Случаи смерти от алиментарной кахексии в судебно-медицинской практике / Бадяев В.В., Бадяева Е.Е. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2005. — №7. — С. 111-114.

библиографическое описание:
Случаи смерти от алиментарной кахексии в судебно-медицинской практике / Бадяев В.В., Бадяева Е.Е. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2005. — №7. — С. 111-114.

код для вставки на форум:

За последние два года, отмечается несколько случаев смерти от пищевого истощения. Люди, у которых, при исследовании, обнаружены Признаки алиментарной кахексии, не имели определенного места жительства, проживали в подвалах, теплотрассах, колодцах и т.п. Они не имели постоянного заработка, что сопровождается суррогатным и не доброкачественным питанием. Трупы их нашли случайно.

В данном случае имеет место истинное пищевое истощение, с ярко выраженными изменениями внутренних органов, и характерным социальным статусом. Однако такая морфологическая картина, встречается, редко даже в среде лиц без определенного места жительства. Более часто кахексия сопровождаются энтерогенными аутоинфекциями, связанными с дисбактериозами кишечника и обусловленные изменчивостью его микрофлоры в определенных условиях питания. Собственная флора организма (пневмоккоки, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки и т.д.), имеет здесь наибольшее значение. Однажды развившееся инфекция у голодающих, протекает своеобразно, в виде снижения количественных и качественных показателей заболевания (вялая температурная реакция, общее вялое течение болезни). Отмечается наклонность к хронизации и рецидивированию процессов, снижению регенеративных свойств тканей. Аутолитические и протеолитические процессы значительно ослаблены, в виду чего, вместо обычного рассасывания экссудата отмечается тенденция к его организации. Частым сопутствующим заболеванием бомжей — является туберкулез, однако следует отметить, что его течение имеет свои особенности. Часто встречаются цирротические формы туберкулеза. Высказывалось мнение, что отсутствие роста смертности от туберкулеза в периоды голода, объясняется изменением течения туберкулезного процесса с приданием последнему, цирротических свойств. Присоединившаяся на этом фоне вирусная инфекция верхних дыхательных путей, приобретает осложненный характер, и может закончиться летальным исходом.

Сказанное выше иллюстрирует случай из практики, который был в октябре 2002 года. Труп доставлен из Индустриального района г.Хабаровска, где был обнаружен в элеваторном помещении в д.5 по ул. Индустриальная. Он был обнаружен бомжем, претендовавшим на теплое жилье в зимний период. Исследуемый мужчина 1942 года рождения был истощен, на одежде и теле трупа обнаружены вши. Кроме многочисленных расчесов, повреждений на теле не выявлено. При внутреннем исследовании отмечается полное отсутствие подкожной жировой клетчатки, резкая атрофия мышц. Отмечается падение веса и объема печени селезенки желудка, сердца. Желудок значительно уменьшен, в полости его пищи не обнаружено. Складчатость желудка значительно сглажена, на протяжении тонкого и толстого кишечника — полное отсутствие содержимого. Печень с характерным желтоватым оттенком, уменьшена в размерах. Почка несколько увеличена в размерах бледно-серого цвета. Селезенка уменьшена, на разрезе бурого цвета. Легкие несколько уплотнены, отмечается геморрагический компонент. При гистологическом исследовании выявлена двусторонняя сливная лейкоцитарная пневмония. В сердце обнаружены признаки миокардиодистрофии. В данном случае смерть наступила от острой дыхательной недостаточности, в результате заболевания двусторонняя лейкоцитарная сливная пневмония, на фоне выраженного пищевого истощения.

Таким образом, данная патология сохраняет свою актуальность и в настоящее время. Расслоение населения имеет тенденцию к прогрессированию, с каждым годом все больше и больше людей оказываются на улицах и ищет кров в подвалах, колодцах и т.п., и, следовательно, судебно-медицинским экспертом придется чаще встречаться со смертью от алиментарной кахексии и заболеваниями, обусловленными последствиями голодания.

Комплексное исследование завершенных самоубийств в Кировской области / Мальцев А.Е., Шешунов И.В., Зыков В.В. // Медицинская экспертиза и право. — 2010. — №5. — С. 32-34.

Кахексия может быть первичной (возникает при отсутствии сбалансированного питания, недостатке белков, витаминов, жиров, аминокислот и других веществ), вторичной (развивается при различных острых и хронических заболеваниях, при нарушениях, вызванных раковыми опухолями). Диагноз кахексия подтверждается, если вес пациента снизился более чем на 30% от веса нормального (учитывается возраст, пол, рост, вес пациента), или более, чем на 5% в течение полугода.

Тяжелым видом такого состояния является раковая кахексия. Патогенез этого заболевания до конца не изучен. Около 70% онкологических больных страдают кахексией на последних стадиях рака. Один из признаков кахексии при онкологическом заболевании – это потеря веса, часто очень резкая. С ростом опухоли все больше снижается вес больного. При некоторых формах рака пациенты теряют до 80% своего веса, сильно ослаблены, неспособны передвигаться. В такой группе онкологических больных до 20% умирают от мышечного истощения. В 16% случаев раковая кахексия сопровождает опухоли желудка, легких, кишечника. Осложняется заболевание вторичными инфекциями, интоксикацией организма опухолью, продуктами ее распада.

Раковая кахексия проявляется следующими симптомами:

общей слабостью, сонливостью, вялостью

отсутствием аппетита, отказом от пищи (анорексией)

на лице появляются морщины

истончается подкожная клетчатка

развиваются трофические изменения в структуре ногтевых пластинок и в структуре волос

проявляются отеки, задержка жидкости в организме

изменяется цвет кожного покрова, кожа становится землистого оттенка, дряблая

падает артериальное давление

часто случаются запоры или понос, вызывающий обезвоживание

появляется тошнота и рвота

снижается либидо, а у женщин отсутствует менструация

воспаляются десны, могут выпадать зубы

появляются признаки нервного и мышечного истощения

количество крови в организме снижается

большая потеря общего веса тела, иногда больше половины.

Раковая кахексия отличается от кахексии, вызванной голоданием: происходит расходование не только жировой ткани, расходуется мышечная ткань, увеличивается функциональность печени, обмен веществ может находиться на нормальном уровне или резко увеличиться, повышается распад белка, анализы крови на холестерин могут показать его резкое снижение. Раковая опухоль потребляет в процессе своего роста азот и глюкозу, недостаток которой компенсируется организмом за счет аминокислот и неуглеводных соединений, что также ведет к потере азота. При повышенном потреблении опухолью глюкозы может развиться гипогликемия, организм отреагирует усиленной выработкой гормонов, которые вызовут интоксикацию. Раковые клетки способны высвобождать или секретировать гуморальные агенты, которые могут действовать на эндокринные функции, влиять на работу желез, обмен веществ. Растущая раковая опухоль оказывает влияние на изменение метаболизма – ответом организма на рост опухоли служит увеличение расхода энергии. В связи с низкой конкурентной способностью здоровых клеток организма, клетки опухоли используют для своего роста ферменты, вещества, которые не достаются здоровым клеткам, мышечные ткани истощаются, покрываются атрофическими участками. Онкологические общества, проводившие исследования, в своей статистике описывают, что при истощении организма онкологические больные страдают:

анорексией, сухостью слизистых ротовой полости - около 40%

нарушениями в виде сильной тошноты, рвоты – около 40%

изменением вкуса – около 45%

чувством перенасыщения, тяжести в желудке – около 60%.

При раковой кахексии развиваются нарушения:

Нарушение метаболизма – падает уровень глюкозы, уменьшаются запасы гликогена, снижается чувствительность к инсулину, формируется высокий метаболизм глюкозы, уровень лактата в сыворотке, повышены ферментативные биохимические процессы транспорта лактата из мышц в печень, синтеза глюкозы из лактата (цикл Кори).

Нарушается обмен белков – распад белков повышен, возникает отрицательный баланс азота. При нарушении обмена белков повышается уровень пептидных информационных молекул (цитокинов), которые взаимодействуют с рецепторами клеток, находящихся рядом. Цитокины регулируют взаимодействие между клетками, системами, стимулируют или подавляют рост клеток, определяют их выживаемость, влияют на согласованность в работе иммунной, нервной, эндокринной систем, как в нормальном состоянии, так и в условиях развития патологии. Недостаток белка приводит к снижению клеточного иммунитета, снижению общего количества гемоглобина в крови (анемия), к гипотрансферринемии (плохая выработка трансферрина – белка, осуществляющего транспорт ионов железа, основным производителем трансферрина является печень.

Нарушение обмена жиров – уменьшаются жировые запасы, активность липопротеидлипазы (фермент класса липаз, расщепляет триглицериды, регулирует уровень липидов в крови – находится в сердце, жировой ткани, мышцах), повышается липолиз (процесс расщепления жиров под действием липазы), растет уровень триглицеридов, усиливается распад глицерина (глицерин участвует в углеводном обмене, может использоваться для синтеза липидов, жиров).

Снижение поступления в организм питательных веществ – причиной потери аппетита могут быть опухолевые процессы, извращение вкуса, обоняния, последствия химиотерапии, лучевой терапии, депрессия, рвота, сильная тошнота. Снижение аппетита, боль, извращение вкуса заставляют пациента отказываться от еды, что дает толчок развитию кахексии, ускорению процесса истощения.

Многие формы рака может сопровождать тяжелый понос (синдром нарушенного всасывания). Нарушается усвоение молочных продуктов – это связано с дефицитом лактозы при белковом истощении, при лечении противоопухолевыми препаратами. Все это ведет к увеличению энергетических потерь организма, истощению жировой и мышечной массы.

Развитие осложнений при онкологическом заболевании зависит от его вида, стадии, от питания пациента, назначенного лечения. Профилактика раковой кахексии должна начинаться с первичной постановки диагноза в онкодиспансере, и в течение всего лечения от рака. Лечение кахексии проводится вместе с лечением опухоли. Применяются поддерживающие сердечно-сосудистую систему средства, препараты, стимулирующие аппетит, гормональные препараты, помогающие наращивать жировую и мышечную массы. Разработан антирвотный препарат для больных, проходящих лечение химиотерапией. Большое внимание должно уделяться питанию больного. Рацион должен быть богат белками, жирами. Пациент должен получать комплекс витаминов с микроэлементами, заниматься посильными физическими упражнениями для поддержания тонуса мышц. Противопоказаны большие физические нагрузки, утомительные для больного. Продукты питания больным выбирают в зависимости от состояния здоровья, функционирования пищеварительной системы. Продукты должны быть легкоусвояемые, питательные, богатые белком и витаминами. Для облегчения пищеварения пациентам назначают препараты с содержанием ферментов, травяные сборы для улучшения пищеварения и повышения аппетита.

Не подлежат лечению рефракторные стадии кахексии, когда процесс уже необратим. В этом случае оказывается паллиативное лечение. Больному назначают обезболивающие препараты, витамины, растворы электролитов, глюкозы, аминокислотные смеси, белковые гидролизаты, применяют гормонотерапию. Запущенное состояние болезни приводит к истощению мышц, ослаблению дыхания, к риску развития воспалительного процесса в бронхах и легких. Больной слабеет, не может передвигаться самостоятельно, позднее не может даже сидеть. При ухудшении состояния и большой потери белка (от 30 до 50%) наступает летальный исход.

Снижение веса онкологического пациента — далеко не первый признак рака. Этот симптом появляется на поздней стадии, когда ни у кого нет никаких сомнений в прогрессировании злокачественной опухоли.

Когда у изрядно похудевшего человека, каким-то образом избегавшего внимания врачей, начинают искать опухоль, то надеяться на I–II и даже на III стадию опухолевого процесса опрометчиво — скорее всего, будут найдены метастазы.

Даже при раке желудка и поджелудочной железы, при которых у восьми из десяти пациентов отмечается существенное снижение веса, можно считать чудом наличие операбельной опухоли. Конечно, есть варианты, когда на фоне ещё не обнаруженного рака человек начинает быстро худеть. Но этот симптом отмечается в ряду других, гораздо активнее беспокоящих больного. К примеру, лихорадки, сильнейших болей в мышцах и суставах, как это бывает при некоторых формах рака лёгкого. Снижение веса в этом случае не связано с опухолью, оно вторично — человеку так плохо, что ему не до еды.

Когда у онкобольного снижается вес

Во время лечения рака пациенту не раз приходится похудеть. При хирургическом лечении рака до операции аппетит отсутствует по причине стресса. После операции нельзя питаться, как хочется. Как правило, уже к концу первой недели появляется аппетит, а через 3-4 недели вес приходит в норму. После операции на органах желудочно-кишечного тракта процесс реабилитации довольно длителен, но потеря веса с течением времени компенсируется, пусть не на 100%.

Во всех этих ситуациях вес не снижается более 5% от первоначального, и по прошествии лечебного мероприятия индекс массы тела стремится к повышению. Главное, что отличает снижение веса от раковой кахексии, — возможность беспроблемного набора веса после завершения лечебного процесса.

Синдром анорексии-кахексии

До начала ХХI века его называли просто кахексией, что по-гречески означает плохое состояние. Кахексия — не просто потеря веса, как привычно считают. Это состояние болезни, характеризующееся потерей мышечной массы, при этом утрата жировой клетчатки необязательна. Мышечная ткань теряется по совокупности нарушения питания – анорексии и нарушения метаболических процессов.

Синдром анорексии-кахексии онкологических больных (САКОБ) составлен из четырёх симптомов:

1. снижения массы скелетных мышц;
2. анорексии – патологическом отсутствии аппетита, вплоть до отвращения;
3. быстром насыщении небольшими объёмами пищи;
4. усталости.

Этот синдром развивается в последней стадии рака желудка и поджелудочной железы, более чем у половины больных раком лёгкого, кишки и предстательной железы, и у каждой третьей-четвертой больной раком молочной железы. В терминальной стадии ракового процесса, когда прогрессирование опухоли уже не остановить, синдром анорексии-кахексии может развиться при любой злокачественной опухоли.

Запускает синдром анорексии-кахексии злокачественная опухоль, она своей жизнедеятельностью захватывает больше веществ и требует больше энергии, чем поступает с питательными веществами. В дополнение к этому опухоль существенно снижает аппетит и нарушает сам процесс пищеварения. У 25% онкологических больных САКОБ является причиной смерти.

Как организм тратит себя на энергию

В здоровом организме поддерживается равновесие между полученными с едой калориями и энергетическими затратами, прибавка веса более естественна, чем его снижение. Во всяком случае, поправиться много проще, чем похудеть — для этого прилагаются недюжинные усилия. При всей сложности происходящих в организме процессов, вся система банально настроена на создание запасов на случай непредвиденного голодания. Природа приучила организм запасать веществ больше, чем тратить.

Степени кахексии

Кахексия приводит не только к упадку сил, она меняет реакцию на противоопухолевое лечение и ухудшает переносимость, что фатально сказывается на продолжительности жизни.

При потере за полгода не более 5% массы тела, сопровождающейся патологическим отвращением к пище и признаками воспаления, предполагается прекахексия. О системной воспалительной реакции можно говорить при температуре выше 38 °C или ниже 36 °C, тахикардии от 90 ударов, учащённом дыхании, лейкоцитах выше 12 тысяч или ниже 4 тысяч. Только на стадии прекахексии лечением можно остановить потерю мышечной массы, что изменит ближайшую судьбу больного.

При потере более 5% массы со всеми указанными признаками говорят о собственно кахексии. Это же состояние возникает у больного с изначально низким весом при утрате только 2% массы тела. Дальнейшее не просто снижение, а форменное истощение с невозможностью встать с постели или из-за слабости проводить в ней более половины дня, безответное применение противоопухолевой терапии — уже рефрактерная кахексия.

Лечение кахексии

Даже когда процесс истощения зашёл очень далеко, и предотвратить продолжающееся таяние скелетной мускулатуры уже невозможно, в человеке надо не просто поддерживать жизнь — необходимо улучшать его состояние. Обязательно надо снижать проявления симптомов, влияющих на снижение поступления питательных веществ: уменьшать тошноту, лечить повреждения слизистых оболочек. Стараться поднять аппетит, купировать боль, потому что при боли о еде не думают. И, конечно, наладить питание специальными смесями и белковыми растворами.

Варианты лечения есть, их больше, чем думают пациенты и даже терапевты. Вылечить кахексию нельзя, но дать человеку возможность жить — можно и нужно. И это делают врачи Европейской клиники.

Кахексия – это патологическая потеря веса, которая часто является следствием серьезных заболеваний. Кроме снижения массы тела и уменьшения подкожно-жирового слоя, происходит нарушение функции внутренних органов. Важно своевременно обратиться к врачу и выяснить причину данного состояния. Одним из вариантов лечения является искусственное питание специальными смесями.

Определение и классификация

Термин кахексия обозначает значительное снижение веса, обычно вызванное каким-либо заболеванием. Параллельно нарушается функция внутренних органов и мышц, страдает психика. Индекс массы тела при этом опускается ниже значения 19.

При кахексии происходит прогрессивное снижение веса на 5% и более ежемесячно в течение полугода. Нередко сильное истощение расценивается как приближение летального исхода.

Потеря веса обычно происходит в три последовательных этапа:

• Прекахексия. Масса тела снижается ежемесячно на 5% в течение 5-6 месяцев.
• Кахексия. Вес уменьшается более чем на 5% каждый месяц в течение полугода. Нарушена функция органов, уменьшен объем скелетной мускулатуры. Наблюдается анорексия (отсутствие аппетита), резко снижено количество потребляемой пищи.
• Рефрактерная кахексия. На данном этапе никакие терапевтические мероприятия не в состоянии влиять на патологическую потерю веса. Такое часто наблюдается на конечной стадии онкологических заболеваний. Ожидаемая продолжительность жизни при рефрактерной кахексии составляет всего несколько месяцев.

Распространенность кахексии зависит от вызвавшего ее заболевания. Так, например, у больных с сердечной недостаточностью она диагностируется в 16% случаев. В онкологии – у 50% больных, в гастроэнтерологии – у 65-75%.

Причины

Причины кахексии можно условно разделить на две группы:

• внешние (экзогенные);
• внутренние (эндогенные).

К экзогенным относится преднамеренное голодание, например, чрезмерное увлечение диетами для похудения. А также недостаток питания по социальным причинам (вследствие войны, катастрофы и пр.).

Эндогенная кахексия вызвана какой-либо болезнью или пожилым возрастом. Наиболее частые патологии, приводящие к резкому снижению массы тела:

• онкологические заболевания;
• диабет 1 типа;
• ревматоидный артрит;
• хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта (энтерит, панкреатит);
• сердечная недостаточность;
• нарушение функции почек (ХПН);
• психические расстройства (например, булимия).

Снижение массы тела в пожилом возрасте – сенильная кахексия − является признаком старения и часто становится предвестником смерти. Более редкими причинами являются различные интоксикации, например, алкоголизм, наркомания или отравление ртутью.

Симптомы

Больной с кахексией имеет характерный внешний вид:

• кожа дряблая, сухая, морщинистая;
• заметны резкие контуры костей скелета;
• запавшие глаза;
• щеки деформированы, кожа лица провисает.

Пациент становится адинамичным (малоподвижным), не может выполнять повседневные дела. Характерна постоянная слабость, реакции на раздражители замедляются.

Впоследствии присоединяются нарушения функции органов:

• Поражение миокарда со снижением его сократительной функции.
• Психические нарушения. Липидные (жировые) структуры мозга замещаются серозной жидкостью.
• Половая дисфункция, аменорея у женщин.
• Нарушение функции почек со снижением клубочковой фильтрации.
• Анемия. В основном из-за недостатка железа и витамина В12.
• Снижение иммунитета, частые простудные заболевания.

По мере прогрессирования кахексии человек становится все слабее. На конечной стадии отмечается сонливость, переходящая в летаргию, а изменения во внутренних органах приводят к смертельному исходу.

Диагностика

Любое необычное прогрессирующее снижение веса должно стать поводом для обращения к врачу: терапевту, гастроэнтерологу, онкологу. Лучше это сделать как можно раньше, так как лечение на ранних стадиях предупреждает развитие осложнений.

После общего осмотра и анализа жалоб специалист проводит оценку массы тела. Критерием диагностики кахексии является значительное снижение индекса массы (ИМТ) тела − менее 19. Данный показатель определяют по формуле вес (кг) : рост 2 (м).

Дополнительные исследования назначают в зависимости от предполагаемой причины. Потребуется сдать следующие анализы:

• общий анализ крови;
• биохимическое исследование (альбумин, трансферрин, транстиретин, ретинолсвязывающий белок, печеночные пробы, мочевина, креатинин).

Инструментальные методы могут включать ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Фиброгастродуоденоскопия и колоноскопия показаны при подозрении на эрозии, язвы, опухоли желудочно-кишечного тракта.

Лечение

Терапевтические мероприятия в основном направлены на устранение причины кахексии. Например, при патологиях ЖКТ назначают гастропротекторы (Ребагит), ферменты (Панкреатин, Мезим) и т. д. Если причина снижения веса – рак или сердечная недостаточность, показана симптоматическая терапия. Расстройства пищевого поведения или алкоголизм требуют психотерапевтической коррекции.

При выраженной кахексии на фоне болезни показано лечебное питание. Оно может вводиться энтеральным или парентеральным путем.

Является наиболее физиологичным способом введения питательных веществ в организм. Используют специально приготовленные смеси, компоненты которых включают продукты, быстро усваивающиеся организмом. Пациент получает энтеральное питание через рот (per os) либо с помощью зонда.

В медицинской практике используют несколько видов питательных смесей:

• Химусоподобные (Нутрихим). Содержат аминокислоты, фруктозу, глюкозу, жирные кислоты. Обычно их вводят через зонд.
• Полуэлементные (Нутрилон). В их составе белковые гидролизаты (олигопептиды), моносахариды, триглицериды, микроэлементы, витамины.
• Сбалансированные смеси (Берламин модуляр). Включают все компоненты питания (белки, жиры, углеводы) в быстроусвояемой форме.
• Узконаправленного действия (Траумакал, Энергоплас). Предназначены для лечения кахексии при определенных болезнях, например, сахарном диабете, травмах, печеночной или почечной недостаточности.

Какая питательная смесь является наиболее оптимальной для конкретного больного, определяют, исходя из имеющейся патологии. Например, при патологии ЖКТ, когда нарушены процессы переваривания и всасывания питательных веществ, предпочтительны полуэлементные смеси. В остальных случаях рекомендуют сбалансированные смеси.

Оно обеспечивает поступление питательных веществ, минуя желудочно-кишечный тракт. Для этого используют специальные инфузионные растворы, компоненты которых быстро включаются в метаболизм организма. Их вводят внутривенно.

На современном фармрынке представлены следующие группы препаратов для парентерального питания:

• аминокислотные (Аминостерил, Кабивен, Нутрифлекс);
• аминокислотные специального назначения (Аминостерил Гепа, Дипептивен);
• жировые эмульсии (Липофундин, Липовеноз);
• витамины (Солувит, Аддамель).

При резком снижении веса в первую очередь рекомендуют аминокислотные смеси. Они нужны для ускорения репаративных процессов и восстановления функции органов и систем. В зависимости от вида патологии их комбинируют с жировыми эмульсиями и витаминами.

В случае длительной терапии специалисты рекомендуют сочетать парентеральное питание с энтеральными смесями, поскольку при отсутствии поступления питательных веществ в желудочно-кишечный тракт происходит постепенная атрофия слизистой.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от основного заболевания, вызвавшего кахексию. Тем не менее, резкое снижение веса иногда является важным прогностическим признаком. Например, в случае онкологии кахексия свидетельствует о прогрессировании рака.

При расстройствах пищевого поведения (анорексия, булимия) прогноз более благоприятный. Однако важно как можно раньше начать лечение, до момента появления осложнений.

Не существует специальных профилактических мер в отношении кахексии. Ее нельзя избежать, если речь идет о раковом заболевании или другой серьезной патологии. Можно предотвратить резкое снижение веса в случае преднамеренного голодания или неправильно подобранной диеты для похудения. В этом помогут консультации профильных специалистов: диетолога, психотерапевта, психиатра.

Смерть от кахексии, Возможно ли установить по протоколу патологоанатомического исследовани

ПРОТОКОЛ
патологоанатомического исследования №
02 октября 2008 г.

Адрес учреждения составившего протокол
Республика (обл. край)
гр. Р., пол жен., возраст 75 лет,
Место жительства
Дата вскрытия 02.10.2008 г.
Лечащий врач Р.
Присутствовали на вскрытии —
Диагноз направившего учреждения —
Диагноз при поступлении —

15. Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)
Основная патология: Недостаточность питания (Е 63.9) – алиментарная кахексия, сухая форма: длинна тела 160 см., масса тела 37 кг., индекс массы тела = 14,5 -: атрофия всех, мышечных групп; спланхомикрия – снижение массы тела всех паренхиматозных органов; истощение висцеральных жировых депо; дистрофическая энцефалопатия с очагами дистрофического обызвествления мозговой ткани; бурая атрофия миокарда. (липофусциноз); жировая дистрофия печени; атрофия и липофусциноз надпочечников.
Осложнения: Сгущение крови и уменьшение ее объема – обезвоживание. Коллапс мозга. Очаговая серозно-фибринозная пневмония.
Клинико-анатомический эпикриз
Смерть пациентки наступила от полиорганической недостаточности, обусловленной тяжелым белково-энергетическим дефицитом от недостаточности питания (алиментарной кахексии).

16. Ошибки клинической диагностики
Расхождения диагнозов по основному заболевания. Расхождение
Запоздалая диагностика основного заболевания

17. Причина смерти(во врачебном свидетельстве о смерти сделана следующая запись)

Смерть пациентки наступила от полиорганической недостаточности, обусловленной тяжелым белково-энергетическим дефицитом от недостаточности питания (алиментарная кахексия)

Внешний осмотр: Труп пожилой женщины правильного телосложения, нормостенической конституции, питание снижено до кахексии. Выражена атрофия всех групп мышц, их тонус снижен, трупное окоченение отсутствует. Длинна тела 162 кг, масса тела 37 кг. Индекс маccы тела – . Кожа сухая, с гиперкератозом ладоней и стоп, морщинящаяся, шелушащаяся, буроватой окраски с пятнами эритемы и точечными кровоизлияниями на животе и груди, тургор кожи резко снижен. Лицо одутловатое, слизистая губ суховатая, с бурыми корочками. Глазные яблоки мягкие, роговица мутная. Живот запавший. Наружные половые органы: слизистая малых половых губ и влагалища суховатые. Полость черепа: Мягкие ткани и ости черепа целы, обращает внимание некоторое истончение костей черепа, их ломкость. Твердая мозговая оболочка бледная, мокроватая, не напряжена, мягкие мозговые оболочки малокровны, тонкие прозрачные. Мозг дрябловат. Уменьшен в размерах, масса 1000 г. полушария мозга симметричны, рельеф мозга хорошо выражен, извилины истончены, борозду глубокие. Сосуды основания мозга с прозрачными, желтоватыми стенками, просветы их спавшиеся. Ткань мозга на разрезе суховатая, бледная малокровная, дряблая. Структура мозга четко прослеживается. Желудочки уменьшены в объеме, их стенки провисают вовнутрь. Эпендима суховатая, …дкая, блестящая. Каких-либо очаговых изменений в мозговой ткани не обнаружено. Грудная полость: По вскрытии грудной клетки обращает внимание истончение ребер, их ломкость и кровоизлияния в местах костно-хрящевых соединений. Подкожная клетчатка практически отсутствует, бурого цвета, мышцы темно-красные, суховатые. В плевральных полостях пусто. Листки плевры суховаты, перчатка липнет к ним. Сердечная сумка без жировой клетчатки, ее остатки имеют буроватый цвет, листки перикарда буроватые, сухие.
Брюшная полость: Брыжейки сальники практически без жировой ткани, ее остатки буроватого цвета. Листки брюшины сероватые, липнут к перчатке. Петли кишок в спавшемся состоянии. Печень, селезенка в подреберьях. Мочевой пузырь пуст, слизистая его тусклая с …зиями.
Органы дыхания: Слизистые верхних дыхательных путей бледные, тусклые, ..роватые. В просветах трахеи и бронхов свободно. Легкие уменьшены в объеме, дряблые …сцеральная плевра суховата, ткань легких несколько уплотнена, с полей разреза жидкость .е стекает. В сосудах легких темная густая кровь. Л/узлы корней и области бифуркации …тные, сероватые.
Органы кровообращения: Интима аорты с немногочисленными …тыми полосками. Сердце маленькое, дряблое, массой 230 г. Клетчатка эпикарда бурого цвета. В полостях правого сердца немного темной густой крови, толщина стенки правого желудочка 0,3 см. В полости левого желудочка немного густой крови, стенки его до 0,8 см. Коронарные артерии широкие, пустые. Миокард на плоскостных срезах темно-коричневатый, тускловатый.
Органы пищеварения: Слизистая пищевода синюшная, собрана в продольные складки. Кардия зияет. В желудке без содержимого. Пилорус зияет. Слизистая 12-перстной кишки окрашена в бурый цвет. В спавшихся просветах тонкой и толстой кишки без содержимого, их слизистые с многочисленными эрозиями. Печень уменьшена, массой 800 г., ткань дряблая, желтовато-коричневая. Желчный пузырь …шийся, в нем густая черная желчь. Селезенка маленькая, массой 60 г., ткань ее дряблая, ..ет небольшой соскоб. Поджелудочная железа маленькая, длинной 10 см., диаметром 2 см., …нь желто-коричневая, на разрезе дольчатая. Надпочечники резко уменьшены и …ончены, листовидной формы, деление на слои не прослеживается, ткань их темно- коричневая.
Почки маленькие. Жировая ткань вокруг них практически отсутствует, …роватая, масса почек по 100 г. Почки по снятии собственной капсулы, с неровной поверхностью за счет участков западения коры, сосуды капсулы резко полнокровны, на поверхности коры видны мелкие кровоизлияния, при разрезе ткань почек набухшая, …оватая, отмечается расширение лоханок и чашечек, они пусты, слизистые лоханок …ые. Ткань на разрезе бледная Внутренние половые ораны без особенностей.

Микроскопия
Головной мозг: В ткани выражена криброзность белого вещества, в коре и подкорковых ядрах распад ядер и гибель отдельных нейтронов; в местах гибели нейтронов формируются глиальные пролифераты. В сосудистых стенках явления плазменного пропитывания и глианоз. Периваскулярно видны мелкие лимфоидные скопления. В препаратах из мозгового ствола набухание миелиновых оболочек. Выпадение солей кальция. В коре больших полушарий наблюдается нарушение корковой архетектоники; уменьшение количества нейтронов, их слойности, набухание нейтронов, обилие гиалиновых шаров зернистых тел, как и в подкорковых ядрах дистрофия нейронов тяжелые дистрофические изменения клеток микроглии.
Почки: Межуточное вещество гиализировано, канальцы сдавлены соединительной тканью, в просветах видны гиалиновые цилиндры. Эпителий канальцев с зернистой цитоплазмой, местами слущен в просвет. Отдельные клубочки склерозированы (фокальный гломерулоклероз) другие резко полнокровны и отечны.
Легкие: На фоне умеренного пневмосклероза наблюдается запустение части периферийных альвеол, их спадение; В капилялларах гиалиновые и фиброзные тромбы.
Сердце: Капдиомиоциты мелкие, цитоплазма их оптически плотная, эозинофильная, ней при увеличении 900 видны гранулы бурого пигмента (липофусциноз миокарда), повсеместно запустение и дилатация капилляров и венул.
Надпочечники: дистрофия эпителия, уменьшение количества клеток в слоях, наличие в цитоплазме эпителиоцитов бурого пигмента (липофусциноз надпочечников).
Печень: дистрофия гепатоцитов, расширение и полнокровие центральных вен и центров долек. Фиброз портальных трактов с наличием вокруг желчных ходов воспалительной инфильтрации, склероз и дилатация отдельных.
Поджелудочная железа: Дистрофия клеток секреторного эпителия. Резкое уменьшение числа островков лангерганса. Слабый межуточный фиброз.
Селезенка: Структура сохранена, некоторая атрофия лимфоидной ткани.
Слизистые желудка, тонкой и толстой кишки: Истончение слизистой, кистозное состояние желез.