Осложнениями множественной миеломы являются все кроме

б) метастазы рака

в) Гумозный сифилис

д) миеломная болезнь

Правильный ответ: а

017. Какие терапевтические мероприятия применяются для лечения миеломной болезни?

б) глюкокортикостероиды и анаболические гормоны

в) ортопедические мероприятия и ЛФК

г) борьба с метаболическими нарушениями

д) все перечисленное верно

Правильный ответ: д

018. Назовите цитостатики, применяемые для лечения миеломной болезни?

Правильный ответ: г

019. Какие нелекарственные методы терапии применяются для лечения миеломной болезни?

в) локальная лучевая терапия

д) все перечисленное верно

020. Какие формы множественной миеломы Вам известны?

Правильный ответ: г

021. В каких случаях при миеломной болезни показана лучевая терапия?

а) солитарная миелома

б) двусторонняя пневмония на фоне миеломной болезни

в) генерализованная миелома с развившейся ХПН

г) во всех случаях

д) при миеломной болезни лучевая терапия противопоказана

022. В каких случаях при миеломной болезни противопоказан сарколизин?

в) поражение почек

023. Осложнениями множественной миеломы являются все, кроме:

а) остеолитические поражения

д) сердечная недостаточность

Правильный ответ: д

024. Ускоренная СОЭ может наблюдаться при всех ниже перечисленных заболе-ваниях, кроме:

а) полицитемия (болезнь Вакеза)

б) миеломная болезнь

г) рак хвоста поджелудочной железы

д) ревматоидный артрит

Правильный ответ: а

025. У больной, 69 лет, боли в костях таза, в области грудины. В анализе крови: Нв 78 г/л; лейкоциты 4,7; СОЭ 70 мм; общий белок плазмы 100 г/л; мочевина 20,2 ммоль/л, креатинин 240 мкмоль/л. В анализе мочи: уд. вес 1020, белок 7,0 г/л; в осадке-единичные лейкоциты. Ваш диагноз?

б) деформирующий остеохондроз

в) миеломная болезнь

г) рак простаты с метастазами в кости

д) амилоидоз почек

Правильный ответ: в

026. Назовите критерии эффективности лечения миеломной болезни цитостати-ками?

а) заживление костей

б) улучшение гематологических показателей

в) уменьшение патологических белков, снижение кальция в крови

г) уменьшение белка в моче

д) все перечисленное верно

Правильный ответ: д

027. Назовите причину смерти больных с миеломной болезнью?

а) инфекции вплоть до сепсиса

г) геморрагические осложнения

Правильный ответ: д

028. Какова продолжительность жизни больных с миеломной болезнью?

Правильный ответ: б

029. Какое лечебное мероприятие применяется для лечения ХПН при миеломной болезни?

б) борьба с ацидозом

в) леспенефрил, гемодез

д) все перечисленное верно

Правильный ответ: д

030. Что выявляется в пунктате костного мозга у больных миеломной болезнью?

а) миеломноклеточная метаплазия (плазматических клеток более 15%)

б) мегалобластный тип кроветворения

в) тотальное замещение костного мозга бластными клетками

г) картина раздражения костного мозга

д) костный мозг не изменен

Правильный ответ: а

031. При парапротеинемических гемобластозах:

а) синтезируются моноклональные Ig

б) возникает поликлональная глобулинопатия

в) опухолевые клетки относятся к миелоидному ряду

г) опухолевые клетки относятся к лимфоидному ряду

Правильный ответ: а, г

032. При миеломной болезни секретируется патологический:

Правильный ответ: а, б, в, г

033. Если у больного имеется суточная протеинурия более 3,5 г, белок Бенс-Джон-са, гипер-протеинемия, то следует думать:

а) о нефротическом синдроме

б) о миеломной болезни

в) о макроглобулинемии Вальденстрема

Правильный ответ: б

034. Синдром повышенной вязкости при миеломной болезни характеризуется:

а) кровоточивостью слизистых оболочек

б) геморрагической ретинопатией

в) нарушениями микроциркуляции

г) гангреной дистальных отделов конечностей

Правильный ответ: а, б, в, г

035. Гиперкальцемия при миеломной болезни

а) связана с миеломным остеолизом

б) характеризуется тошнотой, рвотой, сонливостью

в) оказывает повреждающее действие на тубулярный аппарат почки

г) нарастает при азотемии

Правильный ответ: а, б, в, г

036. Для диагностики миеломной болезни применяется:

а) стернальная пункция

в) определение М-градиента и уровня иммуноглобулинов

г) рентгенологическое исследование плоских костей

д) определение количества плазматических клеток в периферической крови

Правильный ответ: а, б, в, г

037. Как изменяется содержание нормальных g-глобулинов при миеломной болезни?

в) не изменяется

Правильный ответ: б

038. Какие клеточные элементы костномозгового пунктата свойственны миеломной болезни:

б) гигантские зрелые лейкоциты

в) плазматические клетки

Правильный ответ: в

039. У больного жалобы на боли в области грудины, усиливающиеся при надавли-вании, в об-ласти крестца и поясницы. Hb 68 г/л, лейкоциты 4,7. СОЭ 70 мм/час. Общий белок 98 г/л, моче-вина 20,2 ммоль/л, креатинин 240 ммоль/л. В анализе мочи: уд. Вес 1020, белок 7 г/л. Диагноз?

а) хроническая почечная недостаточность

б) деформирующий остеохондроз

в) рак простаты с метастазами в кости

г) миеломная болезнь

д) амилоидоз почек

Правильный ответ: г

040. Критерии достоверной диагностики миеломной болезни: 1. Рентгенография костей 2. Ис-следование костного мозга 3. Анализ периферической крови 4. Электрофорез белков крови. Выберите:

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2020

Профессиональные ассоциации

Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"
Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество"
Региональная общественная организация "Общество онкогематологов”

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Оглавление

1. Краткая информация

Множественная миелома (ММ) или плазмоклеточная миелома (ВОЗ 2017 г.):

В-клеточная злокачественная опухоль,
морфологический субстрат - плазматические клетки,
продуцирует моноклональный иммуноглобулин.

Ведущий патогенетический факт - длительная, хроническая антигенная стимуляция после:

вирусных инфекций,
хронических заболеваний,
длительного воздействия токсических веществ,
радиации.

Особенности ММ связаны с:

перестройкой локусов генов тяжелой цепи иммуноглобулина (IGH),
хромосомными делециями,
мутациями соматических генов,
хромосомной гипердиплоидией с участием нечетного числа хромосом.

Вариабельность течения обусловлена количеством разных генетических нарушений.

1% среди всех ЗНО,
10−15% всех опухолей кроветворной и лимфоидной тканей,
менее 2% у пациентов моложе 40 лет.

2,78 на 100 тыс.,
4 075 заболевших,
2 587 умерли.

Средний возраст заболевших ≈70 лет.

С90.0 − множественная миелома

моноклональная гаммапатия неясного генеза (не Ig-M тип);
моноклинальная гаммапатия неясного генеза с вовлечением легких цепей;
плазмоклеточная (множественная) миелома;
варианты плазмоклеточной миеломы:
- вялотекущая (асимптоматическая),
- несекретирующая,
- плазмоклеточный лейкоз;
плазмоцитома.

Множественная миелома классифицируется по стадиям и факторам риска.

Клинические проявления ММ в значительной мере определяются инфильтрацией костного мозга ПК и органными повреждениями.

Симптомы костных повреждений:

боль,
переломы,
компрессия спинного мозга,
радикулярные боли.

полиурия,
полидипсия,
тошнота,
рвота.

Симптомы почечной недостаточности:

тошнота,
рвота,
недомогание,
слабость.

периферическая нейропатия,
отеки,
органомегалия.

Симптомы инфильтрации миеломными клетками костного мозга:

анемия,
геморрагический синдром.

Симптомы снижения нормальных иммуноглобулинов:

частые инфекции,
пневмония.

синдром Рейно,
акроцианоз.

одышка,
транзиторные ишемические атаки,
тромбоз глубоких вен,
кровоизлияния в сетчатку глаза,
тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей,
носовые кровотечения.

Длительность заболевания до первых симптомов - от нескольких месяцев до ≥2−3 лет.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния:

Критерии тлеющей (асимптоматической) ММ:

1. Моноклональный протеин:

сыворотки крови ≥30 г/л и/или
500 мг в суточном анализе мочи и/или
10−59% клональных ПК в костном мозге.

2. Отсутствие органных повреждений и амилоидоза.

Симптоматическая ММ должна удовлетворять 3 критериям:

1. В костном мозге ≥10 % клональных ПК или верифицированная костная/экстрамедуллярная плазмоцитома + 1 симптом:

a) гиперкальциемия: кальций >11,5 мг/дл (>2,75 ммоль/л);
b) дисфункция почек: креатинина крови >2 мг/дл (>173 ммоль/л), клиренс
c) анемия: нормохромная нормоцитарная, Hb ниже нормы на 2 г/дл (20 г/л) или
d) 1 или более остеолитических очагов;
e) клональных плазмоцитов в костном мозге >60 %;
f) ненормальное соотношение свободных легких цепей (СЛЦ): ≥100 или ≤0,01;
g)более 1 очага поражения костного мозга при МРТ.

2. Другие симптомы: гипервязкость, амилоидоз, >2 бактериальных инфекций за 12 мес.

в пунктате костного мозга ≥10 % ПК,
признаки CRAB-синдрома,
при иммунофиксации в крови и моче нет моноклонального протеина,
увеличение СЛЦ (2/3 пациентов).

Тщательный сбор жалоб и анамнеза.

визуальный терапевтический осмотр,
терапевтические пальпация и аускультация,
определение общего состояния по ECOG,
осмотр миндалин и полости рта.

развернутый клинический анализ крови;
общий (клинический) анализ мочи;
количество белка в суточной моче;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
клиренс креатинина;
СКФ по СКD-EPI или MDRD.

Определение активности ММ или оценка ответа на терапию:

электрофорез белковых фракций в крови (кроме несекретирующей, вялотекущей и миеломы легких цепей) и моче с количеством моноклонального и поликлональных иммуноглобулинов и β2-микроглобулина;
иммунофиксация моноклональности иммуноглобулинов в крови и суточной моче с М-градиентом.

Определение СЛЦ в крови:

несекретирующая ММ,
олигосекретирующая ММ,
вялотекущая миелома,
миелома легких цепей,
диализзависимая ХПН.

Для трансфузии определение:

группы крови по AB0,
антигена D системы Резус (резус-фактора),
фенотипа антигенов эритроцитов.

Определение антител в крови:

к вирусу гепатита C в крови;
к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B;
классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Уровень поликлональных иммуноглобулинов в крови для оценки гуморального иммунодефицита.

Стернальная пункция:

миелограмма,
иммунофенотипическое (проточная цитофлуориметрия) исследование мазка КМ.

Трепанобиопсия для ИГХ костного мозга.

Цитогенетика ПК (кариотипирование и FISH) для выявления прогностически важных аномалий:

t(4;14),
t(14;16),
t(6;14),
del 17p13,
t(11;14),
del13,
плоидности и изменений хромосомы 1.

КТ:

всех отделов позвоночника,
грудной клетки,
таза.

При невозможности КТ - рентгенологическое исследование костей.

Альтернатива КТ - ПЭТ/КТ.

МРТ всех отделов позвоночника и таза при подозрении:

на тлеющую миелому;
на солитарную плазмоцитому;
на компрессию спинного мозга.

При верифицированной ММ перед началом терапии:

ЭКГ;
эхо КГ;
УЗ допплерография сосудов нижних конечностей;
рентгенография или КТ органов грудной клетки;
ЭГДС.

консультация соответствующего специалиста (кардиолога, невропатолога, ЛОР и др.)

3. Лечение

При тлеющей (бессимптомной) миеломе специфическая терапия не рекомендуется.

Противоопухолевая терапия пациентов с симптоматической ММ:

моложе 65 лет без сопутствующей патологии - ВДХТ с трансплантацией ауто-ТГСК;
старше 65 лет или молодым с сопутствующими заболеваниями - комбинации на основе новых лекарственных препаратов;
при значимой кардиальной патологии - исключаются антрациклины;
при почечной недостаточности терапия выбора – режимы с бортезомибом + высокие дозы дексаметазона;
ХТ после купирования жизнеугрожающих состояний.

Программа с бортезомибом – VMP или VD
При противопоказаниях к бортезомибу - комбинации с леналидомидом (Rd, MPR)
Альтернативная опция - добавление даратумумаба к программе VMP
При противопоказаниях к бортезомибу и леналидомиду - комбинация бендамустина и преднизолона (BP)
Пациентам с хотя бы с 1 неблагоприятным фактором (≥75 лет, нарушение функции) - редукция доз.
После 75 лет с плохим состоянием, тяжелой патологией - комбинация мелфалана с преднизолоном.

Моложе 65 лет, 65−70 лет с хорошим соматическим статусом без тяжелых сопутствующих заболеваний - высокодозная консолидация, 1 или 2 трансплантации ауто-ТГСК.

Бортезомиб/циклофосфамид/дексаметазон (VCD)
Бортезомиб/доксорубицин/дексаметазон (PAD)
Бортезомиб/дексаметазон (VD).

При недостаточном ответе на 4−6 цикла индукционной терапии с бортезомибом - 2 линия:

Леналидомид/дексаметазон (RD/Rd)
Леналидомид/бортезомиб/дексаметазон (VRD)
Леналидомид/доксорубицин/дексаметазон (RAD)
Леналидомид/циклофосфамид/дексаметазон (RCD)
Леналидомид/циклофосфамид/преднизолон (RCP).

Мобилизация и сбор ауто-ТГСК целесообразна после 4-го курса с леналидомидом.

Для индукции не рекомендуются схемы с мелфаланом из-за миелосупрессии, негативно влияющей на мобилизацию ауто-ТГСК.

При ПР или ЧР после индукционной терапии - мобилизация и сбор ГСК крови:

под контролем количества стволовых кроветворных клеток в периферической крови и аферезном продукте проточной цитометрией;
наиболее частый режим мобилизации - сочетание цитостатика (циклофосфамид 2−4 г/м 2 ) за 4 дня до Г-КСФ 5 мкг/кг/сут или монорежим Г-КСФ 10 мкг/кг/сут до афереза;
при недостаточной/повторной мобилизации включение в режим плериксафора 0,24 мг/кг/сут п/к за 6−11 ч до афереза или 2−4 дня;
сбор ауто-ТГСК в количестве, достаточном для двух трансплантаций;
после 4 курса с леналидомидом из-за миелосупрессии.

При успешном сборе ГСК - ВДХТ мелфаланом и последующая трансплантация ауто-ТГСК.

Интервал от мобилизации до предтрансплантационного кондиционирования 2-4 нед.

200 мг/м 2 ;
140 мг/м 2 при СКФ
140−200 мг/м 2 при программном гемодиализе.

Через 100 дней после ВДХТ и ауто-ТГСК - иммунофенотипирование пунктата КМ с выявлением маркеров минимальной остаточной болезни.

После ВДХТ и ауто-ТГСК – консолидация:

начало через 3 мес. после контрольного обследования;
2−3 курса (VCD, VRD);
при достаточном количестве ГСК возможна 2-я (тандемная) ауто-ТГСК.

После 1-й или 2-й ауто-ТГСК через 90−100 дней после переливания стволовых клеток.
Бортезомиб 1,3 мг/м 2 каждые 2 нед. 2 года или до прогрессии.
Леналидомид 10−15 мг/сут 1−2 года или до прогрессии.

При ММ с иммунохимическим рецидивом или прогрессией, медленном нарастании уровня моноклонального белка без клинических симптомов - выжидательная тактика.

При клиническом рецидиве, быстром нарастании парапротеина - противорецидивная терапия.

CRAB-симптомы клинического рецидива:

Гиперкальциемия (кальций >2,75 ммоль/л)
Почечная недостаточность, объясняемая миеломой
Анемия (Hb
Костные поражения

Выбор терапии зависит от эффективности предшествующей линии.

При отсутствии рефрактерности к бортезомибу и леналидомиду:

Бортезомибсодержащие режимы (при анамнезе тромбоза, почечной недостаточности).
Леналидомидсодержащие режимы (при полинейропатии).
Бортезомиб, леналидомид и дексаметазон (при агрессивном рецидиве)
Карфилзомиб, леналидомид и дексаметазон
Иксазомиб, леналидомид и дексаметазон (при почечной недостаточности).
Даратумумаб, леналидомид и дексаметазон
Даратумумаб, бортезомиб и дексаметазон
Элотузумаб, леналидомид и дексаметазон

При прогрессировании на ингибиторе протеасом и леналидомиде:

помалидоид и дексаметазон,
монотерапия даратумумабом,
монотерапия карфилзомибом.

При невозможности использования таргетных препаратов – традиционная ПХТ:

VMVP,
M2,
DHAP,
DCEP,
VD-PACE.

Пациентам старше 80 лет и/или с плохим состоянием паллиативно - циклофосфамид 50 мг внутрь ежедневно или через день с преднизолоном 30 мг через день или дексаметазоном 20 мг раз в неделю.

При цитопении – 4 цикла дексаметазона в высоких дозах либо до восстановления показателей.

Паллиативная ДГТ РОД 8 Гр однократно или РОД 2,0–3,0 Гр, СОД 10−30 Гр.:

при неконтролируемом болевом синдроме,
при угрозах патологического перелома,
при компрессии спинного мозга.

Профилактика тошноты и рвоты.

При иммуноглобулине G

Обезболивание

При остром или хроническом болевом синдроме:

уточнение этиологии боли;
при воспалении - лечение очага воспаления;
применение наркотических и психотропных препаратов.

Диетотерапия

Оценка эффекта по международным критериям (2011 и 2016 гг.)

4. Реабилитация

индивидуальная программа;
учёт социальных и психологических проблем пациента.

5. Профилактика

Методов профилактики ММ не существует.

Диспансерное наблюдение гематолога на протяжении всей жизни:

в процессе терапии иммунохимия белков сыворотки и мочи каждые 2−3 мес.;
при олиго- или несекретирующей ММ - исследование свободных легких цепей;
после лечения иммунохимия крови и мочи каждые 3 мес.;
исследование костного мозга только для подтверждения ПР и оценки эффективности при несекретирующей ММ при невозможности исследовать СЛЦ;
рентгенография костей по клиническим показаниям.

После использования леналидомида - плановый скрининг вторых опухолей.

6. Организация оказания медицинской помощи

Первичная специализированная МСП оказывается гематологом и иными специалистами:

центра амбулаторной гематологической/онкологической помощи;
первичного гематологического/онкологического кабинета;
первичного гематологического отделения поликлинического отделения онкодиспансера.

При выявлении у пациента ММ или подозрении направление пациента на консультацию гематолога, который организует диагностику или направляет в специализированное ЛПУ.

Показания для плановой госпитализации:

Наличие диагноза симптоматическая ММ для:

1. планового курса специфической терапии,
2. курса ВДХТ,
3. трансплантации аутологичных (аллогенных) стволовых гемопоэтических клеток,
4. мобилизации и сбора аутологичных стволовых гемопоэтических клеток крови,
5. эксфузии аутологичного костного мозга для последующей трансплантации.

Показания для экстренной госпитализации:

Наличие диагноза симптоматическая ММ, осложненная:

1. острым почечным повреждением вследствие миеломной нефропатии,
2. тяжелым оссалгическим синдромом,
3. тромботическими / геморрагическими осложнениями на фоне специфической терапии,
4. тяжелыми инфекционными осложнениями на фоне специфической терапии,
5. кардиальной патологией на фоне специфической терапии,
6. глубокой цитопенией.

Показания к выписке пациента из стационара:

1. Завершение курса специфической терапии,
2. Купирование осложнений, возникших на фоне специфической терапии.

7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Оценка эффективности лечения множественной миеломы

Полный ответ (полная ремиссия) (ПР):

отсутствие парапротеина в сыворотке и моче при иммунофиксации;
плазматических клеток в миелограмме
мягкотканые плазмоцитомы отсутствуют.

Строгий полный ответ (строгая ПР):

ПР при нормальном соотношении СЛЦ
отсутствие клональных плазматических клеток в костном мозге при ИГХ или ИФМ.

Очень хороший частичный ответ (очень хорошая частичная ремиссия) (ОХЧР):

Частичный ответ (частичная ремиссия) (ЧР):

Стабилизация: несоответствие критериям ПР, ОХЧР, ЧР или прогрессирования.

Множественная миелома (миеломная болезнь)

Множественная миелома, миеломная болезнь, multiple myeloma.

Хотя у ряда лиц симптомы миеломы впервые обнаруживаются после 50 лет, средний возраст больных во время выявления болезни равен 66 годам, и только 2% пациентов моложе 40 лет. Миеломная болезнь развивается из иммунологического состояния, определяемого как моноклональная гаммапатия неизвестного значения (MGUS-англ. или МГНЗ) . Это состояние, по американской статистике, может быть выявлено у 2-4% населения старше 50 лет. Поскольку моноклональная гаммапатия не вызывает каких-либо жалоб, то определяется лишь как случайная лабораторная находка и является предраковым состоянием. Переход от моноклональной гаммапатии неизвестного значения к миеломной болезни за год отмечается у одного из 100 лиц, пораженных МГНЗ. Такая трансформация обычно наблюдается через промежуточную стадию тлеющей миеломы (smoldering multipe myelona- SMM), при которой риск прогрессии увеличивается в 10 раз т.е. до 10% в год. На фоне тлеющей миеломы отмечается резкое увеличение содержания парапротеина в крови, достигающего уровня развернутой миеломы.

Классификация множественной миеломы 2014 года

В 2014 году Международная рабочая группа по миеломной болезни обновила диагностические критерии различных форм этого заболевания. Основная ревизия состояла в добавлении трех специфических биомаркеров: количество клональных плазматических клеток в костном мозге ≥60%, соотношение свободных легких цепей в сыворотке ≥100 и более одного локального поражения на МРТ, — к существующим маркерам поражения конечных органов (гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия или поражение костей). Ранее, поражение конечных органов трактовались как акроним CRAB — calcium, renal disease, anemia, bone lesions.

Обновленные критерии позволяют обеспечить раннюю диагностику и назначение лечения до развития поражения конечных органов. Как следует из критериев, диагноз миеломной болезни требует 10% и более плазматических клеток при исследовании костного мозга или наличия плазмацитомы, доказанной биопсией, плюс одно или более нарушений, обусловленных заболеванием.

Диагностические критерии Международной рабочей группы для миеломной болезни и связанных клеточных нарушений (2014)

Моноклональная гаммопатия неизвестного значения – МГНЗ (MGUS): моноклональный парапротеин (не-IgM) 0.25 mmol/L или выше, чем верхний лимит нормального для соответствующей лаборатории значения или >2.75 mmol/L;
Почечная недостаточность: клиренс креатинина 177 μmol/L;
Анемия: значение гемоглобина >20 г/л ниже нижнего предела нормального в лаборатории или значение гемоглобина 5% и низкое насыщение трансферрина типичны для дефицита железа.является проявлением миеломной болезни примерно у 75% больных. В этих случаях уровень анемии умеренный. Но у 10% больных с Hb 2 , обнаруживается у 20% больных миеломой на этапе диагноза и примерно у половины больных в ходе миеломной болезни. Причины поражения почек комплексные и включают дегидратацию, гиперкальциемию, инфекции, воздействие нефротоксических лекарств, в частности, прием больших доз НПВС для купирования болевого синдрома.

Наличие легких цепей в моче при миеломной болени может вызвать нарушение функции почек, известное как вторичный синдром Фанкони. Он обусловлен недостаточностью реабсорбционной способности проксимальных канальцев, что проявляется глюкозурией, аминоацидурией, гипофосфатемией и гипоурикемией.

В интерстиции развивается процесс воспаления с итоговым тубуло-интерстициальным фиброзом, приводящим к почечной недостаточности. Более того, невыведенные почками моноклональные легкие цепи могут откладываться в почках, сердце, печени, тонком кишечнике, нервных стволах, приводя к развитию первичного амилоидоза (AL-амилоида) или болезни отложения легких цепей (light-chain deposition disease — LCDD англ, БОЛЦ). Для диагностки почечной недостаточности требуется определение креатинина, мочевины, натрия и калия, кальция и оценка СКФ по формуле MDRD или CKD-EPI. Также рекомендуется измерение общего белка, электрофорез и иммунофиксация в образцах 24-часовой мочи. У больных с неселективной протеинурией или селективной альбуминурией требуется исключить наличие амилоидоза или MIDD , для чего показана биопсия почки или подкожного жира с окраской на конго-рот. У больных с протеинурией свободных легких цепей (белка Бенс-Джонса) биопсия жира не обязательна, поскольку в этом случае диагноз миеломного повреждения почек не вызывает сомнений и требует планирования терпии основного заболевания.

Свободные легкие цепи имеют высокую чувствительность и специфичность по сравнению с электрофорезом белков в моче. Больные с почечной недостаточностью при ММ имеют повышенное каппа/лямбда отношение даже при отсутствии доказательств моноклональной гаммапатии. Причина состоит в нарушении выделения легких цепей. У здоровых людей очищение крови от легких цепей осуществляется почками. Каппа цепи являются мономерными и быстрее покидают кровь сравнительно с лямбда цепями, что доказывается каппа/лямбда отношением в среднем 0.6 у лиц без поражения почек. У больных с почечной недостаточностью основной системой очищения становится ретикуло-эндотелиальная система, полупериод жизни каппа цепей из-за этого удлиняется. Отношение каппа/лямбда оказывается при почечной недостаточности равным в среднем 1.8. Свободные легкие цепи имеют высокую чувствительность и специфичность, и больные с почечной недостаточностью имеют повышенное каппа/лямбда отношение вследствие нарушения клиренса каппа и лямбда цепей.

Инфекционные осложнения при множественной миеломе.

При миеломной болезни возрастает частота бактериальных и вирусных инфекций в 7-10 раз по сравнению с популяционным контролем. Гемофильная палочка, пневмонический стрептококк, кишечная палочка, грам-отрицательные бактерии и вирусы (грипп и герпес зостер) являются наиболее частыми виновниками инфекции у больных миеломной болезнью.

Повышенная чувствительность больных к инфекционным заболеваниям является результатом двух основных обстоятельств. Во-первых, влиянием самого заболевания, во-вторых, пожилым возрастом и побочным действием проводимой терапии. Лимфоцитопения, гипогаммаглобулинемия, нейтропения вследствие инфильтрации миеломными клетками костного мозга и под влиянием проводимой химиотерапии обуславливают повышенную чувствительность к инфекции. Связанная с болезнью недостаточность врожденного иммунитета вовлекает разные части иммуной системы и включает дисфункцию В-клеток, а также функциональные отклонения со стороны дендритных клеток, Т- клеток и натуральных киллеров (NK). Нарушения функции почек и легких, слизистой ЖКТ, мультиорганные нарушения, вызванные отложением легких цепей иммуноглобулинов, также увеличивают риск инфекционных заболеваний. Наконец, миеломная болезнь поражает приемуществено пожилых лиц с коморбидными возрастными заболевниями и малоподвижным образозм жизни, исходно предрасположенных к инфекциям.

Иммуномодуляторы и глюкокортикоиды являются частью лечения наиболее тяжелых вариантов заболевания. При имеющихся инфекционных контактах, наличии нейтропении и гипогаммаглобулинемии и подавленном клеточном иммунитете терапия иммуномодуляторами требует профилактического назначения антибиотиков.

Гиперкальциемия

Симптомы гиперкальциемии неспецифичны и зависят как от абсолютных значений, так и от сроков прироста кальция. Умеренная гиперкальциемия (кальций сыворотки 3–3.5 mmol/л), которая развивалась месяцами, может переноситься незаметно с минимальными жалобами , в то время как как подобная гиперкальциемия, возникшая за недельный период, приводит к ярким симптомам. Тяжелая гиперкальциемия ( кальций более 3.5 mmol/л) почти всегда приводит к клиническим проявлениям. Больные жалуются на отсутствие аппетита и запоры. При этом общее недомогаение и мышечная слабость может прогрессировать до летаргии, спутанности и комы. Кардиоваскулярные проявления включают укорочение QT интервала и аритмии. Почечная дисфункция представляется другим важным проявлением гиперкальциемии. Пациенты часто отмечают полиурию как следствие пониженной концентрационной способности почек в условиях гиперкальциемии. Появление камней в почках наблюдается только при длительной гиперкальциемии. Острая почечная недостаточность в результате прямой вазоконстрикции и натриурезом-вызываемого сокращения объема крови относится к наиболее тяжелым проявлениям поражения почек при гиперкальциемии. Причиной гиперкальциемии является повышенная активность остеокластов при пониженной активности остеобластов и лизис костной ткани при миеломной болезни. Активация остеокластов, разрушающих структуру костей, вызывается цитокинами, секретируемыми миеломными клетками, в частности , интерлейкином-1. Не случайно степень гиперкальциемии зависит от общей массы накопившихся миеломных клеток, так что наиболее тяжелая гиперкальциемия обнаруживается у больных с широко распространенной болезнью.

Признаки гиперкальциемии зависят от уровня кальция и быстроты его повышения, что создает необходимость в ускоренном обследовании. Большинство причин гиперкальциемии на практике обусловлено повышенным уровнем паратгормона и его производных (гуморальная форма), а в 20 % — с инфильтрацией костного мозга клетками опухолей (инфильтративная форма). Множественная миелома с легкими цепями в крови является самой частой причиной среди заболеваний крови. Число больных с гиперкальциемий из-за наличия опухоли в 2-3 раза выше, чем из-за первичного гиперпаратиреоза.

Для миеломной болезни с гиперкальциемией характерен низкий уровень паратгормона, фосфор в норме. При гуморальной форме гиперкальциемии обнаруживается повышенный уровень паратгормона, низкий уровень фосфора.

Тромбофилии

Риск венозных тромбозов обусловлен целым рядом причин, а миеломная болезнь его значительно увеличивает. К факторам риска тромбозов относятся пожилой возраст,, ограничение подвижности из-за болей, частые инфекции, дегидратация, почечная недостаточность, ожирение, сахарный диабет и другие коморбидные заболевания.

Среди проявлений наиболее опасна тромбоэмболия легких, которая может оказаться фатальной.

Частота примерно тромбоэмболии при миеломе оценивается в 5-8/100 больных.

Это связано с тем что миелома сопровождается повышенной вязкостью крови, угнетением выработки естественных антикоагулянтов и гиперкоагуляцией крови, спровоцированной инфекциями, с повышенным уровнем фактора Виллебранда, фибриногена и фактора VIII, пониженным уровнем протеина S и.т.д.). Проведение курса лекарственной терапии, в том числе назначение эритропоэтинов, также может сыграть роль триггера венозных тромбоэмболий. Поэтому в первые месяцы терапии рекомендуется дополнять традиционную терапию миеломы аспирином или антикоагулянтной терапией.

Скрининг предрасположенности к тромбозам и венозной тромбоэмболии при миеломной болезни, наряду со стандартным коагулогическим обследованием, должен включать исследование вязкости крови.

Прогнозировование и факторы риска при миеломе

Выделено три уровня этого онкомаркера, которые связаны с длительной выживаемостью пациентов. Это позволяет определить несколько стадий заболевния.

бета-2-микроглобулин менее 3,5 мг/л и альбумин более 35 г/л, средняя выживаемость 62 месяца,
промежуточная между 1 и 3 стадиями, средняя выживаемость 44 месяца.
стадия бета 2-микроглобулин более 5.5 мг/л, средняя выживаемость 29 мес.

Однако, в настоящее время использование новых препаратов значительно изменило прогноз естественного течения заболевания. Тем не менее, международная система была протестирована для новейшей терапии и подтвердила свою надежность. Так 5-летняя выживаемость больных в стадии I, II и III составила 66%, 45% и 18% соответственно.

В Международной системе не оказалось места для таких ценнных прогностических показателей как число тромбоцитов, уровень лактатдегидрогеназы и свободных легких цепей в крови.

Число тромбоцитов в крови коррелирует с вытеснением костного мозга и имеет предсказательное значение выше, чем у альбумина. Содержание лактатдегидрогеназы (ЛДГ) коррелирует с общей массой миеломных клеток, недостаточным ответом на терапию и укорочением выживаемости. У больных с уровнем свободных легких цепей в крови свыше 4,75 г/л чаще выявляется почечная недостаточность, высокой процент миеломных клеток в пунктате костного мозга, высокие значения бета-2-микроглобулина и лактатдегдрогеназы, чаще обнаруживается болезнь отложения легких цепей и стадия III по Международной системе. Однако представленных доказательств оказалось недостаточно, чтобы включить эти три критерия в Международную систему. Но они были представлены в системе Дьюри-Саймона (1975), значение которой не оспаривается до сих пор.

Повышенный уровень сывороточного бета 2-микроглобулина, повышенный уровень лактатдегидрогеназы и низкий уровень сывороточного альбумина относятся к неблагоприятным признакам прогноза при миеломной болезни. Хотя уровень бета2- микроглобулина увеличивается при почечной недостаточности, однако существует значительная корреляция между объемом опухолевой ткани и концентрацией этого биомаркера в крови. Исключение составляют лишь случаи, когда миеломная болезнь развивается уже на фоне имеющейся почечной недостаточности.

Перспективным методом оценки прогноза заболевания является генетическое исследование опухоль-ассоциированных генов. Цитогенетическое выявление транслокаций в отличие от трисомии относится к неблагоприятным прогностическим признакам. Метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) позволил упростить выявление хромосомных аберраций в миеломных клетках, что предлагается исследователями клинико Мэйо (США) использовать для выбора индивидуальной лечебной тактики, исходя из прогноза для больного на основании учета выявленных аббераций. Генетические исследования хромосомных аномалий и мутаций при миеломе являются перспективными методами для лабораторной оценке прогноза и устойчивости к терапии при миеломе. Однако для их оценки требуются большие сроки и число пролеченных больных, чтобы определить способность новых средств терапии преодолеть цитогенетические показатели высокого риска при миеломной болезни.

Читайте также: