Патофизиология лейкозов в полости рта

I. МОТИВАЦИЯ ЦЕЛИ.

Лейкоз – это сравнительно частое, тяжелое, прогрессирующее заболевание кроветворной ткани опухолевой природы. При лейкозах происходят нарушения в различных органах и системах, в том числе и в органах полости рта, состояние которых в определенной степени отражает общее состояние больного. Знание причин возникновения, механизмов развития и проявления лейкозов необходимо врачу-стоматологу для проведения целенаправленной профилактики, своевременного выявления болезни и назначения эффективного лечения.

II. ЦЕЛЬ САМОПОДГОТОВКИ.

В результате самоподготовки студент должен знать:

- современные представления об этиологии и патогенезе лейкозов;

- картину периферической крови при различных видах лейкозов;

- механизмы нарушения жизнедеятельности организма при лейкозах.

III. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.

Для успешного усвоения материала студент должен знать:

а) современную схему кроветворения;

б) физиологические механизмы регуляции кроветворения.

IV. ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ.

1. Этиология лейкозов (вирусная, канцерогенная и радиационные теории).

2. Классификация лейкозов:

а) по степени нарушения дифференцировки клеток;

б) по виду пораженного ростка кроветворения:

- миелоидные (миелобластный, промиелоцитарный, миелоцитарный, эритремия);

- лимфоидные (лимфобластный, плазмобластный, лимфоцитарный);

- ретикулезы (лейкоз-ретикулез моноцитарного типа, лимфоретикулез,
аллейкемические ретикулезы, миеломная болезнь);

в) по количеству клеток в периферической крови.

3. Патогенез лейкозов. Роль генных мутаций и нарушения молекулярных, клеточных, тканевых и организменных механизмов саморегуляции в развитии лейкозов. Особенности лейкозных клеток. Правила опухолевой прогрессии при лейкозах. Механизмы нарушений структуры и функции органов и систем организма при лейкозах.

4. Характер лейкопоэза и картина крови при различных лейкозах. Особенности эритропоэза и патогенез геморрагического диатеза при лейкозах. Принципы диагностики и терапии лейкозов.

V. ЛИТЕРАТУРА:

1. Конспект лекции.

2. Патологическая физиология / Под ред. А.И. Воложина, Г.В. Порядина. – М.: МЕДпресс, 2000. – Т. 2. – С. 3–36, С. 69–79.

3. Патофизиология / Под ред. А.И. Воложина, Г.В. Порядина. – М.: Академия, 2007. – Т. 3. – С. 116–125; Т. 2. – С. 120–146.

4. Северьянова Л.А., Бобынцев И.И. Самостоятельная работа студентов по патофизиологии. – Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. – С. 26–28.

1. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник: В 2 т. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2002. – Т. 2. – С. 80-85, 86-104.

2. Патофизиология / Под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2009. – Т. 2. – С. 77–97; Т. 1. – С. 780–838.

3. Патофизиология / Под ред. А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкого,
Г.В. Порядина, Ю.А. Владимирова. – М.: Триада-Х, 2000. – С. 475-485.

4. Патологическая физиология / Под ред. А.Д. Адо, В.В. Новицкого. – Томск, 1994. – С. 253-264, 283-288.

VI. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

1. Определение и классификация лейкозов.

2. Причины и условия возникновения лейкозов.

3. Основное звено и ведущие факторы патогенеза лейкозов.

4. Роль генных мутаций и нарушений молекулярных механизмов саморегуляции в развитии лейкозов.

5. Механизмы нарушений саморегуляции на клеточном, тканевом и организменном уровнях при лейкозах.

6. Теории несостоятельности иммунного ответа при лейкозах.

7. Морфофункциональные особенности лейкозных клеток.

8. Правила опухолевой прогрессии при лейкозах.

9. Механизмы нарушений структуры и функции органов и систем организма при лейкозах.

10. Картина периферической крови при миелолейкозах, гематологические отличия острого и хронического миелолейкоза.

11. Картина периферической крови при эритремии.

12. Картина периферической крови при лимфолейкозах, гематологические отличия острого и хронического лимфолейкоза.

13. Картина периферической крови при ретикулезах.

14. Механизмы развития анемии и качественных изменений эритроцитов при лейкозах.

15. Механизмы развития геморрагического диатеза при лейкозах.

16. Принципы диагностики и терапии лейкозов.

17. Стоматологические проявления острых и хронических лейкозов.

VII. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
ЗАДАНИЯ.

В процессе самоподготовки к занятию студент должен представить в виде схем:

1. Механизмы нарушения саморегуляции на молекулярном, клеточном, тканевом и организменном уровнях при лейкозах.

2. Механизмы развития инфекционных осложнений, нарушений функций почек, печени и желудочно-кишечного тракта при лейкозах.

VIII. ПЛАН РАБОТЫ СТУДЕНТА НА ЗАНЯТИИ.

1. Контроль самоподготовки и проверка правильности ответов по тестовой методике.

2. Самостоятельное исследование мазков периферической крови больных с различными видами лейкозов.

3. Самостоятельное написание заключения по готовому анализу крови.

4. Самостоятельное решение проблемных задач.

ООД

при изучении мазков периферической крови больных разными лейкозами

Последовательность действий

Способ выполнения действий

1. Микроскопирование мазка периферической крови больного миелолейкозом. 2. Микроскопирование мазка периферической крови больного лимфолейкозом. 3. Анализ результатов. 4. Написание общего заключения.

1. Подготовить микроскоп к работе, через иммерсионную систему произвести микроскопирование мазка: обратить внимание на соотношение клеток красной и белой крови, установить наличие или отсутствие бластных клеток, молодых (переходных) и зрелых форм нейтрофильных лейкоцитов, выявить изменение соотношений между эозинофилами, базофилами и нейтрофилами, атипичность клеток (полиморфизм, микро- и анизоцитоз, изменение ядерно-цитоплазма-тического индекса, необычные включения). Оценить качественные изменения эритроцитов: размер, форма, характер окраски. Все виды клеток белой крови и характерные изменения красной крови зарисовать. 2. Изучение мазка провести аналогично предыдущему. Обратить внимание на преобладание клеток лимфоцитарного ряда, морфологические особенности бластных форм, размеры лимфоцитов, наличие голоядерных и веретенообразных лимфоцитов, теней Боткина-Гумпрехта. Оценить качественные изменения эритроцитов. Характерные изменения клеток красной и белой крови зарисовать. 3. По результатам исследования каждого мазка в отдельности выделить преобладающие виды клеток, соотношение между отдельными формами лейкоцитов, определить вид лейкоза и охарактеризовать его согласно существующим классификациям. 4. В заключении дать развернутую характеристику изменениям крови и объяснить механизмы их развития.

ООД

при написании заключения по анализу крови

Последовательность действий

Способ выполнения действий

1. Знакомство с анализом. 2. Выявление изменений красной крови. 3. Оценка изменений красной крови. 4. Выявление изменений белой крови. 5. Оценка изменений белой крови. 6. Выявление изменений других показателей крови. 7. Общий анализ изменений крови. 8. Написание общего заключения.

1. Последовательно сравнить все показатели периферической крови с нормой, выявить наиболее выраженные изменения. 2. Выявить наличие отклонений от нормы содержания эритроцитов, гемоглобина, характер изменения цветового показателя, содержания ретикулоцитов, наличие или отсутствие дегенеративных форм эритроцитов. Установить взаимосвязь между этими изменениями. 3. Дать характеристику выявленным изменениям красной крови согласно существующим классификациям. 4. Выявить изменения общего количества лейкоцитов в периферической крови, увеличение содержания отдельных форм лейкоцитов. Определить характер изменений в лейкоцитарной формуле, наличие или отсутствие качественных изменений нейтрофильных лейкоцитов (сдвига влево или вправо), степень его выраженности, наличие или отсутствие дегенеративных форм лейкоцитов. 5. Дать характеристику выявленным изменениям лейкоцитов согласно существующим классификациям, обратив особое внимание на биологическое значение этих изменений. 6. Определить наличие или отсутствие изменений содержания тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов, показателей свертывания крови. 7. Сопоставить изменения всех показателей крови, установить взаимосвязь между этими изменениями и предположить характер патологии (при которой может наблюдаться такой комплекс изменений). Если возникло предположение о лейкозе или лейкемоидной реакции, дать характеристику им согласно соответствующей классификации. 8. Данные анализа записать в тетрадь: дать развернутую характеристику изменениям красной и белой крови, объяснить механизмы их развития.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА

I. МОТИВАЦИЯ ЦЕЛИ.

Способность крови свертываться является биологически защитным механизмом, предохраняющим организм от кровопотери при повреждениях сосудов. Вопрос о борьбе с кровотечением особенно важен для врачей-стоматологов, так как в своей практике они очень часто сталкиваются с данной проблемой. С другой стороны, имеются противоположные по характеру заболевания, при которых происходит образование сгустков крови (тромбов) в сосудистом русле, что нередко приводит к тяжелым осложнениям, а иногда и к смерти. Поэтому знание причин и механизмов нарушений гемостаза необходимо стоматологу для профилактики и выбора рационального лечения заболеваний, сопровождающихся геморрагическим или тромботическим синдромами.

II. ЦЕЛЬ САМОПОДГОТОВКИ.

В результате самоподготовки студент должен знать:

- классификации нарушений гемостаза;

- причины возникновения и механизмы развития различных форм геморрагического, тромботического и тромбогеморрагического синдромов;

- уметь объяснить механизмы нарушений гемостаза при конкретных заболеваниях и обосновать принципы коррекции нарушений гемостаза.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Башкирский Государственный Медицинский Университет

Институт последипломного образования

Кафедра стоматологии общей практики

Зав. каф., к.м.н. Буляков Р.Т.

Руководитель: Гумерова М.И.

Реферат на тему:

Проявление лейкозов в полости рта

Выполнила: Гумерова Э.Р.

2. Клиника лейкозов

7. Стоматологическое лечение лейкозов

8. Профилактика стоматологических заболеваний полости рта

9. Лимфопролиферативные заболевания

10. Список использованной литературы

Существование тесной анатомо-физиологической взаимосвязи слизистой оболочки полости рта (СОПР) с различными органами и системами организма, и прежде всего с органами кроветворения, несомненно, закладывается еще в эмбриогенезе: известно, что СОПР, возникнув у 12-дневного эмбриона, выполняет ряд функций, в том числе и роль органа кроветворения, вплоть до третьего месяца развития плода. Возможно поэтому нередко первые (преморбидные) симптомы заболеваний органов кроветворения возникают на слизистой оболочке полости рта, губ, языка.

Проявления в полости рта при заболеваниях крови могут быть либо симптомами, типичными для той или другой нозологической группы болезней крови, либо признаками осложнений, обусловленных вторичными гиповитаминозами, нарушениями обмена веществ или следствием применения цитостатиков, кортикостероидов, иммунодепрессантов, используемых при лечении данной патологии. В связи с этим, больные с заболеваниями кроветворной системы часто, особенно в начале заболевания, обращаются к стоматологу, который несет ответственность за раннее его выявление и своевременное начало лечения. В то же время нарушения, возникающие в полости рта, и особенно неправильно проведенное лечение, основанное на ошибочном диагнозе, могут осложнять течение основного заболевания. Знание клинических проявлений заболеваний органов кроветворения в полости рта у детей является необходимым для своевременной, правильной и ранней диагностики этой тяжелой патологии. К заболеваниям системы крови, имеющим те или иные проявления в полости рта, относятся: анемии, лейкозы, агранулоцитоз, геморрагические диатезы.

Системное заболевание белой крови, характеризующееся прогрессирующей клеточной гиперплазией в органах кроветворения с резким преобладанием процессов пролиферации над процессами дифференциации клеток крови. В крови появляется много незрелых форм, не способных выполнять защитные функции. Клетки крови анаплазируются и приобретают новые бластомные свойства. В последующем очаги кроветворения образуются в различных органах, в том числе и в слизистой оболочке полости рта. В зависимости от степени анаплазии опухолевых клеток и характера течения лейкозы делятся на острые и хронические. У детей чаще встречаются острые формы лейкозов. Поражения СОПР при острых лейкозах наблюдаются у 55–90,9 % больных детей и проявляются в виде: анемической, некротической (геморрагически-язвенной), опухолевой и смешанной форм.

Клиника: чаще всего заболевание развивается постепенно. В додиагностический период первыми частыми симптомами болезни являются: повышение температуры тела до 37–38С, снижение аппетита, вялость, боли в костях и суставах, кровоточивость десен, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, легкая их ранимость. Иногда заболевание выявляется случайно по результатам крови, когда дети обращаются за помощью по поводу травм, профилактических осмотров, длительных кровотечений после удаления зуба и др. При прогрессировании заболевания и появлении некротических процессов в полости рта больные жалуются на затрудненный прием пищи, гнилостный запах изо рта, головную боль, головокружение.

Анемическая форма характеризуется развитием нормо-, гипо- или гиперхромного типа анемии без предшествующих кровопотерь. Содержание гемоглобина снижается, наблюдается эритроцитопения. Слизистая оболочка полости рта бледная, цианотичная.

При геморрагической форме имеют место множественные кровоизлияния на коже, подкожной клетчатке, слизистой полости рта. При прогрессировании процесса возникает язвенно-некротический синдром: наблюдается некроз десневых сосочков, некротическая ангина. Особенностью некротических процессов при остром лейкозе является склонность к распространению на соседние участки слизистой с образованием обширных болезненных язв, с неровными контурами, покрытых серым или грязно-серым, часто зловонным налетом, после удаления которого, обнажается кровоточащая поверхность. Реактивные изменения вокруг язв выражены слабо. Характерными местами локализации изъязвлений являются места повышенной травматизации слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов, боковых поверхностей языка и др. Язык становится отечным, покрывается бурым налетом, нередко на кончике и боковых поверхностях его появляются язвы. Вначале развития язвенно-некротических изменений в полости рта отмечается гиперсаливация, затем гипосаливация за счет прогрессирования дистрофических процессов в слюнных железах. Некрозы нередко располагаются в зонах лейкемических инфильтратов. При наличии травмирующего фактора возможно профузное кровотечение.

Долгое время считалось, что развитие язвенных процессов в полости рта у детей страдающих лейкозом связано с понижением сопротивляемости организма, вследствие снижения фагоцитарной активности лейкоцитов и иммунных свойств сыворотки крови. Предполагалось, что некрозы являются результатом распада лейкемических инфильтратов в деснах и на участках обширных кровоизлияний, а также вследствие нервно-трофических расстройств в тканях на фоне эритроцитопении и тромбоцитопении. На кафедре стоматологии детского возраста БГМУ в 1991–1993 гг. (Т.В. Попруженко) было проведено исследование стоматологического и соматического статуса детей страдающих острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). При этом у 60 % детей больных ОЛЛ был выявлен стоматит. Установлено, что основным этиологическим фактором лейкозного некротического стоматита является вирус простого герпеса. Кроме герпетической инфекции принципиальное значение в оральной патологии при ОЛЛ и его химиотерапии имеют также кандидозная инфекция и химиотерапевтическое, токсическое поражение мягких тканей (химиотерапевтический стоматит).

Факторами, способствующими возникновению патологических изменений в полости рта, являются:

1. Иммунодефицит. На его фоне реактивируется герпетическая инфекция, прогрессирует кандидоз (т. е. развиваются тяжелые формы инфекционных стоматитов).

2. Лимфобластная инфильтрация клинически проявляется в зонах воспаления (перикоронарит, гингивит, осложненный кариес, паротит).

3. Геморрагический синдром приобретает клиническое значение в зонах нарушения целостности тканей (при механической травме, стоматит).

4. Анемия маскирует симптомы воспаления, влияет на восстановление тканей.

5. Цитостатическая терапия является одной из причин иммунодефицита; с другой стороны, длительное воздействие высоких концентраций цитостатиков на ткани нарушает темп митозов в СОПР и клинически проявляется диффузным воспалением ткани.

Герпетический стоматит развивается у каждого второго ребенка больного ОЛЛ и может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Как правило, это рецидивы хронической герпетической инфекции. Реактивация вируса простого герпеса у детей с ОЛЛ происходит на фоне иммунодефицита. В состоянии лейкопении герпетический стоматит развивается в 10 раз чаще, чем вне лейкопении. Тяжелые формы герпетического стоматита развиваются у детей, если лейкоцитов менее 1,0109, и совпадают с классическим описанием лейкозного некротического стоматита. В таких случаях проявляются особенности клиники герпетического стоматита при ОЛЛ: тяжелое общее состояние ребенка, температура тела 38,5С, ребенок не пьет, не ест, глотание затруднено. В полости рта:

• из-за лейкопении инфекция распространяется по всем возможным направлениям;

• из-за тромбоцитопении зоны некроза часто кровоточат при прикосновении или спонтанно;

• из-за анемии окружающая зоны некроза слизистая оболочка остается бледной, маскируя диффузное и локальное воспаление.

У каждого третьего ребенка больного ОЛЛ развивается кандидозный стоматит. Под влиянием иммунодефицита, иммуносупрессивной и противомикробной терапии активизируются грибы рода Candida, приобретающие патогенные свойства.

У детей больных ОЛЛ после проведения химиотерапии развивается нередко химиотерапевтический стоматит, т. к. слизистые оболочки имеют высокие темпы клеточного деления, то при длительном нахождении в крови высоких концентраций цитостатиков, происходит прямое поражение слизистых оболочек.

Через 1–7 дней введения метотрексата (химиотерапевтический препарат) дети отмечают появление привкуса препарата во рту, повышение вязкости слюны, утолщение щек, болезненное открывание рта, неприятное ощущение при приеме кислой, острой пищи. В полости рта при легкой форме определяется диффузный отек, гиперемия СОПР, которые сохраняются в течение 2–8 дней. При среднетяжелой форме на неороговевающей слизистой оболочке полости рта (щек, губ, дна полости рта и мягком небе) появляются белые плоские непрозрачные пленки с блестящей поверхностью в форме лент, овалов. Они четко контурированы на гиперемированной слизистой, легко отслаиваются при потягивании за край, обнажая рыхлую сочную ткань. В редких случаях возможно появление инееподобного налета на ороговевающей слизистой оболочке десен. Общее состояние ребенка ухудшается: температура тела 37,5С, вялость, появление боли при открывании рта, приеме пищи. Состояние улучшается лишь после отторжения пленок (через 5–14 суток от начала заболевания). В тяжелых случаях состояние детей продолжает ухудшаться и к 4–12 суткам от начала заболевания становится очень тяжелым: дети не встают с постели, не пьют, не разговаривают, появляются симптомы поражения кишечно-желудоч-ного тракта, гениталий, мочевыводящих путей. Площадь поражения не увеличивается, но становится более глубокой; пленки плотно соединяются с подлежащими тканями, приобретают бугристый вид, окрашены кровью. При попытке снять пленку обнажается язвенная кровоточащая поверхность. В тяжелых случаях дети могут погибнуть от дисфункции многих органов.

Острые лейкозы

В основе деления Л на острые и хронические лежит морфология клетки.

Острые лейкозы – гетерогенная группа опухолевых заболеваний, при которых костный мозг поражается бластами – морфологически незрелыми клетками, при этом вытесняются элементы кроветворения в костном мозге и инфильтрация бластами внутренних органов.

Частота встречаемости 5 на 100 000 населения в год

-Химио- и радиотерапия других опухолей

-20% ОЛ следствие курения

-При врождённых заболеваниях за счёт повышенной хромосомной нестабильности

-Т-клеточный вирус – 1

-Обменная (эндогенная) теория: накопление метаболитов триптофана и тирозина

1) ОЛ - следствие мутации в генетическом материале кроветворной клетки, которая, размножаясь, образует опухолевый клон

2) Диссеминация опухолевых клеток – метастазирование по кроветворной системе

3) Опухолевая прогрессия – в её основе повышенная изменчивость хромосом и образование новых субклассов, из-за которых изменяются свойства опухоли

КЛАССИФИКАЦИЯ

I – Нелимфобластные, миелогенные (миелоидные) лейкозы, подразделяются на 8 типов

II – Лимфобластные – 3 типа

III – Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром – 4 типа

Цитохимическая характеристика ОЛ

Основной принцип лечения – максимально полное удаление лейкозных клеток на всех этапах.

• ремиссия полная, неполная

Есть 2 популяции клеток – пролиферирующая и непролиферирующая. Пролиферирующая находится в митотической фазе цикла, на неё действует полихимиотерапия. Определённые препараты действуют в определённые фазы цикла – 6-меркаптопурин, циклозан; некоторые на весь цикл – винкристин, циклофосфан, преднизолон.

Терапия должна быть:

 сочетать циклоспецифические и циклонеспецифические препараты

!!Стабильная и длительная ремиссия – это 5 лет и более

Курс I – индукция ремиссии (4 нед). Препараты дают на мг/м2

Курс II – ранняя интенсификация (4 нед)

Курс III – ЦНС-профилактика и межкурсовая поддерживающая терапия (12 нед)

Курс IV – поздняя интенсификация (8 нед)

Курс V – длительная поддерживающая терапия (до 24 месяцев от момента установления диагноза)

Если есть рецидив или рефрактерные формы, используют специальные схемы – 5-дневная RACOP, COAP, COMP, а затем основная схема

Препараты, применяемые для лечения ОЛ:

1) Алкилирующие соединения, нарушающие синтез НК - циклофосфан

2) Антиметаболиты – предшественники НК:

3) Антимитотические средства – блокируют митоз в стадии метафазы путём денатурации тубулина

4) Противоопухолевые а/б – антрациклины, подавляют синтез ДНК и РНК

L-аспарагиназа разрушает L-аспарагин, т.к. у бластов в нём повышенная потребность

- преднизолон 60 мг/м2

На фоне полихимиотерапии обязательна терапия прикрытия:

 Дезинтоксикационная терапия, включая гемосорбцию, плазмаферез

 Заместительная компонентная терапия при глубокой цитопении (переливание Эр-массы, тромбоцитов)

 Аллопуринол 600 мг/м2 из-за массивного клеточного распада

 Увеличение объёма жидкости до 3 литров

 Растворы АК и жировые эмульсии

 Профилактика вирусных и грибковых осложнений

Агранулоцитоз – снижение уровня лейкоцитов ниже 1*109/л или уровня гранулоцитов ниже 0.75*109/л.

Нейтрофилы высвобождаются костным мозгом со скоростью около 7 млн/мин, живут 2-3 суток, составляют 60-70% от общих лейкоцитов крови.

Абсолютное число нейтрофилов – АЧН = лейкоциты*(% палочкоядерных + % сегментоядерных)*0.01

Главная функция этих клеток – фагоцитоз. Снижение содержания гранулоцитов в крови и нарушение их фагоцитарной способности приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям.

Стоматологическое лечение лейкозов

Лейкозы. Лечение герпетического стоматита комплексное: общее и местное, зависит от формы течения стоматита и общего состояния ребенка и включает этиотропное, патогенетическое, симптоматическое. Этиотропная терапия при герпетических стоматитах: ацикловир и его аналоги 5–10 мг/кг массы тела каждые 6–8 ч, обязательно детям с тяжелой, среднетяжелой формами и детям с легкой формой, у которых нестабильное состояние. Как вспомогательное средство для борьбы с вирусом герпеса можно использовать противогерпетический иммуноглобулин.

Патогенетическое лечение. Нераздражающие продукты питания: кисели, отвары, жидкие каши и т. д.; обильное питье, при тяжелых формах по показаниям дезинтоксикационная терапия, парантеральное питание, антигистаминные, симптоматические препараты; антисептическая обработка полости рта 3–4 раза в день, аппликации обезболивающих средств, растворов протеолитических ферментов (ДНК-аза, панкреатин, трипсин и др.), кератопластики при количестве тромбоцитов не менее 501012/л, при снижении числа тромбоцитов показано применение местных гемостатических средств.

При кандидозных стоматитах у детей больных ОЛЛ показано применение производных имидозола — кетаканазол 200 мг (1 таблетка) в сутки детям с массой более 15 кг, через 2–3 дня лечения состояние СОПР нормализуется.

Для профилактики химиотерапевтических стоматитов при проведении высокодозированной химиотерапии важно контролировать скорость выведения препарата из организма, проводить рациональную антидотную коррекцию (при введении метотрексата — лейковарином) и контролировать кислотность мочи (при снижении PH мочи ниже 7,5 необходимо введение содовых растворов для ощелачивания организма).

Местное лечение химиотерапевтического мукозита: рекомендации по гигиене полости рта и рациональному питанию; антисептическая обработка полости рта (димексид, отвары трав, мирамистин, уснинат натрия и т. д.); эпителизирующие средства (масло цитраля, каротолин, масленые растворы витаминов А, Е, цигерол и др.).

Профилактика стоматологических заболеваний полости рта (все вышеперечисленные нозологические формы) у данной категории больных имеет целый ряд особенностей. В острый период заболевания при тяжелых формах выраженных изменениях в полости рта при наличии некротических процессов профилактические мероприятия обязательны Они направлены, прежде всего, на снижение риска активизации патогенности собственной микрофлоры полости рта что может значительно усугубить течение основного заболевания В то же время все профилактические мероприятия должны быть крайне щадящими Гигиена полости рта в острый период может сводиться к протиранию зубов с помощью марлевой салфетки смоченной антисептическим раствором хлоргексидин антисептическими полосканиями Возможно использование мягких зубных щеток с небольшой рабочей частью традиционной синтетической щетиной или силиконовыми выступами Следует учитывать, что при [Tr] 50×1012/л — чистка мягкой щеткой методом Рейте или Чартера. Проведение профессиональной гигиены возможно только после консультации с гематологом, на фоне превентивной антибиотикотерапии и при [Tr]>501012/л.

При гемофилии возможен риск кровотечения как при проведении домашней гигиены так и при проведении профессиональной. Поэтому домашняя чистка зубов должна быть щадящей и тщательной а профессиональная может проводиться при уровне в крови фактора VIII 40 % и только после консультации с гематологом

Применение флоссов, электрических щеток в острый период противопоказано В стадии ремиссии данная категория детей особо нуждается в индивидуальных программах профилактики включающей обучение гигиене полости рта особенности гигиены в острый период заболевания и период ремиссии как самих детей, так и их родителей

Исключительно важное значение в работе врача-стоматолога с этой группой больных детей отводится ранней первичной профилактике кариеса зубов и заболеваний периодонта. Как можно раньше родителей и детей необходимо мотивировать и обучать методам ухода за полостью рта, контролировать качество гигиены полости рта. Индивидуально подбирать средства и методы домашней гигиены с учетом течения основного заболевания и проявлений в полости рта. Следует дать рекомендации по рациональному питанию и эндогенной профилактике кариеса (фторированная соль, 2 раза в год препараты кальция в сочетании с поливитаминами, минеральная фторсодержащая вода и т. д.). Важно проводить экзогенные методы профилактики кариеса 4–6 раз в год (фторсодержащие гели, лаки, растворы), герметики и т. д.

ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ, ПЛАЗМОЦИТОМА, ЛИМФОГРУЛЕМАТОЗ)

Все лимфопролиферативные заболевания имеют общее происхождение из клеток лимфатической системы (т.е. иммунной). К ним относятся:

• хронический лимфолейкоз (ХЛЛ);

• составляет 30% от всех лейкозов;

• заболеваемость: 3-35 на 100000;

• 20/100000 в возрасте старше 60 лет;

• В-клеточный иммунофенотип обнаруживается в 96%, Т-клеточный – в 2,5%.

В 100% случаев обнаруживаются хромосомные абберации, в т.ч.: делеция длинного плеча 13-й хромосомы (55%), 11-й (18%). При Т-клеточном лейкозе – трисомия 7 пары хромосом.

Стадия ХЛЛ Клинические проявления Продолжительность жизни

Во врачебной практике одним из качественных и доступных анализов для диагностики является анализ крови как общий, так и биохимический. Ни для кого не станет открытием, что по изменению количественного состава кроветворных клеток можно судить о течении болезни, динамике лечения и состояния организма в целом. И здоровье организма в общем зависит от состояния крови и кроветворных органов, если не вдаваться в глубокие подробности. В этой статье мы рассмотрим изменения слизистой оболочки полости рта при болезнях крови и кроветворных органов.

Врач стоматолог должен хорошо знать и понимать, что первым местом для проявления болезней крови и кроветворных органов является слизистая оболочка полости рта. Поэтому нужно знать, какие же заболевания крови и кроветворных органов проявляются на слизистой, в какой форме, с чем нужно дифференцировать и какую помощь оказать обратившемуся пациенту.

В данной статье я хотела бы рассказать о проявлении такой большой группе заболевания как гемобластоз, об изменении слизистой оболочки полости рта при гемобластозах.

Итак, гемобластозы – это широкая группа заболеваний. Все заболевания – опухолевидные, из кроветворных клеток. Гемобластозы делятся на:

• Лейкозы;
• Гематосаркомы.

Слизистая оболочка является первым местом, где КЛИНИЧЕСКИ можно увидеть и определить, что, да, есть подозрение на лейкоз,например, так как слизистая оболочка полости рта имеет интенсивное кровоснабжение. И все изменения слизистой напрямую связаны с изменением либо количества форменных элементов крови (чаще снижение числа), либо появлением в крови опухолевых клеток. Два этих процесса могут идти параллельно друг другу.

Лейкозы — это опухолевидные заболевания, первичным местом поражения которых является костный мозг. При остром лейкозе страдают бластные клетки (если говорить простым языком, то это те клетки, которые, пройдя множество этапов, превратятся в лимфоциты). В нашем случае при остром лейкозе образуются опухолевидные бласты.

Лейкозы делятся в зависимости от поврежденных клеток на:

• Лимфобластный лейкоз (когда будут отсутсвовать нормальные лимфобласты, то есть в последующем Т-, В- лимфоциты)
• Миелоидный лейкоз (затрагивает миелобласты, которые должны бы превратиться в эозинофилы, базофилы и нейтрофилы).

Для общего развития: существует 4 типа лимфобластного лейкоза, и 8 типов миелоидного лейкоза.

Проявление острого лейкоза на слизистой оболочке полости рта

Проявление острого лейкоза на слизистой оболочке полости рта имеет несколько клинических признаков/синдромов.

Анемический синдром при остром лейкозе проявляется на слизистой оболочке полости рта бледностью слизистой оболочки;

Геморрагический синдром на слизистой оболочке полости рта проявляется длительным кровотечение при удалении зуба, кровотечением десны при чистке зубов, спонтанными кровотечениями с образованием единичных либо множественных геморрагий;

Инфекционно – воспалительный синдром включает несколько заболеваний. То есть при наличии острого лейкоза у пациента может быть обнаружен:

• Язвенно – некротический стоматит,
• Простой герпес,
• Кандидоз полости рта;
• Афтоз Сеттена.

(о данных заболеваниях Вы более подробно можете ознакмиться в соответствующих статьях)

Язвенно – некротические процессы про остром лейкозе имеют некоторые особенности.

Во-первых, чаще всего некротические процессы быстро распространяются на неповрежденную слизистую,образуя обширные очаги некроза;

Во-вторых, образуемые язвы при остром лейкозе имеют неровные края, нечеткие контуры, покрыты всегда фибиринозным налетом, который трудно снимается в поверхности язвы.

В-третьих, изменений по периферии язвы не замечают;

В-четвертых, язык отвечает воспалением, отеком;

В-пятых, у таких пациентов ярко выражен болевой синдром, что затрудняет употребеление пищи и выполнение лечебных процедур.

Гиперпластический синдром при остром лейкозе проявляется в полости рта – гиперпластическим гингивитом. Сначала заболевания отек десневых сосочков увеличивается, со временем коронки зубов могут быть полностью прикрыты гипертрофированными десневыми сосочками.

Дифференциальная диагностика острого лейкоза

Дифференциальная диагности острого лейкоза может проводиться с гипо-,авитоминозом витамина С, с гипертрофическим гингивитом у беременных, с язвенно- некротическим гингивостоматитом Венсана.

1. Гиповитаминоз С сопровождается повышенной слабостью, утомляемость, кровоточивостью десен. Но при исследовании общего анализа крови изменений не наблюдается;
2. Гипертрофический гингивит у беременных возникает на 4 -5 месяце беременности, это связано с большим количеством эстрогенов;
3. Язвенно – некротический гингивит Венсана имеет схожу клиническую картину, так как образуются с язвы с фибринозным налетом, однако типичным местом локализации язвы является ретромолярная область. Здесь так же решающим фактом будет общий анализ крови.

Местное лечение острого лейкоза

Местное лечение острого лейкоза заключается в частой и тщательной обработке слизистой оболочки полости рта растворами анальгетиков ( 2 – 4 % раствор пиромекаина, 1 – 2 % раствор новокаина, ультракаина), антисептическая обработка слизистой слабо концентрированными растворами хлоргексидинабиглюконата, перекиси водорода, димексида с ферментами (лизоцим, ДНК-аза, РНК-аза) либо с пенными аэрозолями.

Хронический лейкоз – это также опухолевидное заболевание кроветворной ткани, при котором первичным местом поражения является костный мозг. Субстратом для развития хронического лейкоза являются созревающие и зрелые клетки кроветворения.

К наиболее часто встречаемым формам хронического лейкоза относятся:

• Хронический лимфолейкоз;
• Множественная миелома;
• Хронический миелолейкоз;
• Эритремия.

Изменения слизистой оболочки при хроническом лимфолейкозе имеет несколько клинических синдромов:

Синдром опухолевой интоксикации при хроническом лимфолейкозе характеризуется наличием ночного интенсивного потоотделения, снижением аппетита, нарушением сна;

Иммунодефицитный синдром при хроническом лимфолейкозе характеризуется части простудными заболеваниями, ОРВИ, ринитами;

Анемический синдром при хроническом лимфолейкозе характеризуется бледной слизистой оболочкой полости рта, слабостью, головной болью, развитием желтухи, шумом в ушах, появлением одышки;

Геморрагический синдром при хроническом лимфолейкозе проявляется как множественные мелкие синяки, петехиальной сыпью, кровотечением спонтанным;

Гиперплазия лимофидного аппарата характеризуется мягкими и рыхлыми миндалинами, фолликулов языка и лимфатических образований, которые находятся в слюнных железа (моет приводить к воспалению слюнных желез).

Множественная миелома – это разновидность хронического лейкоза, которая характеризуется опухолевой пролиферацией В – лимфатических клеток, то есть в крови количество плазматических клеток выше нормы. Чаще множественной миеломой болеют мужчины старшего возраста.

Клинические проявление множественной миеломы связывают с самой функциональной активностью плазмацитов. Так как плазмациты вырабатывают белок, который может быть выделен в моче либо сыворотке.

Клиника множественной миеломы включает несколько следующим синдромов:

1. Моноклональная гаммопатия – увеличение общего количества белка;
2. Гиперпластический синдром – увеличение количества плазмоцитов в костном мозге;
3. Синдром деструкции костной ткани – повышенная концентрация Са в крови;
4. Нефропатия;
5. Синдром повышенной вязкости крови.

Для стоматолога особое внимание следует уделить синдрому повышенной вязкости крови, так как синдром повышенной вязкости крови при множественной миеломе характеризуется повышенной и спонтанной кровоточивостью десен, кровоподтеками слизистой оболочки полости рта, кровоизлиянием в сетчатку глаза, развитие язвенно – некротических процессов.

Нужно помнить и о возможности образования солитарной миеломы в теле нижней челюсти, которая приводит к патологическому перелому нижней челюсти.

Хронический миелолейкоз характеризуется увеличением в периферической крови как клеток гранулоцитарного ряда (т.е. лейкоцитов), но и эритроцитов и тромбоцитов.

Вовлечение слизистой оболочки полости рта при хроническом миелолейкозе имеет такие же признаки как и в предыдущих типах хронического лейкоза. Наиболее яркие изменения, такие как язвенно – некротический стоматит, гиперпластический гингивит характеризуются для терминальной стадии болезни. Часто специфическим проявлением хронического миелолейкоза является возникновения афтоза Сеттена и афтоза Микулича.

Интресный факт: при хроническом миелолейкозе риск развития гангренозного пульпита значительно выше, чем при других формах хроничкого лейкоза.

Клинически эритремия проявляет себя как значительное увеличение эритроцитов в периферической крови. Пациент может ощущать зуд на кончиках пальцев, отмечать покраснение или даже синеватый оттенок кожи, пациенты часто отмечают зуд после принятия душа или ванны, или после плавания в бассейне.

Изменения слизистой оболочки полости рта при эритремии имеют следующую картину:

• Слизистаяоболочка полости рта вишнево – красного оттенка;
• Хорошо видны сосуды языка, мягкого неба, щек;
• Красно – цианотичный оттенок мягкого небо хорошо контрастирует на фоне бледного твердого неба;
• Частые спонтанные кровотечения десен;
• После ранения слизистой либо при удалении зуба – длительное кровотечение;

Выше перечисленные факты характеризует один из механизмов проявление эритремии – увеличение объема циркулирующей крови.

Есть и второй механизм развитися эритремии – дефицит железа при постоянных кровотечениях. Этот механиз имеет следуюещие проявления:

• Сухость слизистой облочки полости рта;
• Заеды, афты;
• Нарушение глотания;
• Эзофагит;
• Извращение вкуса;
• Неприятных запах изо рта.

Лечение слизистой оболочки при различных формах лейкоза

Лечение слизистой оболочки полости рта при различных формах лейкоза заключается в:

• Обезболивани;
• Антисептической обработке полости рта;
• Аппликации ферментами и пенными аэрозолями;
• Санация полости рта;
• Профессиональная гигиена полости рта;
• Мотивация,обучение гигиене полости рта и подбор индивидульаных средтся по узоду за полостью рта

Как понятно из статьи, лечением различных форм лейкозов врач — стоматолог не занимается. Однако врач – стоматолог может быть первым, кто заметит и направит пациента к гемотологу. Поэтому необходимо четко понимать механизм возникновения патологии кроветворной системы, замечать проявление заболеваний в полости рта, четко владеть тактикой меропиятий, которые следует оказать пациенту.