Плоскоклеточный рак кожи клинические рекомендации

AJCC – Американский объединенный комитет по раку

CTCAE – Общие терминологические критерии неблагоприятных эффектов

ECOG – Восточная объединенная группа онкологов

RECIST – Критерии ответа солидных опухолей на терапию

TNM – (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) — международная классификация стадий злокачественных новообразований

UICC – Международный союз по борьбе с раком

АТХ – Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (англ. Anatomical Therapeutic Chemical Classification System) — международная система классификации лекарственных средств

АК – актинический кератоз

ПКРК – плоскоклеточный рак кожи (плоскоклеточная карцинома кожи)

БДУ – без дополнительного уточнения

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

ЛФК – лечебная физкультура

МАЛ – метиаминолевулинат (метиламинолевулиновая кислота)

МКА – моноклональные антитела (код АТХ-классификации: L01XС)

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

НМК – немеланомные опухоли кожи

ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

РОД – разовая очаговая доза

СОД – суммарная очаговая доза

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФДТ – фотодинамическая терапия

ЭКР – экстракапсулярное распространение

** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

1. 2020 Клинические рекомендации "Плоскоклеточный рак кожи" (Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"; Ассоциация специалистов по проблемам меланомы; Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии"; Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов).

Определение

Плоскоклеточный рак кожи (далее ПКРК) – злокачественная опухоль кожи, происходящая из эпителиальных клеток (кератиноцитов) эпидермиса кожи и/или эпидермиса волосяных фолликулов. Плоскоклеточный рак кожи второй по частоте встречаемости после базальноклеткочного рака среди всех немеланомных опухолей кожи. Частота регионарного метастазирования составляет 10-15% и зависит от локализации и размеров первичного очага.

Терминология

Брахитерапия (БТ) - контактное облучение опухоли.

Второй этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

Инцизионная панч-биопсия – метод получения образца тканей кожи на всю его толщину, при этом латеральные края резекции могут содержать элементы опухоли (или невуса). Выполняется при помощи специальной панч-иглы (диаметром от 1 до 5 мм). Один из предпочтительных методов (наравне с эксцизионной биопсией) для установления диагноза ПКРК.

Кюретаж – это медицинская процедура, в ходе которой специальным инструментом (кюреткой, или медицинской ложкой), происходит вычищение (выскабливание) опухоли с поверхности кожи.

Отпечаток с поверхности опухоли - методический прием для получения материала для цитологического исследования.

Первый этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Плоскостная (бритвенная) резекция новообразований кожи – способ удаления экзофитных и плоских новообразований кожи в плоскости кожи при помощи бритвенного лезвия или скальпеля. В случае подозрений на меланому кожи является субоптимальным методом диагностики, так как не позволяет гарантированно определить толщину новообразования и тем самым правильно стадировать заболевание.

Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

Радиологическая оценка ответа на лечение - оценка ответа на лечение с использованием результатов радиологических исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, рентгенографии и т.д.) в сравнении с результатами ранее проведенных радиологических исследований в соответствии с одной или несколькими системами оценки ответа (такими как RECIST или ВОЗ).

Резектабельный плоскоклеточный рак кожи и/или резектабельные метастазы плоскоклеточного рака кожи – плоскоклеточный рак кожи или его метастазы (как правило, метастазы в регионарные лимфатические узлы), которые могут быть подвергнуты радикальному хирургическому удалению R0. На оценку резектабельности могут влиять такие факторы, как объем (количество и размеры) метастатического поражения лимфатических узлов, соотношение с магистральными сосудами, подлежащим тканями (например, костью). Оценка резектабельности процесса весьма субъективна и может варьировать от учреждения к учреждению и от хирурга к хирургу.

Третий этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза – это сканирование с использованием ультразвуковых волн. УЗИ – неинвазивный, контактный, инструментальный метод, применяемый в диагностике плоскоклеточного рака кожи века, включая спайку век и оценки эффективности его лечения.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — метод лечения онкологических заболеваний, некоторых заболеваний кожи или инфекционных заболеваний, основанный на применении светочувствительных веществ — фотосенсибилизаторов — и света определённой длины волны. Сенсибилизатор вводится в организм чаще всего внутривенно, но может применяться аппликационно или перорально. Вещества для ФДТ обладают свойством избирательного накопления в опухоли или иных целевых тканях (клетках). Затем поражённые патологическим процессом ткани облучают светом с длиной волны, соответствующей или близкой к максимуму поглощения красителя.

Эксцизионная биопсия новообразования кожи – метод получения образца тканей кожи, при котором новообразование удаляется тотально (целиком) с небольшим (1–3 мм) захватом прилежащих здоровых тканей. Такой способ получения морфологического материала является предпочтительным при подозрении на меланому кожи.

Эпилюминесцентная микроскопия (дерматоскопия) – неинвазивная техника исследования кожи (осмотр кожи под увеличением) при помощи дерматоскопа, который обычно состоит из лупы (×10), неполяризованного источника света, прозрачной пластины и жидкой среды между инструментом и кожей. Современные дерматоскопы могут работать с использованием жидкой среды или вместо этого применяют поляризованный свет, чтобы компенсировать отражения поверхности кожи. Когда получаемые изображения или видеоклипы записываются либо обрабатываются цифровым способом, прибор можно называть цифровым эпилюминесцентным дерматоскопом.

Критерии качества

Оценка выполнения

Выполнена морфологическая верификация диагноза до начала специального противоопухолевого лечения (за исключением случаев экстренной хирургии)

Оценены факторы риска рецидива заболевания до начала специального противоопухолевого лечения

Выполнено морфологическое и/или иммуногистохимическое исследование препарата удаленных тканей (при хирургическом вмешательстве)

Пациенту с высоким риском рецидива заболевания предложено хирургическое лечение с интраоперационным морфологическим контролем всех (периферических и глубокого) краев резекции при отсутствии противопоказаний

Для пациента с низким риском рецидива заболевания рассмотрены варианты проведения стандартного хирургического лечения, лучевой терапии, терапия #имихимодом, ФДТ, криодеструкция

Пациенту с нерезектабельным или метастатическим плоскоклеточным раком назначена терапия МКА-блокаторами PD1 при отсутствии противопоказаний

УДД

Расшифровка

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Несравнительные исследования, описание клинического случая

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

УДД

Расшифровка

Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

УУР

Расшифровка

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

  • Ассоциация онкологов России
  • Ассоциация специалистов по проблемам меланомы
  • Российское общество клинической онкологии

Оглавление

1. Краткая информация

Базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи (немеланомные опухоли кожи) – злокачественные опухоли из эпителиальных клеток.

Базальноклеточный рак кожи (базалиома, базальноклеточная карцинома) развивается из клеток базального слоя эпителия, плоскоклеточный рак - из кератиноцитов кожи.

Нет единого этиологического фактора.

  • воздействие ультрафиолетового излучения типа В (290 - 320 нм) и типа А (320-400 нм) - самый значимый фактор,
  • врожденный или приобретенный иммунодефицит,
  • пигментная ксеродерма,
  • искусственный ультрафиолет (в том числе PUVA-терапией),
  • контакт с мышьяком (для ПКР),
  • болезнь Боуэна,
  • предопухолевые новообразования (актинический кератоз, кератоакантомы).

  • синдром невоидных базалиом (Горлина-Гольтца) - мутация в гене PTCH, множественные базалиомы и характерный фенотип: широкий корень носа, складки на ладонях, кистозные изменения челюстей, пороки развития костной системы;
  • синдром Базекса - Х-сцеплен по доминатному принципу, множественные базалиомы, атрофодермия, гипотрихоз, гипогидроз, фолликулярная атрофия;
  • синдром Ромбо - аутосомно-доминантный, множественные базалиомы, гипертрихоз, вермикулярная атрофодермия, трихоэпителиомы и периферическая вазодилатация.
  • синдром одностороннего базальноклеточного невуса с комедонами и эпидермальными кистами.

В 2014 году в РФ меланомой кожи:

  • заболело 71 191 человек
  • грубый показатель заболеваемости 48,7 на 100 тыс.
  • стандартизованная заболеваемость 26,7 на 100 тыс. (26,1 жен. и 27,2 муж.).

Немеланомные опухоли кожи (2014 год):

  • в структуре заболеваемости 10,1% у муж. и 14,6% у жен.
  • прирост заболеваемости 2,6% муж. (9 место по приросту) и 10,6% жен. (7 место).
  • средний возраст 68,7 лет
  • грубый показатель смертности 1,0 на 100 тыс.
  • стандартизованная смертность 0,55 на 100 тыс. (0,36 жен. и 0,76 муж).
  • средний возраст умерших 72,3 года
  • летальность на первом году 0,8%
  • с I - II стадией 96,6% больных
  • под наблюдением 393 536 больных или 269,3 на 100 тыс.
  • 5 лет и более наблюдались 121 580 больных или 30,9%
  • индекс накопления контингентов 6,2
  • летальность 0,4%.

Другие злокачественные новообразования кожи (C44):

C44.1 – Рак кожи века, включая спайку век;

C44.2 – Рак кожи уха и наружного слухового прохода;

C44.3 – Рак кожи других и неуточненных частей лица;

C44.4 – Рак кожи волосистой части головы и шеи;

C44.5 – Рак кожи туловища (включая кожу перианальной области, кожу ануса и пограничную зону, кожу грудной железы);

C44.6 – Рак кожи верхней конечности, включая область плечевого сустава;

C44.7 – Рак кожи нижней конечности, включая область тазобедренного сустава;

C44.8 – Рак кожи, выходящий за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C44.9 – Рак кожи неуточненный.

Рекомендации посвящены базальноклеточному и плоскоклеточному раку, остальные варианты приведены со справочной целью.

Факторы неблагоприятного прогноза рака кожи

Глубина поражения/ инвазия микроструктур:

  • толщина опухоли более 4 мм по Бреслоу;
  • уровень инвазии по Кларку 4;
  • периневральная инвазия;
  • ангиолимфатическая инвазия.

  • первичная локализация на ушной раковине;
  • первичная локализация на красной кайме губы.

  • низкодифференцированная;
  • недифференцированная.

Гистологическое подтверждение обязательно.

Для стадирования оценка лимфоузлов при осмотре и инструментальных исследованиях.

2. Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения, методы диагностики и вторичной профилактики.

При первом обращении пациента необходимо оценить состояние всех кожных покровов:

  • у 5-10% первично-множественные синхронные и предопухолевые заболевания кожи;
  • высокий риск развития меланомы кожи.

Повышают точность неинвазивной диагностики и уменьшают потребность в биопсии:

  • эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия);
  • оптическая когерентная томография.

Оценка состояния регионарных лимфоузлов.

Решение о целесообразности инвазивной диагностики (биопсии) по результатам анализа:

  • жалоб
  • анамнеза
  • данных физикального обследования.

Не проводится до морфологического подтверждения, но возможна для безопасности биопсии при интеркуррентной патологии или по состоянию пациента.

При подтверждении диагноза рака:

  • клинический анализ крови;
  • биохимический анализ крови.

При соответствующих показаниях (симптомах) - полный объем диагностических мероприятий вне зависимости от стадии заболевания.

При отсутствии симптомов для выявления скрытых метастазов рекомендованы диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания.

  • Физикальный осмотр
  • УЗИ регионарных лимфатических узлов
  • Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов

Стадия III и IV

  • Физикальный осмотр
  • УЗИ регионарных лимфоузлов
  • Лучевая диагностика в полном объеме

До морфологического подтверждения инструментальная диагностика не проводится, но возможна для безопасности биопсии при интеркуррентной патологии или по состоянию пациента.

Оптимальный объем лучевой диагностики - КТ органов грудной, брюшной полости и малого таза с контрастированием.

При противопоказаниях к йодсодержащему контрасту допускается замена КТ на МРТ с контрастированием.

При метастатическом поражении легких внутривенное контрастирование не требуется.

При невозможности оптимальной лучевой диагностики в течение 2 недель после постановки диагноза замена КТ/МРТ на:

  • рентгенографию ОГП
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

При оценке распространенности опухоли МРТ предпочтительнее КТ:

  • при массивных первичных опухолях;
  • при вовлечении костей;
  • при признаках периневральной инвазии.

Биопсия под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

Эксцизионная биопсия с отступом не более 5 мм - от 1-3 мм.

Следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи.

Параметры гистологического исследования удаленного препарата:

1. гистологический тип по классификации ВОЗ 2006г.;
2. степень дифференцировки;
3. максимальная толщина в мм по Бреслоу;
4. уровень инвазии по Кларку;
5. радиальные и вертикальные размеры опухолевого узла;
6. оценка краев резекции на опухолевые клетки;
7. периневральная инвазия;
8. десмоплазия;
9. ангиолимфатическая инвазия.

3. Лечение

Тактика лечения индивидуальна, с учетом:

  • распространенности
  • локализации
  • прогностических факторов
  • общего состояния пациента.

Предпочтительны хирургические методы:

  • удаление
  • удаление с интраоперационным гистологическим исследованием краев
  • кюретаж с электрокоагуляцией.

Хирургический отступ не менее 4-6 мм от видимого края опухоли при размере

Зона эритемы или венчик покраснения расцениваются как элемент опухолевого узла.

При технической возможности - интраоперационное исследование всех краев резекции на опухолевые клетки (микрографическая техника Моса):

  • при раке кожи лица или функционально значимых частей с факторами неблагоприятного прогноза;
  • при позитивном крае резекции после ранее выполненного хирургического удаления.

  • кюретаж с электрокоагуляцией при факторах неблагоприятного прогноза;
  • рутинное выполнение профилактической лимфаденэктомии.

  • при противопоказаниях к хирургическому лечению;
  • при отказе от операции.

Выбор вида лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия, гамма- и электронная терапия) обусловлен возможностями ЛПУ и состоянием пациента.

Не проводят лучевую из-за вероятности ухудшения течения заболевания пациентам:

  • с генетическим раком кожи;
  • с пигментной ксеродермой;
  • при склеродермии.

  • 64 Гр за 32 фракции 6-6,4 нед.
  • 50 Гр за 15 фракций 3 нед.
  • 35 Гр по 5 фракций за 5 дней.

Опухоль ≥2 см, отступ 1,5 – 2 см:

  • 66 Гр за 33 фракции 6-6,6 нед.
  • 55 Гр за 20 фракций 4 нед.

Послеоперационная (адъювантная) ЛТ:

  • 50 Гр за 20 фракций 4 нед.
  • 60 Гр за 30 фракций 6 нед.

При противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению равно эффективны, но уступают по риску рецидива:

  • криохирургия/криотерапия;
  • лазерная деструкция;
  • фотодинамическая терапия;
  • имихимод крем;
  • фторурацил крем (не зарегистрирован в РФ).

Регионарная лимфаденэктомия при резектабельных метастазах.

Послеоперационная лучевая терапия на регионарный лимфоколлектор:

  • при множественном поражении лимфоузлов;
  • при прорастании капсулы лимфоузла.

Тактика выбирается на мультидисциплинарном консилиуме с участием:

  • хирурга,
  • химиотерапевта,
  • радиационного онколога.

Плоскоклеточный рак кожи:

  • Цисплатин 100 мг/м 2 в 1-й день, цикл 28 дней
  • Цисплатин 100 мг/м 2 в 1-й день + инфузия фторурацил 1000 мг/м 2 /сут 1-4 дни, цикл 21 день.

Базальноклеточный рак кожи:

  • Висмодегиб 150 мг/сут внутрь длительно

4. Реабилитация

По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

5. Профилактика

Нет единого мнения по частоте и интенсивности наблюдения за больными раком кожи.

  • избегать солнечных ожогов;
  • регулярное самообследование кожи и периферических лимфоузлов;
  • своевременно обращаться к врачу при выявлении отклонений.

Очень низкий риск прогрессирования (стадия 0):

  • ежегодные физикальные осмотры.

Низкий риск прогрессирования (I – II стадии):

  • 5 лет каждые 6 мес. и далее ежегодно физикальные осмотры;
  • инструментальное обследование только по показаниям.

Высокий риск прогрессирования (иммунносупрессия, наследственные синдромы, опухоль >2 см с неблагоприятным прогнозом, первично-множественные, метахронные опухоли, предопухолевые заболевания кожи):

  • 2 года каждые 3 мес., затем 3 года каждые 6 мес., далее ежегодно;
  • физикальные осмотры;
  • инструментальное обследование (УЗИ лимфоузлов);
  • по показаниям рентгенография или КТ ОГК, УЗИ/КТ/МРТ органов брюшной полости.

  • раннее выявление прогрессирования заболевания;
  • выявление метахронных опухолей кожи.


Плоскоклеточный рак кожи является злокачественной опухолью, которая состоит из атипичных эпителиальных клеток, внешне похожих на шиповатые кератиноциты. Заболевание имеет склонность к быстрому метастазированию в лимфоузлы и внутренние органы. Новообразование может развиваться на любых участках кожного покрова, но чаще — вблизи естественных отверстий: на нижней губе, в районе половых органов.

  • Причины возникновения и факторы риска
  • Классификация
  • Варианты локализации
  • Клинические проявления
  • Способы диагностики
  • Лечение
  • Прогноз
  • Профилактика

Причины возникновения и факторы риска

В настоящее время выявлено несколько факторов, которые могут предрасполагать к возникновению плоскоклеточного рака. К ним относятся:

  • Возраст. У молодых людей заболевание почти не встречается. Основная масса пациентов — пожилые люди старше 65 лет.
  • Светлый цвет кожи и наличие веснушек.
  • Повышенная инсоляция. Вывод о влиянии данного фактора был сделан в связи с тем, что эта форма злокачественной опухоли всегда появляется на открытых участках тела, которые постоянно подвергаются воздействию солнечного света. Кроме того, плоскоклеточный рак кожи может возникать на месте серьезных солнечных ожогов.
  • Мутация гена TP53, который отвечает за подавление роста опухоли.
  • Наличие предраковых образований и другие патологические состояния кожи (рубцовые атрофии, лучевые повреждения, туберкулезная волчанка, профессиональные заболевания, красный плоский лишай и др.).
  • Действие на кожу канцерогенов (мышьяка, парафина, керосина, каменноугольной смолы и др.), которое приводит к воспалению и атрофии. В результате происходит образование очаговых пролифератов, которые со временем могу переродиться в злокачественное образование.
  • Продолжительное механическое раздражение или повреждение кожи.
  • Наличие у пациента иммуносупрессии.
  • Инфицирование вирусом папилломы человека. Доказана роль некоторых его типов в возникновении рака кожи полового члена, заднего прохода, вульвы.
  • Имеются научные данные о развитии этой опухоли у пациентов с псориазом после получения курсов ПУВА-терапии и фотохимиотерапии, а также у больных после лучевой терапии.

Определение причины появления плоскоклеточного рака кожи является крайне важным для оценки риска рецидивирования и метастатического распространения. Так, злокачественная опухоль, которая развилась на месте поражения кожи актиническим кератозом, метастазирует лишь в 0,5% случаев. В то же время рак, возникший на рубце, имеет гораздо более высокий риск распространения — до 30%.

Классификация

Существует несколько принципов классификации плоскоклеточного рака кожи. По гистологическому строению выделяется 4 типа данного новообразования, а согласно стадированию TNM — 4 стадии, каждая из которых отражает распространенность процесса в организме.

Согласно гистологической классификации выделяют следующие варианты:

  1. Веретеноклеточный тип, для которого характерен неблагоприятный прогноз из-за его быстрого инвазивного роста, а также склонности к метастазированию и рецидивированию.
  2. Акантолитический тип. Появляется на коже, пораженной актиническим кератозом.
  3. Веррукозный плоскоклеточный рак кожи сопровождается явлениями выраженного гиперкератоза, что клинически проявляется образованием рогового нароста (кожного рога).
  4. Лимфоэпителиальный тип состоит из низкодифференцированных клеток. Есть мнение, что это новообразование является опухолью придатков кожи, а не истинным плоскоклеточным раком.

Стадию развития данного типа рака определяют по размеру первичной опухоли, степени прорастания в подлежащие ткани и наличию отдаленных метастазов. Первой стадии соответствует образование размером менее 2 см, второй и третьей — более крупные опухоли с распространением в ближайшие ткани, а четвертой — очаг любых размеров с наличием метастатических поражений.

Варианты локализации

Плоскоклеточный рак кожи чаще всего представлен одиночным очагом, гораздо реже — множественными. В подавляющем большинстве случаев поражается кожа лица (нос, ушные раковины, периорбитальная область). Излюбленная локализация — переходы между слизистой оболочкой и плоским эпителием, которые наблюдаются на красной кайме губ, в перианальной области, на наружных половых органах.

В полости рта данный вид рака часто располагается на слизистой оболочке неба и языка. Для такой опухоли свойственно длительное бессимптомное течение. Она постепенно превращается в твердый узел или со временем приобретает картину перитонзиллярного абсцесса.


Плоскоклеточный рак на нижней губе возникает на фоне таких предраковых образований, как лейкоплакия, актинический и абразивный хейлит. Вначале он проявляется плотно сидящими чешуйками, под которыми образуется небольшое растущее уплотнение. Реже заболевание начинается с эрозии, которая имеет плотное основание. По мере увеличения новообразования, губа может деформироваться или уплотняться.

Для локализации рака в области вульвы, характерна локализация на переходной складке больших и малых губ, клитора. Болезнь имеет неблагоприятный прогноз, отличается быстрым метастазированием. Образованию плоскоклеточного рака кожи данной локализации может предшествовать склероатрофический лихен, болезнь Бовена, эритроплакия.

Рак кожи полового члена, как правило, возникает у мужчин старше 40 лет. Типичной локализацией для него служит задняя поверхность тела полового члена, область препуциального мешка и коронарной борозды. Предрасполагающими факторами к образованию данной опухоли служат хронические воспалительные процессы, баланит с врожденным фимозом, скопление смегмы. Именно поэтому рак полового члена практически никогда не возникает у мужчин, которые подверглись циркумцизии.

Клинические проявления

Выделяют две формы роста плоскоклеточного рака: экзофитную и эндофитную. Для каждой из них характерны определенные клинические проявления.

Первичный узелок при этом виде опухоли постепенно увеличивается в размере и возвышается над уровнем кожи. На поверхности очага скапливается большое количество роговых масс. Со временем его цвет становится красным или коричневатым с большим количеством расширенных сосудов на поверхности (телеангиэктазии). Иногда в центре образования определяется западение.

Основание новообразования — широкое. Сам очаг и окружающие его ткани малоподвижны за счет прорастания опухоли. На поздних стадиях наступают некроз и изъязвление.

Разновидностью экзофитного плоскоклеточного рака кожи является его веррукозная форма, для которой характерен желтый или красно-коричневый цвет очага, неровная поверхность с бородавочными разрастаниями. Этот вид опухоли, в свою очередь, также имеет несколько клинических вариантов в зависимости от локализации:

  • Папилломатоз ротовой полости — новообразования на слизистой оболочке языка, щек, десен. Обычно наблюдается у людей, которые жуют табак.
  • Аногенитальная карцинома. Располагается на коже головки полового члена, мошонке, вульве, в перианальной области.
  • Подошвенный тип характерен для пожилых мужчин.
  • Плоскоклеточный веррукозный рак других участков кожи (конечностей, туловища).

Для веррукозной формы характерен медленный рост и низкий риск метастазирования. На коже этот тип рака образуется чаще всего в местах, которые подвергаются постоянному механическому воздействию, и может иметь вид кожного рога.

При эндофитном росте опухоли, первичным элементом является узелок, который с течением временем превращается в плотный узел. Очаг тесно спаян с подлежащими тканями. Спустя несколько месяцев происходит его изъязвление. Язва имеет неправильную форму, плотное дно, беловатую пленку на поверхности и кратерообразные края. Она может быть покрыта коркой коричневатого цвета, при снятии которой происходит выделение кровянистого экссудата. Язва увеличивается в глубину и в стороны, быстро распространяется на подлежащие ткани. Для данной формы плоскоклеточного рака кожи характерно частое рецидивирование и образование метастазов.

Способы диагностики

Поскольку давно доказана прямая зависимость эффективности проведенного лечения от стадии злокачественного новообразования, на которой оно было обнаружено, выделяют два уровня диагностики плоскоклеточного рака кожи: раннюю и позднюю.

Ранним считается постановка диагноза на I-II стадии. В этом случае возможно полное выздоровление больного при условии выбора правильной тактики лечения. Позднее выявление — это постановка диагноза на III и IV стадии. Прогноз, как правило, неблагоприятен по причине сложности проведения или невозможности оперативного лечения.


Также широко применяется метод дерматоскопии. В этом случае в пользу рака кожи говорит наличие центральных кератиновых пробок, расширенных и разветвленных сосудов на поверхности.

При любой форме плоскоклеточного рака, наряду с тщательным сбором анамнеза и физикальным осмотром, специалист должен провести оценку состояния лимфоузлов. При подозрении на наличие метастатических очагов, основным диагностическим методом служит тонкоигольная аспирация. Также возможно назначение дополнительных методов визуализации (УЗИ, рентгенография, КТ, ангиография) для выявления регионарных и отдаленных метастазов.

Лечение

Сегодня существует множество способов помощи больным с плоскоклеточным раком кожи. К ним относятся как классические методы (удаление скальпелем, криодеструкция, лазерная терапия), так и современные технологии, например, фотодинамическая терапия.

Хирургическое лечение заключается в удалении новообразования с отступом в сторону здоровых тканей в размере 1-2 см. Оперативное иссечение показано при раке кожи низкого риска и малой вероятностью рецидива опухоли.

Критерии низкого риска:

  • Локализация рака на открытых участках тела (исключая губы и ушные раковины).
  • Размер до 2 см.
  • Нет инвазии в дерму.
  • Высокодифференцированная опухоль.
  • Иммунный статус в норме.

Хирургическое лечение не применяют в следующих случаях:

  • Плоскоклеточный рак кожи высокого риска (локализация на губах, ушных раковинах, закрытых участках; развитие на фоне предрака; опухоль большого размера).
  • Множественные метастазы.
  • Повышенный оперативный риск (лекарственная непереносимость, преклонный возраст больного).
  • Локализация, при которой невозможно полное удаление очага (периорбитальная область, нос).

Оперативное удаление рака на ранних стадиях в большом проценте случаев приводит к выздоровлению пациента. Однако недостатком данного метода является то, что не всегда удается достичь удовлетворительного эстетического и функционального результата.

Эффективным вариантом хирургического лечения плоскоклеточного рака кожи является операция по Мосху, во время которой производят послойное удаление опухоли с незамедлительным проведением гистологического исследования каждого слоя. Такой подход позволяет максимально сохранить здоровые ткани.


Оперативное удаление по Мосху можно использовать при раке кожи высокого риска, множественных очагах, локализации опухоли на важных в косметическом отношении зонах. Однако для применения данного метода требуются большие затраты времени и средств.

Небольшие опухоли могут быть удалены при помощи кюретажа или электрокоагуляции с захватом 5-6 мм здоровой кожи. Эти методы отличаются простотой, но отдаленные результаты неутешительны: высок риск рецидивирования рака.

При плоскоклеточном раке кожи криодеструкцию проводят в несколько циклов. В зависимости от локализации и клинических признаков очага подбирают время экспозиции. Процедуру производят с захватом 2-2,5 см здоровой кожи вокруг опухоли. Удаление с применением криодеструкции возможно только для новообразований низкого риска.

Данный метод хорош тем, что может проводиться в амбулаторных условиях. Кроме того, он отличается невысокой болезненностью. Главный недостаток заключается в невозможности гистологического контроля.

В рамках данного вида лечения используют углеродный или неодимовый лазер. Применение этого метода приводит к хорошим косметическим результатам.

Лазеротерапия показана для пациентов, которые страдают нарушениями свертываемости крови или принимают антикоагулянты. Минусами данного метода является ограниченность показаний (может быть применен только при раке низкого риска) и отсутствие возможности гистологического исследования удаленного очага.

В связи с тем, что плоскоклеточный рак кожи относится к опухолям с относительно высокой чувствительностью к лучевой терапии, она широко применяется в качестве монотерапии и в комбинации с другими методами. Небольшие очаги лечатся с использованием близкофокусного рентгеновского излучения, опухоли большого размера без метастазирования лечатся дистанционной гамма-терапией. При наличии регионарных метастазов проводится комбинированное лечение, которое включает в себя применение предоперационной лучевой терапии и иссечение образования вместе с пораженными лимфоузлами.

На первой и второй стадии рака кожи данный метод может быть применен как самостоятельный, на третьей и четвертой — используется в качестве пред- и послеоперационного лечения. При неоперабельных формах является вариантом паллиативной помощи больным.

Противопоказано применение лучевой терапии при рецидивной форме рака, веррукозной карциноме, заболеваниях соединительной ткани (склеродермия, красная волчанка). Негативными последствиями метода может быть развитие периоститов, перихондритов, катаракты, серьезных рубцовых деформаций на коже.

Для лечения плоскоклеточного рака может использоваться местная и системная химиотерапия. В качестве местных средств применяются фторурациловая, проспидиновая, глицифоновая мази. Следует отметить, что такой вид терапии отличается довольно низкой эффективностью, а риск рецидивирования опухоли при наружном лечении высок. Кроме того, такие мази могут вызвать интоксикацию, которая препятствует заживлению.

Также цитостатические препараты (5-фторурацил) вводятся в очаг с помощью внутрикожных или подкожных инъекций. Системную химиотерапию цисплатином, блеомицином, карбоплатином применяют при наличии неоперабельного образования, метастатической опухоли или в качестве предоперационной подготовки.

Таким образом, показаниями к химиотерапии являются:

  • Рецидивирующий рак кожи.
  • Множественные очаги.
  • Невозможность оперативного удаления.
  • Метастазирующая опухоль.
  • Плоскоклеточный рак кожи у пожилых пациентов, которые имеют противопоказания к использованию других методов.

Противопоказано применение цитостатических препаратов при тяжелой сопутствующей патологии. Для лечения ослабленных больных с иммунодефицитными состояниями данный метод также не подходит.

Для терапии рака кожи могут применяться местные и системные иммуномодуляторы. К ним относятся: имиквимод (крем), виферон, интрон А.


Показанием к применению метода служит наличие большой неоперабельной опухоли. Лечение интерферонами противопоказано при аутоиммунных заболеваниях, лейкопении, тяжелых сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации.

Частое развитие побочной симптоматики относится к существенному недостатку терапии иммуномодуляторами. К тому же, стоимость курса лечения является довольно высокой при его относительно низкой эффективности.

Данный метод является современным малоинвазивным способом лечения плоскоклеточного рака кожи. Он основан на поступлении в организм фотосенсибилизатора с последующим облучением лазером с определенной длиной волны, в результате чего происходит разрушение мембран клеток опухоли без повреждения здоровых тканей.

Фотосенсибилизатор может быть введен системно (внутривенно, перорально) или локально (аппликационно). Как правило, применяется внутривенный способ введения. В нашей клинике используется препарат Фотодитазин.

Показания к системной фотодинамической терапии:

  • Начальные стадии плоскоклеточного рака без прорастания в ткани.
  • Резистентность к стандартным методам лечения.
  • Тяжелая сопутствующая патология, в связи с чем проведение операции невозможно.
  • Труднодоступная локализация образования.
  • Множественный и рецидивный рак кожи.

Среди местных фотосенсибилизаторов наибольшей эффективностью отличается метиламинолевулиновая кислота (МАЛК) в виде крема. При использовании данного средства, косметический результат является более приемлемым, чем при оперативном иссечении и криодеструкции.

Прогноз

При выявлении плоскоклеточного рака кожи размером менее 2 см и проведении адекватного лечения, показатель 5-летней выживаемости достигает 90%. Если опухоль имеет больший размер, и наблюдается прорастание в ткани, то данный показатель снижается до 50%.

Особенно неблагоприятным прогнозом обладают опухоли, которые расположены на коже периорбитальной области, наружного слухового прохода, носогубной складки. При такой локализации новообразование может прорасти в мышцы и кости, может вызывать кровотечение из-за поражения сосудов, осложняющееся инфекциями.

Профилактика

Главной мерой профилактики плоскоклеточного рака кожи является своевременное выявление и лечение предраковых состояний. В связи с этим, молодым людям рекомендовано проходить осмотр у дерматолога каждые 3 года, а людям старше 40 лет — каждый год. При обнаружении любых изменений на коже, также следует обращаться к специалисту.

Очаги хронического воспаления на коже должны подвергаться адекватной санации. Также следует избегать многократного повреждения одного и того же кожного участка (натирания, сдавления тесной одеждой и обувью, травмирования во время однообразной ручной работы).

Немаловажным является соблюдение солнечного режима и использование крема с солнцезащитным компонентом, отказ от посещения солярия. При работе с химическими реагентами — источниками профессиональной вредности, необходимо применять индивидуальные средства защиты кожи.

Читайте также: