Острые лейкозы у детей литература

Забoлевания крови в связи с возрастающей частотой, тяжестью течения и нередко неблагоприятным прогнозом остаются одной из актуальных проблем современной медицины и, в частности, педиатрии. Это, прежде всего, касается гемобластозов.

По данным статистики, в детскoм возрасте лейкоз занимает первое место среди злокачественных опухолей. В настоящее время заболеваемость лейкозом в мире составляет 3,3-4,7 на 100 000 детского населения до 15 лет, смертность - 1,6 на 100 000 детского населения, хотя в последнее десятилетие в его лечении достигнуты значительные успехи: в большинстве клиник, используют современные протоколы лечения, общая 5-летняя выживаемость достигает 80-86%, а безрецидивная 5-летняя выживаемость-76-83%.

Как показало проведенное исследование, не последняя роль в диагностике и предоставлении медицинской помощи при лейкозах в детском возрасте принадлежит правильно организованному сестринскому процессу.

В работе доказано, что использование всех этапов сестринского процесса при лейкозе у детей дает вoзможность улучшить качество жизни пациентов в процессе лечения.

С целью обеспечения адекватной систематизированной медицинской помощи, а также избегания ошибок в постановке медсестринского диагноза, что может привести к неверному пути на этапе диагностики и лечения, современному среднему медицинскому персоналу необходимо владеть углубленными знаниями по этиопатогенезу, клиническим проявлениям и методам лечения данной патологии. Огромное значение в деятельности медсестры имеет беспрекословное выполнение врачебных рекомендаций.

Особую значимость несет психологическая подготовка среднего медицинского персонала в работе з данным контингентом больных, так как от умения медсестры найти контакт с ребенком и его представителями будет зависеть последующий процесс выздоровления.

Анализ деятельности работы медицинской сестры продемонстрировал, что цель работы достигнута и результат - улучшение качества жизни пациентов при лечении в стационаре, является именно результатом глубоких теоретических знаний и практических навыков. У всех пациентов посредством верно организованного сестринского процесса удалось добиться позитивной динамики в течении болезни, а также удалось избежать развития осложнений. Работа медсестры также была позитивно оценена самими пациентами и их родителями про что свидетельствуют данные анкетирования

1. Анализ причин поздней диагностики острого лейкоза у детей / Н. В. Нагорная, Е. В. Вильчевская, Е. Н. Марченко [и др.] // Здоровье ребенка. -2012.-№ 1 (36). - С. 84-89.

2. Бершадская М. Б. Оценка персонала ЛПО: зачем, когда, как надо и как не надо / М. Б. Бершадская // Старшая медицинская сестра. - 2015. - №2. - С. 3-11.

3. Бирюкова Е. Г. Инновации в работе детских медсестер клиники высоких технологий / Е. Г. Бирюкова, Е. Ю. Варфоломеева, И. М. Спивак // Сестринское дело. - 2015. - № 5. - С. 33-35.

4. Винник Т. И. Основные причины возникновения сепсиса - на руках медсестер / Т. И. Винник // Медсестра. - 2015. - № 3. - С. 27-28.

5. Воробьев А.И. Руководство по гематологии: в 3 т. - Т. 1. - 3-е изд., перераб. и доп. -- М.: Ньюдиамед, 2012. - 280 с.

6. Выполнение диагностических процедур. Методические рекомендации для медсестер // Сестринское дело. - 2015. - № 1. - С. 33-37.

7. Гематология и иммунология детского возраста / Под ред. Н.А. Алексеева. -- СПб.: Гиппократ, 2009. - 1044 с.

8. Гематология и иммунология детского возраста / Под ред. Н.А. Алексеева. -- СПб.: Гиппократ, 2009. - 1044 с.

9. Гематология: руководство для врачей / Н.Н. Мамаев, С.И. Рябов. -- СПб.: СпецЛит, 2010. - 543 с.

10. Глузман Д.Ф. Диагностика лейкозов. Атлас и практическое руководство. -- К.: Морион, 2013. - 224 с.

11. Глузман Д.Ф. Иммуноцитохимическая диагностика опухолей кроветворной и лимфоидной тканей у детей. - К.: ДИА, 2014. - 216 с.

12. Грицаев С.В., Мартынкевич И.С., Мартыненко Л.С. и др. Возраст и кариотип - факторы риска у больных первичным острым миелоидным лейкозом // Клинич. онкогематология. - 2010. - № 4. - С. 359-364.

13. Детская онкология / Под ред. М.Д. Алиева, В.Г. Полякова, Г.Л. Менткевича, С.А. Маяковой. - М.: Издательская группа РОНЦ, 2012. - 684 с.

14. Детская онкология. Национальное руководство / Под ред. М.Д. Алиева, В.Г. Полякова, Г.Л. Менткевич, С.А. Маяковой. -- М.: Издательская группа РОНЦ, 2012. - 678 с.

15. Дурнов Л.А. Злокачественные новообразования кроветворной и лимфоидной ткани у детей. Руководство для врачей. -- М.: Медицина, 2011. -- 272 с.

16. Ермолин А.Э. Дифференциальная диагностика и лечение острых и хронических лейкозов. -- М.: Бином, 2011. -- 200 с.

17. Лейкозы у детей / Г.Л. Меткевич, С.А. Маякова. -- М.: Практическая медицина, 2009. -- 384 с.

18. Лейкозы у детей / Под ред. Г.Л. Менткевича, С.А. Маяковой. -- М.: Практическая медицина, 2009. -- 384 с.

19. Лейкозы у детей / Под ред. Г.Л. Менткевича, С.А. Маяковой. -- М.: Практическая медицина, 2009. -- 384 с.

20. Медицинская реабилитация в терапии. Руководство для студентов и врачей. Под редакцией В.Н. Сокрута, В.Н. Казакова. - Донецк, 2013. - 600 с.

21. Меткевич Г. Л. Лейкозы у детей / Г. Л. Меткевич, С. А. Маякова.-М.: Практическая медицина, 2009. - 384 с.

22. Мухина С. А. Практическое руководство к предмету "Основы сестринского дела": учебник. - 2-е изд., испр. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 512 с.

23. Мышкина Л. В. Особенности работы медсестры с онкологическими пациентами / Л. В. Мышкина, Н. И. Костина // Медсестра. - 2015. - № 7. - С. 33-41.

24. Нагорная Н. В. Дисэлементоз у детей с дефицитом железа и пути его коррекции / Н. В. Нагорная, Е. В. Бордюгова, А. В. Дубовая // Современная педиатрия. - 2012. - №1(41). - С.41-47.

25. Основы сестринского дела: алгоритмы манипуляций: учеб. пособие / Н. В. Широкова [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 160 с.

26. Сестринский уход в детской гематологии и онкологии: практ. рук. / под ред. Е. В. Самочатовой, А. Г. Румянцева. - Москва: Литтерра, 2011. - 196 с.

27. Сисла Б. Руководство по лабораторной гематологии: Пер с англ. / Под общей ред. А.И. Воробьева. -- М.: Практическая медицина, 2011. -- 340 с.

28. Сопина, З. Е. Управление качеством сестринской помощи: учеб. пособие / З. Е. Сопина, И. А. Фомушкина. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 176 с.

29. Теория сестринского дела: учебник / Г. М. Перфильева [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 256 с.

Лейкозы составляют 25-30% всех онкологических заболеваний у детей. Острый лимфобластный лейкоз – самая распространенная онкологическая патология в детском возрасте. Острый лейкоз впервые описан Вирховым в 1845 г., но до сих пор продолжает оставаться тяжелым и во многих случаях смертельным заболеванием.

Группы повышенного риска по заболеваниям опухолевой природы:

  • семейный рак
  • конституция (лимфатизм)
  • подверженность канцерогенным воздействиям.

Для здорового ребёнка риск заболеть лейкозом составляет 1:23750, но если один из идентичных близнецов заболевает лейкозом, то вероятность заболеть для сибса составляет уже 1:8.

Лейкоз (в англоязычной литературе лейкемия) — злокачественное новообразование кроветворных клеток. Заболеваемость 2-5 на 100000 детей

Пик заболеваемости приходится на 3,5 — 4 года. При этом наиболее распространён острый лимфобластный лейкоз (70%). Только в США ежегодно регистрируется 2500 новых случаев острого лимфобластного лейкоза. В Европейских странах частота лейкоза 3 – 4 случая на 100 тысяч детского населения.

Этиология
Генез острого лейкоза не установлен. Наиболее распространённая теория гласит, что в организме человека могут находиться в репрессированном состоянии онкогены, передающиеся по вертикали. В определённых условиях онкогены активируются, и начинается безудержное размножение кроветворной клетки, теряющей способность к дифференцировке.
Теории возникновения и факторы риска возникновения лейкозов

Факторы, связываемые с риском возникновения лейкозов

  • Ионизирующая радиация.
    • Внутриутробное облучение внутриутробное при рентгенологическом обследовании беременной матери
    • Атомные катастрофы — бомбардировка Хиросимы, Чернобыльская авария

    1. Лимфатизм акселерационный
    2. Гипопластический (лимфатико-гипопластический диатез).
    3. Лимфатизм алиментарно-иммунологический (при пищевой аллергии).
    4. Лимфатизм иммунологической недостаточности.

    Развитие лейкоза можно крайне упрощенно представить следующим образом:

    1. Онкогены передаются антенатально вертикально и приводят к образованию мутантных клеток, рост которых до поры сдерживается, или же они уничтожаются. (первое событие).
    2. В трансформированном клоне перинатально или постнатально при воздействии провоцирующих факторов (вирусные инфекции или другие экзогенные причины) при наличии соответствующих констуциональных условий и преморбидных причин происходит вторая мутация (второе событие).

    Лейкозные клетки происходят от одной клетки — родоначальника, прекратившей дифференцировку на ранней стадии развития. Вероятнее всего, первая мутация клеток происходит еще внутриутробно.

    Дремлющая фракция периодически пополняет пролиферирующую популяцию, начиная так же активно делиться.

    Для возникновения клинических проявлений лейкоза необходимо, что бы в состав клона вошло не менее 1012 клеток. Срок необходимый, для того, чтобы накопилось такое количество клеток составляет приблизительно 1 год., максимальный 10 лет, минимальный 3,5 года.

    Классификации лейкозов

    Лейкозы согласно современным классификациям, классифицироваться по следующим критериям: морфологическим, иммунологическим, биохимическим и цитогенетическим.

    Морфологическая классификация:
    Выделяют две большие основные группы лейкозов

    • Лимфобластные лейкозы
    • Нелимфобластные лейкозы

    Франко-Американско-Британская рабочая группа (FAB) по лейкемии в 1976 г. приняла общепринятую в настоящее время классификацию лейкозов по морфологическим характеристикам лейкозных лимфобластов.

    А) L1 мелкие с узким ободком цитоплазмы и трудно различимым ядрышком клетки. Наиболее распространённая клетка при всех типах ОЛЛ у детей

    В) L2 — крупнее L1, более широкий ободок цитоплазмы, одно или больше выраженных ядрышек. Клетки менее типичны, чем L1, их иногда ошибочно принимают за миелобласты.

    С) L3 крупные клетки с базофильной вакуолизированной цитоплазмой и чётко выраженными ядрышками. Встречаются редко и, как правило, являются маркерами В-клеточного варианта ОЛЛ.

    85% пациентов имеют L1 субтип ОЛЛ, менее 2% L3, 13%-L2. Такое деление практически важно, так как L1 имеют более благоприятный прогноз.

    Иммунологическая классификация основана на происхождении от Т или В-лимфоцитов.

    • 15%-25% — Т-клеточный лейкоз,
    • 1-3% — В-клеточный и пре-В-клеточный
    • 0 клеточный — неидентифицируемый

    Цитогенетическая классификация. Если лейкемические клетки имеют гипердиплоидный кариотип (более 50 хромосом), это дает хороший прогноз по выживаемости.

    Ферментная терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза (её нахождение в 90% случаев характерно для ОЛЛ у детей). Таким образом, дифференцируют ОЛЛ от ОНЛ.

    Среди острых нелимфобластных лейкозов (ОНЛЛ) выделяют:

    1. Острый миелоидный лейкоз:
      М0- недифференцированный
      М1 — острый миелобластный лейкоз недифференцированный
      М2 — острый миелобластный лейкоз с дифференциацией
      М3 – острый промиелоцитарный лейкоз
      М4 – острый миеломонобластный лейкоз
      М5 – острый монобластный лейкоз
      М6- острый эритролейкоз
      М7 — острый мегакариобластный лейкоз
    2. При Хроническом миелолейкозе выделяют взрослый тип, ювенильный тип, бластный криз.
    3. Врождённый лейкоз является особой формой острого лейкоза

    Клинические проявления.

    Следует отметить, что в силу полиморфности клиники у большого количества детей диагноз может устанавливаться случайно. Ниже приводим наиболее частые клинические проявления острых лейкозов.

    По образному выражению в основе клиники лейкозов лежат два факта:

    1. У больных слишком много лейкоцитов
    2. Слишком мало эритроцитов и тромбоцитов

    Наиболее типичны:

    • Повышение температуры тела на субфебрильных цифрах или умеренный фебрилитет. Гипертермия связана с тем, что лейкозные клетки могут продуцировать эндогенные пирогены, а у части больных в силу бактериемии или вирусемии.
    • Костно-суставной синдром (иногда ложный ревматизм) — боли в трубчатых костях нижних и реже верхних конечностей, позвоночнике, ребрах. В некоторых случаях, а наблюдается ограничение подвижности, нарушение походки.
    • Кожные покровы и слизистые оболочки. Бледность кожных покровов. Лейкемиды (пролифераты лейкозных клеток)- образования темно-желтого или бурого цвета, выступающие над поверхностью тела в области грудной клетки, волосистой части головы, таза. Пролифераты в костях орбиты могут приводить к экзофтальму. Со стороны полости рта за 1-5% месяца до начала заболевания могут проявляться кровоточивость и гиперплазия дёсен, герпетические периоральные высыпания. Сухость и заеды красной каймы губ. Стоматит от катарального до язвенного.
    • Геморрагический синдром. Кровоизлияния чаще на коже нижних конечностей и реже на туловище. Необильные носовые кровотечения, кровотечения из дёсен. Редко — желудочно-кишечные кровотечения и гематурия.
    • Лимфоаденопатия — патогномоничный признак лейкоза. Лимфоаденопатия, как правило, генерализованная. Наиболее часто увеличиваются передне и заднешейные, подчелюстные и паховые лимфоузлы. Более значительное увеличение лимфоузлов характерно для нелимфобластных вариантов лейкоза.
    • Гепатолиенальный синдром — чаще имеет место умеренно выраженная гепатоспленомегалия. Печень и селезенка, гладкие при пальпации.
    • Изменения со стороны нервной системы на ранних этапах в виде астеноневротического и астеновегетативного синдромов. На поздних стадиях в виде нейролейкоза. Клинические проявления нейролейкоза — тошнота, рвота, нарушения сознания, поражения черепно-мозговых нервов, парезы, параличи, судороги.
    • Поражения слюнных желёз — синдром Микулича.
    • Редкие проявления виде пневмониеподобного синдрома, кардиоваскулярные расстройства по типу функциональной кардиопатии, увеличение почек, лейкозная инфильтрация яичек др.

    Диагноз острого лейкоза ставится клинически, но всегда должен быть подтверждён лабораторно:

    (!) Диагноз острого лейкоза без пункции костного мозга и цитологического исследования аспирата костного мозга неправомерен.

    При ОЛЛ наблюдается скопление РАS-положительного материала виде гранул вокруг ядра не менее чем у 10% бластов. Гранулярная окраска на бета глюкоронидазу при отрицательных реакциях на пероксидазу, неспецифическую эстеразу.

    При ОНЛЛ — положительная реакция на пероксидазу, липиды, неспецифическую эстеразу, слабое диффузное окрашивание при ШИК реакции на бета глюкоронидазу.

    (. ) Настоятельно рекомендуется избегать применения кортикостероидов до установления диагноза, так как стероидная терапия:

    Лечение острого ОЛЛ.

    Какова судьба больных лейкемией, которые не получают специфического лечения?(Aplenc R, 2002)

    При отсутствии специфического лечения от появления симптомов до диагноза при ОЛЛ и ОНЛЛ проходит в среднем 1,2 мес.

    От установления диагноза до наступления смерти при ОЛЛ проходит в среднем
    3,5 мес., а при остром миелобластном лейкозе смерть наступает через 1, 2 мес.

    Современные методы лечения лейкозов дают возможность не только продлить жизнь больным, но и в некоторых случаях излечиться от заболевания.

    Современные схемы лечения позволяют достичь 70% выживаемости детей с ОЛЛ. При ОНЛЛ выживаемость составляет свыше 40%.

    К сожалению, стоимость курса лечения очень высока и составляет примерно 3500 $ США. Операция по трансплантации костного мозга обходится по скромным подсчетам в 50 тыс. долларов. Следует отметить, что даже в развитых странах такие затраты не по силам среднему гражданину, поэтому основные денежные средства поступают от благотворительных фондов и из государственных источников. В наши задачи не входит конкретизированное изложение современных алгоритмов лечения лейкозов у детей. Ниже приводим только основные принципы терапии и ведения данной категории больных

    Различают следующие основные виды лечения, которые применяются для лечения острых лейкозов

    1. Химиотерпия
    2. Биологическая терапия
    3. Лучевая терапия
    4. Трансплантация костного мозга

    Безусловным лидером среди терапевтических методик является химиотерапия. Без химиотерапии излечение больного лейкозом в настоящее время невозможно.

    Общие принципы лечения:

    • Строго соблюдается оптимальный гигиенический противоэпидемический режим:
    • Предусматриваются гигиенические ванны, ежедневная смена белья. Ухаживающий персонал и родители два раза в сутки принимают душ и моют волосы.
    • Медикаментозное лечение начинают на фоне деконтаминации кишечника колистатином, полимиксином, нистатином. Тщательно соблюдают гигиену полости рта.
    • Лечение проводят дифференцированно, предварительно устанавливают группу риска — стандартную, среднюю или высокую.

    Группа неблагоприятного прогноза

    • Возраст менее 2 лет или более 10 лет
    • Начальное количество лейкоцитов более 50000 тыс.
    • Мужской пол
    • Выраженная органомегалия и поражения средостения
    • Тромбоцитопения, иммунофенотип пре — В, В-клеточный, Т-клеточный.

    Для групп неблагоприятного прогноза показано проведение более агрессивных видов терапии лейкоза.

    Основные принципы лечения:

    Лечение проводят со строгим соблюдением определенных схем (протоколов).

    Существует большое количество местных и многоцентровых протоколов лечения лейкемии употребляемых для лечения во всем мире.

    Однако большинство из них имеют 4 главных компонента:

    1. индукция ремиссии,
    2. консолидация или интенсификация терапии
    3. профилактическая менингеальная терапия
      поддерживающая терапия.

    Выбор препаратов и их последовательность, дозы и сроки применения варьируют в связи с типом лейкемии.

    Эффективное лечение ОЛЛ включает:

    • Комбинированную химиотерапию
    • Профилактику нейролейкоза
    • Выделение среди контингента больных “групп риска”
    • Селективную интенсификацию системной терапии
    • Поддерживающую терапию:
      • Лечение лихорадки и нейтропении
      • Профилактику пневмоцистной инфекции
      • Профилактику герпетической инфекции

    Наиболее часто в терапии острого лимфобластного лейкоза применяют протокол, разработанный педиатрами-гематологами Германии и Австрии (ALL-BFM-90).

    1.Индукция ремиссии. 4-6 недель
    Винкристин 1,5 мг/м2 один раз в неделю в\в
    Преднизолон 40 мг/м2 через рот на 2-3 приема утром и днём
    Жидкостная терапия в сочетании с аллопуринолом для ликвидации последствий гиперурикемии.

    2. Консолидация
    L-аспарагиназа 6000 ед/м2 в/в 14 дней, эндолюмбальное введение метотрексата, гидрокортизона, цитозинорабинозида. или облучение головного мозга.

    3. Поддерживающая терапия
    6-меркаптопурин 50 мг/м2 в сутки в 3 приёма ежедневно
    Метотрексат 20 мг/м2 в сутки
    Винкристин 1,5 мг/м2 каждые 8 недель внутривенно.
    Преднизолон 40 мг/м2 в сутки внутрь 4 недели через каждые 8-12 недель внутривенно.

    Поддерживающее лечение и особенности образа жизни больного.

    Значительная поддерживающая терапия необходима для профилактики и лечения различных осложнений, связанных с лейкозом. Для предотвращения инфекций необходима хорошая гигиена, особенно мытье рук членами семьи и больничным персоналом. Следует избегать необязательных инструментальных исследований, интубации, катетеризации, ректальных исследований, места кожных проколов для инъекций препаратов обрабатываются , число госпитализаций минимизируется.

    Эффективна профилактика пневмоцистной пневмонии триметоприм-сульфаметоксазолом или диапсоном, иммуноглобулин — анти-varicella zoster модифицирует течение герпетической инфекции, если дан в первые 2-3 дня. Исследование зубов важно для определения и удаления больных зубов, которые могут быть источником бактериемии. Частота осмотра больных и назначения лечения для профилактики инфекции принципиально важны, особенно когда у больного нейтропения и лимфопения. Трансфузии гранулоцитов приносят мало или вовсе не приносят пользы. Некоторые гемопоэтические ростовые факторы могут укоротить период нейтропении поднять число гранулоцитов, но не влияют на частоту и серьезность инфекций и не эффективны для выживаемости. Их практическая значимость пока не доказана.

    Тромбоцитопенические кровотечения обычно контролируются трансфузиями тромбоцитов, но употребление тромбоцитов имеет другую (оборотную) сторону, потому что имеется опасность сенсибилизации и инфекции. Переливание эритроцитов назначается при симптоматической нормоцитарной анемии. Употребляется бедная лейкоцитами кровь, лучше, чтобы она была облученной. Компенсация коагулопатий проводится свежезамороженной плазмой и концентратами тромбоцитов чаще, чем гепарином.

    Для больных, у которых, кроме лейкоцитоза, выраженная висцеральная инфильтрация, Т-клеточная или В-клеточная при ОЛЛ, массивное поражение почек, или гормонсекретируемый лейкоз, метаболические проблемы становятся важными. Дают высокие объемы интравенозной жидкости без натрия, одновременно с бикарбонатом натрия и аллопуринолом, если наблюдается гиперурикемия или молочнокислый ацидоз. Сульфонат полистирена натрия употребляется при гиперкалиемии гидроксид алюминия при гиперфосфатемии, глюконат кальция при гипокальциемии, преднизон и фуросемид при гиперкальцемии. Некоторые больные при необходимости подвергаются диализу.

    Средства, употребляемые для индукционной терапии, могут вызвать метаболические нарушения. Например, преднизон и L- аспарагиназа могут способствовать появлению гипергликемии, требующей инсулинотерапии. Винкристин может иногда препятствовать секреции антидиуретического гормона с гипонатриемией, что ведет к нарушению выделения жидкости и солей.

    Хорошее питание важно для повышения толерантности пациента к химиотерапии и поддержания процесса роста в течение болезни. Следует избегать жирной, острой, соленой пищи, и также как и грубой с острыми краями. Могут быть нужны пищевые добавки.

    Детям больным лейкозом рекомендуется избегать мест скопления людей. Противопоказаны травматичные виды спорта и занятия в плавательном бассейне.

    Тем не менее, дети нуждаются в терапии играми и помощи в реинтеграции в среду сверстников, в частности в школе. Семья нуждается в социальной помощи в соответствии с экономическим и местными проблемами, вызываемыми лейкозом. Честность во взаимоотношении с ребенком и семьей – это самое важное для того, чтобы добиться доверия и кооперации помощи. Каждый больной нуждается в районном терапевте, который руководит медицинской командой и поддерживает тесный контакт с больным и семьей. Когда смерть неизбежна, обычно лучше, чтобы больной был дома, окруженный заботой домашних и медицинской службой под руководством участкового врача.

    Цитостатическая болезнь и осложнения цитостатической терапии

    Примеры специфических осложнений. Винкристин — нейротоксичность, алопеция. Рубомицин — кардиотоксичность.

    Цитостатическая болезнь — общее угнетение кроветворения, цитостатический энтерит и колит, цитостатический гепатит, кардиомиопатия, цитостатическая пневмопатия, поражения интерстиция почек мочевой кислотой, задержка роста.

    Лечение острого лейкоза цитостатиками, как правило, не предотвращает рецидива заболевания и не приводит к излечению Каждый рецидив всё более резистентен к терапии. Наиболее характерно возникновение костномозгового рецидива, нейролейкоза, рецидива в тканях яичек. Поэтому пациенты, у которых был рецидив особенно в течение 2 лет от начала заболевания подвергаются трансплантации костного мозга при наличии HLA — совместимого донора.
    Более 2/3 пациентов, у которых не было рецидива в течение 5 лет, остаются затем здоровыми.

    Диспансерное наблюдение при остром лейкозе:

    • етям назначается диета N 5 по Певзнеру. Назначаются комплексы витаминов, гепатопротекторы, в период реиндукции показаны витамины группы В.
    • Исключают инсоляцию, светолечение, воздействие токов высокой частоты.
    • При удовлетворительном самочувствии возможны занятия в школе с 1 дополнительным днём отдыха в неделю, освобождение от уроков труда, физкультуры, сельскохозяйственных работ и экзаменов.
    • Ежемесячно ребенка осматривает педиатр. Гематолог осматривает ребенка 2-3 раза в месяц.

    • ЛОР — врач — 2 раза в год
    • Стоматолог — 2 раза в год.
    • Окулист 1 раз в 3 месяца, невропатолог по показаниям.

    Лабораторные исследования:

    • Общий анализ крови 2-3 раза в месяц
    • Общий анализ мочи 1 раз 3-6 месяцев.
    • Билирубин, трансаминазы, остаточный азот сыворотки крови 2 раза в год.
    • Стернальная и люмбальная пункции 1 раз в 3-4 месяца.

    ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ. (ОЛ)

    ОЛ - это заболевание из группы гемобластозов, злокачественная опухоль кроветворной ткани, исходящая из костного мозга, патоморфологическим субстратом которой являются лейкозные бластные клетки, соответствующие родоначальным элементам одного из ростков кроветворения.

    В последнее десятилетия сформировались понятия об опухолевой природе лейкозов, но до 1948 г отсутствовали действенные методы лечения, терапия складывалась из симптоматических мер, продолжительность жизни больных острым лейкозом не превышала 2 мес.

    С 1948 г – открылась цитостатическая эра. Современный этап развития проблемы характеризуется многочисленными исследованием достижений фармакологии (используется программы с новейшими цитостатиками, которые позволили достигать полных ремиссий у 80% взрослых), вирусологии, цитологии, иммунологии.

    В 1975 г гематологами Франции, США и Англии была создана ФАБ – классификация ОЛ.

    Нелимфобластные миелогенные (миелоидные) лейкозы, подразделяющиеся на 6 основных типов

    лимфобластные – 3 типа.

    миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром (МДС) - 4 Типа.

    Нелимфобластные ОЛ включают:

    М1 - острый миелобластный лейкоз без признаков созревания клеток (бластные клетки пероксидазопозитивные).

    М2 - острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания клеток (морфологические и цитохимические характеристики бластных клеток такие же, имеет место созревание до промиелоцитов и более зрелых форм, типичная цитогенетическая аномалия t (8,21).

    М3 - острый промиелоцитарный лейкоз (бластные клетки с обильной базофильной зернистостью, реакция на пероксидазу резко (+), типичная цитогенетическая аномалия t (15,17).

    М4 - острый миеломонобластный лейкоз (бластные клетки имеют морфоцитохимические характеристики как миело- так и монобластов, аберрация inv16.

    М5 - острый монобластый лейкоз (бластные клетки беззернисты, имеют моноцитоидные ядра, пероксидаза отсутствует, содержится фторидингибируемая неспецифическая эстераза, различные хромосомные аберрации в II паре).

    М6 - острый эритролейкоз (эритромиелоз), бластные клетки представлены молодыми формами эритроидного ряда.

    В последние годы авторы ФАБ – классификации выделили еще два варианта ОЛ:

    М0 - острый недифференцированный лейкоз

    М7 - острый мегакариобластный лейкоз.

    Из всех упомянутых подвариантов ОЛ наиболее чисто встречается М2 и М4 .

    Острые лимфобластные лейкозы делятся на 3 типа в зависимости от цитологической характеристики бластов:

    Л1 - острый микролимфобластный лейкоз, преобладают малые лимфоидные клетки, иногда без ядрышка и без иммунологических маркеров. Эта форма выявляется у 65% детей и у 5-10% взрослых больных.

    Л2 - острый лимфобластный лейкоз с типичный лимфобластами, чаще у взрослых.

    Л3 - острый макро- или пролимфобластный лейкоз, преобладают весьма крупные клетки.

    Кроме цитоморфологической, существует иммунологическая классификация острого лимфобластного лейкоза: Т - лимфобластный вариант, В - лимфобластный вариант и нуль- лимфобластный, или ни Т- ни В- острый лимфобластный лейкоз.

    Заболеваемость острым лейкозом на территории СНГ остается приблизительно 1 случай на 100.000 населения в год.

    ОЛ занимают ведущее место в структуре заболеваемости гемобластозами, составляя приблизительно 1\3 их общего числа. Мужчины болеют чаще, чем женщины. При этом всеми исследователями отмечается 2 пика заболеваемости: в 3-4 и 60-69 лет.

    Данные эпидемиологических исследований позволяют утверждать, что в семьях лиц, больных ОЛ, риск заболеваемости повышается почти в 3-4 раза. Об определенном значении генетических факторов свидетельствует увеличение заболеваемости при некоторых генетических нарушениях и аномалиях развития (болезнь Дауна, синдром Клайнфельтера и др). При наличии ОЛ у одного из монозиготных близнецов вероятность заболевания другого составляет 25%. Считается, что роль генетических факторов ограничивается формированием предрасположенности к лейкозу, а затем реализуется под воздействием лучевых , химических факторов. Повышение мутабельности может быть вызвано наследственной нестабильностью генетического аппарата под воздействием онкогенных факторов.

    В качестве возможной причины мутации кроветворной клетки рассматривается воздействие ионизирующей радиации. Например, доказанное увеличение числа ОЛ после атомного взрыва в Японии, причем частота острого лимфобластного лейкоза среди лиц, находящихся на расстоянии до 1,5 км от эпицентра взрыва почти в 45 раз больше, чем среди лиц находившихся за пределами этой зоны. Не вызывает сомнения развитие так называемых вторичных лейкозов после лучевой терапии. Обсуждение ятрогенных онкогенных факторов привело к разумному ограничению рентгенодиагностических процедур, изъятием радиоактивного фосфора, ограничению применения лучевой терапии у неонкологических больных.

    Ряд авторов указывают на причастность к развитию ОЛ некоторых лекарственных препаратов (бутадион, левомицитин, цитостатики), а также контакт с некоторыми химическими веществами , лаками, красками, пестицидами, бензолом.

    Широко обсуждается вирусная теория. У некоторых животных вирусная теория лейкозов доказана путем введения вируса: вирус Гросса мышей, вирус Рауса у кур, которые способны вызывать опухолевый процесс и у обезьян и трансформировать в культуре ткани гемопоэтической клетки человека.

    В 1982 был выделен ретро-вирус от больного лейкозом – человеческий Т-клеточный вирус I-HTLV 1. Как и другие ретровирусы (I-HTLV 2 - волосатоклеточный лейкоз, I-HTLV 3 - вирус СПИД) вирус с помощью реверсионной транскриптазы способствует внедрению вирусного гормона в ДНК клетки хозяина, в результате чего клетка получает новую генетическую информацию, непрерывно пролиферирует без дифференцироваки (мутация).

    При ОЛ у большинства больных при цитогенетических исследованиях выявляют изменения состояния хромосомного аппарата, заключающиеся не только в изменении количества хромосом, но и в различных нарушениях целостности хромосом. Эти нарушения специфичны для каждого лейкоза, при нелимфобластном лейкозах аномалии кариотипа наблюдаются чаще в 8,21 паре, при остром лимфобластном лейкозе чаще в 4,11 или 1,19 парах хромосом. В настоящее время нет оснований рассматривать хромосомные аномалии как прямую причину заболевания. Скорее всего речь идет о нестабильности клеточного генетического аппарата при ОЛ.

    Таким образом, один из лейкозогенных агентов (вирус, ионизирующая радиация, хим вещество) возможно, при условии наследственной нестабильности генетического аппарата, вызывает мутацию гемопоэтической клетки 1,2 или 3 класса, родоначальницы опухолевого клона.

    Клинические проявления ОЛ являются следствием пролиферации и накопления злокачественных лейкозных бластных клеток. количественно превышающих условный рубеж (более 1000 млрд) за которым истощаются компенсаторные возможности организма.

    Основной клинической симптоматикой \ОЛ служат процессы гиперплазии опухолевой ткани (бластная трансформация костного мозга, увеличение лимфатических узлов, органов, появление опухолевых инфильтратов и т.д,) и признаки подавления нормального кроветворения. Клиническая симптоматика развернутой стадии ОЛ складывается из 5 основных синдромов:

    5. инфекционный осложнений

    Гиперпластический синдром проявляется умеренным и безболезненным увеличением лимфоузлов, печени, селезенки (30-50%), у 1\4 больных — увеличение миндалин, лимфоузлов средостения с симптомами сдавления. появляются кожные лейкозные инфильтраты (лейкемиды) в виде красновато-синеватых бляшек.

    Лейкозная гиперплазия и инфильтрация костного мозга приводят к угнетению нормального кроветворения, в результате чего развивается анемия и тромбоцитопения. тяжелая анемия с гемоглобином ниже 60 г\л, эритроциты менее 1-1,3х1012 отмечается у 30%. Глубокая тромбоцитопения (ниже 50х109\л) служит основной причиной одного из самых коварных клинических синдромов — геморрагического, который наблюдается у 50-60% больных. Геморрагические проявления весьма вариабельны: от мелкоточечных и мелкопятнистых единичных высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений — носовых, маточных, желудочно-кишечных и др.

    Кровоизлияния очень часто сопровождаются неврологическими нарушениями, острыми расстройствами мозгового кровообращения.

    инфекционные процессы., наблюдаемые у 80-85% больных ОЛ, являются грозным, труднокупируемым осложнением. Наиболее многочисленная группа инфекционных осложнений бактериального происхождения 70-80%, включающая пневмонии, сепсис, гнойные процессы. Тяжелые инфекционные осложнения вирусного и грибкового генеза наблюдаются реже у 4-18 и 18-30% больных. В последнее время уменьшилась роль стафилококковой инфекции и возросло значение грамотрицательной флоры. количество грибковых инфекций обнаруживает тенденцию к увеличению До20%. Вирусные инфекции стали протекать тяжелее, участились случаи цитомегаловирусной инфекции, герпеса.

    Клиническим проявлением локализации лейкозного процесса в оболочках и веществе головного мозга является синдром нейролейкоза. клиническая симптоматика нейролейкоза развивается постепенно и складывается из симптомов повышения внутричерепного давления и локальной симптоматики: менингоэнцефалический синдром, псевдотуморозный, расстройства функций черепно-мозговых нервов, поражение периферических нервов.

    картина крови в развернутой стадии острого лейкоза весьма характерна. Помимо анемии и тромбоцитопении отмечается изменение числа лейкоцитов в довольно широких пределах: от 0,1х109\л До 100х109\л с преобладанием форм с нормальным и сниженным лейкопеническим (38%) или сублейкимическим (44%) числом лейкоцитов. Лишь у 18% больных количество лейкоцитов превышает 50х109\л. У 30% больных бластные клетки в гемограмме отсутствуют. У большинства больных количество бластных форм составляет от нескольких процентов Дорошев80-90%. Клеточный состав гемограммы часто бывает мономорфным, представленный в основном бластными клетками.Зрелые гранулоциты выявляются в виде единичных палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Между бластными клетками и зрелыми гранулоцитами почти нет промежуточных форм, что отражает провал в кроветворении — лейкемическое зияние (hiatus leukemicus). При нелимфобластных острых лейкозах в гемограмме могут обнаруживаться незрелые гранулоциты: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, однако их количество невелико (Не более 10%).

    основное диагностическое значение имеет исследование костного мозга. Основу диагностики ОЛ составляет обнаружение в пунктате костного мозга более 30% бластных клеток. В отличии от четких критериев ОЛ в миелограмме, изменения в анализах периферической крови (наличие бластных клеток, лейкоцитов или лейкопения, анемия, тромбоцитопения) являются частой но Нефедов абсолютно обязательной и в разной степени выраженной лабораторной находкой.

    1 стадия. Первая атака заболевания – это стадия развернутых клинических проявлений, первый острый период, охватывающий время от первых клинических симптомов, установления диагноза, начала лечения до получения эффекта от лечения. Начальная стадия при ОЛ не очерчена. Небольшие симптомы интоксикации – повышенная утомляемость, слабость - неопределенны, наблюдаются не у всех больных.

    2 стадия. Ремиссия. Полной клинико-гематологической ремиссией называется состояние, характеризующиеся полной нормализацией, клинической симптоматики (не менее 1 мес), анализов крови и костного мозга с наличием в миелограмме не более 5% бластных клеток и не более 30% лимфоцитов, м.б. незначительная анемия (не ниже 100г\л), небольшая тромбоцитопения (не менее 100х10 9 \л).

    Не полная клинико-гематологическая ремиссия - это состояние, при котором нормализуется клиническое показатели и гематограмма, но в пунктате костного мозга сохраняется не более 20% бластных клеток.

    3 стадия. Рецидив заболевания . обусловлен реверсией лейкозного процесса к прежним показателям в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяцией из-под контролирующего действия цитостатической терапии. Клиника более выражена, чем в 1 стадии и труднее поддается терапии. В костном мозге нарастает бластоз, в периферическом крови - цитопения.

    В соответствии с числом ремиссий м.б несколько рецидивов.

    Полные клинико-гемотологические ремиссии более 5 лет (4 стадия) многие авторы расценивают как выздоровление однако рецидивы лейкоза отмечены и после 5, 7 и даже 10 лет ремиссии.

    Терминальная стадия лейкоза может выделяться как завершающий этап опухолевой прогрессии при полном истощении нормального кроветворения, резистентности к цитостатической терапии.

    Современный этап химиотерапии отличается применением программ, составленных в зависимости от патоморфологических форм, особенностей течения заболевания. Эти программы позволили добиться ремиссии у 80-95% детей и 60-80% взрослых. Основное в лечении – цитостатическая терапия, направленная на максимальное уничтожение опухолевых клеток.

    Разработка программ цитостатической терапии согласуется с данными клеточной кинетики при ОЛ. Известно, что пролиферирующие клетки проходят фазы митотического цикла: фаза митоза М, самая короткая, характеризуется образованием 2 дочерних клеток, постмитотическая фаза G1 - отражает период стабилизации, отдыха, фаза синтеза S - характеризуется синтезом, удвоением ДНК, премитотическая фаза G2, когда клетка готова к делению.

    С позиций клеточной кинетики все химиопрепараты делятся на 2 группы.

    Первая группа – это химические агенты, специфически действующие на клеточный цикл. Вторая - вещества действию которых проявляется независимо от цикла (циклонеспецифические).

    Основные группы противолейкозных препаратов.

    глюкокортикостероиды - нециклоспецифические, блок g1,s

    антиметаболиты: 6-меркаптопурин, 6-тиогуанин, метотрексат - циклоспецифические, вступают в конкурентные отношения с метаболитами, с предшествниками нуклеиновых кислот.
    Цитозин - арабинозид (цитозар) - антикистаболит, блокирует синтез ДНК - циклоспецифичен.

    растительные алкалоиды, атимитотические средства - винкристин, винбластин - нециклоспецифичены, в больших дозах блок g2\т.

    алкилирующие средства - циклофосфан - нециклоспецифичен, блок G фазы.

    производные нитромочевины – циклоспецифичны, лигибируют рост лейкозных клеток.

    противоопухолевые антибиотики (даунорубицин, рубиномицин, адренамицин) - ингибируют рост лейкозных клеток, подавляя синтез ДНК, РНК

    ферменты (L-аспирагиназа, этапозид), L-аспирагиназа нециклоспецифична, блок в G1, S фазе (разлагает аспирин). Этапозид действует в G2 фазе.

    анракиноины (митоксантрон, амсакрин) - фазовонеспецифичны.

    Необходимо учитывать следующие принципиальные положения:

    * сочетание цитостатических препаратов оказывает большее цитостатическое действие, причем комбинировать необходимо препараты различной фазово- и циклоспецифичности с нециклоспецифическими препаратами, чтобы охватить большее количество лейкозных клеток.

    * соблюдение цикличности и прерывистости в применении препаратов

    * длительность , упорность , достаточная активность терапии

    В комбинированной цитостатической терапии различают следующие этапы:

    1. индукция ремиссии

    2. консолидация ремиссии

    3. профилактика нейролейкемии

    4. лечение в ремиссию

    5. постиндукционная терапии

    индукция ремиссии заключается в проведении курсовой цитостатической терапии по эффективным программам при условии развития ремиссии следующим этапом является консолидация (закрепление) ремиссии. Допустимо повторное индукционной терапии или проведение более агрессивных схем.

    Задачей лечения в период ремиссии является дальнейшая максимальная редукция бластных клеток. В этот период осуществляют непрерывную низкодозную поддерживающую терапию и\или периодические курсы реиндукции.

    Лечение нелимфобластных (острых миелоидных) лейкозов:

    современная терапия острых миелодных лейкозов (ОМЛ) включает как химиотерапию так и трансплантацию костного мозга.

    В последние 15 лет с целью повышения эффективности производилась многочисленные попытки модификации основной программы терапии острых нелимфобластных лейкозов. Однако увеличение доз продолжительности курса, добавление препаратов других групп не привели к существенному улучшению результатов индукционной терапии.

    Схема ОАН - онковин 2мг\день в\в, цитозар 100 мг\м 2 7дней, преднизолон 100 мг внутрь 5 дней.

    Схема ДАТ ( схема 7+3+ тиогуанин) 100мг\м 2 внутрь ежедневно

    сразу после констатации полной ремиссии проводят несколько (обычно 3) курсов консолидации по программе индукции или близкой к ней. Но наиболее современным подходом к проблеме постиндукционной терапии является проведение нескольких курсов терапии, интенсивность которых превышает индукционную, для этой цели используется программы терапии, включающие так называемые высокие дозы цитозара (до 3 г\м 2 каждые 12 часов)

    По данным многих авторов, риск рецидива после химиотерапии от 60-90%, а пятилетняя выживаемость 10-50% больных острыми нелимфобластными лейкозами. Проведение трансплантации костного мозга (ТКМ), особенно у молодых лиц (моложе 20) дает пятилетнюю выживаемость после ТКМ наблюдается в 40-60% случаев. У больных старше 30 лет строгих преимуществ ТКМ не существует : длительная выживаемость достигается в 30-40% случаев после ТКМ и в 20-40% случаев после химиотерапии. Для подготовки больных к ТКМ применяют высокие дозы циклофосфана или цитозара и тотальное терапевтическое облучение тела. Нормальные костномозговые клетки должны быть получены от HLA- идентичного донора - сиблинга. Для ТКМ требуется несколько игл большого диаметра для аспирации костного мозга. Донору дают наркоз и помещают в положение на животе. Из обеих задних подвздошных остей делают примерно 200 аспираций. Набирают примерно 1 литр костного мозга, который затем фильтруют и вводят в\в реципиенту. Инфузированные клетки находят дорогу в костный мозг и в течении 3-4 недель, восстанавливают кроветворение. После трансплантации костного мозга рецидивы наступают у немногих больных, а основной причиной смерти являются осложнения трансплантации: отторжение трансплантата, реакция трансплантат против хозяина, иммунодефицит.

    Химиотерапия больных острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ):

    прогресс в развитии противолейкозной терапии особенно демонстративен при ОЛЛ. Количество полных ремиссии достигается до 90% детей и 70-80% у взрослых.

    Для индукции ремиссии используется следующие программы:

Читайте также: