Опухоли тонкого кишечника конференция

Злокачественные новообразования тонкой кишки (аденокарцинома, карциноидные опухоли, лимфома, лейомиосаркомы) — редкая патология. Частота. Злокачественные новообразования составляют 75% проявляющихся клинической симптоматикой опухолей тонкой кишки, из них аденокарцинома — 40%, карциноиды — 30%, лимфомы — 20%, саркомы и метастазы из других органов — 10%.

Этиология и патогенез. Некоторые злокачественные заболевания тонкой кишки возникают спонтанно, большинство осложняет предшествующую патологию, например болезнь Крона и целиакию. У больных с целиакией частота злокачественных заболеваний тонкой кишки (обычно лимфом) может составлять 10–15%. В редких случаях злокачественные новообразования возникают из полипов при синдроме Пейтца–Егерса, при семейном полипозе и синдроме Гарднера. Особый тип лимфомы — средиземноморская лимфома, эндемична для Среднего Востока.

Патоморфология и локализация • Аденокарцинома чаще локализуется в двенадцатиперстной и проксимальном отделе тощей кишки • Карциноидные опухоли развиваются из энтерохромаффинных клеток. Эти клетки относят к так называемой APUD-системе (отсюда общее наименование опухолей этого типа — апудомы). Карциноид чаще формируется в червеобразном отростке, в тонкой (обычно в подвздошной) и реже — в прямой кишке. Симптомный карциноид (наиболее частая первичная опухоль тонкой кишки) — обычно локализуется в червеобразном отростке • Первичная лимфома обычно расположена в подвздошной кишке • Возможно развитие метастатического рака тонкой кишки при первичном поражении яичников, молочных желёз, почек, яичек, а также меланомы (у 50% больных).

Клиническая картина • Кровотечения, диарея, перфорация стенки кишки, непроходимость кишечника (например, при инвагинации) • Карциноидные опухоли червеобразного отростка могут имитировать приступ острого аппендицита, но обычно протекают бессимптомно. В редких случаях опухоль червеобразного отростка даёт метастазирует в печень и вызывает карциноидный синдром, характеризующийся приливами крови и диареей. В начале заболевания симптомы отсутствуют или слабо выражены • Наиболее частое проявление лимфомы тонкой кишки — перфорация стенки сосудов. Другие симптомы: лихорадка, синдром мальабсорбции. Лечение. Метод выбора — резекция тонкой кишки, вплоть до субтотального её удаления. При системных лимфомах применяют лучевую и химиотерапию.

При злокачественных карциноидах может быть эффективен стрептозоцин (у 50%). Соматостатин часто уменьшает приливы крови и диарею у больных с метастазами и карциноидным синдромом.
TNM-классификация (только для рака тонкой кишки) •• Tis — карцинома in situ •• T1 — опухоль прорастает базальную мембрану или подслизистый слой •• T2 — опухоль прорастает в мышечный слой •• T3 — опухоль прорастает до субсерозного слоя или неперитонизированных участков тонкой кишки на протяжении не более 2 см •• Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину или прорастает в соседние структуры или органы, включая другие отделы тонкой кишки, брыжейку или ретроперитонеальное пространство, более 2 см, в брюшную стенку по серозной оболочке. Для двенадцатиперстной кишки — инвазия в поджелудочную железу ••N1 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Группировка по стадиям • Стадия 0: TisN0M0 • Стадия I: T1–2N0M0 • Стадия II: T3–4N0M0 • Стадия III: T1–4N1M0 • Стадия IV: T1–4N0–1M1.

Лечение. Единственный метод лечения — хирургическое вмешательство (резекция кишечника). При опухолях двенадцатиперстной кишки объём операции чаще необходимо расширять до панкреатодуоденальной резекции.

Прогноз неблагоприятный • У большей части больных аденокарциномой во время операции выявляют отдалённые метастазы. После радикального лечения 5-летняя выживаемость — 25% • Карциноидные опухоли растут медленно. Прогноз при карциноиде зависит от размера опухоли и наличия метастазов. 5-летняя выживаемость составляет 70%, при метастазах в печени — 20%. При опухолях размером 2 см метастазируют в 80–90% случаев • При локализации лимфомы и лейомиосаркомы на небольшом участке кишки прогноз более благоприятный, чем при аденокарциноме.
Доброкачественные опухоли — липомы, лейомиомы и аденомы. При необходимости выполняют их местное иссечение.

МКБ-10 • C17 Злокачественное новообразование тонкого кишечника •• C78.4 Вторичное злокачественное новообразование тонкого кишечника • D01.4 Рак in situ других отделов кишечника • D13.2 Доброкачественное новообразование двенадцатиперстной кишки • D13.3 Доброкачественное новообразование других и неуточнённых отделов тонкого кишечника

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ

Доброкачественные опухоли тонкой кишки встречаются в 30% больных с новообразованиями тонкой кишки.

По происхождению их делят на эпителиальные и неэпителиальные. По гистологическому строению различают аденомы, липомы, фибромы, миомы, гемангиомы, лимфангиомы, невриномы. По характеру роста — опухоли, которые растут в просвет кишки (внутренние), и такие, которые растут наружу (внешние). Среди доброкачественных опухолей чаще встречаются лейомиомы, липомы, а также полипы, фибромы, реже — гемангиомы и невриномы. Среди неэпителиальных опухолей чаще встречается гастроинтестинальная стромальная опухоль, лейомиома. Локализуется лейомиома в подвздошной кишке, нередко перерождаясь в злокачественную опухоль.

Эпителиальные опухоли тонкой кишки представлены аденомами, имеют вид полипа и обычно бывают одиночными. Полипы тонкой кишки часто малигнизируются.

Клиническая картина доброкачественных опухолей тонкой кишки зависит от их происхождения, локализации, размеров и количества. В большинстве случаев доброкачественные опухоли долго ничем себя не проявляют и их случайно обнаруживают во время операции, нередко по поводу развития осложнений. Особенно это характерно для опухолей, расположенных субсерозно, которые достигают больших размеров и в результате давления на соседние органы могут вызывать болевые ощущения. Опухоли, которые растут в просвет кишки, вызывают нарушение проходимости, и проявляются схваткообразной болью, вздутием живота. При наличии опухоли тощей кишки боль локализуется в участке пупка или слева от него, в случае опухолей подвздошной кишки — в правом боковом участке. Кроме боли может наблюдаться рвота, особенно в случае высоко расположенных опухолей. Иногда, чаще на фоне гемангиом, наблюдается мелена. Опухоли, которые растут в просвет кишки, могут повлечь инвагинацию или обтурацию с развитием клинической картины высокой кишечной непроходимости. Экзофитные опухоли тонкой кишки, особенно на ножке, могут вызвать ее заворот.

Осложнениями опухолей тонкой кишки являются:

перфорация, которая манифестирует резкой болью в брюшной полости, внезапно возникающей, напряжением мышц брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины;
кишечная непроходимость, которая проявляется схваткообразной болью в брюшной полости, выраженной тошнотой, рвотой желчью (на поздних стадиях — кишечным содержимым), асимметричным вздутием живота, мощной перистальтикой, наблюдаемой визуально и определямой пальпаторно (симптом Валя), шумом плеска;
профузные кровотечения из опухолей тонкой кишки встречаются редко. Главные признаки — нарастающая анемия, мелена.

Объективные данные в случае доброкачественных опухолей тонкой кишки незначительны, за исключением тех случаев, когда удается пропальпировать опухоль.

При подозрении на перфорацию тонкой кишки обзорная рентгенография органов брюшной полости обнаруживает свободный газ в подциафрагмальном пространстве, во время пункции брюшной полости или лапароскопического исследования обнаруживают кишечное содержимое в брюшной полости. Однако отсутствие названных патологических явлений не свидетельствует об отсутствии перфорации. Поэтому при наличии соответствующей клиники больному показана срочная лапаротомия, во время которой устанавливается окончательный диагноз.

Главным рентгенологическим симптомом острой кишечной непроходимости является появление чаш Клойберга — горизонтальных уровней и куполообразных участков просветления (газов) над ними. Окончательный диагноз устанавливают во время лапаротомии.

Дополнительно к рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования можно применять ультразвуковую диагностику и компьютерную томографию, особенно тогда, когда есть сомнения относительно диагноза или необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, в частности с опухолями толстой кишки, желудка, брыжейки, забрюшинного пространства, матки и яичников, а также специфическими воспалительными процессами — сифилисом и туберкулезом и неспецифическими — болезнью Крона, аппендицитом и гранулемами, инородными телами брюшной полости.

Лечение доброкачественных опухолей тонкой кишки – хирургическое.

При осложненных опухолях тонкой кишки характер операции зависит от обнаруженных изменений и общего состояния больного.

САРКОМА ТОНКОЙ КИШКИ

Болеют преимущественно мужчины возрастом 20-40 лет. Самыми частыми видами сарком является круглоклеточная и лимфосаркома, реже — веретеноклеточная, фибро- и миосаркома.

Локализуется саркома преимущественно в начальном отделе тощей и дистальном отделе подвздошной кишки. По характеру роста различают экзоинтестинальные и эндоинтестинальные формы сарком, которые инфильтрируют тонкую кишку. Метастазируют они поздно, сначала — в брыжеечные и забрюшинные лимфатические узлы, а затем — в отдаленные органы (печень, легкие и тому подобное).

Клиника. Часто саркома тонкой кишки имеет бессимптомное течение и обнаруживает себя внезапно, признаками осложнений: кишечной непроходимостью, кровотечением или перфорацией. Сначала появляются неопределенные жалобы на нарушение функции пищеварительного тракта — плохой аппетит, отрыжка, тошнота, общая слабость, потеря массы тела. При наличии сужения просвета кишки на первый план выступают симптомы, вызванные нарушениями проходимости кишок. В случае высокорасположенных опухолей рано появляются тошнота, рвота, вздутие живота.

При наличии опухолей подвздошной кишки первым симптомом является боль, которая имеет схваткообразный характер. В то же время может наблюдаться сильное урчание в животе, усиленная перистальтика, часто видимая через брюшную стенку.

При отсутствии нарушений проходимости кишки главными являются общие симптомы — потеря массы тела, повышения температуры, бледность кожных покровов, анемия. Иногда удается пропальпировать большую опухоль с бугристой поверхностью и участками размягчения. В ряде случаев возникает асцит. Характерными являются отеки нижних конечностей. В редких случаях единственный признак заболевания — диарея.

Саркома тонкой кишки может осложняться инвагинацией или перфорацией кишки.

Диагностика сарком тонкой кишки основывается на клинической картине, пальпации опухоли в брюшной полости и данных, обнаруженных во время рентгенологического исследования тонкой кишки (пассаж бария сульфата). Для опухолей, которые растут вне просвета кишки, характерен краевой дефект наполнения или большое депо контрастной массы, вызванное распадом опухоли.

При наличии сарком, которые растут в просвет кишки, наблюдается дефект наполнения, обрыв складок слизистой оболочки, супрастенотическое расширение кишки.

Лечение. Основным методом лечения сарком тонкой кишки является хирургическое вмешательство, которое заключается в резекции пораженного участка кишки вместе с ее брыжейкой и лимфатическими узлами. Во время операции необходимо в большем объеме удалять проксимальный участок кишки. Вопрос об адъювантной химиотерапии решается в зависимости от гистологической формы саркомы. В случае злокачественных лимфом тонкой кишки возможно хирургическое лечение в минимальном объеме — наложение обходного анастомоза в связи с высокой чувствительностью этой опухоли к химиотерапии.

РАК ТОНКОЙ КИШКИ

Рак тонкой кишки встречается в 20 раз реже, чем рак толстой кишки, чаще у мужчин возрастом 40-60 лет. Описаны две основных формы рака тонкой кишки: скирр, для которого характерен циркулярный рост опухоли с сужением просвета кишки и супрастенотическим расширением, и диффузный, инфильтративный рак, при котором рост идет по ходу лимфатических путей вдоль брыжеечного корня кишки.

Гистологически чаще обнаруживают аденокарциному, которая развивается из цилиндрического эпителия желез слизистой оболочки кишки.

Метастазирование рака тонкой кишки происходит в основном лимфогенным путем в брыжеечные и забрюшинные лимфоузлы. Отдаленные метастазы поражают печень, редко — легкие.

Клинические проявления рака тонкой кишки на начальных стадиях заболевания нехарактерны. Обычно наблюдаются неопределенные жалобы на желудочно-кишечный дискомфорт — тошноту, изжогу, отрыжку, схваткообразную боль в области пупка, урчание, понос, иногда — мелену. Потом к этим симптомам присоединяется общая слабость, потеря массы тела, анемия. При раке тощей кишки достаточно рано появляются тошнота и рвота с примесью желчи. Во время объективного исследования определяется вздутие верхней половины живота, иногда пальпируется опухоль.

Диагностика рака тонкой кишки сложна и базируется на результатах рентгенологического исследования. Рентгенологически определяют признаки сужения просвета тонкой кишки, которые характеризуются длительной задержкой контрастного вещества в двенадцатиперстной кишке, расширением петли над местом сужения. Сонографически обнаруживают распространение опухоли на смежные структуры, наличие метастатического поражения. Значительную помощь в диагностике рака тонкой кишки, его распространения на соседние анатомические образования оказывает компьютерная томография. Очевидно, с внедрением в практику фиброволоконной оптики, что позволяет проводить тотальную еюноилеоскопию, диагностика этих заболеваний в ближайшие годы значительно улучшится.

Лечение рака тонкой кишки хирургическое — резекция пораженного участка кишки (вместе с клинообразным иссечением брыжейки) в пределах здоровых тканей и удаление регионарных лимфатических узлов.

Химиотерапевтическое лечение рака тонкой кишки II-IV стадий осуществляется по разным схемам.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Стойко Ю. М., Левчук А. Л., Степанюк И. В., Серегин М. В.

Представлены современные возможности диагностики и хирургического лечения опухолей тонкой кишки .

MODERN DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT OF THE SMALL INTESTINE TUMORS

The latest diagnostic and surgical treatment means for the small intestine tumors have been presented.

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ

Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Степанюк И.В., Серегин М.В. УДК: 616.341-006-089

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова

Представлены современные возможности диагностики и хирургического лечения опухолей тонкой кишки.

Ключевые слова: опухоль тонкой кишки, аденокарцинома, саркома, гастроинтестинальные стромальные опухоли, лейомиосаркома, карциноид, лимфома.

MODERN DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT OF THE SMALL INTESTINE TUMORS

Stoyko Yu.M., Levchuk A.L., Stepanyuk I.V., Seregin M.V.

The latest diagnostic and surgical treatment means for the small intestine tumors have been presented.

Keywords: small intestine tumor, adenocarcinoma, sarcoma, gastrointestinal stromal tumors, leiomyosarcoma, carcinoid, lymphoma.

Несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в лечении новообразований тонкой кишки, до настоящего времени их диагностика трудна, поскольку симптомы тонкокишечных опухолей неопределенны и неспецифичны. На тонкую кишку приходится всего 5% всех новообразований желудочно-кишечного тракта, несмотря на ее значительную протяженность (75% длины пищеварительной трубки) [2, 6]. Причем опухоли, как доброкачественные (39,6%), так и злокачественные (60,4% всех новообразований), могут исходить из любой ткани, составляющей стенку тонкой кишки [4, 5]. Наиболее часто злокачественными типами опухолей тонкой кишки являются аденокарцинома и саркома, составляющие 46,2 и 42% в структуре всех опухолей тонкой кишки соответственно [3]. В их симптоматике превалируют клинические проявления тонкокишечной непроходимости. Тогда как для доброкачественных новообразований тощей и подвздошной кишки наиболее патогномонич-ным симптомом являются рецидивирующие кишечные кровотечения, как правило, интенсивные и хронические, приводящие к анемии со всеми свойственными ей симптомами [7].

Материалы и методы

За последние 6 лет (2004-2010 гг.) нами диагностированы опухоли тонкой кишки у 19 пациентов (табл. 1). Средний возраст больных с доброкачественными опухолями составил 63 года, со злокачественными опухолями - 57 (возрастные колебания от 19 до 82 лет). Мужчин было 16 (84%), женщин - 3 (16%). У 9 пациентов опухоли локализовались в тощей кишке, а у 10 пациентов - в подвздошной кишке. У 11 больных возникли осложнения, которые послужили причиной выполнения экстренных операций. Наиболее частыми клиническими проявлениями доброкачественных опухолей тонкой кишки у 33,3% явились эпизоды кишечных кровотечений, которые носили, как правило, неинтенсивный, но рецидивирующий характер (табл. 2).

Обсуждение полученных результатов

Учитывая относительную редкость выявления опухолей тонкой кишки и разнообразие их гистологической структуры, необходимо охарактеризовать наиболее часто встречающиеся отдельные пять типов опухолей данной локализации.

Аденокарцинома (п=4) является самым распространенным гистологическим типом и составляет 30-50% всех злокачественных опухолей тонкой кишки. Наиболее частыми клиническими проявлениями аденокарциномы, за счет ее экзофитного роста, являются симптомы хронической тонкокишечной непроходимости (рис. 1 А, Б). У 3 пациентов имелось прорастание аденокарциномы в соседние органы (мочевой пузырь, брыжейку поперечно-ободочной кишки, сигмовидную кишку). В одном случае диагностировано отдаленное метастазирование в печень и забрюшинные лимфатические узлы. У всех больных с аденокарциномой тонкой кишки отмечено повышение уровня онкомаркеров в крови СА 19-9 и РЭА.

Заслуживают внимание по частоте распространенности саркомные опухоли, развивающиеся из клеток мезодермы гладкомышечной и нейрогенной природы. В 1983 году для описания неэпителиальных гастроинте-стинальных опухолей (шваномы, лейомиомы и лейомио-

Табл. 1. Морфологическая структура опухолей тонкой кишки

Табл. 2. Осложнения опухолей тонкой кишки

Тип опухоли Количество Тип опухоли и вид осложнения Количество

Аденома 1 5,2 Тонкокишечная непроходимость 5 27,7

Фиброма 1 5,2 Кишечное кровотечение 1 5,5

Гемангиома 2 10,4 Перфорация и параканкрозное воспаление 1 5,5

Лейомиома 3 15,8 Прорастание в соседние органы 3 16,7

Невринома 1 5,2 Всего: 10 55,6

Липома 1 5,2 Доброкачественные:

Всего: 9 47,7 Тонкокишечная непроходимость 1 5,5

Злокачественные: Кишечное кровотечение 6 33,3

Аденокарцинома 4 21,1 Перфорация опухоли 1 5,5

Карциноид 1 5,2 Всего: 8 44,4

Ангиосаркома 1 5,2 Итого: 18 100

Лейомиосаркома 1 5,2

Рис. 2. Лейомиосаркома тонкой кишки с развитием заворота: А - резецированная тонкая кишка с опухолью (стрелкой показана опухоль); Б - морфологическая картина лейомиосаркомы тонкой кишки (окраска гематоксилином и эозином, ув. х 100)

Рис. 3. Карциноид тонкой кишки: А - участок тонкой кишки с опухолью (стрелкой показана опухоль); Б - морфологическая картина карциноида тонкой кишки (окраска гематоксилином и эозином, ув. х 200). Стрелками обозначены мелкие мономорфные клетки с формированием псевдорозеток

легочной артерии). Согласно литературным данным карциноидный синдром сопровождает до 65% пациентов с карциноидом тонкой кишки [1].

Лимфомы тонкой кишки развиваются из лимфоид-ной ткани подслизистого слоя стенки кишки, прорастают

в слизистую оболочку с образованием язв. В трех наших наблюдениях лимфома тонкой кишки характеризовалась местным инвазивным ростом с метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Клинически лимфомы тонкой кишки проявлялись болями в животе, симптомами тонкокишечной непроходимости и общей интоксикацией. Во всех случаях лимфомы локализовались в проксимальных отделах тощей кишки с поражением протяженных сегментов кишки (более 6 см) (рис. 4 А, Б).

Подавляющее большинство этих опухолей развивалось из В-лимфоцитов, реже встречаются Т-клеточные лимфомы.

Современные методы диагностики опухолей тонкой кишки

Диагностика опухолей тонкой кишки часто не имеет патогномоничной клинической симптоматики.

. Лимфома тонкой кишки: А - резецированная тонкая кишка с опухолью (стрелкой показана опухоль); Б - морфологическая картина лимфомы тонкой кишки (окраска гематоксилином и эозином, ув. х 200). Стрелками обозначены зоны нодулярного склероза лимфоидной ткани

Выявление опухолей тонкой кишки нередко происходит случайно, во время оперативного вмешательства, проводимого по поводу какого-либо развившегося осложнения (кишечной непроходимости, инвагинации, заворота кишки, кишечного кровотечения, перитонита на фоне перфорации опухоли). К моменту диагностики злокачественных опухолей тонкой кишки у 36% больных уже имеются метастазы. Основные пути метастазирования опухолей тонкой кишки - гематогенный в печень (89%) и имплантационный (52,4%) с частым поражением большого сальника (32,7%) [1, 7].

Специфических лабораторных изменений в клинических анализах крови и мочи не обнаруживается. При наличии карциноида в моче выявляется повышенный уровень метаболита серотонина - 5-гидроксииндолуксус-ной кислоты. Для аденокарциномы характерно повышение онкологических маркеров крови СА 19-9 и ракового эмбрионального антигена (РЭА). При метастатическом поражении печени повышается карциноэмбриональный антиген - а-фетопротеин. В диагностике гастроинте-стинальных стромальных опухолей существенную роль играет наличие специфического маркера К1Т-тирозин-киназы СД 117. Для лимфом характерен лейкоцитоз, лимфоцитоз в периферической крови часто с наличием периферического лимфаденита.

Ко всем пациентам, поступившим с клиникой острой или хронической тонкокишечной непроходимости или рецидивирующих кишечных кровотечений, широко применялись рентгенологические методы диагностики: обзорная рентгенография органов брюшной полости, контрастная энтерография с рентгенологическим контролем прохождения бариевой взвеси по кишечнику. У пяти пациентов наличие на обзорной рентгенограмме чаш Клойбера, арок перерастянутых петель тонкой кишки, поперечной гаустрации Кейси позволило диагностировать тонкокишечную непроходимость.

Эндоскопическое исследование проводилось в объеме фиброгастроскопия и фиброколоноскопия с обязательным осмотром всей двенадцатиперстной кишки и 30 см проксимальной части тощей кишки с помощью фиброгастродуоденоскопа, заведенного за связку Трейт-ца, и около 30 см дистального отрезка подвздошной кишки с применением фиброколоноскопа, проведенного за илеоцекальный клапан. Эта методика позволила в трех случаях диагностировать: гемангиому проксимальной части тощей кишки в 10 см от связки Трейтца, лейомио-му на расстоянии 8 и 16 см от илеоцекального клапана в дистальном отделе подвздошной кишки.

Существенным недостатком этого метода является невозможность получения материала для морфологического исследования и недостаточное качество получаемого изображения при наличии непроходимости кишечника.

Скрининговый метод УЗИ органов брюшной полости в 9 случаях помог определить наличие инфильтрата и опухолевидного образования в брюшной полости при

размерах опухоли более 5-6 см. Однако точную локализацию опухоли тонкой кишки методика ультразвуковой диагностики не дает. УЗИ может быть информативным в оценке размеров опухоли, диагностике поражения регионарных лимфатических узлов или метастатического поражения печени, наличия асцита.

Более перспективным методом комплексной диагностики интрамуральной и лимфогенной распространенности опухолевого процесса, локализованного в проксимальных отделах тощей кишки, примененным к двоим нашим больным с лимфомами, оказалось эндоскопическое ультразвуковое исследование. С помощью ультразвукового датчика на дуоденоскопе определяются глубина опухолевой инвазии, границы опухоли, наличие метастатически измененных лимфатических узлов брыжейки, имеется возможность прицельного контролируемого получения пункционного биопсийного материала в целях морфологической верификации. У одного пациента лимфома тощей кишки диагностирована в 60 см от связки Трейтца во время оперативного вмешательства.

специфичен (до 87%), особенно в группе небольших (от 2 до 4 см) доброкачественных опухолей тонкой кишки (гемангиома, лейомиома, фиброма, липома). Данная методика позволяет избежать выполнения более инвазивного метода - ангиографии.

У двух пациентов с рецидивирующими кишечными кровотечениями диагностированы лейомиома и кавернозная гемангиома тощей кишки во время выполнения диагностической лапароскопии. Видеолапароскопия должна шире применяться в диагностической программе поиска источника желудочно-кишечного кровотечения при отсутствии конкретной информации при выполнении фиброгастроскопии, фиброколоноскопии, УЗИ и КТ органов брюшной полости. Диагностическая лапароскопия позволяет выполнить прицельную биопсию патологического образования с последующей гистологической верификацией. Перспективным направлением на современном этапе в хирургическом лечении опухолей тонкой кишки является переход лапароскопии от диагностической к лечебной.

Основные принципы хирургического лечения опухолей тонкой кишки

Доброкачественные опухоли тонкой кишки успешно лечатся хирургическим путем. При небольших доброкачественных опухолях менее 5 см в диаметре, расположенных на противобрыжеечном крае кишки, занимающих не более % окружности тонкой кишки и не нарушающих кровоснабжение сегмента тонкой кишки при их энуклеации, в 7 случаях применена экономная резекция опухолей

Рис. 6. Компьютерная томография органов брюшной полости больного Д. Стрелкой обозначена опухоль тонкой кишки (лейомиома) размером 2х3 см

Считаем принципиальным и обязательным условием при выполнении вышеуказанных объемов оперативных вмешательств выполнение интраоперационной экспресс-биопсии удаляемой опухоли. В случае подозрения или подтверждения злокачественного морфологического заключения объем оперативного пособия должен быть расширен (отступ от границ опухоли до 15 см в проксимальном и дистальном направлении тонкой кишки с

Рис. 7. Участок тонкой кишки с опухолью (стрелкой показана опухоль): А -резекция участка тощей кишки с лейомиомой

удалением регионарного лимфатического коллектора и большого сальника).

Всем пациентам, оперированным по поводу злокачественных образований тонкой кишки, в ближайшем послеоперационном периоде применяли различные режимы химиотерапии: при аденокарциномах - 5-фторурацил с цисплатином, при эпителиальных опухолях кишечника (лимфомах) - цикубсимаб в сочетании с авастином, при стромальных опухолях (карциноид) - иматиниб, гливек, соматостатин.

Послеоперационные осложнения отмечены у 5 пациентов (26,4%): у двоих - нагноение послеоперационной раны, у одного - пневмония, у двоих - явления тромбофлебита. Летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде не было.

Отдаленные результаты прослежены у всех больных в срок от одного до трех лет. Все больные в группе доброкачественных образований тонкой кишки после операции чувствуют себя хорошо, летальных исходов не отмечено. В группе злокачественных образований тонкой кишки после операции в течение 1 года у 30% пациентов произошла генерализация ракового процесса, что явилось причиной летального исхода троих больных.

лейомиома противобрыжеечного края тонкой кишки; Б - экономная краевая

Частичная регрессия опухоли была зафиксирована у 50% (п=5) пациентов, у 20% (п=2) больных отмечена стабилизация онкологического процесса на фоне проведения адъювантной химиотерапии. Клиническое улучшение после проведения хирургического лечения было зарегистрировано у 89% больных.

1. Горбунова В.А., Орел Н.Ф., Егоров Г.Н. Редкие опухоли APUD-системы (карциноиды) и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы: клиника, диагностика, лечение. М.: Литтерра, 2007 . - С. 32 .

2. Карагюлян С.Р., Данишян К.И., Гржимоловский А.В. Хирургимческое лечение больного с комбинированным опухолевым поражением тонкой кишки // Проблемы гематологии. 2002. - № 2. - С. 49-52.

3. Куликов В.В., Гржимоловский А.В. Опухоли тонкой кишки// Хирургия.

- 2008. - № 5. - С. 65-69.

4. Янкин А.В. Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта. // Практическая онкология. 2005. № 4. - С. 6-14.

5. Buchman A.L., Wallin A. Videocapsule endoscopy renders obscure gastrointestinal bleeding no longer obscure. Clin. gastroenterd. 2003. - №37. P. 303-306.

6. Lev D., Kariv L., Merhav H. Gastrointestinal stromal sarcomas // Br. L. Surg 1999

7. Modlin M., Shapiro M. Carcinoid tumors and fibrosis: a relation with litle expeana-tion // Am. L. gastroenterol. 2004. - № 99. - Р. 1-13.

Читайте также:

Опухоли тонкого кишечника конференция

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ

САРКОМА ТОНКОЙ КИШКИ

РАК ТОНКОЙ КИШКИ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Стойко Ю. М., Левчук А. Л., Степанюк И. В., Серегин М. В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Стойко Ю. М., Левчук А. Л., Степанюк И. В., Серегин М. В.

MODERN DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT OF THE SMALL INTESTINE TUMORS