Пищеводно бронхиальный свищ при раке пищевода

Ведущие врачи — специалисты в области эндоскопии:

Губин Алексей Леонидович, Заведующий эндоскопическим отделением КБ№1, Врач высшей квалификационной категории

Легостаев Владислав Михайлович-Заведующий эндоскопическим отделением РНИОИ, Кандидат медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории

Велиев Мубариз Тофик оглы— врач-эндоскопист высшей квалификационной категории

Приобретенные сообщения пищевода с воздухоносными путями встречаются значительно чаще, чем врожденные. Причина их возникнове­ния зависит от основного заболевания, в процессе развития которого обра­зуются свищи. По этиологическому фактору эти заболевания можно рас­пределить на три группы.

Рак пищевода составляет около 70% всех известных его коммуника­ций с воздухоносными путями (эту цифру безусловно можно увеличить, поскольку ряд хирургов считает такие свищи банальным развитием рака пищевода и не фиксирует на этом внимания, т. е. не описывает их в лите­ратуре). Доброкачественные опухоли не сопровождаются таким ослож­нением.

Заболевания клетчатки средостения или его органов занимают второе место по частоте образования свищей; среди них заслуживают внимания гнойники, локализованные в средостении, туберкулезные натечники, или лимфаденит, большая аневризма аорты, метастазы рака в клетчатке, сре­достения, распадающиеся опухоли средостения, эмпиема плевры.

Клиническая симптоматика бронхо-пищеводных свищей весьма характерна, однако у некоторых больных они по много лет могут не распознаваться. Ведущей жалобой у этих больных является кашель (иногда он бывает единственной жалобой). При расспросе больных можно установить, что кашель связан с питьем, тогда как твердая пища кашля не вызывает. Прием жидкостей часто сопровождается пароксизмами кашля после временной бессимптомной паузы; этот признак Coleman считает патогномоничным для бронхо-пищеводных свищей. Только при большом по размерам свище твердая пища также вызывает кашель. Некоторые больные приспосабливаются глотать в лежачем положении, при этом кашель значи­тельно уменьшается.

Прогноз заболевания очень тяжел из-за неясной природы ослож­нения и тяжести основного заболевания, вызвавшего его. Большинство таких больных умирает через короткое время после возникновения сви­щей, если их не оперировать (Barrett, 1935). Свищи, однако, могут самостоя­тельно закрываться, многие больные до развития легочных осложнений сравнительно удовлетворительно переносят свое заболевание.

Диагностика свищей несложна при контрастном исследовании пищевода или трахеобронхиального дерева (рис. 51). При бронхо- и эзо­фагоскопии нередко удается видеть свищевые отверстия в обоих полых органах.

Б. В. Петровский наблюдал у одного больного хороший результат после операции Торека с ушиванием дефекта бронха. Penton и Brantigan (1952) выполнили операцию Lewis с одновременной резекцией трахеи при пищеводно-трахеальном свище на почве рака пищевода; больной благо­получно перенес резекцию.

Приведенные данные представляют единичные попытки радикальных вмешательств при свищах раковой этиологии, которые опубликованы в литературе.

Рубцовые сужения пищевода возникают вследствие различных причин и по своему значению и частоте занимают в патологии пищевода одно из пер­вых мест (второе после раковых поражений). Различают врожденные и при­обретенные сужения. Первые являются результатом нарушения развития пищевода во внутриутробной жизни.

Рубцовые сужения могут возникнуть как редкие осложнения некото­рых инфекционных заболеваний в связи с образованием язв на слизистой оболочке пищевода (дифтерия, оспа, скарлатина, брюшной тиф), а также при специфических воспалительных процессах (туберкулез, актиномикоз, сифилис).

Рубцовые сужения возникают также в связи с развитием и длитель­ным существованием пептического эзофагита и язв в нижнем отделе пищевода.

К сужениям травматического происхождения относятся рубцовые стриктуры, вызванные огнестрельными ранениями средостения и повреж­дениями изнутри пищевода инструментом во время эзофагоскопии, а также случайно попавшими и задержавшимися на длительное время инородными телами в пищеводе (металлические предметы, обломки костей, зубные про­тезы и др.). Пребывание инородного тела в пищеводе вызывает воспали­тельный, а затем и язвенный процесс в его стенке с последующим развитием рубцового стеноза. Развитие рубцовых сужений пищевода вследствие ука­занных причин встречается относительно редко.

Рубцовые стенозы встречаются у людей всех возрастов, у женщин не­сколько чаще, чем у мужчин.

Тяжесть химического ожога зависит от концентрации вещества, его количества и продолжительности воздействия на ткань. При проглатывании большого количества концентрированного раствора смерть наступает обычно в течение нескольких дней от интоксикации, прободения желудка или пищевода вследствие глубокого некроза его стенки и перехода вос­палительного процесса на средостение, плевральные полости и легкие. Наиболее глубокие и обширные ожоги пищевода и желудка наблюдаются после приема щелочей.

Рубцовый стеноз обычно возникает на уровнях нормальных физиологи­ческих сужений: позади перстневидного хряща, в области аорты и в кад- диафрагмальном отделе пищевода. Возникновение особенно интенсивного поражения в этих участках по сравнению с другими объясняется более или менее продолжительной задержкой там ядовитой жидкости вследствие рефлекторного спазма. Чаще и наиболее тяжелые стриктуры пищевода развиваются в области его аортального сужения, менее интенсивные — в области устья пищевода и, наконец, реже — в нижнем (наддиафрагмальном) его отделе.

Стриктуры на почве инородных тел пищевода, его повреждений при исследовании, наружной травмы и пептических язв в над кардиальном отделе обычно одиночны и имеют ограниченную протяженность. Они имеют клапанную, кольцевидную или трубчатую форму.

Над суженной частью пищевода обычно образуется расширение: пер­воначально в этой области мышечный слой стенки гипертрофируется, а в дальнейшем наступает недостаточность мышц и возникает мешкообразное расширение, которое прогрессивно увеличивается, представляя резервуар с постоянно скапливающейся в нем пищей. В отдельных случаях та­кое расширение над стриктурой обусловливает развитие дивертикула пищевода.

Иногда затруднение при прохождении пищи наступает внезапно под влиянием каких-либо эмоций, но чаще развивается постепенно и носит прогрессирующий характер. У таких больных дисфагия имеет постоян­ное течение, за исключением тех состояний, когда к ней присоединяется спазм, вызванный эзофагитом, развивающимся в связи с задержкой пищи в пищеводе.

При выраженном сужении пищевода наступает исхудание больного вплоть до тяжелого алиментарного истощения.

Частая аспирация пищеводного содержимого в дыхательные пути нередко ведет к развитию нагноительного процесса в легком.

Манипуляции, связанные с исследованием и расширением стриктуры, даже в опытных руках, являются довольно опасными. Они могут способст­вовать распространению инфекции на околопищеводную клетчатку или образованию ложного хода с неизбежным развитием медиастинита, кото­рый часто заканчивается смертью больного.

Эзофагоскопия позволяет точно распознать степень и форму стеноза, а также другие изменения в пищеводе, выявить степень расши­рения его над сужением и границы неизмененной слизистой. Этот метод обеспечивает наиболее безопасное введение бужа под контролем зрения в тех случаях, когда оно не удается вслепую.

Наиболее часто при эзофагоскопическом исследовании стеноз выявля­ется в форме фиброзного кольца более бледной окраски по сравнению с нормальной слизистой. Иногда просвет находится в центре, составляя продолжение фиброзной воронки, но возможно также его эксцентрическое расположение. Нередко можно обнаружить клапанный тип стриктуры, который в виде рубцового тяжа занимает часть просвета пищевода. При этом частично сохраняется его нормальная стенка напротив вогнутого участка стриктуры.

Исследование при нескольких стриктурах, расположенных на разных уровнях, возможно лишь при проведении эзофагоскопа через каждое из этих препятствий кольцевидного типа. О степени изменений стенки пище­вода в этих случаях можно судить по сохранению или исчезновению дви­жений, передаваемых дыханием и пульсацией аорты.

Раннее лечение. Раннее лечение больных в ближайшие минуты после химического ожога пищевода зависит от вещества, которое при­нято. Обычно ребенку или взрослому в целях нейтрализации при ожоге едкой щелочью дают слабые растворы уксусной, лимонной или винно­каменной кислоты, а при отравлениях кислотами — жженую магнезию, мел, соду.

При обращении больного в лечебное учреждение до 6 часов с момента ожога пищевода целесообразно промыть желудок. Следует считать в высо­кой степени целесообразным предложение Московской станции скорой помощи (Н. И. Иванов) о проведении промывания желудка на месте прои- шествия медицинским персоналом машины скорой помощи.

Поскольку при ожоге пищевода почти всегда страдают дыхательные пути, должны быть предприняты меры по освобождению их от слизи путем отсасывания и налажена кислородная терапия, которую следует прово­дить в течение нескольких дней. Если после отсасывания слизи из трахео­бронхиального дерева наступает улучшение, но остается стридор без тен­денции к улучшению, показана трахеостомия. Когда нет показаний к трахеостомии, повторяют отсасывание и поддерживают свободными дыхатель­ные пути.

Для предупреждения развития инфекции на обожженной поверхности и последующего образования рубцов, а также для борьбы с возможными после ожога легочными осложнениями (аспирационная пневмония,трахеобронхит) применяют пенициллин в дозах 20 ООО ЕД на 1 кг веса ребенка, взрослым больным 1 000 000—1 500 000 ЕД в сутки.

Развитие трахео-пищеводного или бронхо-пищеводного свища в ост­рой фазе болезни представляет сложную задачу для предупреждения на- гноительного процесса в легком. В этих случаях безусловно необходима гастростома. При возникновении легочной инфекции целесообразна шей­ная эзофаготомия.

По данным О. В. Благовещенской, С. И. Воздвиженского, В. М. Дер­жавина и Н. А. Розанова, у 95,8% больных после раннего бужирования достигнуто полное выздоровление и лишь относительное сужение отмечено У 4,2%.

Вряд ли есть необходимость доказывать неправильность такой точки зрения. Тотальная пластика пищевода до с их пор представляет сложное и часто многоэтапное вмешательство, все еще дающее значительную леталь­ность. На основании литературных данных и собственных наблюдений сле­дует отметить, что настойчивое и правильное лечение бужированием поз­воляет восстановить проходимость пищевода даже в случаях, казалось бы, безнадежных, особенно это относится к детям.

Лечению поздним бужированием подлежат все больные с развившейся стриктурой пищевода и не подвергавшиеся ранее лечению или же преж­девременно прекратившие его. Бужирование у этих больных следует начи­нать с введения самого тонкого бужа под контролем эзофагоскопа. От опе­ратора требуются большое терпение и настойчивость в тщательном и по­степенном обследовании пищевода до стриктуры и отыскании входа в нее.

Осматривают каждую складку, а в области грануляций выявляют участки, выделяющие секрет и пузырьки воздуха, которые обычно указы­вают на вход в стриктуру. Кончиком бужа осторожно, без применения силы пытаются войти в отверстие. Как только обнаружено отверстие стриктуры, в него вводят буж. Если не удается пройти бужем в стриктуру или при этом возникает кровотечение, бужирование должно быть прекращено. В тех случаях, когда ощущается, что буж проходит с трудом, от попытки его введения надо отказаться и оставить его там на 2—3 часа. Если нитевидный буж проходит свободно, нужно ввести буж следующего размера.

Бужирование проводят через день или реже, в зависимости от реак­ции больного. При повышении температуры после бужирования дальней­шие процедуры следует прекратить до снижения температуры и улучше­ния общего состояния. Каждый раз бужи можно вводить 2—3 последую­щих номеров, но без приложения силы и чтобы бужирование не вызывало боли и повышения температуры.

Для бужирования применяют пластмассовые гибкие бужи, задержи­вающие рентгеновы лучи. В целях придания бужу наибольшей гибкости его помещают перед введением в пищевод в горячую воду. В случае тяже­лой стриктуры дальнейшее проведение бужа, как только он введен под контролем эзофагоскопа, осуществляют под рентгеновским контролем до тех пор, пока он не достигнет желудка.

Расширение рубцовой стриктуры пищевода продолжается в среднем от 1У₂ до 2 лет. Бужи должны проходить во все возрастающем размере, пока прохождение не будет встречать препятствия. У взрослых больных расширение производят до 36—40-го, а у детей — до 26—30-го номера.

Из 80 больных с рубцовыми стриктурами пищевода, поступивших в поздние сроки после ожога, у 11 нам удалось получить вполне удо­влетворительную проходимость пищевода, несмотря на резкую степень стеноза.

Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

Приобретенные свищи пищевода являются тяжелым заболеванием, причины которого плохо знакомы широкому кругу врачей, что приводит к поздней диагностике, неправильной тактике, несвоевременной специализированной лечебной помощи и нередко — к летальному исходу.

Приобретенные свищи как осложнение различных повреждений и заболеваний пищевода могут располагаться в любом его отделе. Различают наружные свищи и внутренние, сообщающиеся с органами дыхания, средостением, плевральной и брюшной полостями. Наружные свищи шейного отдела пищевода сообщаются непосредственно с окружающей средой, грудного отдела — через плевральную полость (пищеводно-плевроторакальный свищ). Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные и пищеводно-легочные свищи объединяют в группу пищеводно-респираторных свищей.

Известны свищи опухолевого происхождения, травматические, а также свищи, возникающие при специфическом и неспецифическом воспалении.

Наиболее часто образуются свищи при злокачественных опухолях. Как правило, они возникают при распаде раковой опухоли пищевода, прорастающей в трахею и бронхи. В других случаях вследствие распада и прободения опухоли пищевода развивается медиастинит, а трахея и бронхи уже вторично вовлекаются в воспалительный процесс. При опухолях же легкого, трахеи, средостения, а также метастазах рака в средостении идет процесс прорастания в пищевод с образованием свища.

Травматические свищи чаще всего образуются вследствие попадания инородных тел в пищевод и трахею. При несвоевременном их удалении могут возникнуть пролежень и некроз стенки, фистула. Иногда инородное тело определенной формы и консистенции (кость, металлическая игла, гвоздь, кусок бритвенного лезвия и т.п.) при проглатывании способно повредить стенку пищевода. Перфорация может произойти также при удалении такого инородного тела во время эндоскопии.

При кардиоспазме перфорируют пищевод случайно, используя механические дилататоры типа Штарка: происходит или надрыв и разрыв стенки пищевода в связи с ее быстрым растяжением, или прямое повреждение клювом инструмента.

При эндоскопии пищевод повреждается чаще в проксимальном отделе задней стенки, особенно при форсированном продвижении прибора не по оси органа. В подобных травмах могут быть повинны деформации позвоночника и экзостозы у пожилых людей. Если эндоскопия проводится под наркозом, следует опасаться повреждения пищевода на уровне раздувной манжетки интратрахеальной трубки, так как в этом месте он автоматически прижимается к позвоночнику. Наконец, перфорации при эндоскопии могут происходить при удалении из пищевода или из желудка инородных тел, различных образований, находящихся в просвете или в стенке пищевода, при эндоскопической остановке кровотечения из варикозных вен и пр. В любом случае даже незначительное повреждение в пределах слизистой оболочки на фоне рефлюкс-эзофагита может закончиться изъязвлением и перфорацией стенки пищевода с образованием внутреннего свища.

При химическом ожоге концентрированной кислотой, а особенно щелочью стенка пищевода может расплавиться на ограниченном участке, и процесс осложнится перфорацией. Однако после химического ожога пищеводные свищи образуются чаще при развитии некротически-язвенного эзофагита (неспецифическое воспаление стенки пищевода).

При облучении злокачественных опухолей пищевода вероятность возникновения свища зависит от характера, локализации, стадии процесса, отношения опухоли к окружающим органам и тканям, применяющегося метода лучевой терапии. Развитию таких свищей способствует и так называемая лучевая пневмония, наблюдающаяся в 70 % и более случаев и возникающая при определенных дозах облучения.

Свищи воспалительного происхождения — это в основном осложнения длительного пребывания в пищеводе инородных тел, язвенного дивертикулита, различных воспалительных процессов в средостении и легких; при специфическом воспалении (туберкулез, актиномикоз, сифилис) свищи встречаются реже.

Послеоперационные свищи пищевода имеют, как правило, смешанный характер. Наряду с прямой механической травмой причиной их появления может быть некроз стенки органа из-за нарушения кровоснабжения (например, из-за перевязки бронхиальных артерий во время расширенной пневмонэктомии по поводу рака легкого) или развития гнойных осложнений.

Далее, если при раке легкого пищевод бывает чаще отклонен в здоровую сторону, то при хронических воспалительных процессах наоборот. Объем пораженного легкого постепенно уменьшается, стенка пищевода срастается с медиастинальной плеврой, образуются тракционные пищеводные дивертикулы. Все это может привести при манипуляциях в области корня легкого к травме пищевода, которую иногда трудно заметить своевременно. При грубых и травматичных манипуляциях в области корня легкого в стенке пищевода может образоваться гематома, которая при нагноении прорывается в плевральную полость, что и ведет к возникновению пищеводно-плеврального свища. Во время операций на легких к подобным осложнениям чаще всего приводит грубое и глубокое прошивание большого массива тканей при остановке кровотечения; причиной может быть и диатермокоагуляция.

Послеоперационные свищи пищевода могут также развиваться при пролежне в трахее, возникающем в связи с длительным пребыванием трахеостомической или интубационной трубки при искусственной вентиляции легких. Типична травма передней стенки шейного отдела пищевода при экстренной трахеостомии, когда конец скальпеля при слишком глубоком неконтролируемом введении ранит насквозь мембранозную часть трахеи и пищевод. Такое же повреждение возможно и при интубации трахеи во время вводного наркоза, особенно когда для введения интратрахеальной трубки используются различные плотные проводники.

Пищеводные свищи также могут возникать после операций на самом пищеводе в результате различных технических дефектов или несостоятельности швов.

В любом случае свищи пищевода, как правило, отличаются тяжелым клиническим течением и могут приводить к летальному исходу из-за присоединения гнойно-септических осложнений (медиастинит, эмпиема плевры, пневмония, сепсис и др.).

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ПИЩЕВОДНОЙ ФИСТУЛОЙ.

Стилиди И.С., М.И. Давыдов
Российский онкологический научный центр им Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Клиническое течение местно-распространенного рака пищевода может осложняться образованием свищей. Патологическое сообщение между пищеводом и прилежащими структурами, связанное с неопластическим процессом, также называют злокачественной пищеводной фистулой (Campion J.P.,1983). Частота возникновения злокачественных пищеводных фистул, по данным литературы, достигает 13%. Такие пациенты относятся к категории бесперспективных, и большинство из них погибает в течение 1 месяца с момента выявления свища. Причиной смерти, как правило, служат вторичные гнойные осложнения: аспирационная пневмония, гангрена легкого, медиастинит, эмпиема плевры, гнойный перикардит и т.д. Только в немногих специализированных медицинских учреждениях предпринимаются попытки лечения столь тяжелого контингента больных.

В основном спектр пособий, предлагаемый различными авторами, - от симптоматических до паллиативных мер. Удовлетворительный паллиативный эффект удается достичь у ряда больных, используя рентгенологический и эндоскопический способы транстуморальной интубации, установки различных эндопротезов (нитиноловые, металлические с полиуретановым покрытием, поливинилхлоридные и т.д.). Однако при этом сохраняется угроза кровотечения из распадающейся опухоли. Возможна миграция протеза с обтурацией просвета пищевода, а также возникновение пролежня в стенке с формированием вторичного свища.

Сторонники активной хирургической тактики с целью повышения качества жизни пациентов рекомендуют различные варианты шунтирующих операций как альтернативу гастро- и еюностомии.

Крайне сложная проблема - радикальное лечение больных раком пищевода при наличии пищеводно-медиастинальных, пищеводно-легочных, пищеводно-бронхиальных и пищеводно-трахеальных свищей. Тяжесть состояния пациентов и травматичность этих операций объясняют высокую послеоперационную летальность - более 60% Опыт 6 удачных одномоментных эзофагэктомий и резекций легких в различном объеме по поводу злокачественных пищеводных свищей опубликовали китайские хирурги (Zhang D. et al, 1995). Японским коллегам в дополнение к комбинированной операции удалось 2 пациентам успешно провести послеоперационное химиолучевое лечение. Больные пережили 2 года без рецидива заболевания (Saitoh Y. et al, 1995).

Одномоментная субтотальная резекция пищевода и пластика желудком с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правого гемиторакса (операция типа Льюиса) была выполнена у 19 пациентов. Резекция проксимального отдела желудка и нижнегрудного отдела пищевода левосторонним абдоминоторакальным доступом (операция типа Гарлока) произведена 3 пациентам. В 10 случаях имело место обходное пищеводно-желудочное соустье из различных доступов. В связи с крайне низкими показателями функции дыхания и выраженной сердечной патологией у 3 пациентов была сформирована гастростома. Во всех 19 случаях операция типа Льюиса носила комбинированный характер: у 8 с - резекцией грудного лимфатического протока и магистральных вен на протяжении, у 6 - с клиновидной резекцией нижней доли правого легкого, перикарда и диафрагмы; еще у 2 - с нижней лобэктомией справа; у 1- с нижней билобэктомией; 1 пациенту по поводу пищеводно-бронхиального свища была выполнена резекция пищевода единым блоком с правым легким; у 1 больного резекция пищевода сопровождалась моноблочным удалением 6 полуколец трахеи с формированием внутригрудного циркулярного трахеального анастомоза.

У 10 пациентов операция типа Льюиса по характеру была условно радикальной, и в одном случае - паллиативной (вследствие опухолевой инфильтрации бифуркации трахеи). В одном случае операция типа Гарлока была выполнена в комбинированном варианте с удалением нижней доли левого легкого и в одном- с резекцией нижней доли правого легкого.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения выявил осложнения в 40% случаев (14 из 35) и 14,3% послеоперационной летальности (5 из 35). Летальность после резекций пищевода составила 14,2% (3 из 21).

Резекция пищевода в послеоперационном периоде в 5 случаях осложнилась абсцедирующей пневмонией (у одного из пациентов на третьи сутки после операции развился острый инфаркт миокарда) и в 3 - эмпиемой плевры и медиастинитом. Только у 1 пациента причиной эмпиемы и медиастинита явилась несостоятельность швов пищеводного анастомоза, у 2 других нарушения герметичности пищеварительной трубки отмечено не было.

Осложнения после операций пищеводного шунтирования и гастростомий включали двухстороннюю пневмонию (3 больных), кровотечения из распадающейся опухоли (1 больной), медиастинит (2 больных). Причиной смерти в одном случае было кровотечение из распадающейся опухоли и в другом - абсцедирующая пневмония.

Неблагоприятными факторами прогноза у больных со свищами при раке пищевода, как и при любом опухолевом процессе, являются глубина опухолевой инвазии стенки пищевода и лимфогенное метастазирование.

Все больные, которым были сформированы обходные пищеводные анастомозы, умерли в сроки от 9 до 14 месяцев. У 6 больных, прослеженных после условно радикальных резекций пищевода, в процессе динамического наблюдения были диагностированы метастазы в надключичных и паратрахеальных лимфоузлах. 5 пациентов (83,3%) не пережили 2-х летнего срока наблюдения (в среднем они жили 17 месяцев). Один больной после комбинированной операции Льюиса с нижней лобэктомией по поводу пищеводно-легочного свища прожил 31 мес.

Анализируя непосредственные результаты и выживаемость в этой группе больных, необходимо учитывать, что операция избавила часть из них от ближайших смертельных осложнений. Удалось существенно повысить качество жизни путем устранения дисфагии. Таким образом, хирургическое вмешательство можно рассматривать как первый этап специального противоопухолевого лечения, создающий условия для дальнейшего проведения лучевой и химиотерапии.

Выводы:

1. Операции пищеводного шунтирования является альтернативой гастростомии. Купируя дисфагию и значительно снижая заброс инфицированной слизи в свищевой ход, они реально улучшают качество жизни больных, не влияя на непосредственные результаты.
2. Одномоментная комбинированная резекция и пластика пищевода по поводу злокачественных пищеводных свищей признана целесообразной при относительно удовлетворительном общем состоянии больного.
3. Комбинированные резекции по поводу злокачественных свищей пищевода - единственный вид профилактики ближайших фатальных осложнений.

Поделиться |

Рак пищевода – это рак, который возникает в пищеводе – длинной полой трубке, которая идет от горла к животу. Пищевод помогает перемещать пищу, которую вы глотаете из задней части горла, в желудок для переваривания.

Рак пищевода обычно начинается в клетках, которые выстилают внутреннюю часть пищевода. Опухоль может возникнуть где угодно вдоль пищевода.

Рак пищевода является шестой по распространенности причиной смерти от рака во всем мире. Показатели заболеваемости различаются в разных географических регионах. В некоторых регионах существует более высокий уровень случаев рака пищевода может быть связан с употреблением табака и алкоголя или с особыми привычками питания и ожирением.

Этиология и патогенез

Мужчины заболевают раком пищевода гораздо чаще женщин: на одну заболевшую женщину приходится шесть больных мужчин. Огромное значение имеет пожилой возраст; рак пищевода лишь в исключительных случаях наблюдается раньше 40 лет, обычно болезнь возникает в возрасте от 50 до 60 лет. Наследственность играет роль предрасполагающего фактора, но гораздо большее значение имеют экзогенные влияния: горячая, раздражающая пища, алкоголь, табак и т. п.

Чаще всего рак пищевода бывает первичным, реже он распространяется с соседних органов (из желудка, гортани). Метастазы из более отдаленных мест являются исключительной редкостью. Анатомически следует различать две формы: твердую (скирозную), которая встречается чаще всего, и мягкую (вегетативную), имеющую наклонность к изъязвлению или к усиленному разрастанию. Над опухолью обычно образуется маловыраженное циркулярное расширение пищевода.

По гистологическому строению рак пищевода — это чаще всего плоскоэпителиальный рак, имеющий по своему характеру доброкачественное течение; он растет медленно, не дает той типичной кахексии, которая быстро появляется при раке желудка; при нем отдаленные метастазы появляются относительно редко.

На фото: Рак пищевода на клеточном уровне

Тяжесть ракового поражения пищевода главным образом заключается в том, что он быстро суживает просвет пищевода, дает его стриктуру, которая может через 3-4 месяца полностью обтурировать пищевод. Зависит это от циркулярного расположения лимфатических сосудов, по которым идет рост опухоли. Таким образом, главным моментом, определяющим положение подобных больных, являются угроза голодной смерти и обеднение организма жидкостью.

На фото: Злокачественная опухоль пищевода

Симптоматика

Дисфагия, или затруднение при прохождении пищи, является основным симптомом рака пищевода. Чтобы оценить его важность, достаточно указать, что в 85% всех сужений пищевода причиной является рак, поэтому всякое медленно развивающееся затруднение при прохождении пищи в возрасте после 45 лет всегда заставляет подозревать его.

Раковая дисфагия начинается постепенно, но она медленно и верно прогрессирует. Сначала больной чувствует затруднение при прохождении твердой пищи (сухой хлеб, куски мяса), ему приходится есть медленнее и, прежде чем проглотить, долго и старательно пережевывать пищу; затем становится трудно есть кашицеобразные и полужидкие блюда, и больной переходит на жидкую пищу. Наконец, при полной обтурации пищевода по нему перестает проходить и жидкость. Однако нужно иметь в виду, что состояние установившейся дисфагии может временно прерываться периодами улучшения вследствие или распада опухоли, или прекращений сопутствующего опухоли спазма, или затихания воспалительных явлений, возникших вокруг рака. Этот симптом особенно тягостен для больных, потому что они обыкновенно сохраняют хороший аппетит в противоположность больным раком желудка, у которых он рано пропадает.

Затруднение при прохождении пищи обыкновенно прогрессирует при раке пищевода. Рано или поздно появляется второй признак — срыгивание или настоящие пищеводные рвоты. Еще до появления срыгивания больные часто жалуются на обильное слюнотечение (в результате пищеводно-слюнного рефлекса). Эти слюнотечения бывают настолько велики, что слюна, накапливающаяся в изобилии над опухолью, стенозирующей пищевод, служит первым поводом для появления срыгивания густыми, слизистыми массами, к которым иногда примешиваются прожилки крови. В дальнейшем (с прогрессированием стеноза) эти срыгивания наступают вскоре после глотания, а затем несколько позже. Срыгиваемые массы содержат непереваренные куски проглоченной пищи, несвернувшееся молоко, и все это перемешано с большим количеством густой слизи.

Третьим признаком являются боли — загрудинные и подложечные. Они не являются постоянными симптомами рака пищевода, однако наблюдаются нередко в результате сдавления растущей опухолью разнообразных и многочисленных нервов, проходящих вблизи пищевода. Их локализация разнообразна: то спереди за грудиной, то сзади между лопатками, то на шее, между ребрами и под ложечкой. Иногда они симулируют стенокардические приступы.

При раке пищевода не нужно забывать и о других компрессионных симптомах, возникающих вследствие роста опухоли и распространения ее на органы грудной полости. Ларингоскопия нередко обнаруживает парез голосовых связок, особенно левой, даже тогда, когда нет изменений со стороны голоса больного. Это — признак сдавления возвратного нерва, который чаще наблюдается при аневризме дуги аорты. В некоторых случаях сужение зрачка, уменьшение глазной щели, ретракция глазного яблока и аномалия потоотделения на одной стороне лица и шеи заставляют подозревать сдавление симпатического нерва.

Появление одышки и судорожного кашля объясняется ростом опухоли по направлению к трахее и бронхам; иногда констатируются стенотическое дыхание и ослабление дыхательного шума. Одним из тяжелых осложнений является образование пищеводно-бронхиального или трахеального свища, когда пищевод сообщается с дыхательными путями и в выделяемой мокроте появляются пищевые массы. Такой свищ легко диагностируется на рентгеновском экране или появлением в мокроте проглоченной больным подкрашенной жидкости. Эти свищи обыкновенно скоро ведут к аспирационной пневмонии и легочной гангрене. Другим тяжелейшим осложнением рака пищевода являются прорастание опухолью аорты и возможность смертельного артериального кровотечения.

Как последствие вторичной инфекции могут возникнуть околопищеводные нагноения, влекущие за собой целый ряд тяжелых осложнений: абсцессы в средостение, перикардиты, гнойные плевриты и пневмотораксы, легочные абсцессы и пр. Отдаленные метастазы при раке пищевода обыкновенно редки, самым излюбленным их местом являются печень и желудок. Похудание и истощение таких больных — это следствие хронического голодания, а не раковой кахексии, которая является столь характерной для рака желудка.