Особенности работы акушерки с больными острым лейкозом
Конспект лекции №29
Сестринский процесс при лейкозах.
План.
Острый лейкоз.
Клиника острого лейкоза.
Проблема пациента. Сестринские вмешательства.
Хронические лейкозы.
Клиника хронических лейкозов.
Проблема пациента. Сестринские вмешательства
Прогноз. Профилактика.
Острый лейкоз – опухолевое заболевание системы крови, морфологическим субстратом которого являются бластные клетки.
Этиология:
наиболее доказано и общепризнано опухолевая природа лейкозов.
ионизирующее излучение, вирусы, ряд экзогенных химических веществ, лекарственные препараты.
генетическая предрасположенность, наследственность и приобретенная иммунная недостаточность.
Клиника: начало острого лейкоза не имеет клиники – больные чувствуют себя здоровыми вплоть до повсеместного расселения опухолевых клеток по кроветворной системе и развития органных нарушений. Первые проявления не имеют каких либо характерных или специфических симптомов, он может начаться под видом любого заболевания: ОРВИ, ангина, пневмония, менингит, радикулит, опухоль кожи или в глубине подкожной клетчатки, боли в костях, повышение температуры без определенных причин, поэтому при любом не ясном или затянувшемся заболевании необходимо сделать КАК, он может обнаружить явные или косвенные признаки острого лейкоза.
Клинику острого лейкоза группируют в пять синдромов:
Гиперпластический – обусловленный лейкозной инфильтрацией тканей – увеличены лимфатические узлы, возможно узлов средостения, увеличение селезенки, печени, миндалин; гиперплазия десен и развития язвенно-некротического стоматита, язвенно-некротической ангины, процесс может распространяться на глотку и пищевод. Появляется болезненность при поколачивании костей, болезненная инфильтрация яичек, поражение нервной системы – нейролейкемиия (интенсивные головные боли, тошнота, рвота, выраженная светобоязнь, гипералгезия, менингиальные симптомы, сонливость или нарушение сна, бред, галлюцинации, судороги, гемипарезы, моторная афазия)
Геморрагический – обусловлен тромбоцитопенией – обширные внутрикожные кровоизлияния, носовые, желудочные, маточные, легочные кровотечения.
Анемический синдром – обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозге, интоксикацией и кровотечениями.
Интоксикационный – выраженная слабость, потливость, повышение температуры тела, проливные поты особенно по ночам, головная боль, похудание, тошнота, оссалгии (боли в подвздошных костях).
Иммунодефицитный синдром – резкое снижение иммунитета, развившиеся воспалительные процессы – протекают тяжело, может быть сепсис и пневмония, гибель больных.
По мере развития заболевания на коже, в легких, на плевре могут появляться лейкемические инфильтраты.
Проблемы пациента:
Физиологические: резкая слабость, боли в горле при глотании, повышение температуры, потливость, носовые кровотечения, похудание, геморрагические высыпания.
Приоритетные проблемы : резкая слабость, боли в горле, носовые кровотечения.
Потенциальные проблемы: может наступить смерть от: кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечные кровотечения, септические заболевания, нейролейкемии.
Сестринский диагноз: нарушения кровообразования: резкая слабость, боли в горле при глотании, повышение температуры, потливость, носовые кровотечения, похудание, геморрагические высыпания, обусловленные поражением костного мозга.
Сестринские вмешательства:
Зависимые:
Лечебный режим – постельный, тщательный уход за больным.
Питание высококалорийное, богатое витаминами и микроэлементами.
Цитостатическая терапия:
глюкокортикоиды – преднизолон, дексаметазон
цитостатики – цитозар, винкристин, винбластин
противоопухолевые – метотриксат, циклофосфан
противоопухолевые антибиотики – рубомицин, карминомицин
Дезинтоксикационная терапия – гемодез, физ. раствор, 5% глюкоза, раствор Рингера, 10% раствор альбумина.
Иммунотерапия – интерферон.
Лечение анемии – переливание эритроцитарной массы.
Лечение геморрагического синдрома – переливание тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы, аминокапроновой кислоты.
Лечение инфекционных осложнений – помещение больного в асептическую палату, антибиотики – полусинтетические пенициллины + цефалоспорины, противогрибковые препараты, антивирусные (ацикловир).
Трансплантация костного мозга.
Взаимозависимые:
1. Подготовить пациента:
- лабораторные: КАК – анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, бластемия, наличие лейкемического провала – отсутствие промежуточных форм между бластными и зрелыми клетками – классический гематологический симптом острого лейкоза; БАК – повышение гамма-глобулинов, фибрина.
- R-логические: ФОГ, R-графия ОГК
- инструментальные: стернальная пункция – является обязательной в постановке диагноза о лейкозах.
Хронический миелолейкоз – опухолевое заболевание из клеток предшественниц миелопоэза, которые сохраняют способность дифференцироваться до зрелых форм (ХМЛ).
Этиология: до конца не выяснена. Доказана роль первого фактора ионизирующей радиации. У 90-97% больных обнаруживается филадельфийская хромосома, – которая образовалась вследствие перемещения части 22 хромосомы на 9.
Это одно из самых частых заболеваний в группе лейкозов, одинаково часто болеют женщины и мужчины, редко диагностируется в детском и юношеском возрасте.
Клиника : в своем развитии проходит тристадии:
Начальная – распознается редко, при профосмотрах (миелобласты, промиелоциты, метамиелоциты, миелоциты, нейтрофилы), важнейшим гематологическим признаком является базофильно-эозинофильные ассоциации. Больные предъявляют жалобы на частую простуду, слабость, снижение трудоспособности. В последующем появляется тяжесть в левом подреберье, потливость по ночам.
Развернутая(стабильно-хроническая) – слабость, потливость, похудание, спленомегалия, может возникнуть инфаркт селезенки – сильные боли в левом боку, постепенно селезенка становится плотной, деревянной, безболезненной, достигает гигантских размеров (до 9кг) и спускается в малый таз. Кожа и видимые слизистые бледные, различная геморрагическая сыпь, лимфоузлы не увеличены, несколько увеличена печень, боли в костях различной интенсивности, усиливающиеся при надавливании – без лечения эта стадия длится 1,5-2,5г, а при лечении 4-5 лет.
Терминальная (миелопролиферативная акселерация) – начинается остро, протекает бурно, длится от 3 до 6 месяцев, нарастают явления интоксикации, появляются боли в суставах, животе, пояснице, повышается и стойко держится температура тела, изнурительные поты, под кожей лейкимиды (очаги экстрамедуллярного опухолевого роста). Лейкозные инфильтраты могут возникать в миокарде, появляются признаки сердечной недостаточности, при локализации в мозге - нарушения мозгового кровообращения в области корешков, радикулярные боли.
Проблемы пациента : симптомы интоксикации, боли в костях, пояснице, лихорадка, выраженная потливость, лейкозные инфильтраты, спленомегалия.
Приоритетные: спленомегалия, лихорадка, выраженная потливость, слабость.
Потенциальные : смерть наступает во время бластного криза (в крови от 30 до 90% бластов) реже от присоединения инфекционного, геморрагического синдрома.
Сестринский диагноз: нарушение кровообразования: симптомы интоксикации, боли в костях, пояснице, лихорадка, выраженная потливость, лейкозные инфильтраты, спленомегалия, обусловленные злокачественным поражение костного мозга.
Сестринские вмешательства:
Зависимые:
Лечебный режим – постельный, тщательный уход за больным, рациональный режим труда и отдыха.
Питание высококалорийное, богатое витаминами и микроэлементами.
Цитостатики – миелосан, миелобромол.
Полихимиотерапия: программа АВАМП (цитозар, метотрексат, винкристин, 6-меркап-топурин, преднизолон); программа ЦВАМП (аналогично АВАМП, вместо цитозара – циклофосфамид).
Лучевая терапия.
Симптоматическая терапия.
Спленэктомия.
Трансплантация костного мозга.
Взаимозависимые:
- лабораторные: КАК – нормохромная анемия, гипертромбоцитоз, лейкоцитоз 50-300-800х10 9 /л, повышено количество эозинофилов и базофилов, снижение лейкоцитов, нет лейкемического провала, все клетки крови
- R-логические: ФОГ, R-графия ОГК
- инструментальные: стернальная пункция – является обязательной в постановке диагноза лейкоза.
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – неопластическое лимфапролиферативное заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением периферической крови зрелых лимфоцитов, увеличением лимфатических узлов селезенки.
Этиология : очевидна роль вирусной инфекции, генетической предрасположенности.
Клинические периоды:
Начальный период – небольшая слабость, незначительное увеличение лимфоузлов, сначала шейные → подмышечные → другие группы лимфоузлов – они мягкие, эластичные, подвижные, неспаянны с подлежащей тканью, не изъязвляются и не нагнаиваются, потливость, частая простуда. Этот период продолжается 2-3 года. КАК – лейкоцитоз 10-30тыс, увеличение лимфоцитов до 60-80%.
Выраженных клинических проявлений :
выраженная слабость, потливость по ночам, похудание, повышение температуры, увеличение лимфоузлов от величины гороха до куриного яйца,
экзема, псориаз, опоясывающий герпес, крапивница, нейродермит, грибковые поражения кожи
изменение ЖКТ – гепатоспленомегалия, может развиться язвенная болезнь желудка и ДПК с кровотечениями, асцит
поражения органов дыхания – пневмония, бронхит, трахеит, фарингиты, плевриты
поражения сердечно-сосудистой системы – миокардиодистрофия, одышка, сердцебиение, нарушение ритма и проводимости
изменения нервной системы – поражаются редко – менинго-энцефалиты, параличи черепно-мозговых нервов, кома;
изменение со стороны почек проявляются умеренной протеинурией, микрогематурией
КАК – лейкоцитоз – 50-100тыс, резко повышены лимфоциты, нормохромная анемия, тромбоцитопения, тени Боткина-Гумпрехта.
Терминальная стадия: выраженная интоксикация, повышение температуры тела, инфекционно-воспалительные процессы различных органов, ХПН, нейролейкемиия, сильные головные боли, рвота, кардиомиопатия с недостаточностью кровообращения, прогрессирующее увеличение лимфоузлов, селезенки.
Проблемы пациента:
Физиологические: слабость, похудание, значительное увеличение всех групп лимфоузлов, повышение температуры.
Потенциальные: нейролейкемиия, ХПН, инфекционно воспалительное состояние.
Сестринский диагноз: нарушение кровообразования: слабость, похудание, значительное увеличение всех групп лимфоузлов, повышение температуры, обусловленные злокачественным поражением костного мозга.
Сестринские вмешательства:
Зависимые:
Лечебный режим – постельный, тщательный уход за больным.
Питание высококалорийное, богатое витаминами и микроэлементами.
Цитостатическая терапия (лейкеран, хлорбутин, циклофосфан или схема ВАМП)
Лучевая терапия.
Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон)
Спленэктомия.
Другими словам, в июле 2011года я предложила свои услуги в качестве арт-терапевта заведующей Областным гематологическим центром г. Днепропетровска, Полине Ефимовне Каплан. Она согласилась взять меня на работу испытательным сроком в два месяца, при условии, что она сама будет отбирать пациентов для работы с психологом и контролировать их самочувствие после каждого сеанса. Я знала, что никаких результатов за такой короткий срок ждать не стоит, но с надеждой на лучшее начала работать. Хочу отметить, что исследований и публикаций на тему психологической помощи больным лейкозами я не нашла, и потому опиралась на литературу об онкозаболеваниях в целом. На страницах данного доклада хочу поделиться своими наблюдениями и впечатлениями.
Немного информации для справки:
При лейкозе опухолевая ткань первоначально разрастается в месте локализации костного мозга и постепенно замещает нормальные ростки кроветворения. В результате этого процесса у больных лейкозом закономерно наблюдается резкое уменьшение кровотворных клеток, что приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, подавлению иммунитета с присоединением инфекционных осложнений.
Из краткого описания клиники заболевания видно, что зачастую как таковой локализации болезни в теле у больных нет. Нет также четких симптомов недуга и болезненных ощущений. На мой взгляд, это очень важный аспект в исследовании психологических особенностей пациентов, страдающих лейкозами, который оказывает сильное влияние на искажение восприятия себя, своего тела и своих ощущений. Слабость, головокружение, дрожь в коленях появляются гораздо позже, после нескольких месяцев, а то и лет прогрессирования заболевания. По словам самих пациентов, чаще всего лейкоз обнаруживают случайно при сдаче крови в поликлинике. Т.о. представление о своем заболевании больные получают исключительно из уст врачей, медицинской литературы, включая интернет, а также из результатов анализов крови. Наборы цифр на клочках бумаги на столе лечащего врача, в буквальном смысле слова, становятся смыслом жизни пациентов гематологического отделения: от них зависит время пребывания в отделении, тяжесть назначаемых процедур, сроки выписки, а самое главное, состояние здоровья на данный период жизни, поскольку в отсутствии болевых симптомов человек не в состоянии сам определить тяжесть своего положения. К тому же все, без исключения, пациенты отделения знают, что выписка домой имеет временный, перманентный характер. Их выписывают только для того, чтобы на время освободить место для людей с более низкими показателями клеток кровообразования. Госпитализирован обратно, любой из них может быть уже через неделю, на основании все тех же показателей. Т.о. постоянное состояние неопределенности и недоверие собственным ощущениям рождают определенного рода зависимость от мнения лечащего врача и медицинского учреждения в целом, как единственной возможности избавиться от тревоги по причине угнетающей неопределенности. На фоне таких переживаний, у пациентов на время госпитализации проявляются признаки примитивных психологических защит* и они регрессируют к наиболее ранним периодам жизни, когда в условиях зависимости от компетентных людей, легче и привычней переживается состояние фрустрации.
* Соматизация - тенденция реагировать на психологическую травму (включая конфликты между влечениями) физически, а не психически, отражая сдвиг психической энергии по направлению к соматической симптоматике. Включает как конверсионные реакции, так и (психофизиологические) органические нарушения, но не столько различия межу этими двумя типами нарушений, сколько их общие проявления.
· Лейкозы: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, прогноз, лечение, профилактика.
· Особенности течения лейкозов у детей.
· Особенности течения лейкозов у пожилых.
· Уход, сестринский процесс при лейкозах.
· Паллиативная помощь при лейкозах.
Этиология
Причинами, приводящими к острому лейкозу, могут быть ионизирующее излучение, воздействие химических веществ (бензол, продукты перегонки нефти, цитостатики и некоторые другие лекарственные средства), иммунодефициты, наследственные хромосомные дефекты и др. Хронический лимфолейкоз имеет наследственный характер.
Патогенез
Лейкозы характеризуются угнетением нормального кроветворения, замещением нормального костномозгового кроветворения пролиферацией незрелых, менее дифференцированных и функционально активных клеток (при острых лейкозах) или резким увеличением количества зрелых лимфоидных клеток в крови, лимфатических узлах, селезенке, печени (при хронических). Развитие обусловлено нарушением синтеза ДНК кроветворной клетки, изменением генетического кода, бесконтрольными ростом и дифференцировкой определенного клона кроветворных клеток и их метастазированием в различные органы.
Формы лейкозов.
Выделяют лейкемические (с резким увеличением числа лейкоцитов в периферической крови), сублейкемические и алейкемические формы лейкозов. По цитохимическим исследованиям (определение ферментов, характерных для разных бластных клеток) различают лимфобластные и миелобластные лейкозы.
Клиническая картина
Проявления заболевания зависит от формы процесса и его течения — острого или хронического. Основным симптомом являются резкие сдвиги в показателях гемограммы (клеточного состава крови), которые иногда обнаруживают случайно, а в других случаях на фоне явлений интоксикации с поражением различных органов я систем.
На этом фоне имеется слабость, утомляемость, анемия, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, тошнота, рвота), значительное повышение температуры, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, боли в костях. Затем присоединяется кахексия (снижение массы тела), явления геморрагического диатеза (петехии, экхимозы; кровотечения из слизистых оболочек — носовые кровотечения, подкожные кровоизлияния, внутренние кровотечения).
Для острого лейкоза характерно внезапное начало с высокой лихорадкой, нередко в сочетании с ангиной, стоматитом и кровоточивостью.
При хронических формах заболеваний крови длительность их составляет несколько лет (от 1 года до 5–6 и более лет) с периодами временного улучшения (ремиссии) в течение нескольких месяцев и последующего возобновления клинических симптомов.
Диагностика
Диагноз злокачественных болезней крови устанавливают на основании изучения пунктата костного мозга (обычно грудины) в сопоставлении со всеми клиническими проявлениями.
Наличие бластов в костном мозге подтверждает диагноз острого лейкоза. Для идентификации подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования. Иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа) необходимо для уточнения иммунологического варианта лейкоза, влияющего на схему лечения и клинический прогноз.
При хроническом лимфолейкозе достаточно выявления абсолютного лимфоцитоза, представленного зрелыми клетками в мазке периферической крови. Подтверждающие данные — инфильтрация костного мозга зрелыми лимфоцитами, увеличение селезенки и лимфаденопатия (увеличение и болезненность лимфоузлов).
Лечение
Лечение при острый лейкозах проводят в гематологических отделениях и институтах. Применяют химиотерапию, лучевую терапию, гормоны, а также общеукрепляющие средства. Благодаря комплексному лечению удается продлить период ремиссии и жизнь этих больных.
Профилактика инфекций — главное условие выживания пациентов с нейтропенией (снижением количества лейкоцитов в крови), возникшей вследствие химиотерапии. Поэтому необходима полная изоляция пациента, строгий санитарно-дезинфекционный режим (частые влажные уборки, проветривание и кварцевание палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала). С профилактической целью назначают антибиотики, противовирусные препараты.
Трансплантация костного мозга — метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. Перед операцией проводят химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с лучевой терапией. При этом методе лечения возникают проблемы, связанные с совместимостью — острые и отсроченные реакции, отторжение трансплантата и др. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого у самого пациента в период ремиссии. Максимальный возраст для трансплантации — 50 лет. Аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии.
При клинических проявлениях анемии, риске кровотечений, перед предстоящим введением цитостатиков проводят заместительную терапию, переливание эритроцитарной массы или свежей тромбоцитарной массы. При компенсированном состоянии больного следует ограничить показания к заместительной терапии, во избежание заражения посттрансфузионным гепатитом и нежелательной сенсибилизации.
При хроническом лимфолейкозе лечение консервативное, не изменяет продолжительность жизни. В ранних стадиях, как правило, нет необходимости в химиотерапии. На поздних стадиях — химиотерапия в сочетании с глюкокортикоидами или без них; тотальное облучение организма в низких дозах.
Прогноз
Прогноз у детей с острым лимфолейкозом хороший: у 95% и более наступает полная ремиссия. У 70–80% больных проявлений болезни нет в течение 5 лет, их считают излечившимися. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией — кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания в 35–65% случаев.
Прогноз у больных острым миелобластным лейкозом относительно неблагоприятный. У 75% больных, получающих адекватное лечение с использованием современных химиотерапевтических схем, достигают полной ремиссии, 25% больных погибают (длительность ремиссии — 12–18 мес). Больным моложе 30 лет после достижения первой полной ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга. У 50% молодых больных, подвергшихся трансплантации, развивается длительная ремиссия.
Прогноз у больных с хроническим лимфолейкозом относительно благоприятный. Длительность жизни в отдельных случаях может достигать 15–20 лет.
Профилактика
Поскольку причинами, предрасполагающими к острому лейкозу, могут быть ионизирующее излучение, влияние химических веществ, нужно по возможности избегать лишнего контакта с этими вредными факторами.
Лица с иммунодефицитами, наследственными хромосомными дефектами, а также имеющие в роду хронический лимфолейкоз, должны помнить о своей склонности к заболеванию и осознанно относиться к профилактическим осмотрам.
Особенности работы медицинской сестры при оказании помощи детям больным лейкозом
По данным ВОЗ лейкозы занимают первое место в структуре заболеваний лимфоидной и кроветворной тканей человека, а смертность составляет примерно 1% от общего показателя смертности по всем странам мира. Заболеваемость населения лейкозами в разных странах колеблется в достаточно широком диапазоне - от 3 до 10 случаев на 100 тыс. населения (1-12 случаев среди мужского населения и 1-11 случаев среди женщин на 100 тыс. нас.). Например, в Российской Федерации за период с 2005 по 2012 гг. Среди мужчин показатели заболеваемости лейкозами выросли с 4,4 до 4,8 случаев, а среди женщин - с 2,8 до 3,8 случаев на 100 тыс. наc.
Структурный анализ, который был проведен по гендерному признаку продемонстрировал незначительное преобладание мужчин в общем количестве больных и умерших от лейкозов. Так, среднее соотношение между мужчинами и женщинами за 2006-2010 гг. по показателям количества больных составило 53:47%, а умерших - 53,6: 46,4%.
Смертность у больных мужского пола были в 1,6 и 1,8 раза выше, чем у женщин (6,21 и 3,81 случаев соответственно). Этот факт обусловлен особенностями формирования половозрастной структуры населения.
В практике медицинской сестры возможны две ситуации: пациента обследуют с неустановленным или с установленным диагнозом. В первом случае на основе знания выше перечисленных симптомов можно заподозрить лейкоз и направить больного на консультацию к врачу. Важно как можно раньше установить диагноз и начать лечение.
Клиническое обследование позволяет медсестре оценить состояние здоровья пациента и выявить его проблемы. При планировании ухода она анализирует ситуацию в семье, определяет уровень знаний больного и его родственников о заболевании, сообщает им информацию о принципах диагностики и лечения.
К числу лабораторных обследований входят клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов, определение времени свертывания крови, длительности кровотечения, протромбинового индекса, концентрации фибриногена, а также общий анализ мочи. Назначают рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, аспирационную биопсию костного мозга с последующим гистологическим и гистохимическим исследованием пунктата. По показаниям используют другие методы (биохимические, иммунологические, генетические), которые позволяют диагностировать отдельные клинические формы ОЛ и ХЛ.
Клинический анализ крови при ОЛ нередко обнаруживает анемию в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией, недифференцированные бластные клетки, а при ХЛ - анемию, увеличение количества лейкоцитов и нередко - тромбоцитов в крови. Характерно повышение СОЭ. Картина периферической крови в определенной степени отражает морфологические изменения в пунктате костного мозга при лейкозе.
Сестринская помощь. Особое внимание должно уделяться больным в развернутой стадии ОЛ, фазе бластного кризиса ХЛ. Такие больные, как правило, находятся в тяжелом или в крайне тяжелом состоянии, отсутствие квалифицированного ухода может привести к фатальным последствиям.
Медицинская сестра должна четко ориентироваться в том, какие сведения о больном надо скрывать, знать тактику врача, поддерживать ее, не давать больному или близким его никаких сведений без разрешения врача. Она способствует созданию спокойной, доброжелательной и доверительной атмосферы в окружении пациента, уделяет ему достаточно внимания и выполняет его просьбу и пожелание, разумно ограничивает физическую активность, обеспечивает полноценный отдых и сон. Самочувствие больного улучшают посещение родственников и близких людей, занятие любимым делом (чтение, прослушивание музыки, просмотр телепередач).
Постель больного должна быть всегда чистой, без складок и рубцов. Перестилать ее надо дважды в день - утром и вечером, а при необходимости - и днем.
Больные принимают пищу в постели. Тяжелобольных медицинская сестра кормит сама. Кормят больного малыми порциями с достаточными паузами, чтобы больной имел возможность хорошо пережевывать и не поперхнутся. Пить дают из поильника или обычного небольшого чайника. Если больному трудно жевать, то ему дают жидкую или протертую пищу. Не следует давать горячей пищи.
Питание должно быть высококалорийным, с достаточным содержанием животных и растительных белков, жиров и углеводов. Исключают свежие овощи и фрукты в связи с возможностью инфицирования, ограничивают употребление копченостей, жареных блюд и тугоплавких жиров. Рекомендуют легкие закуски между основными приемами пищи, а также подливки, соусы и приправы к мясу, рыбе, птице и овощей. Пациента могут беспокоить тошнота, рвота, боли в животе, снижение или отсутствие аппетита, похудание. Уменьшение выраженности или ликвидация этих неблагоприятных симптомов - достаточно сложная задача. По назначению врача используют противорвотное средства (мотилиум, церукал и др.), а в связи с возможным, особенно на фоне рвоты, обезвоживания организма следят за достаточным (2-3 л/сут) употреблением жидкости в виде чая, разбавленных фруктовых и овощных соков, минеральных вод.
Полное отсутствие аппетита у тяжелобольного с выраженными поражениями слизистой оболочки рта, желудка, кишечника и связанные с ними нарушениями всех видов обмена веществ является показанием к парентеральному питанию. В этих случаях применяют концентрированные растворы глюкозы, аминокислотные препараты и жировые эмульсии. Медсестра следит за чистотой тела больного, своевременно меняет белье, особенно после потения, не позволяет длительное время оставаться в одном и том же положении, особенно на спине. Больного нужно переворачивать на стороны, предоставлять ему полусидячее положение. Этим предотвращают развитие воспаления легких (которым нередко осложняется лейкоз), а также пролежней или опрелостей. Пристального внимания заслуживают меры, направленные на предупреждение геморрагий, кровоточивости десен, носовых и других кровотечений, раздражений, повреждений и инфицирования кожи и слизистых оболочек. Медсестра следит за соблюдением пациентом правил личной гигиены, ежедневно осматривает кожные покровы и видимые слизистые, проводит туалет кожи тяжелобольным (обтирание мягкой чистой тряпкой, смоченной дезинфицирующим раствором; особое внимание уделяется складкам кожи, местам трения и усиленного потения (паховые складки, половые органы, вокруг заднего прохода, под молочными железами); подмывание больного 2-3 раза в день, особенно после взимания физиологических потребностей), рекомендует чистить зубы мягкой щеткой, постоянно полоскать рот холодным физиологическим раствором, раствором калия перманганата (1 кристаллик на стакан теплой воды) или водой. Для лечения стоматита проводят аппликации (наложения стерильных марлевых салфеток, смоченных 0,1% раствором фурацилина или отваром ромашки) несколько раз в день.
При выполнении различных медицинских манипуляций придерживаются универсальных принципов гигиены: необходимое мытье рук, использование одноразовых шприцев, стерильных салфеток и др. Исключают контакты больного с родственниками и обслуживающим персоналом при наличии у них признаков инфекционного заболевания.
Медсестра постоянно измеряет температуру тела больного. Она информирует больного и его родственников о противоинфекционных мероприятиях в больничных и домашних условиях; в случае кровотечений предоставляет пациенту доврачебную медицинскую помощь и своевременно информирует об этом врача. Больной должен знать об опасности возникновения у него кровотечений и владеть общедоступными способами их остановки.
Болевой синдром снимают с помощью анальгетиков, в том числе - наркотического происхождения.
Принципы лечения. Медикаментозное лечение больных ГЛ - ответственный и сложный процесс. Оно проводится с целью достижения ремиссии заболевания, ее закрепления и стабилизации, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни больного. Медсестра, выполняя назначения врача, оценивает общее состояние пациента, выявляет неблагоприятные воздействия препаратов и возможные осложнения (анемию, кровотечения и др.)
В самом общем виде современное лечение лейкозов включает в себя химиотерапию, лучевую и поддерживающую терапию, трансплантацию костного мозга. Арсенал химиотерапевтических средств достаточно велик: цитостатические препараты (цинарабин, метотрексат, циклофосфан, винкристин и др.), Противоопухолевые антибиотики (доксорубицин и др.), кортикостероидные гормоны, иммуностимулирующие вещества (г-интерферон и др.), моноклональные антитела. Достаточно широкий спектр и их побочных эффектов. Цитостатические препараты подавляют функции костного мозга и приводят к развитию анемии, лейкопении, тромбоцитопении, нарушают иммунитет и способствуют возникновению инфекционных осложнений. Некоторые из них обладают токсическим действием и повреждают желудочно-кишечный тракт, нервную систему, печень и почки, способствуют нарушению половых функций и выпадению волос. Лечение гормонами может привести к эндокринным нарушениям (синдром Кушинга, сахарный диабет), возникновению язв желудка и кишечника, остеопороз и др.
Профилактика и лечение инфекционных осложнений важны для длительного поддержания заболевания в стадии ремиссии и выживаемости больных. В этом отношении большую роль играют соблюдение санитарно-эпидемического режима, своевременное выявление и лечение инфекций с помощью антибактериальных препаратов широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды и др.) и противогрибковых средств (флуконазол и др.).
Лечение анемии, как правило, осуществляется переливанием эритроцитарной массы, а терапия геморрагического синдрома на фоне тромбоцитопении - путем инфузий тромбоконцентрата и свежезамороженной донорской плазмы [20].
Вывод. Из-за ежегодного роста заболеваемости острой и хронической лейкемией у детей большое значение имеет знание медицинским персоналом всех уровней симптоматики заболеваний для повышения уровня ранней диагностики, что позволит снизить смертность и улучшить качество жизни больных детей. Медицинские сестры должны осознавать чрезвычайную важность своей роли, помнить, что только хороший уход, выполнение всех назначений способствовать улучшению состояния больного.
Читайте также: