Плеоморфная аденома смешанная опухоль

Поражение слюнной железы плеоморфной аденомой (смешанной опухолью) впервые описал Minssen в 1874 г. Эта опухоль составляет до 60 % всех онкологических поражений этого органа. Поражение дыхательных путей встречается значительно реже. Широкова А.П. с соавт.(1985) на 137 доброкачественных новообразований бронхов выявили всего 3 плеоморфные аденомы. В гортани эта опухоль описана у 5 больных в отечественной литературе [Даровский Б.П. с соавт., 1973; Чумаков Ф.И. с соавт.,1982; Ключихин А.Л. с соавт.,1996; Самсонов В.А.,1995].

Смешанную опухоль трахеи впервые описал S. Kay (1970). В последующем количество таких сообщений стало быстро нарастать. К настоящему времени за рубежлм описано еще более 30 наблюдений [Ma C.K. et al.1979; Singhal V.,et al., 1979; Sakurai H.et al., 1984 ;Takahashi H.,1991; Heifetz Sa et al.,1992; Sugamura Y. et al.,1991; Moran C.A.et al., 1994].

Опухоль обычно выступает в просвет трахеи в виде полипа на широком основании или на ножке (рис.29 а,б). Чаще поражена задняя стенка. В случае экзотрахеального роста может достигать больших размеров. Особенность - наличие высокодифференцированных эпителиальных структур, свойственных бронхам и бронхиолам. Встречаются элементы папиллярного, тубулярного типа, кубического эпителия и элементы, сходные с клетками Клара.

Заболевание характеризуется в целом благоприятным прогнозом. В связи с относительной редкостью этого варианта опухоли особенности его недостаточного глубоко изучены. Вопрос о существовании злокачественных форм плеоморфной аденомы обсуждали уже давно. Было принято считать, что в большинстве случаев разногласия происходили в связи с диагностическими ошибками: за аденому принимают другие дизонтогенетические опухоли, в частности карциносаркому или мукоэпидермоидную опухоль [D. Gullino, 1970; F. Vadill-Bricend и соавт., 1970; H. Spencer, 1979].

Тем не менее, S. Mori (1997) описал циркулярную резекцию трахеи по поводу плеоморфной аденомы у больной 69 лет. Диагноз установлен при биопсии. Однако в препарате выявили рак из аденомы, причем злокачественные элементы обнаружены по краю резекции. Проведена дополнительная лучевая терапия в дозе 60 Гр. Больную наблюдали без рецидива в течение года. Злокачественную трансформацию плеоморфной аденомы слюнной железычерез 12-37 лет после нерадикальной резекции наблюдал S.W.Duck (1992). Известно, что опухоли этого органа озлокачествляются в 1,4-5,3% случаев.

Цитологическая характеристика. Эпителиальный компонент представлен клетками со светлой цитоплазмой и гиперхромными ядрами. Патологические митозы редки. Могут встречаться структуры, напоминающие элементы плоского эпителия (28 а)..

Мезенхимальный компонент определяется в виде соединительнотканных, миксоидных хондроидных участков, а иногда фрагментов очагов костеобразования (?). Соотношение эпителиального и мезенхимального компонентов может быть различным. На фоне межуточного вещетва обнаруживаются пролиферирующие клетки с морфологическими признаками железистого эпителия. Клетки располагаются в виде тяжей или “замуровены” в межуточное вещество, неожнородное по характеру и окраске: неоформленные гомогенные массы сочетаются с участками волокнистого материала розов-фиолетового цвета (рис.30 а ).

Гистологическая характеристика. Плеоморфная аденома как и аналогичная опухоль слюнной железы имеет пестрое микроскопическое строение: разрастания плоского эпителия с признаками ороговения, ячейки из мелких с гомогенной цитоплазмой клеток (миоэпителиальные), обилие структур с двуядерной эпителиальной выстилкой (имитация протоков), железистоподобные структуры из светлых, богатых гликогеном клеток (цитоплазма их содержит секреторные гранулы), и, наконец, миксоматозные, богатые мукополисахаридами участки в строме с наличием в ней хондроидных и хондроматозных включений (рис.30 б).

Опухолевые элементы располагаются то в плотной фиброзной ткани, то в миксоидных или хондроидных участках, то среди веретенообразных клеток, сгруппированных в переплетающиеся пучки. Специфичными для плеоморфной аденомы считаются участки ослизнения, богатые мукополисахаридами с отрицательной реакцией на альциановый голубой и муцикармин.

Слизистая оболочка трахеи обычно не изъязвляется. Опухолевые ячейки, трубочки и железы располагаются в толще стенки, распространяясь за пределы хрящевых пластинок без их деструкции.

Ультраструктура. При электронной микроскопии выявляются секреторные железистые клетки, элементы плоского эпителия, большое количество миоэпителиальных клеток и мезенхимальные элементы стромы.

Миоэпителиальные клетки располагаются группами вокруг щелей с аморфным содержимым. Содержание миофиламентов может быть в значительном количестве, тогда они в виде продольных пучков оттесняют ядро к периферии. Органелл при большом количестве миофиламентов мало. Базальная мембрана и десмосомы отчетливо определяются. Характерно, что в зоне скопления миоэпителия межклеточное вещество имеет нежно-фибриллярный рисунок.

Элементы плоского эпителия - с различной степенью дифференцировки. В некоторых из них отмечается обилие тонофибрилл, отчетливые десмосомы, много рибосом. Преобладают клетки с отчетливой плоскоэпителиальной дифференцировкой. Железистые клетки имеют крупные ядра, хорошо развитый шероховатый эндоплазматический ретикулум с различным количеством секреторных вакуолей, отграниченных мембранами. В целом, и в плеоморфной аденоме и в мукоэпидермоидной опухоли плоскоклеточные и железистые элементы имеют сходную ультраструктурную организацию. Однако в аденоме есть типичные соединительнотканные и хрящевые клеточные элементы.

Гистогенез “смешанной” опухоли, а также возможность ее трансформации в рак, как правило, связаны с эпителием и миоэпителием протоков (резервные клетки), а изменения в строме - результат воздействия “секрета” миоэпителия (И.В.Двораковская, 1979; Н.Т.Райхлин и соавт., 1981; Т.А.Белоус, 1982).

Следует учитывать, что при цитологическом исследовании может возникнуть подозрение на низкодифференцированную злокачественную опухоль, что влечет за собой неоправданное расширение объема операции [Ключихин А.Л. с соавт.,1996].

Гистологическая характеристика. Опухоль содержит эпителиальный и доминирующий миоэпителиальный компонент. В строме обнаруживается избыточное количество миксоида с очагами хондроидного матрикса.

При иммуногистохимическом исследовании обнаруживаются низкомолекулярные кератины. Реже встречались антитела к др. типам кератина, актину, виментину. Клеточные элементы по-разному реагируют на белок S-100 и кислый белок фибрилл глии. У больных с атипич. картиной опухоли после операции в сроки 2-3 года высока вероятность появления рецидива.

A. Hemmi et al.(1988) описали злокачественный вариант плеоморфной аденомы трахеи у больной 65 лет. Через 11 лет после полного удаления полипоидного подслизистого первичного очага 1,3 см в диаметре обнаружены метастазы в легком и грудной стенке. Первичная опухоль состояла из элементов эпителия (железистые структуры) и миксохондроидной стромы; выявлены участки плоскоклеточной метаплазии. Многие клетки опухоли имели миоэпителиальное происхождение, подтвержденное при электронной микроскопии. При иммуногистохимическом исследовании выявили белок S-100 и GFAP . Эпителиальный компонент выглядел атипичным, с множественными митозами. Обращал на себя внимание инфильтрирующий рост опухоли.

Мы оперировали 5 больных плеоморфной аденомой трахеи. Особенности наблюдений представлены в табл.15. Установить характер опухоли до операции не удалось ни в одном наблюдении. Наиболее характерное заключение: аденома, цилиндрома, полип. Рецидив возник через 8 лет в одном наблюдении у больной 65 лет после экономного иссечения опухоли (трахеофиссура) без облучения. После лучевой терапии в суммарной дозе 46 Гр больная жива без рецидива 4 года.

Таблица 15. Результаты лечения больных плеоморфной аденомой

Вход Регистрация

• Главная →
• Новости и статьи по стоматологии →
• Хирургия →
• Плеоморфная аденома малых слюнных желез в области неба

Плеоморфная аденома (ПА) – это наиболее распространенная смешанная доброкачественная опухоль слюнных желез. Особенно часто она встречается у женщин в среднем возрасте. Примерно 80% всех случаев затрагивают околоушную слюнную железу, а около 7% приходится на малые слюнные железы. Гистологически данная опухоль представлена как эпителиальными, так и мезенхимальными элементами, в крупных слюнных железах обычно инкапсулирована.

В основном, опухоли малых слюнных желез являются злокачественными (почти 50%). Установлено, что чем меньше слюнная железа, тем больше вероятность озлокачествления опухоли. Ошибка гистологичского диагноза варьирует от 1 до 14%. Сложность диагностики заключается не только в дифференциации доброкачественного новообразования от злокачественного, но и в дальнейшей, более подробной классификации опухоли.

Небо является самой частой локализацией малых слюнных желез, затем следуют губы и щеки. ПА появляется как безболезненное плотное образование и, в большинстве случаев, не вызывает изъязвление слизистой оболочки.

Ультразвук, КТ и МРТ могут применяться в зависимости от локализации и размера опухоли. Оптимальное лечение ПА – это широкое хирургическое иссечение образования вместе с пораженными краями.

В данном клиническом случае рассматривается плеоморфная аденома в месте соединения твердого и мягкого неба.

Описание клинического случая

В клинику поступила 43-летняя женщина с жалобами на безболезненное образование справа от места соединения мягкого и твердого неба (Фото 1).

В истории болезни отсутствовала какая-либо соматическая патология, медикаментозное лечение больная не проходила. Внутриротовой осмотр выявил плотную, примерно 2 x 2 см, хорошо очерченную, овальную припухлость справа от места соединения мягкого и твердого неба (Фото 1).

Фото 1: Образование на твердом небе.

Также пальпация образования определила мягкую по консистенции опухоль с хорошо выраженными границами.

Фото 2: Ортопантомограмма

На ортопантомограмме определялись изменения в костных структурах и твердом небе (Фото 2). МРТ показало хорошо очерченное образование на небе (Фото 3). Была назначена инцизионная биопсия. Гистологическое исследование выявило ороговевающую структуру и миксоидную дегенерацию (Фото 4). Клетки были объединены в островки и слои, отделенные от миксоидного матрикса (Фото 4). Основываясь на полученных данных, поставлен окончательный диагноз: плеомормная аденома малых слюнных желез мягкого и твердого неба. Опухоль была полностью иссечена под местной анестезией, и выдвинутый диагноз был подтвержден повторной биопсией (Фото 5).

Постоперационный период прошел без осложнений и рецидива.

Фото 3: МРТ. Аксиальная проекция, показывающая хорошо заметное новообразование.

Фото 4: Гистологическое исследование, выявившее ороговевающую структуру и миксоидную дегенерацию, x40

Фото 5: Полное удаление опухоли

Фото 6: 3 недели после операции.

Обсуждение

Наиболее часто ПА возникает в околоушных слюнных железах (56,7 %), затем следуют поднижнечелюстные слюнные железы (31,1%), небные малые слюнные железы (8,9%) и щечные малые слюнные железы (3,3%).

Большое количество опухолей малых слюнных желез являются злокачественными (почти 50%). Установлено, что чем меньше слюнная железа, тем больше вероятность озлакочествления опухоли. Таким образом, проведение дифференциальной диагностики является жизненно важным.

Среди всех опухолей слюнных желез выделяют такие злокачественные новообразования, как мукоэпидермоидная карцинома, аденокистозная карцинома и полиморфная низкодифференцированная аденокарцинома. Мукоэпидермоидная карцинома является наиболее частой из всех злокачественных опухолей слюнных желез.

Наиболее уязвимой зоной после околоушной слюнной железы следуют железы твердого неба. Обычно такие опухоли протекают бессимптомно, медленно растут, имеют различную консистенцию, синюшный или красный оттенок, а клинически напоминают слизистую кисту. Аденокистозная карцинома наиболее часто возникает на небе. Выглядит она как болезненная, медленно растущая масса, поражающая окружающие структуры и возникающая у людей среднего возраста. Полиморфная низкодифференцированная аденокарцинома также чаще локализуется на небе и обычно представляет собой медленно растущую припухлость. В популяции это заболевание превалирует у пожилых женщин.

В диагностике применяют ультразвук, МРТ и КТ. В нашем случае использовались МРТ и КТ. Снимок КТ оказался без особенностей, в то время как МРТ выявила новообразование на небе.

Клинически и гистопатологически данное образование может быть принято за злокачественное, однако, ПА является доброкачественной опухолью, рецидивирующей достаточно редко. В литературе имеются данные о 2-44% рецидивов. Широкое хирургическое иссечение является самой предпочтительной терапией. Возникновение рецидива может быть связано с неадекватным хирургическим лечением и удалением новообразования. В данном клиническом случае опухоль была полностью вылущена.

Заключение

Целью данного отчета являлось описание диагностики и лечения плеоморфной аденомы, которая была обнаружена в месте соединения мягкого и твердого неба у 43-летней женщины. Опухоль была полностью иссечена вместе с затронутыми краями. Выздоровление проходило без особенностей с коротким восстановительным периодом (Фото 6).

Авторы: Firdevs AKPEK, Mustafa TEK, Orcun TOPTAS, Fat ih OZAN

Доброкачественные опухоли слюнных желез представляют собой медленно растущие, безболезненные образования, возникающие на лице, на шее или в полости рта. Несмотря на доброкачественную природу, дифференцировать их от злокачественных опухолей бывает достаточно сложно даже после сбора анамнеза, осмотра, проведения лучевых методов диагностики и тонкоигольной биопсии.

Плеоморфная аденома является самой распространенной опухолью слюнных желез. В редких случаях встречаются и другие доброкачественные новообразования. Плеоморфные аденомы способны малигнизироваться, поэтому их всегда необходимо удалять. Возможно, будущие исследования в сфере молекулярной генетики и разработки новых методов визуализации помогут хирургам выработать новые алгоритмы лечения больных с этими заболеваниями.

а) Эпидемиология доброкачественных опухолей слюнной железы. В целом опухоли слюнных желез встречаются редко, они составляют лишь 3-4% от всех опухолей головы и шеи. Заболеваемость всеми опухолями слюнных желез в США составляет около 1,5 на 100000 человек. В зависимости от локализации, все они могут быть разделены на две большие группы: опухоли крупных слюнных желез и опухоли малых слюнных желез.

Крупные слюнные железы представлены парными околоушными, поднижнечелюстными и подъязычными слюнными железами. Малые слюнные железы, количество которых может достигать 600-1000, располагаются вдоль верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов.

В 70-80% случаев опухоли слюнных желез возникают в околоушной слюнной железе, 75% из них доброкачественны. Опухоли поднижнечелюстной слюнной железы составляют 10-15% от всех новообразований слюнных желез, примерно половина из них является злокачественными. Как правило, чем меньше железа, тем ниже риск развития в ней новообразования, однако риск озлокачествления на 25% выше.

У взрослых наиболее часто встречающейся опухолью является плеоморфная аденома (60%), следом идет опухоль Уортина (12%). Как правило, у взрослых доброкачественными являются 54% всех опухолей слюнных желез, у детей 65%. У детей наиболее часто доброкачественным новообразованием слюнных желез является гемангиома, далее следует плеоморфная аденома.

Перечень доброкачественных опухолей с частотой их встречаемости приведен в таблице ниже. Как правило, они представляют собой плотные, безболезненные, медленнорастущие образования с четкими границами. Лечение состоит в полном хирургическом удалении с иссечением части здоровых тканей. Наиболее часто встречающиеся опухоли приведены в таблице ниже.

Наиболее распространенные доброкачественные опухоли слюнных желез
и их относительная частота встречаемости среди всех новообразований слюнных желез.

Если опухоль поражает околоушную слюнную железу, в 90% случаев она располагается латеральнее лицевого нерва. В редких случаях плеоморфная аденома распространяется за шилонижнечелюстную связку и ветвь нижней челюсти в окологлоточное пространство что создает характерную гантелеобразную форму при визуализации. Только 10% плеоморфных аденом происходят из глубокой доли околоушной слюнной железы. Плеоморфные аденомы являются самыми частыми опухолями прешиловидного отдела окологлоточного пространства. Из всех опухолей поднижнечелюстной слюнной железы 36% составляют доброкачественные плеоморфные аденомы.

Плеоморфные аденомы, происходящие из малых слюнных желез, чаще всего располагаются на небе и верхней губе.

Плеоморфная аденома представляет собой плотную опухоль округлой формы, цвет варьирует от серо-белого до желтого. При локализации в околоушной слюнной железе обычно осумкована, аденомы малых слюнных желез чаще всего капсулы лишены. При микроскопии определяется плотная капсула железы с псевдоподиями, которые представляют микроскопические участки прорастания аденомы в окружающие ткани. Поэтому при удалении опухоли обязательным является и частичный захват здоровых тканей. Если следовать данному принципу, риск рецидива составляет менее 5%.

Доброкачественная аденома никогда не прорастает в лицевой нерв, поэтому его необходимо сохранять при всех операциях.

Операция по поводу рецидива плеоморфной аденомы представляет собой значительную трудность для хирурга. Рецидивировавшая опухоль часто многоочаговая, вероятность излечения после повторного вмешательства может составлять 25% и менее. Основной целью операции по поводу рецидива опухоли является ее полное удаление, но риск травмы лицевого нерва в данном случае значительно возрастает. Необходимость лучевой терапии подвергается сомнению, но этот вариант лечения стоит рассмотреть при многоузловых опухолях или при неясных границах резекции.

Малигнизируются плеоморфные аденомы редко. Риск малигнизации тем выше, чем дольше пациент живет с аденомой. В первый год наблюдения риск составляет около 1,5%, при наблюдении в течение 15 лет и более—10%.

Плеоморфная аденома.
При микроскопии определяется пролиферация цитологически нормальных миоэпителиальных клеток, формирующих скопления неправильной формы в миксоидной мезенхимальной строме.
Для мезенхимального компонента характерны миксоидные и фиброзные изменения, иногда встречаются признаки хрящевой или костной метаплазии.
В течение пяти лет рецидивируют 3,4% опухолей, в течение 10 лет — 6,8%.
Часто рецидивирующие плеоморфные аденомы отличает многоочаговое строение.
Плеоморфные аденомы составляют около 60% всех опухолей слюнных желез. Из них 80% возникают в околоушной слюнной железе, 10% в поднижнечелюстной и 10% в малых слюнных железах.

Опухоль Уортина имеет круглую или овальную форму, может быть гладкой, либо иметь дольчатое строение. Опухоль окружена капсулой. На срезе видна серая ткань, окружающая лимфоидную ткань белого цвета, а также множественные сосочковые кисты со слизью бурого цвета внутри. Благодаря такому строению опухоль и получила название сосочковой кистаденолимфомы. Рекомендуемое лечение — хирургическое удаление с сохранением лицевого нерва. Риск рецидива возрастает при удалении многодольчатых или двусторонних опухолей.

Опухоль Уортина (сосочковая кистаденолимфома) составляет примерно 3,5% всех эпителиальных опухолей слюнных желез.
Встречается практически исключительно в околоушной слюнной железе. Может иметь дольчатое строение, иногда двусторонняя.
При микроскопии опухоль имеет кистозно-сосочковое строение. Эпителиальные клетки с онкоцитарной метаплазией (большое количество цитоплазматических митохондрий,
розовая цитоплазма с частыми включениями) располагаются в два ряда, формируя сосочковые структуры, которые перемежаются с участками лимфоидной гиперплазии.
После удаления рецидивирует редко.

г) Мономорфная аденома. Наиболее часто встречающимися формами мономорфной аденомы являются базальноклеточная аденома и светлоклеточная аденома. Эти опухоли составляют около 2% от всех опухолей слюнных желез. Чаще всего они возникают из околоушной слюнной железы, а также на верхней губе. Среди всех опухолей слюнных желез имеют наименее агрессивное течение, клинически представляют собой инкапсулированные плотные новообразования с медленным ростом. Иногда их бывает достаточно сложно дифференцировать от солидного варианта аденокистозного рака, но существует несколько характерных признаков: отсутствие инвазии в окружающие ткани, периферическое расположение наружных базалоидных клеток, отсутствие периневрального распространения, наличие васкуляризированной стромы.

д) Онкоцитома. Онкоциты представляют собой крупные эпителиальные клетки с зернистой эозинофильной цитоплазмой. Зернистый внешний вид данных клеток обусловлен большим количеством митохондрий, которые можно увидеть при электронной микроскопии. Эти редкие опухоли составляют около 1% от всех новообразований слюнных желез, у мужчин и женщин встречаются с одинаковой частотой и чаще возникают на поздних этапах жизни. Представляют собой безболезненную солитарную опухоль. Чаще всего локализуются в поверхностной доле околоушной слюнной железы, но также могут поражать другие слюнные железы, поджелудочную железу, дыхательные пути, щитовидную и паращитовидные железы, гипофиз, надпочечники и почки.

Обычно онкоцитомы представляют собой инкапсулированные опухоли с четким границами, цвет от розового до оранжевого. При локализации в малых слюнных железах капсула может отсутствовать и опухоль становится местно деструктирующей. Могут разрушать костную или хрящевую ткани, но метастазируют редко. Доброкачественные опухоли необходимо дифференцировать от злокачественных новообразований с онкоцитарным компонентом (аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак, аденокарцинома, злокачественная онкоцитома), а также от метастатического светлоклеточного рака и рака щитовидной железы. Лечение при доброкачественных онкоцитомах заключается в их хирургическом удалении.

е) Гемангиомы слюнных желез и их сосудистые мальформации. Как уже говорилось выше, наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолями слюнных желез в детском возрасте являются гемангиомы. Более детальное описание гемангиом приведено в других разделах этой книги. Как правило, впервые гемангиомы появляются в младенческом возрасте, в течение 1-6 месяцев длится фаза роста, после которой начинается фаза инволюции, которая может длиться вплоть до 12 лет. Чаще встречаются у девочек. Обычно они не вызывают каких-либо жалоб, располагаются с одной стороны, мягкие при пальпации. Чаще всего возникают в околоушной слюнной железе, иногда могут приводить к появлению изменений окружающей кожи.

Дольчатые темно-красные гемангиомы не имеют капсулы. При микроскопии определяются капилляры, выстланные пролиферирующими эндотелиальными клетками. Подробное описание схемы лечения гемангиом не входит в задачи этой главы. Как правило, хирургическое лечение требуется лишь при неэффективности консервативного лечения (кортикостероиды и, с недавнего времени, пропранолол), а также при опухолях, вызывающих сдавление окружающих тканей, или сопровождающихся сосудистой/кардиологической симптоматикой.

Сосудистые мальформации отличаются от гемангиом тем, что по своей природе не являются истинными опухолями. Имеется три вида мальформаций: венозные, артериовенозные и лимфатические мальформации. Как правило, они обнаруживаются еще при рождении, а затем медленно растут в течение всей жизни. Хирургическое лечение часто сопровождается значительными затруднениями, поскольку мальформации могут сильно кровоточить и проникать в окружающие ткани. Тем не менее, на данный момент основным методом лечения сосудистых мальформаций слюнных желез остается хирургический.

ж) Причины доброкачественных опухолей слюнных желез. Точная этиология доброкачественных опухолей слюнных желез неизвестна. Была выявлена связь между повышением риска появления новообразований и некоторыми факторами (курение, воздействие ионизирующего излучения, некоторые профессиональные вредности).

Одно из недавних исследований показало, что у людей, подвергавшихся лучевой терапии по поводу опухолей головы и шеи в 4,5 раза возрастает риск развития рака слюнных желез и в 2,6 раза риск доброкачественных опухолей (особенно опухоли Уортина). Также риск развития опухоли Уортина выше у курильщиков. Также риск рака слюнных желез повышен у работников каучукового производства, контактирующих с нитрозаминами и кварцевой пылью.

Гемангиома области околоушной железы.

Карцинома из плеоморфной аденомы обычно встречается у лиц в возрасте 60-70 лет, примерно на 10-15 лет позже плеоморфной аденомы. Локализация плеоморфной карциномы чаще всего — околоушная СЖ Также могут поражаться поднижнечелюстная и малые слюнные железы особенно нёба порой даже с вовлечением в процесс носоглотки.

По материалам нашей клиники, карцинома из плеоморфной аденомы наблюдалась у 67 (6,3%) пациентов из общего числа случаев злокачественных опухолей СЖ и у 6,6% — из числа эпителиальных злокачественных новообразований. Среди эпителиальных злокачественных опухолей больших СЖ эта опухоль встретилась у 8,3% больных, среди опухолей малых слюнных желез — у 2,9% больных. У 54 (80,6%) пациентов из 67 опухоль локализовалась в околоушной СЖ у 4 (6%) — в поднижнечелюстной СЖ у 9 (13,4%) — в малых слюнных железах.

Одни авторы указывают на преимущественное поражение женщин, другие — мужчин, а третьи — на одинаковую частоту у мужчин и женщин. В нашем материале число мужчин и женщин примерно одинаковое — 48,4% и 51,6% соответственно. Соотношение женщин и мужчин — 1,1:1. Возраст пациентов варьирует от 16 до 60 лет, однако ряд авторов указывает на более старший возраст, что согласуется с нашими данными. Возраст наблюдаемых нами больных — 19-80 лет.

Анализируя возрастные группы, одни авторы указывают, что 60% пациентов приходится на возраст от 36 до 40 лет, треть пациентов — на возраст 20 лет. Другие авторы наблюдали пациентов в возрасте от 1 года до 80 лет, средний возраст — 47 лет. Наши статистические данные свидетельствуют о концентрации пациентов в более старшей возрастной группе, хотя средний возраст больных не отличается от приведенного в литературе. Среди заболевших мужчин преобладали лица возрастной группы 40-59 лет (66,7%), среди заболевших женщин самой представительной была возрастная группа 50-59 лет (31,2%), остальные пациенты распределись по всем возрастным группам равномерно. Средний возраст больных мужчин — 44,8 года, женщин — 47 лет.

Большинство публикаций свидетельствует о том, что карцинома развивается на фоне длительно существующей плеоморфной аденомы (от 6-10 до 30-50 лет). Однако опухоль данной структуры может развиваться самостоятельно как злокачественная опухоль, особенно у молодых лиц. У 66,7% пациентов длительность существования плеоморфной аденомы составляет 6-30 лет, у 8,3% — 3 года, а 25% пациентов обратились к врачу в сроки 1-3 мес. с момента обнаружения опухоли.

Короткий анамнез заболевания не является фактом только что возникшей опухоли. Размеры опухоли у этих больных оказались не маленькие, в среднем 4,5 х 4,5 х 3,5 см, что свидетельствует о бессимптомном течении опухолевого процесса, В среднем опухоль существовала 16 лет. Для околоушной СЖ этот срок равняется 13,8 лет, для поднижнечелюстной СЖ — 27,5 лет, для малых слюнных желез — 6 лет.

Обычно изменения в опухоли, в состоянии и ощущениях пациентов происходят как бы спонтанно, без видимых причин. Иногда выявляется некоторая связь между происходящими в опухоли изменениями и рядом внешних факторов, воздействие которых напрямую связывают с ее озлокачествлением. К таким факторам относят травму, физиотерапевтические процедуры, особенно УВЧ-терапию. В одних случаях вместе с ускоренным ростом новообразования в последнем появляются боли ноющего, стреляющего характера, изменения кожной чувствительности в сторону повышения или понижения, вплоть до онемения в околоушно-жевательной и щечной областях. Отмечается иррадиация боли по ходу ветвей лицевого нерва. В 25% случаев развивается паралич мимических мышц. В других случаях на злокачественный характер опухоли указывают появившиеся узлы на шее — регионарные метастазы.

Рис. 7.64. Карцинома, развившаяся на фоне длительно существующей плеоморфной аденомы: а — бугристая, болезненная, несмещаемая опухоль с выраженным экзофитным компонентом и четкими внешними границами; б — паралич мимических мышц

Клинические проявления опухоли, локализующейся в поверхностной части железы, представлены плотным, болезненным, ограниченно смещаемым инфильтратом, занимающим весь объем железы, без вовлечения в процесс лицевого нерва. Локализуясь в глубокой части железы, под стволом лицевого нерва, опухоль, окутывая и прорастая ствол нерва или часть его ветвей, вызывает паралич мимических мышц. После длительного существования опухоль может быстро прогрессировать с тяжелыми клиническими проявлениями.

Клиническая картина карциномы из плеоморфной аденомы околоушной СЖ развившейся на фоне длительно существующей плеоморфной аденомы, характеризуется плотной, бугристой, болезненной, ограниченно смещаемой или несмещаемой опухолью, с четкими внешними контурами (рис. 7.64). Опухоль может занимать соседние с околоушной СЖ области, зачастую распространяться на верхнюю треть шеи. Встречаются опухоли больших размеров, от 4,5 х 4,3 х 5,5 см до 12 х 7 х 9 см, которые прорастают жевательные мышцы, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, нижнюю челюсть, распространяются вверх по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, срастаясь с капсулой височно-нижнечелюстного сустава (рис. 7.65).

Если в опухолевый процесс вовлекается лицевой нерв, то в клинической картине заболевания отмечается паралич мимических мышц. Распространение опухоли в слуховой проход сначала вызывает нарушение слуха, а затем полную обтурацию слухового прохода опухолью. Экзофитные опухолевые массы выступают из слухового прохода, изъязвляются, кровоточат. Поражение жевательных мышц приводит к ограниченному открыванию рта (тризму).

Процесс также распространяется на основание черепа, вызывая соответствующую симптоматику. Преобладание инфильтративных процессов с увеличением объема опухоли вызывает индурацию и инфильтрацию кожи, изъязвление. Изъязвляются как отдельные узлы опухоли, так и отдельные участки поверхности опухоли.

У пациентов с длительным анамнезом макроскопическая картина в одних случаях имеет вид бугристого образования в тонкой капсуле, на разрезе — пестрого вида, с участками слизистой структуры и более плотными серовато-белыми участками. Размеры опухолевого образования — 9 х 7 х 5 см. Опухолевая инфильтрация распространяется за пределы капсулы в мышцы. Микроскопически это картина плеоморфной аденомы с разрастаниями атипичного эпителия по типу солидного рака.

Особенностью макроскопической картины карциномы из плеоморфной аденомы является наличие капсулы у основного массива опухоли, который имеет хрящевую плотность. Границы опухолевой инфильтрации за пределами основного узла нечеткие, на разрезе опухоль имеет пестрый вид и представляет беловато-желтую ткань с включениями темно-красного цвета дольчатого вида. Остальная часть железы состоит из серо-коричневой дольчатой ткани с белесоватыми тяжами. Микроскопическая картина представлена склерозированной и гиалинизированной соединительной тканью с очагами резко полиморфных раковых клеток с участками некроза, миксоматоза, крупноочаговыми кровоизлияниями и структурой плеоморфной аденомы по периферии.

Наблюдения показывают, что карцинома из плеоморфной аденомы как первичная злокачественная опухоль развивается в 47,8% случаев (рис. 7.66). В процессе исследования у 45,4% этих пациентов выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Рис. 7.66. Первичная плеоморфная карцинома. Плотный, болезненный узел опухоли впереди ушной раковины без нарушения функции лицевого нерва: а — вид анфас; б — вид в профиль

Клиническая симптоматика карциномы из плеоморфной аденомы поднижнечелюстной слюнной железы также характеризуется болезненностью самой опухоли, периодически возникающими иррадиирующими болями в нижнюю челюсть, шею. Клинические проявления опухоли не имеют каких-либо особенностей в сравнении с другими морфологическими типами карцином поднижнечелюстной СЖ. Размеры опухоли варьируют от 2 до 12 см. Консистенция опухоли обычно плотная, но может быть с участками размягчения и изъязвления.

Опухоль небольших размеров (2-3 см) подвижная, но, увеличиваясь, становится неподвижной. Опухолевый узел плеоморфной аденомы, озлокачествляясь, фиксируется к окружающим тканям: нижней челюсти, мышцам дна полости рта, тканям шеи. Инфильтрация распространяется на подъязычный и язычный нервы при больших поражениях, вызывая соответствующие симптомы: боль, онемение и девиацию языка, атрофию.

В большинстве карцином имеется капсула, но последняя может быть неполноценной и инфильтрированной, либо может быть разрушена опухолью. Наряду с солидными областями имеются области доброкачественной смешанной опухоли, фокусы геморрагии и зоны кистозной дегенерации и некроза, что делает ее злокачественный характер очевидным фактом.

Рис. 7.67. Карцинома твердого нёба, развившаяся на фоне плеоморфной аденомы. Плотная опухоль больших размеров без нарушения целостности слизистой оболочки

Метастазы в регионарных лимфатических узлах — типичный симптомом развивающегося злокачественного процесса. Метастазирование в лимфатические узлы поднижнечелюстной области и верхней яремной группы наблюдалось у 50% пациентов, в большинстве случаев сопровождая процесс рецидивирования. Метастазы носят инфильтративный характер, их размеры — от 2 х 3 см до 4-6 см, без четких границ, имеют вид инфильтратов с распадом в центре. Клиническое течение периода уже проявившейся карциномы не превышает 2-2,5 лет и завершается летальным исходом.

Клиническая картина карциномы из плеоморфной аденомы малых СЖ проявляется опухолью бессимптомно существующей в течение 2-10-15 лет. Боль, изъязвление, появляющиеся с ростом новообразования, указывают на перерождение опухоли. Опухоль имеет вид плотного экзофитного образования, покрытого неизмененной слизистой оболочкой, фиксированной к капсуле опухоли (рис. 7.67). Изъязвление поверхности опухоли является одним из признаков ее злокачественности. Рост опухоли из малых слюнных желез щеки может происходить в толщу мягких тканей, клинически проявляясь только односторонним увеличением щеки. Выраженная асимметрия лица вынуждает больного обратиться к врачу. Пальпаторно в щеке выявляется плотный инфильтрат без четких границ. На слизистой оболочке опухоль может иметь вид уплотнения или экзофитного образования с неизмененной слизистой оболочкой. Карцинома из плеоморфной аденомы имеет крайне злокачественное течение, проявляющееся ранним гематогенным метастазированием.

В морфологическом плане структурная характеристика плеоморфной аденомы сочетается с разнообразными структурами карциномы и аналогична другим локализациям опухоли. Рост отдельных участков приводит к тому, что развиваются солидные, железистые карциномы или эпидермоидный рак. В некоторых фокусах аденокарциномы происходит дифференцировка в сторону плоского эпителия, имитируя первичную мукоэпидермоидную опухоль средней или высокой степени дифференцировки. Железистая карцинома образует папиллярные, кистозные или трабекулярные структуры.

Микроскопически злокачественная трансформация плеоморфной аденомы характеризуется совокупностью гиперхромии, цитологически выявляемой атипией эпителиальных клеток, расположенных в гиалиновой строме. Клеточная инфильтрация и разрушение структуры плеоморфной аденомы, вовлечение в процесс нервов и сосудов характерны для злокачественной трансформации. В некоторых областях опухоль носит характер плеоморфной аденомы, но клеточный полиморфизм и митозы в других зонах свидетельствуют о злокачественном характере опухоли.

В отдельных случаях миксоидное вещество может превалировать и хондроматозные гнезда состоят из больших гиперхромных хондробластов, находящихся с эпителиальными компонентами плеоморфной аденомы в различных соотношениях. Дополнительно могут находиться области некроза, геморрагии и кальцинаты. В некоторых полях веретенообразные клетки с вытянутым ядром и обычно скудной цитоплазмой смешиваются незначительно внутри стромы. Веретенообразные клетки располагаются диффузно или смешаны с гигантскими клетками, образуя псевдосаркоматозные участки.

Метастатические узлы обычно являются карциноматозными узлами. Их гистологическая структура показывает чисто железистые, аденокистозные, плоские, малодифференцированные или анапластические карциноматозные участки без миксоматозного или хрящевого компонентов.

Биопсия пункционная или трепанбиопсия, безусловно, являются важным диагностическим методом, но они ни в коей мере не достаточны для характеристики состава опухоли, поскольку в исследуемом материале могут содержаться ткани только доброкачественного компонента плеоморфной аденомы. Неадекватным также является и исследование кусочка опухоли. Иногда дополнительная биопсия во время операции является необходимой и оказывается вполне достаточной для целей диагностики.

Рис. 7.68. Рецидив карциномы в плеоморфной аденоме. Бугристые разрастания опухоли в области операционного рубца с инфильтрацией медиальной стенки наружного слухового прохода

Характерным для карциномы из плеоморфной аденомы является рецидивирование. Частота рецидивов, по данным литературы, варьирует от 37 до 87,5%. В околоушной СЖ локальные рецидивы наблюдаются у 74% пациентов (рис. 7.68), в поднижнечелюстной СЖ — у 72% (рис. 7.69). Рецидивы развиваются в различные сроки после операции (от 2 мес. до 2 лет). Локализация рецидивных опухолей различна, но всегда связана с операционным рубцом.

Обычно процесс рецидивирования сопровождается регионарным метастазированием в 34,7-40,4% случаев (рис. 7.70). Отдаленные метастазы встречаются у 26% пациентов. Регионарные и отдаленные метастазы выявляются в 60,8% случаев. Метастазирование происходит в легкие, печень, кости, кожу в сроки от 2 мес. до 7-9 лет, но в большинстве случаев через год после хирургического лечения.

Рис. 7.70. Рецидив карциномы в плеоморфной аденоме левой околоушной слюнной железы с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах и внутри кожными узлами опухоли

Течение заболевания характеризуется в ряде случаев выраженной агрессивностью, приводящей к летальному исходу в кратчайшие после операции сроки у 21,7% пациентов. В других случаях пациенты с симптомами болезни (рецидивами и регионарными метастазами) живут многие годы. Продолжительность жизни пациентов с отдаленными метастазами обычно не превышает 2 лет. Иногда длительность жизни пациентов с диссеминированными метастатическими узлами составляет 5-15 лет.

Сравнивая течение карциномы из плеоморфной аденомы с другими карциномами (АКК, АК, МК), необходимо отметить ее более выраженную злокачественность, и соответственно, худший прогноз для жизни больного.