Осложнение перфорация при раке

К тяжелым формам клинического течения относятся раковые опухоли, осложнившиеся перфорацией кишечной стенки. Перфорация опухоли может произойти в направлении брюшной стенки или забрюшинного пространства, а также и в свободную брюшинную полость. Пенетрация опухоли в направлении забрюшинного пространства и брюшной стенки обычно приводит к развитию обширной флегмоны, а иногда раковая язва может проникнуть через всю толщу брюшной стенки и привести к образованию наружного кишечного свища.

Перфорация кишечной стенки при раке толстой кишки в свободную брюшную полость наблюдается значительно реже. Перфорация может произойти в участке распадающейся и изъязвленной опухоли, а также в вышележащих отрезках толстой кишки в связи с переполнением кишечника содержимым.
В механизме перфорации кишечной стенки при раке толстой кишки в брюшную полость лежат три основных фактора: глубина проникновения опухолевых элементов в кишечную стенку, степень распада и изъязвления опухоли, степень нарушения кишечной проходимости, характер сосудисто-нервных расстройств и глубина морфологических изменений в кишечной стенке.

При некоторых разновидностях рака толстой кишки довольно быстро наступает изъязвление опухоли. Раковая язва может проникнуть на всю глубину кишечной стенки, которая
значительно истончается и теряет свою эластичность. В этих случаях развитие кишечной непроходимости иногда приводит к прямому прорыву раковой язвы в свободную брюшную полость с возникновением бурно протекающего перитонита. В редких случаях происходит непрямая перфорация опухоли в брюшную полость посредством прорыва гнойника, расположенного вокруг опухоли.
Развитие кишечной непроходимости при раке толстой кишки сопровождается значительным застоем кишечного содержимого. Длительная задержка плотных каловых масс может привести к образованию пролежней в кишечных стенках, непосредственно расположенных выше опухоли. Дальнейшее нарастание непроходимости может привести к разрыву кишечной стенки в участке пролежня с опорожнением содержимого в брюшную полость и развитием калового перитонита. Длительная задержка каловых масс и газов в толстой кишке выше опухоли приводит также к растяжению и переполнению кишечника; создаются условия как бы замкнутой полости:
кишечное содержимое не может продвинуться в нижележащие участки кишечника из-за закупорки просвета кишечника опухолью, а с другой стороны, продвижению кишечных масс, заполнивших толстую кишку до слепой кишки, в тонкую препятствует илеоцекальный запирательный аппарат.

Перфорация толстой кишки при раке является относительно частым осложнением.
В ряде случаев используется тактика первичной резекции при раке толстой кишки, осложненного непроходимостью кишечника и перфорацией кишечной стенки. Однако всякая резекция кишечника при перфорации рака толстой кишки должна заканчиваться выведением отрезков кишки в виде одноствольного или двухствольного ротивоестественного заднего прохода. При выполнении первичной резекции по поводу рака толстой кишки, осложненного непроходимостью и перфорацией кишечной стенки, следует отказаться от первичного восстановления кишечной Непрерывности независимо от локализации опухоли. Восстановление кишечной непрерывности должно производиться вторым этапом операции через 2ן месяца, когда полностью будут ликвидированы последствия перитонита и наступит относительная нормализация общего состояния больного.
В тех случаях, когда раковую опухоль толстой кишки, осложненную перфорацией, оказывается невозможно удалить, следует наложить противоестественный задний проход на вышележащий отрезок кишки, а перфорационное отверстие ушить и брюшную полость широко дренировать.

Прободение опухоли желудка — сравнительно частое осложнение, требующее неотложного хирургического вмешательства. Наиболее часто происходит прободение в свободную брюшную полость с развитием гнойного и нередко гнилостного перитонита. Описаны единичные случаи прободений рака в толстую кишку, двенадцатиперстную кишку, в полость плевры, желчный пузырь, брюшную стенку. Частота прободения рака желудка в свободную брюшную полость составляет от 0,4 до 7,6% от общего числа больных раком желудка. Прободение может встречаться не только при запущенных раках, но и в ранних стадиях опухолевого процесса и даже при I стадии.

Перфорации может способствовать тромбоз сосудов, питающих опухоль, что ведет к нарушению кровоснабжения опухоли, ее распаду и инфицированию ишемизированннх тканей гнилостной флорой из просвета желудка, весьма активной в условиях понижения кислотности желудочного сока. Этому способствуют и аутолитические процессы в опухоли, что характерно для злокачественных опухолей. Непосредственное наступление перфорации вызывает переполнение патологически измененного желудка содержимым и растяжение его газами, особенно при сужении выходного отдела, и резкое повышение внутрибрюшного давления в результате кашля, рвоты и т.д.

Перфоративное отверстие обычно неправильной формы, с неровными истонченными краями грязно-серого цвета. Встречаются и отверстия с плотными, утолщенными краями белесоватого цвета, имеющие вид извилистого свищевого хода, щели, канала или небольшого дефекта ткани опухоли. Нередко наблюдается большие прободные отверстия (до 1 см в диаметре). В запущенных стадиях рака возможна микроперфорация, которая может протекать как с выраженной картиной перфорации полого органа, так и в форме скрытого течения. Обычно перфорация бывает одиночной, но может быть двойной и множественной. Перфорация возможна при любой локализации злокачественного процесса, но чаще встречается при опухолях малой кривизны и пилорического отдела желудка.

Нередко раковая опухоль развивается из язвы, которая макроскопически имеет вид каллезной. В случае прободения такой опухоли перфоративное отверстие обычно находится на дне язвы. При инфильтративных или грибовидных формах рака и при пенетрирующих опухолях перфорация обычно наступает в периферической части опухоли. Обычно перфорация раковой опухоли наступает на фоне воспалительных изменений, связанных с гнойно-некротической деструкцией опухоли. В таких случаях стенка желудка и прилегающие к месту перфорации органы отечны, гиперемированы, покрыты фибрином, с явлениями регионарного лимфангоита и лимфаденита.

Нередко наблюдаются прикрытые и двухмоментные перфорации, сочетание их с такими осложнениями, как пенетрация, кровотечение, что изменяет клиническую картину прободения раковой опухоли. В большинстве случаев прикрытые перфорационные отверстия оказываются непрочными, что обуславливает двухмоментный характер перфорации.

Двухмоментный характер перфорации раковой опухоли вначале ведет к возникновению ограниченного перитонита или осумкованного гнойника в месте перфорации. При дальнейшем развитии воспаления гнойный процесс распространяется в свободную брюшную полость — развивается разлитой перитонит или происходит прорыв гнойника в другие органы с образованием внутреннего свища. Иногда клинически более выражен первый момент перфорации, а иногда второй, когда содержимое гнойника, возникшего на месте первичной перфорации, проникает в свободную брюшную полость.

Перфорация рака желудка может сопровождаться кровотечением, что затрудняет диагностику и несомненно ухудшает прогноз возникшего осложнения. Иногда кровотечение и развившаяся вследствие этого анемия становятся ведущими в клинической картине течения опухолевого процесса и затушевывают симптомы прободения. Профузные кровотечения чаще возникают одновременно с прободением. Наибольшие кровотечения часто предшествуют прободении. Кровотечение может происходить как в просвет желудка, так и в свободную брюшную полость.

Перфорация раковой опухоли желудка отличается разнообразием клинических проявлений , изменчивостью и непостоянством симптомов. Она может характеризоваться типичной клинической картиной перфорации полого органа, но может протекать атипично, скрыто, без обычных признаков прободения. Прободной рак желудка имеет много сходных черт с прободением язвы и в большинстве случаев так и расценивается.

Симптоматика прободения зависит от локализации и величины перфорационного отверстия, изменений местного характера, стадии развития опухолевого процесса, времени, прошедшего с момента перфорации, сочетания перфорации с другими осложнениями. Для острой формы прободения характерно внезапное появление резких болей, а в дальнейшем развитие клинической картины прободения полого органа и симптомов перитонита. В этих случаях обычно отчетливо выражены признаки прободения: резкое напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины, разлитая болезненность по всему животу, симптом исчезновения печеночной тупости. При острой форме, как правило, легко диагностируют перфорацию, но не распознают раковый характер процесса. Нередко перед прободением возникают продромальные симптомы. Весьма характерными клиническими предвестниками перфорации являются усиление боли в эпигастральной области с иррадиацией в подреберье или надплечье, икота, тошнота, рвота, повышение температуры тела, озноб. Появление предвестников прободения связано с развитием воспалительно-деструктивных изменений в стенке желудка и прилегающих к нему органов. В этот момент могут опре¬деляться умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и даже симптомы раздражения брюшины при сохранении печеночной тупости и отсутствии признаков свободного газа в брюшной полости.

В запущенных случаях злокачественного процесса типичная картина перфорации полого органа может отсутствовать, или быть слабо выраженной, или напоминать таковую прикрытой перфорацией.
При этом обычно наблюдается атипичная клиническая картина перитонита (скрытые, стертые симптомы, особенно вначале), что обусловлено тяжестью общего состояния, истощением, раковой интоксикацией, преклонным возрастом больного, сопутствующими заболеваниями. Скрытая клиническая картина прободения может иметь место при перфорации задней стенки желудка или микроперфорации. В этих случаях прободение характеризуется умеренными болями или незначительным усилением наблюдавшихся ранее болей, отсутствием напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. Отсутствие или незначительная реакция брюшины связаны с тем, что при раке желудочное содержимое не является кислым. В поздних стадиях перитонита отмечаются вздутие живота, притупление в отлогих местах брюшной полости.

Диагностика прободного рака желудка затруднена. При диагностике существенное значение имеет тщательно собранный анамнез. Подтверждением злокачественного характера процесса являются пожилой возраст, выраженное похудание, серо-землистый цвет лица, наличие пальпируемой опухоли, низкое содержание гемоглобина, наличие крови в кале.
Характерным симптомом прободного рака желудка, как и прободной язвы, служит наличие свободного газа в брюшной полости, которое выражается в исчезновении печеночной тупости. В положении больного на спине на два пальца выше края реберной дуги по сосковой и парастернальной линиям справа на месте определяемого обычно перкуторно тупого звука выявляется отчетливый тимпанит. Более четкое представление об исчезновении печеночной тупости можно получить при перкуссии по правой среднеподмышечной линии в положении больного лежа на левом боку.

Объективным методом обнаружения свободного газа в брюшной полости является рентгенологическое исследование. Особенно важен этот метод исследования при скудной клинической картине прободения желудка раковой опухолью. Более информативно рентгенологическое исследование в положении больного на левом боку (латероскопия) и в вертикальном положении. При этом удается найти даже небольшое скопление свободного газа. Однако, из-за тяжести состояния больного исследование в вертикальном положении не всегда возможно, в таких случаях исследование проводят на трохоскопе.
При рентгенологическом исследовании в случае подозрения на прободение больной принимает внутрь 1-2 глотка водорастворимого вещества. Выхождение контраста за пределы контуров желудка является абсолютным признаком прободения его стенки.
Даже прикрытая перфорация может быть выявлена с помощью рентгенологического исследования, во время которого всегда можно обнаружить небольшое количество газа под куполом диафрагмы.
Если эндоскопически находят перфорацию стенки желудка, то независимо от причины ее появления показания к неотложной операции становятся несомненными.
Большую помощь в неясных случаях может оказать лапароскопия. Сочетанное применение лапароскопии и гастроскопии позволяет одновременно осмотреть желудок со стороны как слизистой оболочки, так и серозного покрова, особенно при заполнении желудка воздухом. Такое исследование целесообразно проводить под общим обезболиванием.
Нужно отметить, что при установленном диагнозе рака желудка и подозрении на перфорацию, если позволяет состояние больного, лучше склониться к экстренной операции и сократить время на дополнительные исследования.
Выбор метода оперативного вмешательства при прободном раке желудка является трудной задачей, особенно в III-IV стадии злокачественного процесса. Зачастую хирургу приходится решать ее непосредственно во время экстренного оперативного вмешательства, предпринятого по поводу предполагаемой прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Нередко злокачественный характер перфорации не распознается даже во время операции, поэтому производится типичное ушивание перфорационного отверстия, как при обычной язве. Особенно трудно установить истинный характер прободения в ранних стадиях ракового процесса, когда оно макроскопически не отличается от перфорации при язве желудка. Это связано с тем, что в I-II стадии рака желудка инфильтрация и уплотнение краев перфоративного отверстия имеет такой же вид, как при обычной язве. Только при гистологическом исследовании язвенных краев или лимфатических узлов в случае резекции желудка удается установить точный диагноз.

Выбор объема оперативного вмешательства при прободном раке желудка зависит от стадии злокачественного процесса, локализации опухоли, наличия или отсутствия перитонита, состояния больного, квалификации хирурга, владения им техникой резекции желудка, а также от наличия условий для проведения такой операции и прежде всего обязательного участия анестезиолога и ассистента. Операцией выбора при прободном раке желудка следует считать субтстальную резекцию желудка. Крайне редко в этих случаях осуществляют проксимальную резекцию или экстирпацию желудка, которые сопровождаются весьма высокой летальностью, особенно при выполнении по неотложным показаниям. Эти операции могут оказаться паллиативными в смысле соблюдения онкологических принципов и в то же время радикальными в отношении ликвидации патологического очага, являющегося непосредственной угрозой жизни. При распространенном раке желудка, но при наличии подвижной опухоли показана паллиативная резекция или даже экстирпация. При малоподвижной опухоли в некоторых случаях удается мобилизовать и выделить желудок вместе с опухолью и произвести резекцию. Однако, выполнение паллиативной резекции не всегда возможно из-за распространения злокачественного процесса на прилегающие органы и ткани. При общем тяжелом состоянии больного, разлитом перитоните и неподвижной опухоли, показано ушивание прободного отверстия с дренированием брюшной полости.

В отдельных случаях при невозможности произвести ушивание перфоративного отверстия выходом из положения является использование дефекта стенки желудка в качестве свища. С этой целью в перфоративное отверстие вводят катетер типа Нелатона или Фолея такого диаметра, чтобы он плотно примыкал к стенкам отверстия. Катетер обвертывают сальником, который сшивают с желудком и париетальной брюшиной и выводят через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Щаева С.Н.

Цель исследования оценить непосредственные результаты оперативных вмешательств при колоректальном раке , осложнен ном перфорацией. Материалы и методы. Представлен ретроспективный анализ непосредственных результатов хирургического лечения 56 больных с колоректальным раком , осложненным перфорацией злокачественной опухоли, которые были пролечены в период c 2001 по 2013 г. в хирургических стационарах г. Смоленска. Пациенты с наличием диастатической перфорации толстой кишки на фоне декомпенсированой обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза в исследование не включались. Результаты. Проанализированы непосредственные результаты однои многоэтапных хирургических вмешательств в зависимости от распространенности перитонита и стадии злокачественного новообразования толстой кишки. Более удовлетворительные непосредственные результаты наблюдались при многоэтапном хирургическом лечении . Летальный исход при распространенном перитоните на фоне перфорации колоректального рака после таких вмешательств зафиксирован в 8 (53,3 %) случаях, тогда как при симптоматических операциях летальность составила 11 (67,8 %). При местном перитоните в случае выполнения многоэтапных операций летальность отмечена в 1 случае (7,7 %). Обсуждение. Результаты оперативного лечения больных с перфорацией колоректального рака находятся в непосредственной зависимости от выраженности перитонита и выбора хирургической тактики.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Щаева С.Н.

Colorectal cancer complicated by perforation. Specific features of surgical tactics

Objective: to assess the immediate results of surgical interventions for colorectal cancer complicated by perforation. Materials and methods. The immediate results of surgical treatment were retrospectively analyzed in 56 patients with colorectal cancer complicated by perforated colon cancer, who had been treated at Smolensk surgical hospitals in 2001 to 2013. Patients with diastatic perforation of the colon in the presence of decompensated obturation intestinal obstruction of tumor genesis were not included into this investigation. Results. The immediate results of uniand multistage surgical interventions were analyzed in relation to the extent of peritonitis and the stage of colon cancer. More satisfactory immediate results were observed after multistage surgical treatment. Following these interventions, a fatal outcome of disseminated peritonitis in the presence of performed colorectal cancer was recorded in 8 (53.3 %) cases whereas after symptomatic surgery there were 11 (67.8 %) deaths. A fatal outcome was noted in 1 case (7.7 %) after multistage surgery. Discussion. The results of surgical treatment in the patients with perforated colorectal cancer are directly related to the degree of peritonitis and the choice of surgical tactics.

Шжолшмя КОЛОПРОКТОЛОГИЯ 4' 2015 _I том 5 / VOL. 5

Колоректальный рак, осложненный перфорацией. Особенности хирургической тактики

Контакты: Светлана Николаевна Щаева shaeva30@mail.ru

Цель исследования — оценить непосредственные результаты оперативных вмешательств при колоректальном раке, осложненном перфорацией.

Материалы и методы. Представлен ретроспективный анализ непосредственных результатов хирургического лечения 56 больных с колоректальнымраком, осложненным перфорацией злокачественной опухоли, которые были пролечены в период c 2001 по 2013 г. в хирургических стационарах г. Смоленска. Пациенты с наличием диастатической перфорации толстой кишки на фоне деком-пенсированой обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза в исследование не включались. Результаты. Проанализированы непосредственные результаты одно- и многоэтапных хирургических вмешательств в зависимости от распространенности перитонита и стадии злокачественного новообразования толстой кишки. Более удовлетворительные непосредственные результаты наблюдались при многоэтапном хирургическом лечении. Летальный исход при распространенном перитоните на фоне перфорации колоректальногорака после таких вмешательств зафиксирован в 8 (53,3 %) случаях, тогда как при симптоматических операциях летальность составила 11 (67,8 %). При местном перитоните в случае выполнения многоэтапных операций летальность отмечена в 1 случае (7,7 %).

Обсуждение. Результаты оперативного лечения больных с перфорацией колоректального рака находятся в непосредственной зависимости от выраженности перитонита и выбора хирургической тактики.

Ключевые слова: колоректальный рак, перфорация опухоли, хирургическое лечение, перитонит

Colorectal cancer complicated by perforation. Specific features of surgical tactics

Smolensk State Medical University at the Ministry of Health of Russia; 28 Krupskaya St., Smolensk, 214019, Russia Objective: to assess the immediate results of surgical interventions for colorectal cancer complicated by perforation.

Materials and methods. The immediate results of surgical treatment were retrospectively analyzed in 56 patients with colorectal cancer complicated by perforated colon cancer, who had been treated at Smolensk surgical hospitals in 2001 to 2013. Patients with diastatic perforation of the colon in the presence of decompensated obturation intestinal obstruction of tumor genesis were not included into this investigation.

Results. The immediate results of uni- and multistage surgical interventions were analyzed in relation to the extent of peritonitis and the stage of colon cancer. More satisfactory immediate results were observed after multistage surgical treatment. Following these interventions, a fatal outcome of disseminated peritonitis in the presence of performed colorectal cancer was recorded in 8 (53.3 %) cases whereas after symptomatic surgery there were 11 (67.8 %) deaths. A fatal outcome was noted in 1 case (7.7 %) after multistage surgery. Discussion. The results of surgical treatment in the patients with perforated colorectal cancer are directly related to the degree of peritonitis and the choice of surgical tactics.

Key words: colorectal cancer, tumor perforation, surgical treatment, peritonitis

Колоректальный рак (КРР) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей: в мире ежегодно выявляется около миллиона новых случаев [1—6]. В России более чем у 50 тыс. пациентов ежегодно диагностируется рак этой локализации [1—3]. Сохраняется высокий удельный вес впервые выявленного КРР Ш—ГУ стадий, который составляет 81—90 % от всех случаев рака толстой кишки, причем доля па-

циентов с ГГГ стадией варьирует в пределах 41—66 % [4, 5, 7, 8].

Неспецифичность ранней симптоматики КРР, длительное бессимптомное течение, недостаточная онкологическая настороженность врачей и поздняя диагностика приводят к тому, что 50—89 % пациентов поступают в хирургические стационары с осложненным течением заболевания [3—5, 9]. Одним из чрезвычайно тяжелых осложнений опухоли толстой кишки

является перфорация. Частота ее встречаемости, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах — от 2,3 до 22,3 %, а послеоперационная летальность достигает 23,0—88,9 % [4, 6—8, 10]. Как правило, данное осложнение чаще развивается при локализации злокачественного новообразования в левой половине ободочной кишки (75—82 %) [4, 6, 8], и его возникновение является показанием к экстренной операции.

Существует несколько вариантов лечения КРР, осложненного перфорацией: резекция сегмента кишки с опухолью и формирование первичного анастомоза (риск несостоятельности анастомоза — до 98 %), резекция сегмента кишки с опухолью без восстановления естественного кишечного пассажа, ушивание перфорационного отверстия с оментопластикой и формирование декомпрессионной колостомы [4, 6—9, 10]. Таким образом, выбор хирургической тактики при данном заболевании продолжает оставаться одной из ключевых проблем [4, 6, 7, 9].

Цель исследования — оценить непосредственные результаты оперативных вмешательств при КРР, осложненном перфорацией.

Материалы и методы

В настоящей работе проведен ретроспективный анализ результатов терапии больных КРР, осложненным перфорацией, которые были пролечены с 2001 по 2013 г. в хирургических стационарах г. Смоленска. Пациенты с наличием диастатической перфорации толстой кишки на фоне декомпенсированной обтура-ционной кишечной непроходимости опухолевого ге-неза в исследование не включались.

Все пациенты поступали по экстренным показаниям с неопределенным диагнозом острого хирургического заболевания органов брюшной полости. Тяжесть состояния зависела от распространенности перитонита, стадии злокачественной опухоли, наличия сопутствующей патологии. Обследование пациентов включало необходимый клинический минимум диагностических исследований: общеклинические анализы крови и мочи, обзорную рентгенографию грудной клетки и брюшной полости, электрокардиографию, ультразвуковое исследование брюшной полости, мультиспиральную компьютерную томографию брюшной полости, диагностическую лапароскопию.

На основании интраоперационных критериев больные с перфорацией злокачественной опухоли толстой кишки были разделены на 2 группы. В 1-ю вошли пациенты, у которых на фоне перфорации опухоли наблюдался распространенный перитонит. В данной тяжелой клинической ситуации отмечалось сочетание выраженного воспалительного процесса в области новообразования с перфорацией кишечной стенки, вздутие кишечных петель, наложения фибрина на париетальной и висцеральной брюшине, присутствие в брюшной полости гнойного или калового выпота

в объеме свыше 500 мл. Во 2-ю группу включили боль- «

ных с перфорацией злокачественного новообразова- =

пе выраженность интраоперационных изменений ^ была меньшей и ограничивалась зоной злокачествен- ™ ного новообразования (подвижной или ограниченно £ подвижной) с перфорацией кишечной стенки, нале- = тами фибрина на висцеральной брюшине, наличием ™ серозно-геморрагического или гнойного выпота в объ- == еме до 500 мл.

В случае перфорации злокачественной опухоли ™ толстой кишки с наличием распространенного пери- = тонита радикальные вмешательства проводили в не- = сколько этапов. При левосторонней локализации опу- в холи выполняли обструктивные резекции по типу операции Гартмана. В случае правосторонней локализации — правостороннюю гемиколэктомию с выведением обоих концов кишки на переднюю брюшную стенку в виде трансверзо- и илеостомы.

Интенсивная предоперационная подготовка в условиях реанимационных отделений продолжительностью 1—2 ч проводилась больным в крайне тяжелом состоянии и при декомпенсации сопутствующей патологии и включала в себя коррекцию водно-электролитных и гемодинамических нарушений, а также предоперационную антибиотикопрофилактику. Одновременно использовался желудочный зонд для опорожнения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Всем больным были выполнены экстренные оперативные вмешательства. Для оценки степени распространенности перитонита была использована классификация В.С. Савельева (2009), интраоперационной оценки поражения брюшины и органов брюшной полости — Мангеймский индекс перитонита, оценка тяжести состояния и эффективности лечебных мероприятий — шкала MODS (Multiple Organ Dysfunction Score).

Статистическая обработка проводилась следующим образом: количественные данные с нормальным распределением признака сравнивали с помощью дисперсионного анализа, для сравнения качественных признаков использовали тест х2 Пирсона, достоверными считали различия приp 24 11 (19,3) 26 (47,6) 13 (23,0) 6(10,1)

Стадия заболевания (классификация TNM): ГГс (Т4ЬШМ0) ГГГЬ (Т4аШМ0) ГГГс (Т4ЬШМ0) стадия не установлена (Т4Ь№М0) IV (-) 2 (3,6) 11(19,6) 16 (28,6) 13 (23,2) 14 (25,0)

Всего пациентов 56(100)

ференцированной составила 32,2 % (и = 18), недифференцированной — 7,1 % (и = 4).

В проведенном исследовании наиболее часто опухоли локализовались в левой половине толстой кишки с эндофитным и смешанным ростом, который сопровождался наличием изъязвления — в 57,1 (и = 32) и 42,9 (и =24) % случаев соответственно.

Таблица 3. Результаты лечения больных КРР, осложненным распространенным перитонитом

Число пациентов Результат лечения

Вид операции летальный исход выписаны из стационара

Многоэтапная 15 100 8 53,3 7 46,7

Симптоматическая (колостома) 16 100 11 68,7 5 31,3

Всего 31 100 19 61,3 12 38,7

2 (3,6 %). Среди сопутствующих заболеваний преобладали: ишемическая болезнь сердца — у 54 (96,4 %) больных, гипертоническая болезнь — у 47 (83,9 %), сахарный диабет — у 17 (30,6 %). Распространенный перитонит отмечался у 31 (55,4 %) пациента, местный — у 25 (44,6 %) (табл. 2).

Симптоматические операции в объеме колостомы выполнены в 31,3 % наблюдений при местно-распро-страненном характере опухолевого роста и при наличии отдаленных метастазов. Был проведен анализ послеоперационных осложнений и летальности у больных с перфорацией рака толстой кишки при наличии распространенного перитонита, результаты отражены в табл. 3.

В последующем были исследованы результаты лечения пациентов с перфорацией рака толстой кишки и развитием местного перитонита (табл. 4).

При морфологическом исследовании послеоперационного материала по степени дифференцировки преобладала низкодифференцированная аденокарци-нома — в 60,7 % (и = 34) случаев, доля умеренно диф-

Перфорация кишечной стенки в зоне опухоли является тяжелым осложнением КРР. В данном исследовании перфорация наблюдалась при ГГс-ГУ стадиях заболевания преимущественно у пациентов пожилого возраста; клиническая картина характеризовалась развитием перитонита. Все больные были прооперированы в экстренном порядке, этот тяжелый контингент нуждался в интенсивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии в условиях реанимационного отделения. Более удовлетворительные непосредственные результаты наблюдались при многоэтапном хирургическом лечении.

У всех больных с перфорацией злокачественных опухолей толстой кишки, осложненной распространенным перитонитом, несмотря на проводимую дез-интоксикационную и антибактериальную терапию, с учетом бактериологического посева в условиях реанимационных отделений с использованием в ряде

Таблица 2. Ургентные операции у больных с перфорацией рака толстой кишки

Показатель Вид оперативного вмешательства Всего

одноэтапное многоэтапное симптоматическое

абс. % абс. % абс. % абс. %

Распространенный перитонит - - 8 25,8 23 74,2 31 100

Местный перитонит 5 20 13 52 7 28 25 100

Наличие отдаленных метастазов 6 20 6 20 18 60 30 100

Отсутствие отдаленных метастазов 5 19,2 21 80,8 - - 26 100

Таблица 4. Результаты лечения пациентов с перфорацией рака толстой кишки с наличием местного перитонита

Число пациентов Результат лечения

Вид операции наличие осложнения летальный исход выписаны из стационара

абс. % абс. % абс. % абс. %

Одноэтапная 10 100 7 70 5 50 5 50

Многоэтапная 13 100 4 30,8 1 7,7 12 92,3

Симптоматическая (колостома) 2 100 1 50 1 50 1 50

Всего 25 100 12 48 7 28 18 72

случаев методов экстракорпоральной детоксикации, отмечен высокий процент гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Данными обстоятельствами обусловлено прогрессирование перитонита и полиорганной недостаточности, что способствовало высокому уровню летальности как после многоэтапных оперативных вмешательств (53,3 %), так и при симптоматических операциях (68,7 %).

Наибольший процент летальности и послеоперационных осложнений регистрируется после одноэтапных и симптоматических операций. Этот факт объясняется наличием у пациентов очагов отдаленного метастазиро-вания, что наряду с перитонитом значительно ухудшает ситуацию. При перфорации злокачественной опухоли толстой кишки с наличием местного перитонита в случае отсутствия отдаленных метастазов наиболее часто выполняли резекции толстой кишки с опухолью.

В настоящее время в большинстве публикаций, посвященных данной проблеме [4—10], говорится, что единая лечебная тактика не выработана. Открытым остается вопрос о том, где оказывать лечебную помощь пациентам: в общехирургических стационарах, колопрокто-

логических отделениях многопрофильных больниц или специализированных онкологических отделениях.

Многие авторы [4—10] при перфорации опухоли толстой кишки являются сторонниками многоэтапных операций, и в данном исследовании более удовлетворительные непосредственные результаты наблюдались именно при многоэтапном хирургическом лечении, так как формирование анастомоза на первом этапе в условиях перитонита сопряжено с высоким риском несостоятельности. Большинство больных с перфорацией рака толстой кишки госпитализируются в общехирургические стационары в тяжелом состоянии, в поздние сроки от момента начала развития заболевания [5—7]. Наличие сопутствующей патологии, пожилой возраст и часто неадекватная лечебная тактика являются причиной неудовлетворительных результатов лечения. Сохраняется высокий процент послеоперационной летальности (более 23,0—88,9 %) [4, 6—8, 10]. Данное исследование необходимо для стандартизации основных принципов экстренной лечебной помощи больным с перфорацией КРР на регионарном уровне. Хирургические вмешательства этому контингенту больных целесообразно выполнять в профильных отделениях.

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2011;22(3):172. [Davydov M.I., Axel Е.М. Statistics of malignant tumors in Russia

and CIS countries in 2009. Vestnik RONC im. N.N. Blokhina RAMN = Herald of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center of RAMS 2011;22(3):172. (In Russ.)].

2. Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., Утешев Н.С., Селина И.Е. Неотложная хирургия ободочной кишки. М.: Миклош, 2009. 96 с. [Pahomova G.V., Podlovchenko T.G., Uteshev N.S.,

Selina I.E. Urgent segmented intestine surgery. Мoscow: Miklosh, 2009. 96 p. (In Russ.)].

3. Злокачественные новообразования в России в 2006 году (заболеваемость и смертность). Под ред. В.И. Чиссова,

В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2008. [Malignant neoplasms in Russia in 2006 (morbidity and mortality rate). Eds. by: V.I. Chissov, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova. Moscow, 2008. (In Russ.)].

4. Шевченко Ю.А., Стойко Ю.М., Левчук А.Л. и др. Сочетание осложненных форм рака толстой кишки: клиника, диагностика, хирургическая тактика. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2011;4(4):641—6. [Shevchenko Yu.A., Stoyko Yu.M., Levchuk A.L. et al. Combination

of complicated forms of colorectal cancer: clinical picture, diagnostics, surgical tactics. Vestnik eksperimentalnoy i klinicheskoy khirurgii = Bulletin of Experimental and Clinical Surgery 2011;4(4):641-6. (In Russ.)].

5. Alvarez-Perez J.A., Baldonedo-Cernuda R.F., Garcia-Bear I. et al. Risk factors in patients

older than 70 years with complicated colorectal carcinoma. Cir Esp 2006;79(1):36-41.

6. Kriwanek S., Armbruster C., Dittrich K., Beckerhinn P. Perforated colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1996;39(12):1409-14.

7. Coco C., Verbo A., Manno A. et al. Impact of emergency surgery in the outcome of rectal and left colon carcinoma. World J Surg 2006;29(11):1458-64.

8. Merkel S., Meyer C., Paradopoulos T. et al. Urgent surgery in colon carcinoma. Zentralbl Chir 2007;132(1):16-25.