Паренхима легких при опухоли

Поражение легочной паренхимы

Поражение паренхимы легкого первоначально обнаруживается как ненормальность при рентгенограмме грудной клетки примерно у половины пациентов. Процент увеличивается при компьютерной томографии (КТ), которая может обнаружить болезнь, даже когда рентгенограмма нормальна. Если проводилась бронхоскопия и брались образцы ткани легкого, гистологические исследования показывали наличие болезни почти у всех пациентов, включая тех, у кого не найдено никаких видимых ненормальностей легкого. Вот почему трансбронхиальная биопсия имеет такой высокий диагностический потенциал.

Вовлечение паренхимы легкого при саркоидозе может иметь различные формы от изменения плотности ткани легкого до конгломератных масс и милиарных повреждений. Эти рентгенографические проявления саркоидоза могут походить на другие болезни, включая злокачественные новообразования и инфекции. Имеются некоторые особенности, которые являются очень полезными для постановки правильного диагноза у этих пациентов. Например, маленькие узелки, расположенные вдоль лимфатических сосудов - важная особенность саркоидоза.

Рентгенографические паттерны болезни, представленные в этой секции произведены интерстициальными гранулемами и связаны с изменением плотности интерстиция. Рентгенограма грудной клетки наиболее часто показывает линейное и очаговое изменение плотности ткани, которое является характерным для саркоидоза. Каждый узел представляет множественные гранулемы, так как отдельная гранулема имеет микроскопический размер.

При прогрессе заболевания, узелки могут сжимать мелкие периферийные воздушные трассы, что может приводить к слиянию участков с измененной плотностью тканей, и может походить на пневмонию или другие болезни, поражающие альвеолы. Большие скопления гранулем могут быть похожи на опухоль. Милиарные и кавитарные повреждения редки. Иногда эндобронхиальные узелки или лимфаденопатия приводят к ателектазу.

В большинстве случаев болезнь паренхимы легкого обратима. У некоторых пациентов развивается необратимый легочный фиброз в диапазоне от минимальных повреждений до летального исхода (стадия 4). Эта стадия болезни наиболее серьезна в верхних долях. Рентгенографические результаты могут находиться в пределах от минимального до обширного и могут включать: фиброз с нерегулярным септальным утолщением, массы фиброзной ткани, бронхоэктазы, потерю объема верхних долей, эмфизему и сотовое легкое.

Легочный фиброз может привести к легочному сердцу. Буллы могут быть колонизированы грибами, наиболее часто рода Aspergillus. Это может привести к образованию грибкового шара. Формированию грибкового шара иногда предшествуют утолщение стеннки буллы или смежной плевры.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) может показывать болезнь, когда на рентгенограмме отсутствует патология и также лучше демонстрирует характерные для саркоидоза лимфаденопатию и особенности вовлечения паренхимы легкого. Это может быть важно, когда отсутствует уверенность в диагнозе.

Для саркоидоза характерны маленькие (2-10 мм узелки. Эти узелки прежде всего распределены в ткани легкого вдоль лимфатических узлов. Многие расположены бронховаскуляно, субплеврально и в междольковых перегородках. Эти узелки значительно легче увидеть на КТ, чем на рентгенограмме. КТ, сделанная с тонким срезом (1-2 мм) известна как компьютерная томография с высоким разрешением (КТВР). КТВР - лучший способ показать детали болезни ткани легкого, крорме маленьких узелков. На срезах 1-2 мм, узелки вблизи кровеносных сосудов и кровеносные сосуды в поперечном разрезе трудно различимы.

КТВР часто используется после обычной КТ, чтобы лучше показать особенности болезни ткани легкого. Очаговое патологическое увеличение плотности ткани с сохранением вида основной анатомии легкого называется эффектом ''матового стекла''. Эффект ''матового стекла'' при саркоидозе обычно обнаруживается на КТВР, но не является специфичным для этого заболевания. Возможно, при саркоидозе эффект ''матового стекла'' вызван альвеолитом, однако имеется никаких убедительных доказательств, что саркоидоз производит альвеолит, и кроме того, этот эффект может быть произведен другой болезнью ткани легкого. Наличие эффекта ''матового стекла'', вероятно указывает на активную обратимую болезнь.

Ни один из рентгенографических или КТВР паттернов, которые могут быть произведены саркоидозом, не патогномоничен. Характерные для саркоидоза узелки также обычены при лимфангитических метастазах и силикозе. Лимфангитические метастазы, однако, причиняют большее септальное утолщение и меньшее количество искажения дольковой анатомии чем саркоидоз. Силикоз также характеризуется образованием маленьких узелков и может выглядеть подобно саркоидозу, но имеет отличительные от саркоидоза клинические признаки.

Доброкачественные опухоли легкого относительно редки, насчитывается менее 1% всех опухолей легких. Они включают очень обширную и гетерогенную группу образований и могут быть разделены или сгруппированы в соответствии с их предполагаемой клеткой или тканью-предшественником. Таким образом, в этой главе будут рассмотрены среди прочих опухоли:
• происходящие из клеток бронхиальных желез и эпителия дыхательных путей;
• соединительной ткани;
• развивающиеся из лимфоидной ткани легких;
• сосудистые и демонстрирующие нейрональную дифференциацию;
• опухолеподобные состояния.

Карциноидные опухоли бронхов — опухоли низкой степени злокачественности, поэтому их в данной главе не рассматривают.

В клиническом плане полезно учитывать, расположена ли опухоль преимущественно в дыхательных путях или в пределах паренхимы легких или плевры, так как каждая локализация опухоли будет иметь различные клинические особенности. Доброкачественные опухоли, возникающие в паренхиме легкого, часто протекают бессимптомно, в то время как опухоли, происходящие из крупных дыхательных путей, например гамартомы, могут сопровождаться симптомами. Для каждого типа опухоли будут описаны этиология (если она известна или современное представление), клинические особенности и патология, а также дифференциальная диагностика, при необходимости — лечение и прогноз.

Такие опухоли часто обнаруживают в виде бессимптомного периферического образования, которое находят при рентгенографии органов грудной клетки, выполненной по другим причинам. В эту категорию включен широкий спектр опухолей, дифференцированных в соответствии с патологической классификацией. Некоторые образования развиваются и в паренхиме легкого, и эндобронхиально. Их будут обсуждать в контексте наиболее частой локализации. К наиболее распространенным типам доброкачественных опухолей паренхимы легкого относят гамартомы, но перечень включает в себя ряд весьма редких новообразований как эпителиальной, так и соединительнотканной дифференцировки, а также ряда неопухолевых опухолеподоб-ных заболеваний.

Эти опухоли зачастую случайно обнаруживают при рентгенографии органов грудной клетки, при этом они могут имитировать рак легких. В редких случаях тем не менее они могут выглядеть на рентгенограммах как необычно круглые, гладкие образования с четкими границами, что позволяет предположить их доброкачественных характер. КТ и чрескожная пункционная биопсия помогают поставить диагноз, но зачастую истинная природа образования становится понятной только после резекции и полного морфологического исследования.

Как и при раке легкого, план обследования конкретного пациента будет основан на состоянии его здоровья, наличии сопутствующих заболеваний (особенно функции легких) и личных пожеланиях.

Хондрогамартома и родственные ей образования. Эти опухоли, хотя и относительно редкие, среди доброкачественных опухолей легких считают самым распространенным типом. На них приходится около 8% всех очаговых поражений, обнаруживаемых на рентгенограммах органов грудной клетки. Хондрогамартомы чаще всего встречают в конце среднего возраста. Они преобладают у мужчин, большинство из них развивается в паренхиме легкого и, следовательно, протекает бессимптомно. Однако примерно для 10% характерен эндобронхиальный рост с соответствующими клиническими проявлениями. Описано массивное кровохарканье. Хондрогамартомы состоят из различных элементов соединительной (жировая ткань, хрящ, гладкие мышцы) и эпителиальной ткани.

Патологические признаки гамартом легкого одинаковые вне зависимости от места их возникновения, будь то паренхима легкого или просвет бронха. Размером они, как правило, диаметром 1-3 см, но могут достигать 9 см. Гамартомы, которые локализованы в паренхиме, обычно легко поддаются резекции, а рецидив или озлокачествление встречаются крайне редко.

Липомам и хондромам более свойствен эндобронхиальный рост. Истинные хондромы легкого крайне редки. Как правило, это множественные опухоли, и встречают их чаще у женщин. Рентгенологически часто определяют кальцификацию, в ткани некоторых образований может присутствовать костная ткань. Кроме того, эти опухоли возникают в составе триады Карнея (Carney): хондромы легкого, гастроинтестинальные стромальные опухоли и параганглиомы. Дифференциальная диагностика при гистологическом исследовании включает хондрогамартому и метастазы хондросаркомы.

Лейомиома и фибролейомиома легкого. Это чрезвычайно редкая опухоль, как правило, развивающаяся у женщин среднего возраста. Лейомиомы легкого и других локализаций схожи. Они четко отграничены от окружающей ткани.

Ангиомиолипома легкого. Это также крайне редкие доброкачественные опухоли, которые представляют гамартомы и состоят из кровеносных сосудов, гладких мышц и жировой ткани. Хотя наиболее частая их локализация — почки, описано несколько случаев ангиомиолипомы легкого.

Воспалительная миофибробластная опухоль легкого. Это редкое образование легочной ткани входит в редкую гетерогенную группу так называемых воспалительных псевдоопухолей. Существует много синонимов воспалительной миофибробластной опухоли, к ней относят ряд таких используемых ранее терминов, как плазмоклеточная гранулема и фиброзная гистиоцитома. Чаще всего она развивается в возрасте до 40 лет с одинаковой частотой у женщин и мужчин.

Как правило, их обнаруживают в виде ограниченного образования в легком, которое рентгенологически может напоминать рак. Симптомы зависят от локализации опухоли. Реже встречаемые воспалительные миофибробластные опухоли с эндо-бронхиальным ростом могут вызывать кашель, свистящее дыхание и кровохарканье. Периферические образования сопровождаются меньшим количеством симптомов, за исключением протекающих с вовлечением стенки грудной клетки.

Эти опухоли состоят из веретеновидных клеток, макрофагов и вариабельных инфильтратов из клеток хронического воспаления. Могут присутствовать гигантские клетки. Атипию встречают редко, однако тенденция к местно-инвазивному росту, ре-цидивированию после резекции и даже редкое метастазирование привели к тому, что некоторые авторы относят воспалительные миофибробластные опухоли к опухолям низкой степени злокачественности.

Дифференциальную диагностику в первую очередь следует проводить с метастазами почечно-клеточной карциномы, поскольку образование состоит из крупных клеток со светлой цитоплазмой, богатых гликогеном. Эти опухоли хорошо васкуляризированы. Доброкачественная опухоль легкого не экспрессирует цитокератины и экспрессирует НМВ45. Светлоклеточная опухоль, как правило, — периферическая. Ее резекция обычно приводит к излечению.

Паренхима легких – термин, используемый в медицине, означающий часть органа дыхания. Состоит из альвеол, легочного интерстиция, сосудистой сетки, а также бронхов. Если пациенту назначили компьютерную томографию, то данный участок будет иметь однородную структуру и серый оттенок. На этом фоне специалист без проблем сможет различить мелкие сосуды, рассмотреть бронхи, выявить нарушения. Плотность ткани должна быть однородной, в пределах от -700 до -900 HU. Если отмечаются какие-либо отклонения в показателях, то это свидетельствует о развитии патологии и требуется срочного вмешательства. Лечение назначается исключительно специалистом, самостоятельная терапия должна быть полностью исключена.

Данное нарушение диагностируется не так часто и является комплексом симптомом, который характеризуется патологическими процессами в легочной ткани под действием разнообразных патогенетических механизмов. Уплотнение может наблюдаться при воспалительной инфильтрации разной этиологии, а также в результате отека данного участка органа дыхания, при ателектазе, инфаркте легкого, вследствие возникновения пролиферативного процесса.

Изменение паренхимы легких может быть не на всем участке, а только в некоторых сегментах и долях. Такие патологические процессы в большинстве случаев односторонние, но бывают и исключения. Определить сможет только специалист на основании результатов обследования.

Стоит учитывать тот факт, что на начальном этапе уплотнения в легочной паренхиме все-таки присутствует незначительное количество воздуха. По мере развития отклонения он будет рассасываться.

Патофизиологические механизмы

Уплотнение наблюдается в результате различных патологических процессов, протекающих в организме. Оно происходит за счет:

1. Развития пневмонии, отека легочной ткани.
2. Отсутствие воздуха в определенном сегменте или доли легочной паренхимы из-за закупорки бронхиального просвета, в результате наблюдается некачественное насыщение кровью данного участка.
3. Развитие заместительных или неопластических процессов в органе дыхания.

Как упоминалось выше, уплотнение бывает односторонним, а также двусторонним. Второй тип отклонения диагностируется у пациентов в результате таких процессов, как отек, отравление организма разнообразными удушающими веществами и газами, двусторонняя пневмония.

Одностороннее уплотнение паренхимы легких может развиваться из-за крупозной пневмонии, очагового фиброза ткани, туберкулеза, инфаркта данного органа дыхания, ракового поражения с ателектазом, осложнения в виде бронхиальной обструкции.

Симптоматика

Данный синдром уплотнения, как и иные заболевания и патологии, сопровождается соответствующими признаками, которые помогут при диагностировании. При проявлении первых симптомов следует незамедлительно обратиться в клинику за квалифицированной помощью, избегая при этом самолечения.

В данной ситуации пациент может жаловаться на:

• дискомфорт в области грудной клетки;
• чувство тяжести;
• дрожание голоса;
• шум и хрип при дыхании.

Также при патологических процессах в паренхиме легких больной может отмечать и такую симптоматику, как тошнота, головокружение, проблемы с аппетитом. Такие отклонения ухудшают общее состояние, качество жизни и доставляют немалый дискомфорт. Синдром в большинстве случаев сочетается с интоксикацией, а если диагностируется обширное поражение тканей органа дыхания, то наблюдается параллельно и легочная недостаточность.

Как проводится диагностика?

Для постановки точного диагноза и назначения качественного лечения рекомендуется проводить и дифференциальную диагностику, которая многоэтапная и отличается значительной сложностью. Для определения синдрома паренхимы легких специалист рекомендует пройти такие обследования, как:

1. Компьютерная томография.
2. Рентгенография (вместо КТ).
3. Биохимический анализ крови.

Уделяется внимание и сопутствующим заболеваниям, развивающимся в организме и провоцирующим отклонение. В зависимости от этого могут назначаться и иные виды обследований.

Уплотнение паренхимы легкого: лечение

Терапия данного отклонения бывает двух видов – этиотропная и патогенетическая. В обязательном порядке проводится лечение, которое устраняет сопутствующие патологии, то есть факторы-провокаторы. Пациенту рекомендуется принимать антибактериальные препараты, уделить внимание методам дезинтоксикации, скорректировать дыхательные и гемодинамические расстройства. Данная методика подходит при наличии пневмонии и проводится безотлагательно.

Если причины отклонения будут установлены правильно и своевременно, то терапия будет иметь положительную тенденцию, и приведет к значительному улучшению состояния. Обязательно стоит правильно питаться, отказаться от вредных привычек, соблюдать рекомендации специалиста.

Пациент часто узнает о возникновении опухоли легких совершенно случайно, проходя медицинский осмотр, а может, наблюдаясь у врача в связи с лечением по другому заболеванию — на первых стадиях симптомы и признаки опухоли легких практически незаметны. Стоит немного рассказать о карциноме.

Опухоль легких: симптомы, признаки и классификация

Продолжительность периода с отсутствием каких-либо явных внешних признаков может продолжаться по нескольку лет.

Врачи уделяют большое внимание пациентам, относящимся к так называемой группе риска — люди в возрасте после 45 лет, работающие в условиях труда с наличием вредных или опасных факторов, особое внимание нужно уделять людям, страдающим от никотиновой зависимости.

Спустя определенный период проявляются различные признаки опухоли легких, которые не диагностируются при первичном осмотре:

1. Увеличение лимфатических узлов с левой стороны;
2. Отек лица и набухание вен на шее, груди;
3. Редко проявляется нарушение кожных покровов;
4. Поздние стадии характеризуются похудением, кахексией;
5. Характерно сильное повышение температуры тела.

Опухоли можно классифицировать на следующие три вида:

1. Доброкачественные опухоли — они не разрушают органы, не обладают метастатичностью;
2. Злокачественные — поражают органы и ткани, дают метастазы. Так, периферическая опухоль легкого обладает высокой степенью злокачественности, а карциноидная опухоль легких – низкой;
3. Метастатические — возникают в одних органах, а метастазы проникают в лёгкие.

У пациентов можно наблюдать следующие симптомы опухоли легких:

• постоянный сильный кашель с образованием мокроты, сопровождающееся выделением крови;
• хриплый голос;
• развитие пневмонии, сопровождающееся болями в области груди;
• потеря аппетита, сильная слабость, резкая потеря веса;
• могут возникать признаки невралгии: сужение зрачков, отсутствие чувствительности лица, боли, онемения в руках;
• затрудненное глотание, если расположена возле пищевода, сильный кашель;
• аритмия, опухоль вен на шее и лице, головные боли, потеря зрения;
• на 3 и 4 стадии, метастазы поражают костную ткань, почки, печень.

Быстрота разрушения функционирования бронхов зависит от масштаба развития и интенсивности роста опухоли легких.

Периферический рак легких характеризуется образованием нароста в области альвеол и бронхов. Развивается, как правило, в злокачественной форме.

На первичных стадиях опухоль легких нельзя охарактеризовать конкретными симптомами и признаками, в дальнейшем могут возникать боли в груди, тяжесть дыхания, возможны покалывания в области сердца.

Этот вид опухоли выявить можно в процессе прохождения обычной процедуры флюорографии. Нарост имеет, как правило, однородную структуру, возможно возникновение уплотнений.

Среди огромного количества заболеваний бронхо – легочной системы это проявление достаточно распространено.

Более 90% новообразований появляются в бронхах, их еще называют бронхогенными карциномами.

Характерными признаками карциноидной опухоли легких являются возникновение периодического жара в голове, шее и конечностях, понос, расстройства психики.

Опухоль в легком: операция

Среди методов лечения опухоли легких выделяют:

• операционное вмешательство;
• лучевая терапия;
• химиотерапия;
• радиохирургия.

В наши дни во всем мире применяются способы лечения опухоли легких, отличные от операционного вмешательства и облучения, однако именно вариант удаления опухоли, по мнению медиков, дает перспективы полного излечения.

Лучевая терапия характеризуется достаточной степенью действенности на ранних этапах заболевания.

Химиотерапия в дуэте с облучением при опухоли легких помогает достичь значительных положительных результатов.

Для отдельных болеющих возможно комбинированное лечение, включающего в себя, помимо операбельного, и прочие варианты. При этом необходимо подчеркнуть, что подобный вариант возможен только в случаях, когда процесс осуществляется строго по плану, составленному в самом начале.

Операции необходимо проводить в максимально короткие сроки, именно это помогает избежать трагических последствий.

Если опухоль обнаружена достаточно поздно, необратимые процессы в легких уже начались, ее необходимо удалить вместе с бронхом и пораженным участком легочной ткани.

В отдельных случаях, если опухоль возникает в каком-то органе, а метастазы проникают в легкие, необходимо удалять опухоль повсеместно, в первую очередь оперировать зараженный участок, потом легкое.

Существует перечень противопоказаний к операции таких как заболевания сердца, хронические заболевания, большое количество метастаз в отдаленных участках всех органов.

При таком варианте больной подвергается лучевой терапии. Она уничтожающе воздействует на клетки злокачественных образований, уменьшая очаг поражения и уничтожая. Если у пациента формы опухоли, не удаляемые хирургическим путем, процедура поможет сделать менее сильными боли.

Отрицательным моментом является то, что при лучевой терапии возможно начало воспалительного процесса в здоровых тканях. Часто данный вариант лечения не дает ожидаемого эффекта – опухоль начинает распространяется в самых труднодоступных местах, поэтому возможность операции перестает рассматриваться.

Бороться с заражением способна только химиотерапия. Этот метод помогает продлить жизнь лишь 30% всех пациентов. Ежедневно происходит серьезное ухудшение самочувствия больных опухолью легких. У людей на 3-4 стадиях наблюдаются сильные боли, облегчить которые помогает только прием наркотических веществ.

Опухоль в легких: прогноз

Составить заранее определенный план для лечения опухоли крайне сложно — не известна скорость развития болезни и область распространения. Шанс выздороветь есть как при лечении путем хирургического вмешательства, так и химиотерапии. По публикуемой статистике, среди прооперированных больных более пяти лет выживают лишь трое из десяти человек.

Дать точную гарантию определенного времени жизни с опухолью легкого не сможет не один врач-онколог, однако пользуясь статистикой они прогнозируют возможный порог выживаемости пациентов. При анализе состояния больного огромную роль играют возраст, наличие хронических заболеваний, патологий, стадия заболевания.

1. В случаях своевременно назначение процедур лечения, шансы сохранить жизнь можно рассматривать в пределах 60-70%;
2. Вторая степень характеризуется разрастающимся масштабом, и проявлением первых метастаз, шанс выжить равен 40-55%;
3. Достигая третьей стадии опухоли легких зона поражения становится еще больше, происходит разрушение лимфатических узлов, шансы — 20-25%;
4. На последней стадии выживают от 2% до 12%, метастазы поражают печень, почки, скапливается жидкость в легких и вокруг сердца.

Своевременно проведенная операция не является абсолютной гарантией выздоровления, к сожалению, в таких случаях также вероятен летальный исход.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА наверх

1. Немелкоклеточный рак (80–85 %) — малочувствителен к химиотерапии:

1) плоскоклеточный — основной причиной является активное или пассивное воздействие табачного дыма, чаще встречается у мужчин, обычно, в крупных бронхах (околокорневых); часто приводит к сужению просвета бронха с ателектазом и воспалительными изменениями в легочной паренхиме;

2) аденокарцинома — чаще всего в мелких дыхательных путях (периферические отделы легких). В меньшей степени, чем плоскоклеточный рак, зависит от воздействия табачного дыма, относительно часто возникает у женщин.

3) крупноклеточный рак — различная локализация, клиническое течение как при аденокарциноме.

2. Мелкоклеточный рак (15 %): агрессивный рост, раннее метастазирование в лимфатические узлы и отдаленные органы; тесно связан с курением табака; первичная опухоль чаще всего около корня легкого, обычно увеличение корневых лимфатических узлов и узлов средостения; у большинства больных на момент постановки диагноза имеются метастазы (наиболее часто в печени, костях, костном мозге, ЦНС), часто паранеопластические симптомы; химиотерапия является основным методом лечения.

3. Редкие новообразования легких ( 1. Системные симптомы: прогрессирующее снижение массы тела и слабость, появляются поздно.

2. Симптомы, связанные с локальным ростом: кашель — наиболее частый симптом (у курильщиков часто изменяется характер кашля), одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, рецидивирующая пневмония (особенно той самой локализации); синдром верхней полой вены →разд. 2.32, плевральная боль, боль в плече и синдром Горнера (опухоль верхушки легкого), нарушения сердечного ритма (при вовлечении перикарда и миокарда), хрипота в результате поражения возвратного гортанного нерва; на поздних стадиях заболевания — объективные симптомы изменений в легких (синдром верхней полой вены, симптомы гидроторакса, ателектаза или пневмонии).

3. Симптомы, связанные с метастазами: увеличение лимфатических узлов надключичных, шейных или подмышечных, боль (или болезненность при пальпации) в костях, реже патологические переломы или компрессионные симптомы; в случае метастазов в ЦНС — головная боль, очаговые симптомы, и другие неврологические симптомы (напр. приступы судорог, нарушения равновесия), изменения в поведении и расстройства личности; в случае метастазов в печени — ее увеличение, боль в эпигастрии, тошнота, желтуха.

4. Паранеопластические синдромы:

1) эндокринологические — синдром Иценко-Кушинга, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH), карциноид синдром, гиперкальциемия и др.;

2) нервно-мышечные — периферическая нейропатия, энцефалопатия, дегенерация коры мозжечка, миастенический синдром Ламберта-Итона, полимиозит;

3) кожные — черный акантоз, дерматомиозит, СКВ, склеродермия;

5) сосудистые — мигрирующий поверхностный тромбофлебит, небактериальный тромботический эндокардит;

6) гематологические — анемия, ДВС.

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА СТАДИИнаверх

Дополнительные методы обследования

1. Визуализирующие методы исследования: РГ грудной клетки в прямой (переднезадней) и боковой проекциях — опухоль в легочной паренхиме, ателектаз, увеличение прикорневых и средостенных лимфатических узлов, гидроторакс, односторонний подъем купола диафрагмы вследствие ее паралича, изменения, указывающие на непосредственную инфильтрацию или метастазы в костях. РГ грудной клетки в пределах нормы не исключает новообразования легких. КТ грудной клетки — основное исследование, позволяющее оценить выраженность локальных изменений (не всегда позволяет диагностировать ограниченный инфильтрат средостения или стенки грудной клетки, или определить очаг новообразования в зоне ателектаза легочной паренхимы) и увеличения лимфатических узлов (критерий диаметра узла >1 см, как подозрительного на наличие метастаза, — связан с большим процентом ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов). ПЭТ — позволяет обнаружить метастазы небольших размеров в лимфатических узлах средостения, и определить распространённость новообразования в пределах ателектаза, а также обнаружить очаг новообразования вне грудной клетки. Позволяет оптимально определить, показаны ли пациенту радикальное хирургическое лечение или радикальная лучевая терапия, а в сочетании с КТ позволяет точно определить площадь облучения. Если у больных — с высокой вероятностью поражения лимфоузлов средостения на КТ — выполнение ПЭТ невозможно, рекомендуется их биопсия при проведении медиастиноскопии, либо под ультразвуковым контролем через стенку бронха или пищевода. МРТ — полезна при оценке некоторых локализаций опухоли, напр., рядом или в пределах позвоночника, а также опухолей верхушки легкого.

2. Цитологические исследования: мокроты (в настоящие время используется реже), плевральной жидкости, промывных вод бронхов, материалов с ТАБ трансбронхиальной, либо чреспищеводной (под контролем УЗИ), или трансторакальной (через стенку грудной клетки, как правило, под контролем УЗИ [или КТ], в случае опухолей в периферических отделах легких).

3. Фибробронхоскопия : оценка распространённости локальных эндобронхиальных изменений, забор материала для микроскопического исследования (биоптаты стенки бронха/опухоли, трансбронхиальная биопсия легкого и лимфатических узлов под контролем эндобронхиального УЗИ [EBUS], промывные воды бронхов).

4. Другие методы: БАЛ или гистологическое исследование периферических лимфатических узлов с подозрением на метастазы (надключичных, в области косых мышц), осмотр средостения (медиастиноскопия), видеоторакоскопия. Если вышеперечисленные методы не дают возможности установить диагноз → обычно необходима торакотомия.

5. Лабораторные исследования: опухолевые маркеры в сыворотке (не применяются для рутинной диагностики рака лёгкого) — раково-эмбриональный антиген (РЭА [CEA], все формы рака), фрагмент CK 19 цитокератина (CYFRA 21.1, плоскоклеточный рак), нейронспецифическая енолаза (NSE, мелкоклеточный рак).

На основании гистологического исследования (предпочтительно) или цитологического материала, полученного из опухоли. Последовательность диагностических исследований:

1) периферическое изменение – биопсия через стенку грудной клетки → бронхоскопия → торакоскопия → торакотомия;

2) прикорневое изменение → бронхоскопия → чреспищеводная биопсия → цитологическое исследование мокроты → торакотомия.

1. Периферические опухоли: доброкачественные новообразования, туберкулома, абсцесс лёгкого, микотические изменения, метастазы опухолей.

2. Увеличенные лимфоузлы средостения: лимфопролиферативные новообразования, туберкулез (реже), саркоидоз (чаще нехарактерное для рака симметричное поражение лимфоузлов корней легких и средостения).

Оценка стадии заболевания

Условием для проведения рационального лечения является точная верификация стадии новообразования. Всегда необходимо выполнить КТ грудной клетки с контрастом (исследование, как правило, распространяется и на верхнюю часть брюшной полости). Другие исследования →см. ниже.

1. Немелкоклеточный рак: МРТ или КТ головного мозга и сцинтиграфия скелета у больных с подозрением на метастазы в этих органах. С целью определения вовлечения лимфатических узлов в грудной клетке → ПЭТ/КТ и/или биопсия лимфатических узлов под контролем УЗИ через стенку бронхов и/или пищевода, либо во время выполнения медиастиноскопии. Анатомическое распространение новообразования определяется согласно классификации TNM →табл. 3.16-1. Степени тяжести заболевания →табл. 3.16-2. На основании гистологического исследования определяется степень злокачественности новообразования (критерий G).

первичная опухоль (T)

опухоль, диагностированная на основании обнаружения злокачественных клеток в бронхиальных смывах, но не визуализируется рентгенологически или при бронхоскопии

нет признаков первичной опухоли

преинвазивный рак ( in situ )

опухоль в наибольшем измерении ≤3 см (≤2 см Т1а; >2–3 см T1b), окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, при бронхоскопии не инфильтрирует главный бронх а

минимально инвазивная аденокарцинома б

опухоль в наибольшем измерении ≤1 см а

опухоль в наибольшем измерении >1 см, но ≤2 см а

опухоль в наибольшем измерении >2 см, но ≤3 см а

опухоль в наибольшем измерении >3 см, но ≤5 см или характеризующаяся одним из следующих признаков:

– инфильтрирует главный бронх, но не достигает бифуркации трахеи

– инфильтрирует висцеральную плевру

– опухоль, приводящая к ателектазу или обтурационной пневмонии, достигающей корня, охватывающей часть легкого или все легкое

опухоль в наибольшем измерении >3 см, но ≤4 см

опухоль в наибольшем измерении >4 см, но ≤5 см

опухоль в наибольшем измерении >5 см, но ≤7 см или характеризующаяся одним из следующих признаков:

– непосредственно инфильтрирует париетальную плевру, грудную стенку (в т. ч., опухоль верхушки легкого), диафрагмальный нерв или перикард

– опухоль с отдельными опухолевыми очагами в пределах той же доли легкого

опухоль в наибольшем измерении >7 см или с одной из следующих характеристик:

– инфильтрирует диафрагму, средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, бифуркацию, тела позвонков

– опухоль с отдельными опухолевыми очагами в пределах другой доли того же легкого

метастазы в регионарные лимфатические узлы (N)

невозможно оценить регионарные лимфатические узлы

метастазы в регионарные лимфатические узлы не обнаружены

метастазы в перибронхиальных или прикорневых лимфатических узлах на стороне поражения или их непосредственная инфильтрация

метастазы в лимфатические узлы средостения на стороне опухоли и/или в лимфатические узлы под бифуркацией трахеи

метастазы в прикорневые лимфоузлы или лимфатические узлы средостения на противоположной стороне

метастазы в надключичные лимфатические узлы

отдаленные метастазы (M)

невозможно определить наличие отдаленных метастазов

не выявлено отдаленных метастазов

отдельный очаг или очаги рака в другом легком

– очаги рака в плевре или в перикарде, либо перикардиальный или плевральный выпот г

единичные отдаленные метастазы (за пределами грудной клетки) д

множественные отдаленные метастазы (за пределами грудной клетки) в одном или в нескольких органах

а Редкие, поверхностно распространяющиеся опухоли любого размера с инфильтрацией ограничивающейся стенкой бронха (также головного бронха) также классифицируются как T1a.

б Одиночная аденокарцинома ≤3 см, в основном выстилающая межальвеолярные перегородки, с инфильтрацией ≤5 мм в одном из очагов.

в Опухоль T2 с этими характеристиками классифицируются как T2a, если ее наибольшее измерение составляет ≤4 см либо ее размер определить невозможно, и как T2b — если наибольшее измерение составляет >4 см, но ≤5 см.

г Обычно, жидкость в плевральной полости или в полости перикарда, при раке легкого имеет онкологическое происхождение. У небольшой части пациентов микроскопические исследования жидкости из плевральной или перикардиальной полости не определяет наличия раковых клеток, жидкость не содержит крови и не является экссудатом. Если нет клинических предпосылок к связыванию выпота с раком, наличие жидкости в плевральной или перикардиальной полости не следует принимать во внимание при классификации тяжести рака.

д Также относится к одному удаленному (нерегиональному) лимфатическому узлу.

Таблица 3.16-2. Степени тяжести рака легкого (TNM классификация 8-го пересмотра, 2017 года) и методы лечение немелкоклеточного рака легкого