с проведением адекватной операции, подтвердили бы правильный диагноз и тактику последующего лечения. Это не потребовало бы, в последующем, осуществления расширенной комбинированной операции калечащего характера.

Среди злокачественных опухолей около 1% занимает плоскоклеточный рак щитовидной железы – новообразование, которое встречается довольно редко, но отличается агрессивным течением. Поражает большей частью людей в возрасте после 50-ти лет, при этом пол пациента значения не имеет. Он может быть первичным и вторичным, который встречается гораздо чаще – распространяется из других органов, занимая всю железу и поражая окружающие ткани. Существует мнение, что образуется этот рак щитовидной железы из низкодифференцированных фолликулярных клеток или из плоскоклеточной метаплазии.

Симптоматика

Течение заболевания отличается тяжестью, для него характерно появление ранних многочисленных метастазов. Как правило, в проекции щитовидной железы появляется образование, которое поначалу не доставляет никаких неприятных ощущений. Однако в дальнейшем, по мере прогрессирования, в результате сдавления опухолью близлежащих органов пациент у пациента возникает одышка, нарушение глотания, изменяется голос, появляется осиплость. Боли, локализующиеся в области шеи, могут отдавать в ухо, голову и даже в руку. На поверхности кожи в проекции железы могут появляться изъязвления. Как правило, болезнь развивается очень быстро, более того, симптомы появляются тогда, когда злокачественное образование распространилось на соседние органы, в первую очередь поражаются ближайшие лимфоузлы. Клиническая картина тесно связана с распространением метастаз и нарушением функций пораженного органа. На ранней стадии функция щитовидной железы без изменений, но впоследствии развиваются симптомы гипотиреоза.

Диагностика

Первичный плоскоклеточный рак щитовидной железы диагностируется при отсутствии первичного новообразования в других органов, чаще всего это могут быть гортань, трахея, пищевод, легкие. Также этот вид рака следует дифференцировать от анапластической формы.

После пальпаторного обследования, во время которого определяется образование размером не меньше 0,8-1 см, назначается ультразвуковое исследование щитовидной железы – основной метод обнаружения опухоли. С помощью УЗИ определяется локализация, контуры, структура опухоли.
Биопсия с последующим гистологическим исследованием служит для подтверждения наличия опухоли, а также для определения ее вида.
С целью выявления распространения опухоли и степени поражения других органов необходимо провести ряд дополнительных исследований: компьютерная и магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, рентгенография и др.

Лечение

При этой разновидности опухоли рекомендовано комбинированное лечение, включающее операцию и лучевую терапию. Химиотерапия не особо эффективна и проводится с паллиативной целью. Радиойодтерапия также не эффективна из-за неспособности клеток накапливать йод. После проведенного лечения назначается заместительная терапия в целях поддержания гормонального уровня, который необходим для жизнедеятельности организма.

Прогноз

Как правило, пациенты обращаются к врачу, когда процесс уже перешел на окружающие ткани. В этом случае прогноз лечения неблагоприятный. Выживаемость в такой ситуации составляет 2-6 месяцев. Однако лечение может оказаться более эффективным, если хирургическое вмешательство будет выполнено до того, как злокачественные клетки распространились за пределы железы. Не менее важным является своевременное обнаружение возможного рецидива болезни. В этом случае необходимо проведение регулярных обследований, заключающееся в лабораторном и инструментальном исследовании, с помощью которых можно обнаружить ухудшение вовремя.

Среди всех онкологических патологий щитовидной железы реже всего встречается плоскоклеточный рак. Заболевание характеризуется высокой агрессивностью и стремительным развитием, причем большинству пациентов диагноз ставят уже на поздней стадии опухоли и при множественных метастазах.

Плоскоклеточный рак щитовидной железы – достаточно редкая форма онкологии, отличающаяся высокой степенью злокачественности. Новообразование представляет собой плотный белесоватый узел, не имеющий четко очерченных границ.

Если плоскоклеточная карцинома развивается на фоне хронического тиреоидита, то ее достаточно сложно визуализировать – опухоль сливается с соединительнотканными полями, лимфоидными и железистыми инфильтратами.

Существует несколько вариантов развития плоскоклеточного рака:

первичное новообразование формируется под воздействием негативных факторов, приводящих к перерождению клеток железы;
вторичная опухоль развивается на фоне тиреоидита Хашимото или прорастает в щитовидную железу из соседних органов.

Рассматривается теория, что плоскоклеточный рак это не что иное, как новообразование из недифференцированных фолликулярных клеток. Также существует мнение, что карцинома формируется из клеток рудиментарных органов, по каким-либо причинам мигрирующих в ткани щитовидной железы.

Причины возникновения плоскоклеточного рака щитовидной железы

Плоскоклеточный рак щитовидной железы самый загадочный, поэтому не всегда удается выявить причины формирования карциномы.

Принято общие факторы, провоцирующие рак щитовидки, независимо от формы новообразования:

злоупотребление алкоголем;
никотиновая зависимость;
частое воздействие рентгеновских лучей в область шеи и головы;
генетические мутации;
отравление химическими веществами, лекарственными препаратами;
канцерогенное влияние окружающей среды.

В группу риска входят пожилые люди, имеющие хронические заболевания щитовидной железы и длительное время проработавшие на вредных производствах. Отдельно выделяют пациентов с уже имеющимися раковыми опухолями, которые распространяю метастазы в другие органы. Чаще всего вторичный плоскоклеточный рак щитовидной железы развивается у пациентов с плоскоклеточным раком пищевода, гортани или легких.

Первые симптомы и признаки плоскоклеточного рака щитовидки

На первых этапах развития плоскоклеточный рак щитовидной железы не вызывает симптомов. Когда новообразование увеличивается в размерах, то в области шеи появляются узловатые уплотнения.

У мужчин опухоли становятся заметными гораздо раньше, чем у женщин, но независимо от пола пациента, большие карциномы начинают сдавливать окружающие ткани.

В результате появляются первые симптомы плоскоклеточного рака щитовидной железы:

непроизвольные спазмы гортани;
затрудненное проглатывание пищи;
боли во время приема пищи;
отдышка;
нарушение дыхательного ритма;
осиплость голоса.

Внимание! В редких случаях на фоне плоскоклеточного рака наблюдаются язвенные поражения участка кожи над щитовидной железой.

Плоскоклеточный рак щитовидной железы вызывает симптомы интоксикации – слабость, головные боли, расстройства ЖКТ. Чаще всего эти признаки появляются при развитии метастазов и формировании вторичных опухолей. На запущенных стадиях рака развивается полиорганная недостаточность, вызванная нарушением функционирования щитовидной железы и продуцирования гормонов.

Стадии развития

Плоскоклеточный рак, независимо от локализации злокачественной опухоли, принято классифицировать на четыре стадии:

1 стадия – узлы небольшого размера до 2 см в диаметре.
2 стадия — опухоль становится более 2см., возможно выделение метастазов в лимфоузлы;
3 стадия – новообразование прорастает в соседние ткани.
4 стадия – множественные метастазы наблюдаются в отделенных органах и костных структурах.

Значение Т характеризует размер опухоли:

Т1 – меньше 1 см.
Т2 – от 1 до 4 см.
Т3 — более 4 см.
Т4 – узел любого размера, выходящий за границы щитовидной железы.
Т4а – карцинома прорастает в окружающие ткани.
T4b – повреждается шейный отдел позвоночника, крупные артерии.

Значение N свидетельствует о региональных метастазах:

N0 – отсутствует поражение лимфоузлов.
N1 – поражены ближайшие лимфоузлы.
N1a – поражаются центральные шейные лимфоузлы.
N1b – метастазы переходят на грудные и боковые шейные лимфоузлы.

Значение М показывает отдаленные метастазы:

М0 – отсутствуют.
М1 – присутствуют.

Особенность плоскоклеточного рака – он очень быстро прогрессирует и переходит из одной стадии в другую.

Диагностика, что она включает, и какие исследования помогают выявить плоскоклеточный рак?

Плоскоклеточный рак щитовидной железы – диагноз, который можно поставить только после полного обследования пациента. При первом посещении врача проводится опрос пациента: сбор жалоб, анамнеза, образа жизни пациента. Затем проводится прощупывание щитовидной железы и лимфатических узлов.

Диагностика плоскоклеточного рака щитовидной железы включает в себя следующие обследования:

УЗИ – исследуется щитовидная железа, чтобы определить расположение и размеры новообразования. Также обследуют молочные железы, органы брюшной полости и малого таза, чтобы исключить их поражение.
КТ и МРТ – необходимы для выявления метастазов и определения более точных размеров новообразования.
Тонкоигольная биопсия – позволяет определить морфологическую структуру опухоли, и отличить плоскоклеточный рак от других видов.
Лабораторные исследования – регулярно проверяется концентрация гормонов щитовидной железы, общий и биохимический анализ крови.
Радиоизотопное исследования – определяет точное количество и размер очагов метастаз.

Во время диагностики обязательно выявляется форма заболевания – первичная или вторичная, так как при наличии раковых новообразований других органов, тактика терапии будет значительно отличаться.

Лечение плоскоклеточного рака щитовидной железы, что оно включает?

При терапии плоскоклеточного рака необходимо учитывать форму и стадию заболевания, чтобы подобрать наиболее подходящую тактику для каждого пациента. Считается, что эффективнее всего комбинированное лечение, включающее в себя удаление опухоли, лучевую или химиотерапию.

В зависимости от размеров опухоли врач определяет, нужно удалять всю щитовидную железу и лимфоузлы или достаточно резекции одной доли органа. Если есть возможность сохранения функционирования щитовидной железы, то хирург оставляет одну долю или небольшое количество тиреоидной ткани, чтобы избежать пожизненной зависимости от гормональных препаратов.

Лечение плоскоклеточного рака щитовидной железы после хирургического вмешательства требует дальнейших терапевтических мероприятий. Лучевая терапия обладает высокой эффективностью при раке 1-2 стадии, при условии отсутствия множественных метастазов.

Лучевая терапия на последних стадиях рака действенная только в предоперационном периоде. Ее предназначение – уменьшение опухоли в размерах, чтобы снизить обширность операции.

Внимание! Если после использования лучевой терапии образуется плоскоклеточная опухоль на том же месте, то повторное облучение бесполезно.

Химиотерапевтическое лечение используется на любой стадии плоскоклеточного рака, при неэффективности лучевой терапии. Химиотерапия чаще включает в себя следующие препараты: Блеомицин, Цисплатин, 5-фторурацил. Из минусов лечения цитостатиками следует выделить длительный период реабилитации.

Пациентам с плоскоклеточным раком требуются обезболивающие препараты, изначально назначают ненаркотические анальгетики, а при их неэффективности, назначают наркотические средства, например, Морфин.

Прогноз

Прогноз плоскоклеточного рака щитовидной железы зависит от распространенности метастазирования и стадии болезни. Если пациент обратился за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, то прогноз крайне неблагоприятный – выживаемость пациента редко превышает 6 месяцев.

Но, если опухоль обнаруживают на ранней стадии, проводят ее удаление, а затем назначают лучевую терапию или противоопухолевое лечение, то прогноз выживаемости благоприятный. Но, даже при наступлении ремиссии, пациенту необходимо регулярно обследоваться, чтобы не допустить рецидива.

Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, способное образовываться из эпителия, естественно функционирующего в железе.

Рак щитовидной железы составляет более четверти всех злокачественных новообразований в области головы и шеи. За последние десятилетия, по данным ВОЗ, заболеваемость РЩЖ в мире выросла в 2 раза. Рак щитовидной железы ежегодно является причиной смерти 1% всех больных, умирающих от злокачественных опухолей. Среди всех злокачественных новообразований, это заболевание составляет 0.5 — 3.5 %. То есть на 100 000 населения РЩЖ заболевают в среднем 0.5-0.6 мужчин и 1.2-1.6 женщин.

В России самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Брянской области: 4.9 на 100 000 мужчин и 26.3 на 100 000 женщин. Также наиболее неблагополучные районы в отношении заболеваемости РЩЖ — Архангельская, Саратовская, Свердловская и Магаданская области.

Факторы риска развития рака щитовидной железы

Основные факторы риска:

Йодная недостаточность
Ионизирующее излучение (Радиация)
Наследственность (Семейный анамнез)

К факторам риска также относится наличие у пациентов узловых образований в щитовидной железе, т.е. узловые зобы, рецидивирующие их формы, узловые формы хронических тироидитов.

Регионы мира с пониженным содержанием йода в воде и пищевых продуктах, являются эндемичными для узлового зоба, на фоне которого нередко развивается рак щитовидной железы. В Российской Федерации эндемичными районами считаются Алтайский край и республика Адыгея.

С момента обнаружения данного физического явления и до настоящего момента роль этого фактора, как причины развития РЩЖ, резко возросла. Действие данного фактора, прежде всего, связано с попаданием в организм радиоактивных изотопов йода ( 131 I, 125 I). Так, было установлено, что жители Хиросимы и Нагасаки, которые попали под облучение после взрыва атомных бомб, болели раком щитовидной железы в 10 раз чаще, чем остальные японцы.

В России был отмечен резкий рост заболеваемости РЩЖ, особенно у детей, в регионах, которые подверглись радиоактивному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС, это Брянская, Тульская, Рязанская области.

Риск развития РЩЖ выше в семьях, где отмечались случаи этого заболевания. Наследственная форма рака связана с наследственными синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН).

Типы рака щитовидной железы

По гистологическим формам классифицируются четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.

Папиллярный рак — наиболее благоприятный тип. Встречается у детей и взрослых, чаще заболевают в 30-40 лет. Является преобладающей формой РЩЖ у детей. Опухоль чаще возникает в одной из долей и лишь у 10-15% пациентов отмечается двустороннее поражение.

Папиллярная карцинома отличается достаточно медленным ростом. Метастазирует в лимфоузлы шеи, отдаленные метастазы в другие органы наблюдаются редко.

Фолликулярный рак встречается у взрослых с пиком заболеваемости в 50-55-м возрасте. Этот вид опухоли характеризуется медленным ростом. В поздних стадиях образует метастазы в лимфатических узлах шеи, а также в костях, печени и легких. Метастазы фолликулярного рака сохраняют способность захватывать йод и синтезировать тиреоглобулин.

Медуллярный рак может быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом МЭН синдрома. Чаще определяется в пожилой возрастной группе пациентов с узловым зобом. Характеризуется быстрым ростом с инвазией в близлежащие органы и ранним метастазированием.

Анапластический рак чаще возникает у пожилых пациентов с узловым зобом. Его отличает агрессивная форма и раннее метастазирование. Быстрый рост опухолевого узла может приводить к его некротическому распаду, изъязвлению и может служить источником кровотечений.

Гистогенетическая классификация рщж

ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ	ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ
	доброкачественные	злокачественные
А-клетки	Папиллярная аденома

Симптомы

Заболевание может проявляться различными симптомами. Они зависят от стадии, распространенности опухолевого процесса и развившихся осложнений. Небольшие опухоли щитовидной железы обычно не сопровождаются клинической симптоматикой и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. Первой причиной обращения к врачу может послужить увеличение одного шейного лимфатического узла, который при дальнейшем обследовании оказывается метастазом РЩЖ.

Симптомы рака щитовидной железы часто схожи с симптомами простуды, ангины, инфекционных заболеваний:

Припухлость на шее. Небольшие узлы на шее может выявить только врач, но иногда припухлость можно заметить во время глотания.
Увеличение шейных лимфоузлов. Однако, этот симптом часто сопровождает простуду или ангину и не связан со злокачественным процессом.
Изменение тембра голоса. Иногда большой узел щитовидной железы давит на гортань, это может вызвать охриплость.
Одышка. Причиной может явиться то, что увеличившаяся щитовидная железа вызывает сужение просвета трахеи.
Затруднение глотания. Также узел щитовидной железы может сдавливать пищевод.
Боль в шее или горле. Развитие рака щитовидной железы редко вызывает боль, но в сочетании с другими симптомами это сигнал незамедлительно обратиться к врачу.

Большая часть подобных симптомов связана с появлением узла щитовидной железы, который в более чем 95% случаев оказывается доброкачественным. Узлы щитовидной железы довольно частое явление, и в пожилом возрасте риск их появления увеличивается. При обнаружении узелков в области щитовидной железы следует обратиться к врачу.

Диагностика

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить опухолевые образования от 2-3 мм, определить точное топографическое расположение в железе, визуализировать инвазию капсулы, оценить размеры и состояние лимфатических узлов шеи.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить детальную топографо-анатомическую картину опухоли и ее соотношение с органами и структурами шеи. Это необходимо при планировании хирургического лечения в случае инвазии опухоли в соседние структуры.

Компьютерная томография применяется для определения метастатического поражения легких и костей.

Сцинтиграфия щитовидной железы с 125 I, 131 I применяется в основном для выявления остаточной тиреоидной ткани после хирургического лечения, а также для диагностики рецидивов. Она позволяет оценить способность метастазов захватывать йод при планировании радиойодтерапии.

Остеосцинтиргафия позволяет оценить наличие/отсутствие метастатического поражения костей скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется преимущественно под контролем УЗИ, позволяет прицельно получить материал для цитологического исследования, что позволяет в большинстве случаев верифицировать диагноз. ТАБ подозрительных лимфатических узлов дает возможность установить метастатический характер поражения.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявляет очаги повышенной метаболической активности, выполняется для диагностики метастазов РЩЖ, не накапливающих йод и не выявляемых при сцинтиграфии.

Кальцитонин: гормон щитовидной железы, вырабатывается С-клетками. (Норма-0-11,5 пг/мл). Значительное повышение уровня гормона наблюдается при медуллярном раке, уровень повышения связан со стадией заболевания и размерами опухоли.

Тиреоглобулин: определение уровня при дифференцированном раке щитовидной железы позволяет контролировать возникновение рецидива опухоли. После тиреоидэктомии уровень тиреоглобулина должен приближаться к нулю.

Стадирование рака щитовидной железы

Лечение

Основной метод лечения больных раком щитовидной железы – хирургическое лечение в сочетании с курсами радиойодтерапии, таргетной терапией и супрессивной гормонотерапией, а также дистанционной гамма-терапией по показаниям.

Объем оперативного вмешательства зависит в первую очередь от стадии заболевания, от того, насколько распространился злокачественный процесс. Кроме того, лечение определяется морфологическим вариантом опухоли и возрастом пациента.

У больных папиллярным и фолликулярным раком при небольших стадиях может выполняться гемитиреоидэктомия — удаление одной доли с оставлением или резекцией перешейка железы. При распространении опухоли (T1-3N0M0) производят тотальное удаление щитовидной железы. На поздних стадиях злокачественного процесса производят экстрафисциальную тотальную тиреоидэктомию с удалением лимфоузлов.

Если диагностирован медуллярный, недифференцированный и папиллярный рак, во всех случаях показано тотальное удаление железы — тиреоидэктомия.

Если лимфатические узлы шеи поражены метастазами, выполненяют шейную лимфаденэктомии, в некоторых случаях — расширенную шейную лимфаденэктомию с резекцией соседних органов и структур, в зависимости от распространенности процесса.

Радиойодтерапия После хирургического лечения пациентам с РПЖ назначают проведение радиойодтерапия для уничтожения возможных микрометастазов и остатков тиреоидной ткани (используется 131 I).

Дистанционная лучевая терапия: стандартом лечения является проведение неоадъювантной (предоперационной) терапии для больных с недифференцированным и плоскоклеточным РЩЖ.

Супрессивная гормональная терапия (СГТ) назначается пациентам с папиллярным и фолликулярным РЩЖ в качестве компонента комплексного лечения после операции, чтобы подавить секрецию тиреотропного гормона (ТТГ).

Химиотерапия показана при медуллярном и недифференцированном РЩЖ.

Таргетная терапия применяется для лечения медуллярного и радиойодрезистентных форм дифференцированного РЩЖ.

Наблюдение и прогноз

Сроки наблюдения

1й год после лечения – 1раз в 3 мес
2 – 3й год после лечения – 1 раз в 4 мес
4 – 5й год после лечения – 1 раз в 6 мес
6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год

Прогноз

5-летняя выживаемость:	10-летняя выживаемость:
Папиллярный рак	95,3%	94,2%
Фолликулярный рак	90,1%	85,7%
Медуллярный рак	87,8%	80%

Читайте также: