Пересадка кожи при раке

Рак кожи: прогноз положительный

Рак кожи — весьма распространенная проблема. В мире по числу новых регистрируемых случаев меланомы в год лидируют Австралия, Новая Зеландия и США. В России, как и во всем мире, статистика заболеваемости растет.

На 100 000 населения России приходится примерно 324 случая рака кожи, из них около 20% занимает меланома. Однако по статистике летальности меланома уверенно лидирует — 11,9% смертельных случаев в течение года после начала лечения против 0,8% смертей от всех остальных видов рака кожи вместе взятых.

По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мире регистрируется 132 000 новых случаев меланомы, из них в России — 8000–9000. Большая часть заболевших — пожилые. У мужчин после 50 лет данный вид онкологии диагностируется в два–три раза чаще, чем у женщин такого же возраста. Но и у молодых мужчин и женщин рак кожи развивается достаточно часто. По оценкам эпидемиологов, это онкозаболевание в России по распространенности уступает только раку легких, раку молочной железы и раку предстательной железы. Другими словами, речь идет не о какой-то экзотической болезни, а о реально существующей угрозе здоровью.

Это интересно!

В Бразилии, где из-за высокой солнечной активности рак кожи встречается особенно часто, дерматологи уже несколько лет подряд проводят акцию: они выходят на улицы и пляжи, призывая людей пройти осмотр в мобильной клинике. У каждого десятого пациента, согласившегося на диагностику, обнаруживается опухоль. В 13% случаев это смертельно опасная меланома.

Важно помнить, что рак кожи — еще не приговор, если он обнаружен вовремя.

Существует несколько видов рака кожи, а также десятки заболеваний, называемых предраковыми: со временем они с разной степенью вероятности могут перерождаться в злокачественные новообразования. Поэтому всем людям независимо от возраста и состояния здоровья важно периодически проходить осмотр у дерматолога.

К распространенным видам рака кожи относятся:

Базалиома — эта опухоль диагностируется в семи случаях рака кожи из десяти. Базалиома выглядит как узелок или рубец красно-коричневого или розового цвета, который обычно появляется на лице. Новообразование может иногда зудеть, болеть или кровоточить. Оно медленно увеличивается в размерах, не причиняя человеку выраженного дискомфорта, из-за чего обращение к врачу чаще всего откладывается. К счастью, эта опухоль крайне редко распространяется по телу или внутри организма (дает метастазы), поэтому прогноз для пациентов, как правило, благоприятный.
Плоскоклеточный рак кожи (сквамозно-клеточная карцинома) по форме часто напоминает гриб: круглое тело на тонкой ножке. Эта опухоль похожа на бородавку: она в большинстве случаев обнаруживается на поверхности лица — в области нижней губы. При некоторых разновидностях плоскоклеточного рака новообразование можно распознать лишь по изменению цвета кожи: в патологической области она выглядит бледной или воспаленной. На поздних стадиях карцинома приводит к образованию метастазов и иногда оказывается неизлечимой.
Меланома — крайне опасный вид опухоли, который является причиной большинства летальных исходов при раке кожи. Развивается чаще всего из родинок — скоплений пигментных клеток, меланоцитов. Но не только: меланома может также поражать сетчатку глаза, слизистые оболочки (полость рта, влагалище, прямую кишку). Это новообразование характеризуется быстрым ростом и склонно к развитию многочисленных отдаленных метастазов — в костях, головном мозге, легких, печени. Даже при своевременном лечении у больных с меланомой часто возникают рецидивы — повторный рост опухоли спустя несколько лет.

Для того чтобы классифицировать выявленную опухоль (это помогает в выборе лечения и при оценке шансов на полную победу над заболеванием), врачи-онкологи используют систему TNM (от английских слов tumor — опухоль, nodule — узел, metastasis — метастаз). Буквой T обозначается размер новообразования и глубина его прорастания в нижележащие слои кожи. Буквой N — вовлечение в процесс ближайших и отдаленных лимфатических узлов, куда опухолевые клетки попадают с током лимфы по сосудам. Наконец, M обозначает, есть ли у рака метастазы — новые опухоли, выросшие вдалеке от первичного очага.

По совокупности полученных данных врач ставит диагноз. Так, если опухоль имеет минимальные размеры и не распространяется за пределы верхних слоев кожи, стадия обозначается как нулевая или первая (I) — в зависимости от вида рака и точного диаметра новообразования. Если же размеры большие, но вовлечения других тканей и лимфоузлов не произошло, а также нет метастазов, выставляется II стадия. При поражении таких структур поблизости от опухоли, как мышцы, хрящи, кости, или при обнаружении раковых клеток хотя бы в одном лимфоузле рак относят к III стадии. Наличие метастазов означает, что болезнь перешла в IV стадию.

Важно знать!

Благоприятный прогноз при раке кожи зависит от нескольких факторов. В первую очередь от вида опухоли: базалиома практически не влияет на продолжительность жизни человека при условии, что ему оказана своевременная и качественная медицинская помощь. Если же речь идет о плоскоклеточном раке или меланоме, прогноз зависит от стадии. В среднем пятилетняя выживаемость пациентов с III стадией меланомы составляет 40–78%, с IV стадией — 15–20%. После обнаружения метастазов о выздоровлении, увы, речь уже не идет, но при доступе к новейшим методам лечения рака жизнь пациента можно существенно продлить, при этом сохранив ее качество.

Число выявляемых случаев рака кожи увеличивается с каждым годом. При этом в Европе и США при росте новых случаев меланомы не растет процент смертности, что говорит о высоком уровне ранней диагностики, позволяющей начать своевременное лечение. В России же с увеличением числа заболевших растет и смертность от этого заболевания, поскольку обнаруживается оно уже, как правило, на поздних стадиях, когда появились метастазы в отдаленных от очага органах. В нашей стране от меланомы умирает 40% заболевших (на Западе — 10%). Виной тому низкий уровень информированности населения об этом заболевании, незнание элементарных правил поведения на солнце, а также невысокая квалификация врачей неонкологической практики. В связи с этим в странах с неудовлетворительной организацией медицинской помощи (к которым относится и Россия) велика потребность в услугах онкологов. При этом использование высокотехнологичных методов диагностики и лечения рака кожи — позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или радионуклидной терапии — доступно далеко не всем больным. Ведь государственные специализированные центры переполнены, а количество отделений подобного профиля при частных клиниках в стране можно пересчитать по пальцам.

При этом ранняя диагностика рака кожи не всегда зависит от внимательности больного к собственному здоровью: в случаях, когда опухоль расположена на волосистой части головы или в другом труднодоступном для осмотра месте (например, на слизистой носа), симптомы дают о себе знать лишь на поздних стадиях, когда времени на промедление уже нет.

Существует несколько основных методов борьбы с раком кожи — часть из них применяется в том числе и в нашей стране, другие доступны лишь жителям тех государств, где активно внедряются новые технологии для лечения онкологических заболеваний.

Несомненно, рак кожи — серьезное испытание для заболевшего им человека, которое заставляет иначе взглянуть на жизнь и поменять приоритеты. Однако многообразие методов лечения онкологических заболеваний и истории пациентов об успешных выздоровлениях после страшного диагноза заставляют верить, что эту болезнь все-таки можно победить. Главное — не откладывать первый визит к врачу и с максимальной ответственностью подойти к выбору стратегии лечения.

* Лицензия №ЛО-77-01-017198 от 14 декабря 2018 года выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Восстановление кожного покрова на лице и теле после удаления рака кожи – это один из важных этапов лечения онкологии. Устранение дефектов после обширных хирургических вмешательств является непременным условием улучшения психоэмоционального состояния пациента и ускорения процесса реабилитации. Реконструктивные пластические операции в Бельгии проводятся хирургами высочайшей квалификации с использованием наиболее современных методик. Отличная подготовка специалистов и оснащенность клиник в соответствии с высочайшими европейскими стандартами, позволяют добиться впечатляющих результатов. Улучшение внешности больного позволяет ему вернуться к нормальной жизни в кратчайшие сроки.

Содержание:

Методы лечения рака кожи

Для удаления злокачественных поражений кожи используются различные методики. Выбор тактики лечения зависит от типа и размеров новообразования, а также общего состояния больного.

К наиболее распространенным разновидностям рака кожи относятся:

плоскоклеточный рак (шиповидная кератодерма);
базалиома (базально-клеточная карцинома);
злокачественная меланома.

При поверхностных опухолях (базалиомах) прибегают к криодеструкции. К числу надежных методов, не приводящих к образованию серьезных дефектов кожных покровов, относятся лазерное и радиоволновое разрушение злокачественной опухоли. Несомненным преимуществом подобных вмешательств являются отсутствие риска возникновения опасного для жизни кровотечения и разнесения метастазов, т. к. кровеносные сосуды спаиваются в зоне действия радионожа или лазера. Высочайшая точность воздействия исключает повреждение тканей, не затронутых патологическим процессом. Широко практикуется также микрохирургическое удаление рака кожи, сводящее к минимуму вероятность рецидивов. В некоторых ситуациях показано альтернативное или дополнительное лечение с помощью химиотерапии, а также иммунной, фотодинамической или радиотерапии.

Нередко бельгийским хирургам-онкологам приходится прибегать к классическому методу – иссечению новообразования в пределах здоровых тканей (если рак диагностирован на ранних стадиях) или отступом на несколько сантиметров вглубь (когда опухоль обнаружена уже на этапе активного развития).

При запущенной онкологии или высокой степени агрессивности рака (меланоме) параллельно осуществляют удаление вторичных очагов (метастазов) и регионарных лимфатических узлов.

После иссечения зачастую образуются обширные дефекты кожных покровов, для устранения которых используются самые современные методы пластики.

Как осуществляется восстановление кожи на лице и теле

Для реконструкции после удаления рака кожи используются:

аутологичные трансплантаты;
лоскуты из других тканей больного;
гомографты.

Если дефект расположен в лицевой области, а здоровье больного не внушает серьезных опасений, бельгийские хирурги прибегают к одномоментной (во время основной операции) пластике собственными тканями пациента. При наличии противопоказаний замещение дефекта откладывают до улучшения состояния пациента и заживления операционной раны. Отсроченная пластика более предпочтительна, т. к. у врачей появляется возможность убедиться в том, что злокачественное новообразование удалено полностью. Зачастую реконструкцию приходится проводить в несколько этапов.

Для временного (в течение 5-7 дней) замещения дефектов кожи головы могут быть использованы гомографты – трансплантаты, изготовленные из специально обработанной бычьей или донорской человеческой кожи.

Одна из самых сложных пластических операций предполагает пересадку лоскутов из других тканей пациентов. Эта методика практически не применяется у больных пожилого возраста.

Применение новейших техник реконструкции позволяет избежать таких осложнений, как отторжение или смещение (миграция) трансплантата.

После полного заживления практикуется лазерная шлифовка рубцов для того чтобы сделать их менее заметными.

Высокий профессионализм бельгийских врачей и использование новейших разработок в области пластической хирургии дали возможность тысячам людей вернуться к полноценной жизни после удаления злокачественных опухолей кожи.

Цены на восстановление кожных покровов на лице и теле могут варьировать в зависимости от длительности пребывания в клинике, количества и объема операций.

При правильном и своевременном лечении рак кожи дает рецидивы редко. Большой процент вероятности полного выздоровления — при лечебных мероприятиях, начатых на начальных стадиях кожной онкологии.

Выбор оптимального метода лечения зависит от распространенности, локализации, гистологического строения опухоли, общего состояния больного и его согласия на проведение того или иного вида лечения.

Иммунотерапия в лечении рака кожи

Ряд иммунотерапевтических препаратов может быть введен в толщу эпидермиса для лечения рака кожи. Наиболее часто используется интерферон-альфа.

Интерферон работает, стимулируя иммунный ответ организма, чтобы разрушить ткани рака кожи. Опухоль постепенно уменьшается.

Разрушение относительно специфично, и здоровые ткани обычно защищены от влияния препаратов. Покраснение, воспаление и симптомы гриппа могут возникать, как часть реакции иммунной системы. Может потребоваться серия инъекций, с интервалом в несколько месяцев, чтобы искоренить более крупный рак кожи.

В этом случае его дают в течение года, чтобы уменьшить риск возврата меланомы. В течение первых четырех недель высокую дозу интерферона вводят внутривенно пять дней в неделю, а в остальное время года под кожу вводят более низкую дозу три дня в неделю, обычно это делает сам пациент.

Почти все пациенты испытывают легкие побочные эффекты умеренной степени. Хотя у некоторых пациентов наблюдаются более тяжелые побочные эффекты, в том числе симптомы гриппа, головная боль, лихорадка, озноб, нарушение функции печени и низкие показатели крови.

Многие пациенты, у которых проводится терапия интерфероном против меланомы, испытывают депрессию, которую можно контролировать с помощью лекарств.
Другими часто встречающимися побочными эффектами могут быть тошнота, рвота, слабость, истончение волос и диарея.
Симптомы гриппа могут быть неприятными, но лишь в редких случаях они реально опасны.
Депрессию можно контролировать с помощью лекарств; однако, меньшинство пациентов может иметь тяжелую депрессию и суицидальные мысли.

Большинство из этих побочных эффектов обратимы, и исчезают, если инъекции прекращаются.

Кожные трансплантаты в лечении кожной онкологии

Если во время операции необходимо удалить большой участок кожи, для уменьшения образования рубцов можно сделать пересадку кожи.

При кожной трансплантации, хирург сначала обезболит, а затем удаляет участок здоровой кожи с другой части тела, например, верхней части бедра, а затем использует его для замены кожи, которая удаляется, для покрытия раны от операции.

Это делается одновременно с операцией по раку кожи. Если используется кожный трансплантат, пациенту, возможно, придется позаботиться об этой области, пока она не заживет. Время заживления после операции у каждого человека разное.

Пациенту может быть неудобно в первые несколько дней. Тем не менее, медицина обычно может контролировать боль. Перед операцией следует обсудить план обезболивания с врачом или медсестрой.

После операции лечащий врач может скорректировать план, если пациенту нужно больше обезболивания.

Хирургия почти всегда оставляет некоторые шрамы. Размер и цвет шрама зависят от размера рака и от того, как заживает поврежденная кожа.

Для любого типа хирургии, в том числе кожных трансплантатов, важно следовать советам оперирующего врача по поводу купания, бритья, физических упражнений или других занятий. В зависимости от степени пересадки, вам может потребоваться от нескольких дней до нескольких недель, чтобы возобновить нормальную жизнедеятельность.

Радиационная терапия всех видов рака кожи

Лучевая терапия может использоваться для лечения всех типов рака кожи — базальных и плоскоклеточных, а также меланомы.

Лучевая терапия использует высокоэнергетические фотоны (рентгеновские лучи) для разрушения тканей. Они нацелены на участок опухоли, а также на окружающий край кожи.

Защитные экраны изготавливаются на заказ для каждого пациента, чтобы защитить как можно больше непораженной ткани.

Терапия растянется на несколько посещений в неделю, в течение многих недель.

Лучевая терапия может быть скорректирована, чтобы быть поверхностной, или же глубоко проникающей, что означает, что она может лечить различные опухоли. Правильно выполненная лучевая терапия может достигать высоких показателей лечения практически без рубцов.

Пациенты с множественными поражениями в одной области кожи могут пройти лучевую терапию вместо хирургического вмешательства. Это — отличная альтернатива, когда операция будет слишком деформирующей или рискованной для пациента.

Лучевая терапия может также использоваться после операции для пациентов, у которых есть остаточный рак в ткани. Лучевая терапия может сочетаться с химиотерапией, химиолучевой терапией, при запущенных опухолях.

При раке кожи с очень высоким риском, который распространился на лимфатические узлы или нервы, лучевая терапия может быть использована после операции, чтобы увеличить шансы на излечение.

Пока кожа заживает, могут возникнуть мокнущие раны, волдыри, боль и ожоговые реакции, которые требуют интенсивного ухода за раной.

В более долгосрочной перспективе облученная кожа становится более тонкой, гладкой, фиброзной (похожей на шрам) и светлее, чем нормальная кожа. Она также становится безволосой, и с трудом поддается лечению при травме. Облученная кожа также особенно подвержена инфекции.

Многие пациенты чувствуют усталость во время лучевой терапии, но все еще могут работать и наслаждаться своей обычной деятельностью.

Редкие осложнения могут включать некроз кости. Риск вторичного рака, вызванного радиацией, очень низок, и эти раковые заболевания обычно возникают лишь через 20 лет или более, после облучения. Из-за этой возможности облучение не является первым выбором для лечения рака кожи у молодых пациентов.

Местная терапия злокачественных новообразований кожи

Если выявленный рак кожи ограничен только верхними слоями кожи (определяется по биопсии), тогда может потребоваться местная терапия. Эти поверхностные раковые заболевания включают некоторые плоскоклеточные раковые заболевания in situ, также известные, как болезнь Боуэна, и поверхностные базальноклеточные раковые заболевания. In situ означает, что поражение ограничено эпидермисом, верхним слоем кожи.

Местная терапия не подходит для более агрессивных раковых заболеваний кожи.

IMQ работает, стимулируя собственную иммунную систему человеческого организма для уничтожения раковых клеток (местная иммунотерапия).
5FU действует как местная химиотерапия, предотвращая рост быстро делящихся клеток.

Оба крема вызывают значительное покраснение и воспаление, и должны использоваться в течение многих недель, чтобы быть эффективными. Иногда эти кремы могут быть рекомендованы в дополнение к операции для достижения максимального успеха.

Преимущество местного лечения заключается в относительном отсутствии рубцов по сравнению с хирургическим вмешательством. Обработанная кожа менее повреждена по внешнему виду, чем кожа, обработанная другими методами – такими, как облучение, — а нанесение крема на область одновременно лечит предраковые состояния.

Кожа может выглядеть красной, мокнущей и воспаленной во время лечения. Если пациент не будет следовать предписанному уходу за раной, то на пораженной коже могут появиться зуд, жжение, инфекции и боль. Это лечение, которое пациент применяет дома, обычно не применяется в жаркие летние месяцы потому, что жара и влажность могут быть дискомфортны для воспаленной кожи, и терапия делает обработанную кожу более чувствительной к солнцу.

Фотодинамическая терапия раковых заболеваний кожи

Базальный и плоскоклеточный рак кожи можно лечить фотодинамической терапией.

Фотодинамическая терапия — это лечение препаратами, которые становятся активными под воздействием света. При фотодинамической терапии раковая область покрывается кремом, содержащим лекарство, или вводится лекарство. Раковые клетки держат препарат дольше, чем нормальные клетки.

Через несколько часов или дней после введения препарата, раковая кожа, обработанная фотосенсибилизатором, подвергается воздействию различных источников света, что вызывает деструктивную реакцию, похожую на сильный солнечный ожог.

Поскольку лекарство исчезает из нормальных клеток к тому времени, когда они подвергаются воздействию света, реакция ограничивается раковыми клетками.

Как и в случае актуальных методов лечения, фотодинамическая терапия вызывает относительно мало рубцов, по сравнению с хирургическим вмешательством. Тем не менее, кожа пациента становится очень чувствительна к свету, поэтому необходимо избегать сильного солнечного излучения, чтобы избежать ожогов.

Обработанная кожа остается светочувствительной в течение 24-48 часов, а заживление занимает от нескольких дней до недели.

Может потребоваться несколько сеансов фотодинамической терапии для лечения рака кожи.

Лечение также может быть болезненным, и могут потребоваться обезболивающие препараты.

Некоторые недостатки могут включать красную, мокнущую и воспаленную кожу во время лечения. Если пациент не будет следовать предписанному уходу за раной, то на пораженной коже может появиться зуд, жжение и боль, она может стать восприимчивой к инфекции.

Этого лечения обычно также избегают в жаркие летние месяцы из-за потенциального дискомфорта от жары, влажности и чувствительности к свету.

Операции свободным лоскутом

Операция — Перенос ткани с донорской зоны при помощи микрососудистого анастомоза на удаленную зону-реципиент

Время — Варьирует в зависимости от операции. Минимум 4 ч, часто 6-8 ч или больше

Положение — Вариабельно. Обычно на спине. Может потребоваться изменение положения во время операции

Кровопотеря — Часто 4-6 единиц

Практические рекомендации — ЭТ+ИВЛ, катетеры артерии и ЦВД, мочевой катетер, эпидуральный катетер при лоскуте нижних конечностей.

Свободный лоскут чаще всего применяется для обеспечения прикрытия тканей после травм или резекций злокачественных опухолей. Это распространенная реконструктивная методика. Необходимо понимание задачи операции и целей хирурга.

Типичные операции включают:

свободный кожно-мышечный лоскут из поперечной прямой мышцы живота для реконструкции молочной железы после мастэктомии;
свободный лоскут из тонковолокнистой мышцы бедра для прикрытия зон нижних конечностей после травмы с потерей ткани;
свободный фасциально-кожный лоскут с лучевой поверхности предплечья к ротоглотке после иссечения опухоли.

Цель анестезии — обеспечить гипердинамическую циркуляцию с высоким сердечным выбросом, адекватную вазодилатацию и широкое пульсовое давление. Пациенты после травм нижних конечностей часто молоды и здоровы. Пациенты после рака головы и шеи часто курильщики с ИБС. Преклонный возраст и ограничение кардиореспираторного резерва могут быть основанием для отказа и операции таким пациентам.

Нужно быть готовым к длительной операции. Всем пациентам необходима сбалансированная ОА. Только региональная анестезия редко приемлема при столь длительных операциях. Изофлюран является ингаляционным анестетиком выбора в связи с его положительным влиянием на системное сосудистое сопротивление.

Поддержание пропофолом также идеально, так как он понижает системное сосудистое сопротивление, быстро метаболизируется, обладает свойствами антиеметика, и поможет избежать послеоперационного озноба, в частности, связанного с применением ингаляционных анестетиков (есть некоторые данные, полученные in vitro, за то, что пропофол может быть предпочтительнее для микрососудистого кровотока благодаря отсутствию эффекта уплотнения стенки эритроцита, в отличие от ингаляционных анестетиков).

Региональные блокады полезны в качестве дополнения к анестезии. Симпатический блок и плотная анальгезия создают прекрасные условия для приживления трансплантата. Особенно удобны для этого операции на нижних конечностях. Операции в нескольких зонах могут не перекрываться одним блоком. Кожный трансплантат часто берут с ноги для прикрытия мышечного лоскута.

Анестезиологическое обеспечение требует хорошего практического знания циркуляторной физиологии. Кровоток в микрососудистой циркуляции должен быть оптимальным для обеспечения приживления трансплантата. На кровоток в первую очередь влияют изменения перфузионного давления, диаметр сосудов, и вязкость крови [формула Хагана- Пузейля (Hagan-Poiseuille)]. Мы имеем только поверхностное представление о физиологии микроциркуляции. Большая часть нашего анестезиологического обеспечения базируется скорее на накопленном опыте, чем на данных рандомизированных контролируемых исследований.

Мониторируют внутреннюю (например, ректальную или пищеводную) и периферическую температуру. Изолируют температурный датчик от любых внешних источников тепла (обогревающее одеяло). Цель — поддержание нормальной или даже супранормальной температуры и разницы между внутренней и периферической менее 2 °С. Это должно быть достигнуто до завершения микрососудистого анастомоза. Увеличение разницы между внутренней и наружной температурами может спровоцировать вазоконстрикцию. Местный сосудистый спазм может поставить под угрозу результат операции.

Необходимо корригировать любой дооперационный дефицит жидкости и начать жидкостную нагрузку. Поддержание продолжают кристаллоидами, добавляя коллоиды болюсно по 10 мл/кг (например, гелофузин или гетастарч) по мере необходимости увеличения внутрисосудистого объема. Цели — поддерживать ЦВД — 12 мм рт. ст. (или 2- 4 мм рт. ст. выше исходного уровня), диурез — 2 мл/кг/ч, расширенное пульсовое давление и низкое системное сосудистое сопротивление. Коллоиды будут увеличивать внутрисосудистый объем эффективнее кристаллоидов. В пересаженных тканях лимфатический дренаж недостаточен и избыточное количество кристаллоидов может стать одной из причин отека лоскута. Необходимо тщательно избегать избыточной волемической нагрузки у пожилых, склонных к развитию отека легких.

Умеренная гипотензия и гемодилюция на ранней стадии рассечения могут помочь уменьшить кровопотерю. Далее поддерживают систолическое АД >100 мм рт. ст. или выше, в зависимости от уровня АД, регистрировавшегося до операции.

Вязкость тесно связана с гематокритом (Hct). При гематокрите выше 40% вязкость растет драматически. Цель — поддерживать гематокрит на уровне около 30%, что теоретически обеспечивает наилучший баланс между вязкостью крови, содержанием кислорода в артериальной крови, и доставки кислорода к тканям.

Декстран снижает адгезивность тромбоцитов и концентрацию VIII фактора. Это может повысить надежность трансплантата. В зависимости от предпочтений хирурга, можно дать 500 мл декстрана 40 в течение операции или назначить по 500 мл в комплексе ежедневной в/в инфузии в течение 2-3 дней.

В мощных вазодилататорах (например, нитропруссид, гидралазин, и феноксибензамин) надобности нет. Существенная вазодилатация может быть обеспечена анестетиками, при условии, что пациент согрет, объем жидкости восполнен, проведено адекватное обезболивание, уровень углекислоты в пределах нормы.

Нифедипин 10 мг, введенный в премедикацию и затем назначенный три раза в день пациентам высокого риска, таким как курильщики, страдающим диабетом и артериопатиями, может улучшить приживляемость лоскута. Хлорпромазин 1 -2 мг в/в (содержащиеся в ампуле 50 мг разводят, приготовляя раствор для инъекции 1 мг/мл) поможет уменьшить внутренне-наружную разницу температуры, если все остальные факторы корригированы. Для предупреждения местного спазма хирург может применить папаверин непосредственно на сосуды.

Антибиотикопрофилактику выполняют при индукции, иногда повторяют во время операции.

Цель — гладкое пробуждение.

Скрупулезно тщательное ведение продолжают и в послеоперационном периоде. Наблюдение за лоскутом требует специализированного сестринского опыта и часто лучше всего выполняется в отделении пластической хирургии. Надобность в ОРИТ/БВЗ может быть продиктована факторами пациента.

Вазоконстрикция вследствие охлаждения, боли, низкого циркулирующего объема, гипотензии, или гипокапнии очень опасна для пересаженного лоскута и должна быть устранена как можно скорее.

Озноб лечат петидином 25 мг в/в. Применение согревающего одеяла продолжают и в комнате пробуждения.

При лоскуте нижних конечностей идеальна длительная эпидуральная анальгезия. Катетер к подмышечному плечевому сплетению (например, инфузия 0,25% бупивакаина 5мл/ч в течение 2-3 дней) может быть полезен при операциях на плече и кисти.

Следует тщательно взвесить, оправданно ли будет применение более инвазивных методов обезболивания верхней части туловища (например, эпидуральный блок на грудном уровне или интраплевральная анальгезия). Потенциальные опасности могут перевешивать возможные преимущества. Эти пациенты часто очень хорошо используют в/в АКП. После операций на голове и шее — АКП лучшее решение.

К периоперационному применению НПВС относятся по-разному, но в целом осторожно. НПВС — ценные анальгетики, снижающие адгезивность тромбоцитов. Они могут стать причиной кровоточивости после длительных и обширных операций. Предпочтительнее назначать их после операции, когда сгустки уже организовались.

Операции по реимплантации оторванных пальцев или конечностей ведут так же, как и операции свободным лоскутом.

В целом приживление свободного лоскута происходит более чем в 95% случаев. Несостоятельность лоскута влечет за собой новые реконструктивные операции. Пациенты с общим неудовлетворительным состоянием и сопутствующими заболеваниями имеют больший риск отторжения лоскута.

Пересадка кожи

Время — Варьирует 30 мин-2 ч

Боль — ++/+++ (особенно донорская зона)

Положение — Вариабельно. Зависит от закрываемой зоны. Обычно на спине

Кровопотеря — Нет при простых пересадках. Обширная обработка от нежизнеспособных тканей и закрытие ожогов может потребовать 6-8 единиц

Практические рекомендации — ОА/ЛМ на спонтанном дыхании (с блоком бокового кожного нерва бедра или бедренным блоком 3:1 — если донорская зона на бедре). Спинальная анестезия для операции на нижних конечностях.

На оценку пациента влияют показания к пересадке кожи.

Пациенты для простых иссечений и пересадки при изолированном поражении обычно достаточно сохранны.

Пожилые пациенты для иссечений/пересадок кожи по поводу поражений или претибиальных разрывов могут быть в целом весьма ослаблены. Местные или региональные методики могут быть предпочтительнее общей анестезии.

Пациенты с ожогами, которым планируется хирургическая санация пораженных поверхностей и пересадка кожи, требуют тщательной оценки. В крайних случаях может потребоваться интенсивная терапия в полном объеме.

Пересадка кожи может быть компонентом более значительных операций, например, заготовка кожного покрытия для свободного мышечного лоскута.

У пациентов с ожогами следует тщательно оценить волемический статус, обратить внимание на мочеотделение и обычно прописываемые жидкости. Проверить гематокрит, общий анализ крови, свертывание, мочевины и электролиты, газы артериальной крови, рентгенограммы грудной клетки.

Кожный трансплантат полной толщины. Состоит из эпидермиса и дермы. Применяется на небольших зонах, где важны толщина, вид и текстура кожи. Обычно срезают скальпелем. Обычно донорская зона должна быть в непосредственной близости от:

позадиушной кожи для пересадок на лицо.
паховой зоны или локтевой ямки на руке для лечения сгибательных контрактур.

Расщепленный кожный трансплантат. Состоит из эпидермиса и различной выраженности слоя дермы. Применяется значительно шире, чем трансплантат полной толщины. Обычно срезается специальным ножом для взятия кожного трансплантата или дерматомом с электрическим приводом. Донорские зоны заживают самостоятельно в течение 2 нед. Донорские зоны выбирают в соответствии с необходимым количеством кожи, совпадением ее цвета и текстуры, и удобства локализации. Для растяжения трансплантата с целью увеличения размеров покрываемой зоны применяют его множественную перфорацию.

Типичными донорскими зонами являются:

бедро;
сгибательная поверхность предплечья, верхняя часть плеча;
передняя брюшная стенка.

Трансплантат кожи полной толщины может быть срезан с применением подкожной инфильтрации местного анестетика иглой 27 G. Добавление гиалуронидазы способствует распространению (например, 1500 ЕД к 100 мл раствора местного анестетика).

Расщепленный кожный трансплантат может быть срезан с применением местноанестезирующего крема (например, EMLA). Он должен быть нанесен не менее чем за 2 ч до процедуры и покрыт изолирующей повязкой. Анестезия не распространяется в более глубокие слои дермы, поэтому методика непригодна для взятия трансплантата полной толщины. Блокада бокового кожного нерва бедра или бедренный блок 3:1 обеспечат полезную анестезию донорской зоны на бедре.

Срезанная кожа, оказавшаяся лишней, может храниться при 4 °С 2-3 нед.

Донорская зона после взятия расщепленного трансплантата потенциально болезненная рана. Дополняют местной анестезией (блокада бокового кожного нерва бедра или бедренный блок 3:1), где это возможно.

НПВС препараты и простые анальгетики нужны обычно в течение 3-4 дней. После успокоения боли и начала заживления нередко ощущается зуд.

Обширная хирургическая санация и пересадка кожи на обожженных поверхностях являются большой операцией. Ее следует выполнять с применением сбалансированной ОА. Целью непосредственного ведения является хирургическая санация обожженных тканей и закрытие этой зоны трансплантатом полной толщины как можно ранее (часто в течение 48 ч). Это превращает ожоговую поверхность в здоровую хирургическую рану. Устраняется потенциальный источник сепсиса, уменьшаются потери жидкости, и интенсивная терапия становится менее напряженной.

Могут потребоваться два анестезиолога. Две хирургические бригады значительно ускорят операцию, это поможет и минимизировать осложнения.

Кровопотеря. Следует подготовить 6-8 единиц. Хирургически санируемые ткани весьма кровоточивы. Объем кровопотери бывает трудно учесть, особенно у маленьких детей. Регулярно контролировать гематокрит и поддерживать его на уровне приблизительно 30%.

Температурный контроль. Значительные площади обнаженной поверхности тела будут быстро терять тепло с излучением и испарением. Измерять внутреннюю температуру. Использовать все доступные методы сохранения тепла. Для согревающего одела может быть доступна лишь небольшая часть поверхности тела. Температуру в операционной поддерживают на уровне 25 °С.

Мониторинг. Размещение неинвазивных мониторирующих устройств может быть затруднено. Артериальный катетер облегчает измерение АД и забор проб крови. Центральный венозный катетер обеспечивает надежный венозный доступ для этой и последующих процедур и помогает контролировать внутрисосудистый объем. При установке строго соблюдать асептику. Возможно, канюлю придется пришить. Следует постараться разместить ее на интактной коже. Очень важен мочевой катетер.

Суксаметоний противопоказан, за исключением первых 24 часов после ожога. Массивный выброс К+ может стать причиной остановки сердца.

Послеоперационный уход. Возвращают в ожоговое отделение. При ожогах большой площади (например, более 40%) или дополнительных повреждениях (например, ингаляция дыма) ИВЛ в ОРИТ может потребоваться до согревания и стабилизации.

Анальгезию лучше всего обеспечат опиоиды в/в, либо в виде АКП, либо постоянной инфузии. Следует предусмотреть раннее привлечение дежурной службы до появления острой боли. Смена повязок может быть облегчена энтоноксом или седацией кетамином/мидазоламом.

Для повышения приживляемости важны антибиотики и адекватное питание.

Читайте также: