Остеолитические очаги при множественной миеломе являются следствием

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2020

Профессиональные ассоциации

  • Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"
  • Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество"
  • Региональная общественная организация "Общество онкогематологов”

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Оглавление

1. Краткая информация

Множественная миелома (ММ) или плазмоклеточная миелома (ВОЗ 2017 г.):

  • В-клеточная злокачественная опухоль,
  • морфологический субстрат - плазматические клетки,
  • продуцирует моноклональный иммуноглобулин.

Ведущий патогенетический факт - длительная, хроническая антигенная стимуляция после:

  • вирусных инфекций,
  • хронических заболеваний,
  • длительного воздействия токсических веществ,
  • радиации.

Особенности ММ связаны с:

  • перестройкой локусов генов тяжелой цепи иммуноглобулина (IGH),
  • хромосомными делециями,
  • мутациями соматических генов,
  • хромосомной гипердиплоидией с участием нечетного числа хромосом.

Вариабельность течения обусловлена количеством разных генетических нарушений.

  • 1% среди всех ЗНО,
  • 10−15% всех опухолей кроветворной и лимфоидной тканей,
  • менее 2% у пациентов моложе 40 лет.

  • 2,78 на 100 тыс.,
  • 4 075 заболевших,
  • 2 587 умерли.

Средний возраст заболевших ≈70 лет.

С90.0 − множественная миелома

  • моноклональная гаммапатия неясного генеза (не Ig-M тип);
  • моноклинальная гаммапатия неясного генеза с вовлечением легких цепей;
  • плазмоклеточная (множественная) миелома;
  • варианты плазмоклеточной миеломы:
    • вялотекущая (асимптоматическая),
    • несекретирующая,
    • плазмоклеточный лейкоз;
  • плазмоцитома.

Множественная миелома классифицируется по стадиям и факторам риска.

Клинические проявления ММ в значительной мере определяются инфильтрацией костного мозга ПК и органными повреждениями.

Симптомы костных повреждений:

  • боль,
  • переломы,
  • компрессия спинного мозга,
  • радикулярные боли.

  • полиурия,
  • полидипсия,
  • тошнота,
  • рвота.

Симптомы почечной недостаточности:

  • тошнота,
  • рвота,
  • недомогание,
  • слабость.

  • периферическая нейропатия,
  • отеки,
  • органомегалия.

Симптомы инфильтрации миеломными клетками костного мозга:

  • анемия,
  • геморрагический синдром.

Симптомы снижения нормальных иммуноглобулинов:

  • частые инфекции,
  • пневмония.

  • синдром Рейно,
  • акроцианоз.

  • одышка,
  • транзиторные ишемические атаки,
  • тромбоз глубоких вен,
  • кровоизлияния в сетчатку глаза,
  • тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей,
  • носовые кровотечения.

Длительность заболевания до первых симптомов - от нескольких месяцев до ≥2−3 лет.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния:

Критерии тлеющей (асимптоматической) ММ:

1. Моноклональный протеин:

  • сыворотки крови ≥30 г/л и/или
  • 500 мг в суточном анализе мочи и/или
  • 10−59% клональных ПК в костном мозге.

2. Отсутствие органных повреждений и амилоидоза.

Симптоматическая ММ должна удовлетворять 3 критериям:

1. В костном мозге ≥10 % клональных ПК или верифицированная костная/экстрамедуллярная плазмоцитома + 1 симптом:

a) гиперкальциемия: кальций >11,5 мг/дл (>2,75 ммоль/л);
b) дисфункция почек: креатинина крови >2 мг/дл (>173 ммоль/л), клиренс
c) анемия: нормохромная нормоцитарная, Hb ниже нормы на 2 г/дл (20 г/л) или
d) 1 или более остеолитических очагов;
e) клональных плазмоцитов в костном мозге >60 %;
f) ненормальное соотношение свободных легких цепей (СЛЦ): ≥100 или ≤0,01;
g)более 1 очага поражения костного мозга при МРТ.

2. Другие симптомы: гипервязкость, амилоидоз, >2 бактериальных инфекций за 12 мес.

  • в пунктате костного мозга ≥10 % ПК,
  • признаки CRAB-синдрома,
  • при иммунофиксации в крови и моче нет моноклонального протеина,
  • увеличение СЛЦ (2/3 пациентов).

Тщательный сбор жалоб и анамнеза.

  • визуальный терапевтический осмотр,
  • терапевтические пальпация и аускультация,
  • определение общего состояния по ECOG,
  • осмотр миндалин и полости рта.

  • развернутый клинический анализ крови;
  • общий (клинический) анализ мочи;
  • количество белка в суточной моче;
  • биохимический анализ крови;
  • коагулограмма;
  • клиренс креатинина;
  • СКФ по СКD-EPI или MDRD.

Определение активности ММ или оценка ответа на терапию:

  • электрофорез белковых фракций в крови (кроме несекретирующей, вялотекущей и миеломы легких цепей) и моче с количеством моноклонального и поликлональных иммуноглобулинов и β2-микроглобулина;
  • иммунофиксация моноклональности иммуноглобулинов в крови и суточной моче с М-градиентом.

Определение СЛЦ в крови:

  • несекретирующая ММ,
  • олигосекретирующая ММ,
  • вялотекущая миелома,
  • миелома легких цепей,
  • диализзависимая ХПН.

Для трансфузии определение:

  • группы крови по AB0,
  • антигена D системы Резус (резус-фактора),
  • фенотипа антигенов эритроцитов.

Определение антител в крови:

  • к вирусу гепатита C в крови;
  • к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B;
  • классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Уровень поликлональных иммуноглобулинов в крови для оценки гуморального иммунодефицита.

Стернальная пункция:

  • миелограмма,
  • иммунофенотипическое (проточная цитофлуориметрия) исследование мазка КМ.

Трепанобиопсия для ИГХ костного мозга.

Цитогенетика ПК (кариотипирование и FISH) для выявления прогностически важных аномалий:

  • t(4;14),
  • t(14;16),
  • t(6;14),
  • del 17p13,
  • t(11;14),
  • del13,
  • плоидности и изменений хромосомы 1.

КТ:

  • всех отделов позвоночника,
  • грудной клетки,
  • таза.

При невозможности КТ - рентгенологическое исследование костей.

Альтернатива КТ - ПЭТ/КТ.

МРТ всех отделов позвоночника и таза при подозрении:

  • на тлеющую миелому;
  • на солитарную плазмоцитому;
  • на компрессию спинного мозга.

При верифицированной ММ перед началом терапии:

  • ЭКГ;
  • эхо КГ;
  • УЗ допплерография сосудов нижних конечностей;
  • рентгенография или КТ органов грудной клетки;
  • ЭГДС.

  • консультация соответствующего специалиста (кардиолога, невропатолога, ЛОР и др.)

3. Лечение

При тлеющей (бессимптомной) миеломе специфическая терапия не рекомендуется.

Противоопухолевая терапия пациентов с симптоматической ММ:

  • моложе 65 лет без сопутствующей патологии - ВДХТ с трансплантацией ауто-ТГСК;
  • старше 65 лет или молодым с сопутствующими заболеваниями - комбинации на основе новых лекарственных препаратов;
  • при значимой кардиальной патологии - исключаются антрациклины;
  • при почечной недостаточности терапия выбора – режимы с бортезомибом + высокие дозы дексаметазона;
  • ХТ после купирования жизнеугрожающих состояний.

  • Программа с бортезомибом – VMP или VD
  • При противопоказаниях к бортезомибу - комбинации с леналидомидом (Rd, MPR)
  • Альтернативная опция - добавление даратумумаба к программе VMP
  • При противопоказаниях к бортезомибу и леналидомиду - комбинация бендамустина и преднизолона (BP)
  • Пациентам с хотя бы с 1 неблагоприятным фактором (≥75 лет, нарушение функции) - редукция доз.
  • После 75 лет с плохим состоянием, тяжелой патологией - комбинация мелфалана с преднизолоном.

Моложе 65 лет, 65−70 лет с хорошим соматическим статусом без тяжелых сопутствующих заболеваний - высокодозная консолидация, 1 или 2 трансплантации ауто-ТГСК.

  • Бортезомиб/циклофосфамид/дексаметазон (VCD)
  • Бортезомиб/доксорубицин/дексаметазон (PAD)
  • Бортезомиб/дексаметазон (VD).

При недостаточном ответе на 4−6 цикла индукционной терапии с бортезомибом - 2 линия:

  • Леналидомид/дексаметазон (RD/Rd)
  • Леналидомид/бортезомиб/дексаметазон (VRD)
  • Леналидомид/доксорубицин/дексаметазон (RAD)
  • Леналидомид/циклофосфамид/дексаметазон (RCD)
  • Леналидомид/циклофосфамид/преднизолон (RCP).

Мобилизация и сбор ауто-ТГСК целесообразна после 4-го курса с леналидомидом.

Для индукции не рекомендуются схемы с мелфаланом из-за миелосупрессии, негативно влияющей на мобилизацию ауто-ТГСК.

При ПР или ЧР после индукционной терапии - мобилизация и сбор ГСК крови:

  • под контролем количества стволовых кроветворных клеток в периферической крови и аферезном продукте проточной цитометрией;
  • наиболее частый режим мобилизации - сочетание цитостатика (циклофосфамид 2−4 г/м 2 ) за 4 дня до Г-КСФ 5 мкг/кг/сут или монорежим Г-КСФ 10 мкг/кг/сут до афереза;
  • при недостаточной/повторной мобилизации включение в режим плериксафора 0,24 мг/кг/сут п/к за 6−11 ч до афереза или 2−4 дня;
  • сбор ауто-ТГСК в количестве, достаточном для двух трансплантаций;
  • после 4 курса с леналидомидом из-за миелосупрессии.

При успешном сборе ГСК - ВДХТ мелфаланом и последующая трансплантация ауто-ТГСК.

Интервал от мобилизации до предтрансплантационного кондиционирования 2-4 нед.

  • 200 мг/м 2 ;
  • 140 мг/м 2 при СКФ
  • 140−200 мг/м 2 при программном гемодиализе.

Через 100 дней после ВДХТ и ауто-ТГСК - иммунофенотипирование пунктата КМ с выявлением маркеров минимальной остаточной болезни.

После ВДХТ и ауто-ТГСК – консолидация:

  • начало через 3 мес. после контрольного обследования;
  • 2−3 курса (VCD, VRD);
  • при достаточном количестве ГСК возможна 2-я (тандемная) ауто-ТГСК.

  • После 1-й или 2-й ауто-ТГСК через 90−100 дней после переливания стволовых клеток.
  • Бортезомиб 1,3 мг/м 2 каждые 2 нед. 2 года или до прогрессии.
  • Леналидомид 10−15 мг/сут 1−2 года или до прогрессии.

При ММ с иммунохимическим рецидивом или прогрессией, медленном нарастании уровня моноклонального белка без клинических симптомов - выжидательная тактика.

При клиническом рецидиве, быстром нарастании парапротеина - противорецидивная терапия.

CRAB-симптомы клинического рецидива:

  • Гиперкальциемия (кальций >2,75 ммоль/л)
  • Почечная недостаточность, объясняемая миеломой
  • Анемия (Hb
  • Костные поражения

Выбор терапии зависит от эффективности предшествующей линии.

При отсутствии рефрактерности к бортезомибу и леналидомиду:

  • Бортезомибсодержащие режимы (при анамнезе тромбоза, почечной недостаточности).
  • Леналидомидсодержащие режимы (при полинейропатии).
  • Бортезомиб, леналидомид и дексаметазон (при агрессивном рецидиве)
  • Карфилзомиб, леналидомид и дексаметазон
  • Иксазомиб, леналидомид и дексаметазон (при почечной недостаточности).
  • Даратумумаб, леналидомид и дексаметазон
  • Даратумумаб, бортезомиб и дексаметазон
  • Элотузумаб, леналидомид и дексаметазон

При прогрессировании на ингибиторе протеасом и леналидомиде:

  • помалидоид и дексаметазон,
  • монотерапия даратумумабом,
  • монотерапия карфилзомибом.

При невозможности использования таргетных препаратов – традиционная ПХТ:

  • VMVP,
  • M2,
  • DHAP,
  • DCEP,
  • VD-PACE.

Пациентам старше 80 лет и/или с плохим состоянием паллиативно - циклофосфамид 50 мг внутрь ежедневно или через день с преднизолоном 30 мг через день или дексаметазоном 20 мг раз в неделю.

При цитопении – 4 цикла дексаметазона в высоких дозах либо до восстановления показателей.

Паллиативная ДГТ РОД 8 Гр однократно или РОД 2,0–3,0 Гр, СОД 10−30 Гр.:

  • при неконтролируемом болевом синдроме,
  • при угрозах патологического перелома,
  • при компрессии спинного мозга.

Профилактика тошноты и рвоты.

При иммуноглобулине G

Обезболивание

При остром или хроническом болевом синдроме:

  • уточнение этиологии боли;
  • при воспалении - лечение очага воспаления;
  • применение наркотических и психотропных препаратов.

Диетотерапия

Оценка эффекта по международным критериям (2011 и 2016 гг.)

4. Реабилитация

  • индивидуальная программа;
  • учёт социальных и психологических проблем пациента.

5. Профилактика

Методов профилактики ММ не существует.

Диспансерное наблюдение гематолога на протяжении всей жизни:

  • в процессе терапии иммунохимия белков сыворотки и мочи каждые 2−3 мес.;
  • при олиго- или несекретирующей ММ - исследование свободных легких цепей;
  • после лечения иммунохимия крови и мочи каждые 3 мес.;
  • исследование костного мозга только для подтверждения ПР и оценки эффективности при несекретирующей ММ при невозможности исследовать СЛЦ;
  • рентгенография костей по клиническим показаниям.

После использования леналидомида - плановый скрининг вторых опухолей.

6. Организация оказания медицинской помощи

Первичная специализированная МСП оказывается гематологом и иными специалистами:

  • центра амбулаторной гематологической/онкологической помощи;
  • первичного гематологического/онкологического кабинета;
  • первичного гематологического отделения поликлинического отделения онкодиспансера.

При выявлении у пациента ММ или подозрении направление пациента на консультацию гематолога, который организует диагностику или направляет в специализированное ЛПУ.

Показания для плановой госпитализации:

Наличие диагноза симптоматическая ММ для:

1. планового курса специфической терапии,
2. курса ВДХТ,
3. трансплантации аутологичных (аллогенных) стволовых гемопоэтических клеток,
4. мобилизации и сбора аутологичных стволовых гемопоэтических клеток крови,
5. эксфузии аутологичного костного мозга для последующей трансплантации.

Показания для экстренной госпитализации:

Наличие диагноза симптоматическая ММ, осложненная:

1. острым почечным повреждением вследствие миеломной нефропатии,
2. тяжелым оссалгическим синдромом,
3. тромботическими / геморрагическими осложнениями на фоне специфической терапии,
4. тяжелыми инфекционными осложнениями на фоне специфической терапии,
5. кардиальной патологией на фоне специфической терапии,
6. глубокой цитопенией.

Показания к выписке пациента из стационара:

1. Завершение курса специфической терапии,
2. Купирование осложнений, возникших на фоне специфической терапии.


7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Оценка эффективности лечения множественной миеломы

Полный ответ (полная ремиссия) (ПР):

  • отсутствие парапротеина в сыворотке и моче при иммунофиксации;
  • плазматических клеток в миелограмме
  • мягкотканые плазмоцитомы отсутствуют.

Строгий полный ответ (строгая ПР):

  • ПР при нормальном соотношении СЛЦ
  • отсутствие клональных плазматических клеток в костном мозге при ИГХ или ИФМ.

Очень хороший частичный ответ (очень хорошая частичная ремиссия) (ОХЧР):

Частичный ответ (частичная ремиссия) (ЧР):

Стабилизация: несоответствие критериям ПР, ОХЧР, ЧР или прогрессирования.


Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Множественная миелома (миеломатоз; плазмоклеточная миелома) является плазмоклеточной опухолью, которая продуцирует моноклональный иммуноглобулин, который внедряется и разрушает близлежащие кости.

Наиболее частыми проявлениями болезни являются боль в костях, почечная недостаточность, гиперкальциемия, анемия, рецидивирующие инфекции. Для диагностики необходимо наличие М-протеина (часто имеется в моче и отсутствует в сыворотке), деструктивных изменений в костях, определения легких цепей в моче, повышенного содержания плазматических клеток в костном мозге. Обычно требуется биопсия костного мозга. Специфическая терапия включает стандартную химиотерапию (обычно с алкилирующими препаратами, глюкокортикоидами, антрациклинами, талидомидом) и высокодозный мелфалан с аутологичной трансплантацией стволовых клеток периферической крови.

Заболеваемость множественной миеломой составляет от 2 до 4 на 100 000 населения. Соотношение мужчин и женщин составляет 6:1, большинство больных старше 40 лет. Заболеваемость чернокожих в 2 раза больше, чем белых. Этиология неизвестна, хотя определенную роль играют хромосомные и генетические факторы, облучение, химические соединения.


[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

Патофизиология множественнной миеломы

Плазмоклеточные опухоли (плазмоцитомы) продуцируют IgG примерно у 55 % и IgA примерно у 20 % больных множественной миеломой. У 40 % этих больных обнаруживается протеинурия Бенс-Джонса, которая представляет собой наличие свободных моноклональных к или X легких цепей в моче. У 15-20 % больных плазматические клетки секретируют только протеин Бенс-Джонса. Эти больные имеют более высокую частоту остеодеструкции, гиперкальциемии, почечной недостаточности и амилоидоза, по сравнению с другими больными, имеющими миелому. Миелома IgD встречается примерно в 1 % случаев.

Диффузный остеопороз или локальные деструкции костной ткани развиваются чаще в тазовых костях, позвоночнике, ребрах и черепе. Повреждения вызваны замещением костной ткани распространяющейся плазмоцитомой или активацией остеокластов цитокинами, которые секретируются злокачественными плазматическими клетками. Как правило, остеолитические повреждения носят множественный характер, но иногда обнаруживаются солитарные внутрикостные опухоли. Внекостные плазмоцитомы встречаются редко, но могут обнаруживаться в любых тканях, особенно тканях верхних дыхательных путей.

Обычно имеется гиперкальциемия и анемия. Часто встречается почечная недостаточность (миеломная почка), которая обусловлена заполнением почечных канальцев белковыми массами, атрофией эпителиальных клеток канальцев и развитием интерстициального фиброза.

Повышенная чувствительность к бактериальным инфекциям обусловлена снижением продукции нормального иммуноглобулина и других факторов. Вторичный амилоидоз встречается у 10 % больных с миеломой, наиболее часто у пациентов, имеющих протеинурию Бенс-Джонса.

Симптомы множественнной миеломы

Упорные боли в костях (особенно в позвоночнике и грудной клетке), почечная недостаточность, рецидивирующие бактериальные инфекции являются наиболее типичными проявлениями множественной миеломы. Часто встречаются патологические переломы. Деструкции тел позвонков могут приводить к компрессии спинного мозга и параплегии. Преобладающим симптомом часто является анемия, которая может служить единственной причиной для обследования больного, часть больных имеют проявления синдрома гипервязкости (см. ниже). Часто встречаются периферическая нейропатия, кистевой туннельный синдром, аномальная кровоточивость, симптомы гиперкальциемии (например, полиурия, полидипсия). Лимфаденопатия и гепатоспленомегалия нетипичны для больных с множественной миеломой.

Диагностика множественнной миеломы

Множественная миелома подозревается у больных старше 40 лет с наличием необъяснимых болей в костях (особенно ночью или во время отдыха), других типичных симптомов или наличием лабораторных отклонений, таких как повышенный уровень белка в крови и моче, гиперкальциемия, почечная недостаточность или анемия. Обследование состоит из определения стандартных показателей крови, электрофореза белков, рентгенологического обследования и исследования костного мозга.

Варианты проявлений множественной миеломы

Плазмоцитомы обнаруживаются вне костного мозга

Солитарная костная плазмоцитома

Единичный костный очаг плазмоцитомы, который обычно продуцирует М-протеин

Остеосклеротическая миелома (POEMS синдром)

Полинейропатия (хроническая воспалительная полинейропатия), органомегалия (гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия), эндокринопатия (например, гинекомастия, атрофия яичек), М-протеин, изменения кожи (например, гиперпигментация, повышенный рост волос)

Отсутствие М-протеина в сыворотке и моче, наличие М-протеина в плазматических клетках

Стандартные показатели крови включают общий анализ крови, СОЭ и биохимический анализ крови. Анемия имеется у 80 % больных, обычно нормоцитарно-нормохромная с формированием множества агглютинатов, включающих обычно от 3 до 12 эритроцитов.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное. Часто имеется повышение уровня мочевины, сывороточно креатинина и мочевой кислоты, СОЭ может превышать 100 мм/ч. Анионный интервал иногда низкий. Гиперкальциемия присутствует на момент постановки диагноза у 10 % больных.

Производится электрофорез белков сыворотки и в случае отсутствия определенного результата осуществляется электрофорез белков 24-часового концентрата мочи. У 80-90 % больных при электрофорезе белков сыворотки определяется М-протеин. У оставшихся 10-20 % больных обычно определяются свободные моноклональные легкие цепи (белок Бенс-Джонса) или IgD. У этих больных почти всегда определяется М-протеин при электрофорезе белков мочи. Электрофорез с иммунофиксацией идентифицирует класс иммуноглобулина М-протеина и часто определяет белок легкой цепи, если иммуноэлектрофорез белков сыворотки был ложноотрицательным. Электрофорез с иммунофиксацией рекомендуется выполнять в случаях, если электрофорез белков сыворотки был негативным при наличии веских оснований для подозрения на миелому.

Рентгенографическое обследование включает обзорные снимки костей скелета. В 80 % случаев имеется диффузный остеопороз или литические изменения костей округлой формы. Радионуклидное сканирование костей обычно не информативно. МРТ может обеспечить более детальную картину и рекомендуется при наличии болей и неврологических симптомов и отсутствии данных на обычной рентгенографии.

Выполняется также аспирация и биопсия костного мозга, при которых выявляются диффузное распределение или скопления плазматических клеток, что свидетельствует о наличии костномозговой опухоли. Поражение костного мозга обычно неравномерное и чаще определяется повышенное количество плазматических клеток с разной степенью созревания. Иногда количество плазматических клеток бывает нормальным. Морфология плазматических клеток не зависит от класса синтезируемого иммуноглобулина.

У больного, имеющего М-протеин в сыворотке крови, есть основания предполагать наличие миеломы при уровне протеинурии Бенс-Джонса больше 300 мг/24 ч, остеолитических повреждениях (без признаков метастатического рака или гранулематозного заболевания) и наличии повышенного содержания плазматических клеток в костном мозге.


[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

К кому обратиться?

Лечение множественнной миеломы

Больные нуждаются в серьезном поддерживающем лечении. Амбулаторная поддерживающая терапия помогает сохранить плотность костной ткани. Анальгетики и паллиативные дозы лучевой терапии (18-24 Гр) могут облегчить боль в костях. Однако лучевая терапия может препятствовать проведению курсовой химиотерапии. Все больные должны также получать бифосфонаты, которые уменьшают риск развития осложнений со стороны скелета, облегчают боль в костях и обладают антиопухолевой активностью.

Адекватная гидратация является профилактикой повреждения почек. Даже больные с длительной, массивной протеинурией Бенс-Джонса (10-30 г/сутки) могут сохранить функцию почек, если они поддерживают диурез более 2000 мл/ сутки. У больных с протеинурией Бенс-Джонса дегидратация, сопровождающая введение высокоосмолярного внутривенного контраста, может вызвать острую почечную недостаточность.

Для лечения гиперкальциемии используются обильная гидратация и бифосфонаты, иногда совместно с преднизолоном 60-80 мг внутрь в сутки. Хотя большинство больных не нуждаются в приеме аллопуринола, прием 300 мг в сутки показан при наличии почечной недостаточности или симптомов гиперурикемии.

Показано проведение профилактической вакцинации против пневмококковой инфекции и гриппа. Назначение антибиотиков производится при документированной бактериальной инфекции и не рекомендуется рутинное профилактическое назначение антибиотиков. Профилактическое введение внутривенного иммуноглобулина может снизить риск инфекционных осложнений, обычно назначается больным с частыми рецидивирующими инфекциями.

Рекомбинантный эритропоэтин (40 000 ЕД подкожно 3 раза в неделю) применяют у больных с анемией, не корригируемой химиотерапией. Если анемия приводит к нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы, используют трансфузии эритроцитной массы. При развитии синдрома гипервязкости проводится плазмаферез. Проведение химиотерапии показано для уменьшения сывороточного или мочевого М-протеина. Постцитостатическая нейтропения может способствовать развитию инфекционных осложнений.

Стандартная химиотерапия обычно состоит из курсов перорального мелфалана [0,15мг/(кг х сут) внутрь] и преднизолона (20 мг 3 раза в день) каждые 6 недель с оценкой ответа через 3-6 месяцев. Полихимиотерапия может проводиться с применением различных режимов с внутривенным введением препаратов. Эти режимы не улучшают долговременную выживаемость по сравнению с комбинацией мелфалана и преднизолона, но могут обеспечивать более быстрый ответ у больных с дисфункцией почек. Проведение аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток показано больным моложе 70 лет с адекватной функцией сердца, печени, легких и почек со стабильным течением болезни или хорошим ответом после нескольких курсов стандартной химиотерапии. Этим больным проводится начальная химиотерапия винкристином, доксорубицином и дексаметазоном или дексаметазоном с талидомидом. При необходимости назначения миелоидного ростового фактора препараты, угнетающие функцию костного мозга, алкилирующие агенты и препараты нитрозомочевины не назначаются. Проведение аллогенной трансплантации с немиелоаблативными режимами кондиционирования (например, низкие дозы циклофосфомида и флударабина или лучевой терапии) у некоторых больных может улучшать выживаемость без признаков заболевания до 5-10 лет вследствие снижения токсичности и наличия иммунного аллогенного антимиеломного эффекта. Этот метод показан больным моложе 55 лет с хорошим физиологическим резервом. При рецидиве или рефрактерной миеломе применяются новые препараты (талидомид, иммуномодуляторные препараты, ингибиторы протеасом), эффективность этих препаратов в качестве терапии 1-й линии изучается.

Поддерживающая терапия проводится нехимиотерапевтическими препаратами, включая интерферон, которые обеспечивают продолжительный эффект, но имеют некоторые побочные действия. Применение глюкокортикоидов в качестве поддерживающей терапии изучается.

Множественная миелома костей представляет собой медленно развивающуюся злокачественную опухоль костного мозга, поражающую преимущественно лиц пожилого возраста. Заболевание характеризуется общей слабостью, болями в костях с последующими патологическими переломами.

Симптомы и признаки

Больные множественной миеломой костей в большинстве случаев принимаются на госпитализацию в терапевтические отделения. У многих определяется множественно-очаговая локализация. Излюбленным местом расположения является позвоночник, следующей локализацией – плоские кости, кости таза, некоторые длинные кости и особенно ребра. Множественная миелома в стадии развития имеет характер системного заболевания скелета.

Множественной миеломой котей болеют чаще мужчины, чем женщины. Что касается возраста, то большинство заболевает между 50 и 70 годами. В начале заболевания появляются следующие симптомы: общая слабость, потеря аппетита, усталость и временные боли в конечностях. Позже боль начинает в основном локализоваться в позвоночнике. При гематологическом исследовании доминирует малокровие. Как только больной начнет определенно указывать на боли в костях, одним из надежных диагностических методов является стернальная пункция, с помощью которой можно уточнить диагноз миеломы.

Миеломатозные изменения бывают рассыпаны не только по скелету, но затрагивают также ретикуло-эндотелиальные органы, особенно селезенку, печень и лимфатические узлы. Иную картину представляет собой солитарная миелома. Она может локализоваться в любой кости и даже экстраоссально. С практической точки зрения самой важной является солитарная плазмоцитома с локализацией в позвоночнике. Заболевание начинает проявляться ограниченной вертебралгией, затем развивается радикулит. Постановка диагноза при солитарной миеломе вызывает большие затруднения. Таких больных иногда лечат от травм, позже – от спондилита или от остеолитической костной опухоли.

Солитарную миелому можно считать одноочаговой формой множественной миеломы костей. И при этой солитарной опухоли могут быть поражены ретикуло-эндотелиальные органы. Оценку солитарной миеломы необходимо производить очень осторожно и считать ее скорее особым видом продолжительно протекающего диффузного миелоза.

При диффузной множественной миеломе особенно характерно изменение белков плазмы (гиперглобулинемия) с определенной анормальностью бета- и гамма-глобулинов. Гиперпротеинурию и парапротеинемию не всегда можно установить. То же самое можно сказать и о протеинурии Бенс-Джонса.

Рентгенологическая картина

Рентгеновская картина характеризуется большой вариабильностью. На типическом рентгеновском снимке определяются множественные очаги костной деструкции. Густые ограниченные деструктивные очаги сливаются с менее ограниченными и слабо выраженными просветлениями. Чередование остеолиза с пятнистыми сгущениями костной структуры создают своеобразную рентгенологическую картину множественной миеломы.


Фото множественной миеломы ребра на рентгенограмме

В стадии полного развития заболевания довольно часто выражена особая псевдокистозная структура, в особенности на черепе, ребрах, крыле подвздошной кости и позвонках.

В дальнейшей стадии развития множественной миеломы скелет на рентгеновском снимке может иметь вид растекшихся пчелиных сот. В поздних стадиях возникают выраженная атрофия всего скелета, патологические переломы с последующей остеобластической реакцией.

Рентгенологическая симптоматология солитарной миеломы проявляется ограниченным остеопорозом с ясными правильными контурами, очаговым лизисом, локализованным только на одной кости. Рентгеновские данные вначале могут иногда симулировать кариозный очаг.

Стадии

Макроскопическая картина множественной миеломы зависит от степени поражения отдельных костей. В первоначальной стадии ни костная ткань, ни кортикалис, ни спонгиоза не обнаруживают изменений формы и консистенции, только костный мозг частично замещается серо-беловатой тканью, которая состоит из миеломных клеток. Рентгеновская картина в этой стадии практически не обнаруживает никаких изменений. И в дальнейшей стадии при макроскопическом наблюдении не видно на наружных контурах кости никаких бросающихся в глаза изменений, но консистенция пораженных костей мягкая, пораженную кость можно резать ножом. Кортикальный слой кости со стороны костного мозга бывает истончен, трабекулы спонгиозы редуцированы и также истончены. Костный мозг в большей части заменен серо-белой миеломной тканью, которая местами образует большие или меньшие изолированные опухолевые узлы. Эти изменения яснее всего видны при вскрытии на распилах костей.


Фото множественной миеломы костей черепа

В следующей, более поздней стадии, миеломная опухолевая ткань в виде очагов узурирует кость, приподнимает надкостницу, после чего ее разрушает; опухоль прорастает в соседнюю ткань. Часто не только на черепе, но и на других костях возникают остро ограниченные, как будто выбитые железом дефекты. Эти костные дефекты являются очень характерными для миеломатоза, но могут встречаться и при иных поражениях, как, например, при остеолитических костных метастазах рака.

В связи с множественной миеломой необходимо вспомнить так называемую солитарную миелому. Речь идет о солитарном костном поражении, которое при гистологическом исследовании дает картину миеломы. Это заболевание иногда продолжается очень длительное время, даже несколько лет, однако все же в большинстве случаев переходит в диффузный миеломатоз.

В некоторых случаях множественной миеломы развивается атипический амилоидоз (парамилоидоз). Амилоид может лежать прямо в опухолевой ткани или же в соединительной ткани и в мускулатуре около кости и суставов, главным образом плечевого и тазобедренного, в виде мощного симметрического опухания. Атипический амилоид может локализоваться и во внутренних органах, особенно в пищеварительном тракте, в миокарде и в легких. Обыкновенно опухолевая атипия клеток проявляется в полиморфии, в частности изменяются величины протоплазмы и ядер.

Гистологическая картина

В типичных случаях опухолевая ткань состоит из плазматических клеток, которые, однако, в редких случаях являются вполне типичными. Иногда опухолевая ткань преимущественно состоит из сравнительно больших клеток, в которых ядро может лежать эксцентрически, как у плазматических клеток, но может находиться и в центре клетки, при этом оно бывает круглой, овальной и бобовидной формы. В таких опухолях встречаются иногда и опухолевые гигантские клетки с причудливыми ядрами. Гистологический диагноз такой опухоли возможен только в том случае, если хотя бы местами были установлены и более дифференцированные миеломные элементы.

При диффузной множественной миеломе сравнительно часто можно найти инфильтраты миеломных клеток в печени, в селезенке, в лимфатических узлах или же в иных органах. Несколько реже в этих органах имеются миеломные очаги.

Лечение

Основным методом лечения множественной миеломы костей является химиотерапия.

Оперативное вмешательство показано при солитарной миеломе, а также когда имеются признаки сдавления жизненно важных органов.

В качестве паллиативного лечения показаны: рентгенотерапия, повышение сопротивления организма, блокирование синдрома костных болей, борьба с возникновением патологических переломов.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.