Опухоли органов грудной клетки легких

Доброкачественными опухолями называют такие новообразования, которые не имеют в своей структуре раковых клеток и не являются смертельными для человека. Тем не менее, всегда существует определенный риск развития доброкачественной опухоли в злокачественную. Чтобы избежать негативных последствий, врачи рекомендуют удалять опухоли, находящиеся в пределах доступа хирурга. Опухоли, расположенные в труднодоступных для резекции участках, должны постоянно наблюдаться с учетом динамики роста и возможного изменения структуры.

Средостение. Опухоли средостения, их локализация и причины

Средостение — это область груди, отделяющая легкие от остальных органов грудной клетки. Она окружена грудиной спереди и окружает легкие с передней стороны и со стороны позвоночника. Область средостения состоит из сердца, аорты, пищевода, трахеи и тимуса.

Опухоли средостения состоят в основном из половых клеток и развиваются чаще всего в тимусе, нервной, лимфатической и мезенхимальной ткани. Встречаются такие новообразования довольно редко, средний возраст пациентов составляет 30-50 лет, однако теоретически появиться такие опухоли могут в любом возрасте. Им подвержена любая ткань в пределах средостения или проходящая через грудную клетку.

Что вызывает опухоли средостения?

Опухоли средней части, например, бронхогенная киста, имеют доброкачественную структуру и респираторное происхождение, то есть формируются из клеток трахей, бронхов. Киста перикарда образуется при чрезмерном росте тканей перикарда, а трахеальные опухоли и сосудистые нарушения вызваны либо генетической предрасположенностью, либо неблагоприятными внешними условиями, неправильным питанием.

Симптомы, диагностика, лечение опухолей средостения

Около 40% людей с опухолями средостения не имеют никаких симптомов. Большинство новообразований часто обнаруживаются на рентгене грудной клетки, выполняемом по другой причине. Если симптомы всё же присутствуют, они вызваны сжатием окружающих органов и тканей, например спинного мозга, сердца или перикарда (внутренняя оболочка сердца).

кашель, сбивчивое дыхание;
боль в груди, лихорадка;
озноб, ночная потливость;
кашель с кровью;
охриплость;
необъяснимая потеря веса;
лимфаденопатия (опухшие или чувствительные лимфатические узлы);
стридор (частое, шумное дыхание, которое может быть признаком дыхательной обструкции, особенно в трахее или гортани).

Диагностика опухолей органов грудной клетки

Для выявления опухолей органов грудной клетки используют такие виды тестов:

рентгенограмма грудной клетки;
компьютерная томография (КТ) или КТ-управляемая биопсия;
медиастиноскопия с биопсией (проводится под общим наркозом, через небольшой разрез под грудной костью вставляется трубка, далее берется образец ткани для определения того, есть ли раковые клетки). Медиастиноскопия с биопсией позволяет врачам точно диагностировать от 80 до 90% опухолей средней части средостения, и от 95 до 100% опухолей передней части.

Лечение опухолей средостения

Лечение опухолей средостения зависит от типа опухоли и ее расположения. Все злокачественные опухоли лечат при помощи облучения, химиотерапии и менее известных методов, например, торакоскопии, медиастиноскопии и торакотомии.

Доброкачественные опухоли должны наблюдаться с целью отслеживания их динамики роста и увеличения. По сравнению с пациентами, подвергающимися традиционной хирургической процедуре удаления опухоли, пациенты с минимально инвазивным вмешательством, таким как торакоскопия или медиастиноскопия, испытывают умеренные послеоперационные боли, меньше находятся в больнице, быстрее восстанавливаются и возвращаются к привычной жизни и работе.

Возможные осложнения малоинвазивного хирургического лечения:

повреждение окружающих тканей, в том числе сердца, перикарда или спинного мозга;
плевральной выпот (сбор жидкости между тонкими слоями ткани оболочки легких и стенки грудной полости, или плевры);
послеоперационные инфекции или кровотечения.

Доброкачественные опухоли сердца – виды, симптомы

Первичные доброкачественные опухоли сердца встречаются крайне редко, примерно в 0,002-0,15% случаев всех опухолей грудной клетки. И хотя онкологической угрозы они не несут, большинство из них приводит к нарушению сердечной функции (например, застойной сердечной недостаточности).

Наиболее распространенной первичной доброкачественной опухолью является миксома.

Миксомы имеют размеры от 1 до 20 см, подавляющее большинство образуется в левом предсердии, а остальные – в правом.

Также распространены рабдомиомы, поражающие желудочки, фибромы, которые образуются на межжелудочковых перегородках или стенках сердца. В отличие от миксом, эмболизация рабдомиом происходит редко.

Рост опухоли может сместить митральный и аортальный клапан и привести к клапанной регургитации или стенозу. Миксомы являются наиболее распространенными опухолями у взрослых. А рабдомиома чаще встречается у детей (вторая по частоте доброкачественная опухоль сердца).

Симптомы доброкачественных опухолей сердца:

аритмия;
боли в сердце.

Опухоль может не причинять никакого беспокойства, прогноз благоприятен. После полного иссечения риск внезапной смерти или другое опасное состояние исключаются. Неполные резекции могут привести к повторному образованию опухоли.

Доброкачественные опухоли тимуса (вилочковой железы)

Самые распространенные новообразования тимуса, или вилочковой железы, — это кисты. Другие опухоли: тимомы, нейроэндокринные опухоли тимуса, вилочковая гиперплазия, тимолипома.

Тимомы образуются из коры или из мозговых эпителиальных клеток тимуса. Они считаются гистологически доброкачественными опухолями даже при клинически инвазивном поведении.

Карциномы тимуса образуются из коры или из мозговых эпителиальных клеток тимуса. Они считаются гистологически доброкачественными опухолями даже при клинически инвазивном поведении.

Карциномы тимуса имеют эпителиальное происхождение, встречаются редко и имеют низкий злокачественный потенциал. Первичные нейроэндокринные опухоли тимуса крайне редки. Считается, что они образуются из эндодермальной ткани.

Гиперплазия тимуса — это аномальный рост тканей вилочковой железы. Фолликулярная или лимфоидная гиперплазия тимуса часто встречается при аутоиммунных нарушениях, особенно у пациентов с миастенией. Обширная или идиопатическая гиперплазия характеризуется увеличением тимуса и доброкачественной пролиферацией. Гиперплазия может возникать у детей в ответ на прекращение химиотерапевтического лечения болезни Ходжкина или других злокачественных опухолей.

Кисты вилочковой железы могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные кисты тонкостенны и появляются в основном на поверхностных слоях ткани железы. Приобретенные кисты могут появляться в тимусе в связи с тимомой или другими опухолевыми или воспалительными процессами переднего средостения.

Тимолипома — доброкачественное новообразование, состоящее из хорошо дифференцированной жировой ткани. Из-за большой доли жировой ткани в этих опухолях они иногда классифицируются как мезенхимальные опухоли.

Существует и ряд новообразований, имеющих отношение к тимусу, но появляющихся за ее пределами. Это гарматомная тимома, карцинома тимуса и эпителиальная опухоль.

Первая жертва бубонной чумы: в Монголии скончался подросток

Однако во многих случаях при росте опухоли происходит формирование объемного образования, состоящего из патологической ткани. При этом возникают определенные симптомы, которые и приводят пациента к врачу.

Новообразования делят на злокачественные и доброкачественные. Доброкачественные опухоли могут расти с формированием объемного образования, но при этом обычно отсутствует распространение их в другие органы или лимфатические узлы. Злокачественные опухоли состоят из клеток, способных инвазировать и разрушать прилежащие органы, а также распространяться в отдаленные органы и лимфатические узлы. Фактически, способность к метастазированию представляет собой одну из основных особенностей злокачественного новообразования.

а) Терминология. В зависимости от ткани, из которой сформирована опухоль, различают несколько типов новообразований.

1. Рак представляет собой злокачественное новообразование, которое возникает из эпителиальных клеток, выстилающих просвет различных органов или покрывающих их снаружи. Среди множества подтипов рака выделяют аденокарциному, плоскоклеточный рак, мелкоклеточный рак и крупноклеточный рак.

2. Саркома представляет собой злокачественное новообразование, которое возникает в мезенхимальных тканях, не участвующих в гемопоэзе. Включает в себя новообразования, растущие из костной, хрящевой, жировой, мышечной ткани, из кровеносных сосудов, а также из соединительной ткани.

3. Лимфомы представляют собой гетерогенную группу злокачественных опухолей, которые возникают из клеток иммунной системы в крови и лимфоидной ткани. Обычно их делят на ходжкинские и неходжкинские лимфомы. Однако к данной группе новообразований также относят множественную миелому и лимфопролиферативные заболевания.

4. Лейкозы представляют собой группу злокачественных онкологических заболеваний, при которых происходит поражение костного мозга и формирование большого количества аномальных лейкоцитов.

5. Метастазы представляют собой скопления клеток новообразования в органах, лимфатических узлах и тканях, расположенных в других анатомических областях. Хотя в некоторых случаях распространение опухоли в смежные структуры рассматривается как метастатический процесс, более правильно его называть местной инвазией. Распространение многих метастазов происходит гематогенным путем, однако в органы грудной клетки они могут попадать и вследствие лимфогенной диссеминации, распространения по ходу трахеобронхиального дерева и обсеменения плевральной полости и полости перикарда.

Новообразования легких часто проявляются узелками или объемными образованиями.
Они могут быть окружены тканью легкого или могут прорастать в соседние органы и структуры.
Центральные опухоли легких могут полностью обтурировать дыхательные пути и приводить к развитию ателектаза или пневмонии.
Метастазирующие злокачественные новообразования могут проявляться преимущественно лимфаденопатией.
Множественный характер поражения также указывает на распространение метастазов злокачественной опухоли, которая может располагаться как в грудной клетке, так и за ее пределами.

б) Новообразования органов грудной клетки. Новообразования органов грудной клетки представляют собой гетерогенную группу, состоящую из доброкачественных и злокачественных опухолей. Первичный очаг опухоли может располагаться в различных структурах грудной клетки, в том числе в легких, дыхательных путях, плевре, средостении, сердце и сосудах, а также в костях и мягких тканях грудной стенки. Хотя особенное внимание часто уделяют первичным опухолям, следует отметить, что чаще приходится сталкиваться с метастазами первичных опухолей, расположенных как в грудной клетке, так и за ее пределами.

в) Новообразования легких. Легкие поражает большинство новообразований, встречаемых в клинической практике. Как правило, это злокачественные опухоли с агрессивным ростом, которые характеризуются целым рядом признаков, выявляемых методами лучевой диагностики. Наиболее частыми новообразованиями легких являются метастазы.

Наиболее распространенным первичным новообразованием легких является рак, который в зависимости от клеточного строения делят на четыре типа: аденокарциному, плоскоклеточный рак, мелкоклеточный рак и крупноклеточный рак. Рак легких тесно связан с курением сигарет и воздействием различных канцерогенов. Последнее может быть обусловлено профессиональной деятельностью или влиянием окружающей среды.

Бронхогенный рак представляет собой термин, который ранее использовался как синоним рака легких. Так называют злокачественные новообразования легких, растущие из эпителия бронхов или бронхиол. Поскольку множество типов рака легких локализуются в бронхах, которые методами лучевой диагностики не визуализируются, этот термин не совсем точен. Однако он по-прежнему используется для обозначения первичных злокачественных новообразований легких у лиц, в анамнезе которых есть сведения о курении сигарет и воздействии ингаляционных канцерогенов.

г) Новообразования дыхательных путей. Дыхательные пути поражает множество первичных злокачественных опухолей легких. Фактически они растут из выстилающего дыхательные пути эпителия или вовлекают его в опухолевый процесс. Таким образом, первичный рак легких может возникать в центральных дыхательных путях и при увеличении размеров опухоли прорастать прилегающую легочную паренхиму. С другой стороны, злокачественные опухоли паренхимы легких могут инвазировать центральные дыхательные пути и распространяться вдоль них.

При этом преимущественное поражение дыхательных путей характерно для таких первичных злокачественных опухолей, как карциноидные опухоли и новообразования бронхиальных желез (цистаденоидные и мукоэпидермоидные карциномы). К первичным доброкачественным образованиям дыхательных путей относят гамартомы, липомы и другие мезенхимальные опухоли. В дыхательных путях могут формироваться и метастазы. В том случае если дыхательные пути являются единственным местом, где были обнаружены метастазы, последние часто принимают за первичные опухоли легких.

Лимфаденопатией часто проявляются такие новообразования средостения, как распространенный рак легких, лимфомы и метастазы внелегочных злокачественных опухолей.
Конгломерат увеличенных лимфатических узлов может внешне напоминать первичную злокачественную опухоль с агрессивным ростом, но часто характеризуется вовлечением в процесс нескольких групп лимфатических узлов средостения.
Первичные новообразования средостения, как правило, проявляются солитарными объемными образованиями, которые могут быть четко отграничены и заключены в капсулу или же могут характеризоваться местно-деструирующим ростом.

д) Новообразования средостения. Вовлечение средостения в опухолевый процесс обычно проявляется лимфаденопатией. Увеличиваться в размерах могут как внутригрудные лимфатические узлы, в том числе корней легких, так и экстраторакальные лимфатические узлы. Неопластическая лимфаденопатия часто отражает распространение метастазов рака легких поздней стадии, ходжкинских и неходжкинских лимфом или других злокачественных опухолей, расположенных как в грудной клетке, так и за ее пределами.

Эти заболевания приходится дифференцировать от различных доброкачественных инфекционных и неинфекционных воспалительных процессов, которые также характеризуются увеличением лимфатических узлов средостения.

Вовлечение средостения в опухолевый процесс также может быть результатом роста опухоли в таких органах средостения, как пищевод и тимус. Кроме того, в средостение могут распространяться опухоли и опухолевидные образования прилежащих к средостению органов, например щитовидной железы.

е) Опухоли сердца и сосудов. Вторичные (метастазы) и первичные новообразования, хотя и не так часто, как в легких и средостении, могут локализоваться в сердце, перикарде, сосудах большого и малого кругов кровообращения. Наиболее распространенными новообразованиями сердца и перикарда являются метастазы опухолей. Однако также встречаются доброкачественные, и злокачественные первичные новообразования, которые поражают камеры и клапаны сердца и миокард. Первичные новообразования сосудов большого и малого кругов кровообращения, как правило, злокачественные.

Крупные сосуды и их ветви часто поражаются при центральном раке легких поздней стадии вследствие прямого врастания опухоли.

Первичные и вторичные новообразования могут поражать сердце, перикард и магистральные сосуды грудной клетки.
Опухоли могут формироваться как в камерах сердца, так и в миокарде или клапанах.
Злокачественные новообразования перикарда часто проявляются экссудативным перикардитом или утолщением перикарда.
Опухоли магистральных сосудов часто характеризуются обструкцией сосуда.
Рак легкого с агрессивным течением может расти вокруг сердца, перикарда и магистральных сосудов, а также прорастать их.

ж) Новообразования плевры. Наиболее распространенными новообразованиями плевры являются метастазы опухолей, формирование которых обычно сопровождается злокачественным плевральным выпотом. Также метастазы плевры могут проявляться в виде солидных узелков и объемных образований. Во многих случаях причиной злокачественного плеврального выпота были именно солидные метастазы.

Первичные новообразования плевры достаточно редки. Чаще всего можно встретить злокачественную мезотелиому плевры, характеризующуюся весьма агрессивным ростом. Вторым по частоте первичным новообразованием плевры является локализованная фиброзная опухоль плевры. Большинство локализованных фиброзных опухолей являются доброкачественными, однако примерно в 20% случаев выявляются злокачественные формы.

з) Опухоли грудной стенки. Опухоли могут возникать в различных компонентах грудной стенки, в том числе в костях, хрящевых структурах и мезенхимальных тканях. Наиболее распространенными новообразованиями данной области являются метастазы, источником которых обычно служат первичные злокачественные новообразования легких, молочной железы и предстательной железы.

Первичные новообразования грудной стенки могут быть как доброкачественными, например липомы, так и злокачественными с крайне агрессивным ростом, например хондросаркомы и множественная миелома. Кроме того, грудную стенку, особенно ее костные структуры, может поражать множество опухолей и опухолевидных образований, которые могут имитировать злокачественные новообразования.

Для новообразований плевры характерны плевральный выпот, а также узелки и объемные образования в плевре.
Объемные образования могут формировать единичные или множественные очаги или диффузно поражать плевру, окружая легкое.
Опухоли грудной стенки могут формироваться в костной, хрящевой или мезенхимальной тканях.
Местнодеструирующий рост, характерный для некоторых новообразований, приводит к деструкции костей скелета.

У пациентов со злокачественной опухолью именно методы лучевой диагностики позволяют отслеживать эффективность терапии и осуществлять контроль над течением заболевания после курса лечения.

Диагностическая визуализация представляет собой неотъемлемый этап обследования пациентов с новообразованиями органов грудной клетки. Пациенты с такими опухолями часто предъявляют лишь неспецифические жалобы, например, на кашель, одышку и боль в груди. Обследование данных пациентов, как правило, начинается с проведения рентгенографии грудной клетки. При выявлении патологических признаков часто назначают дополнительные и более технологичные методы исследования, например компьютерную томографию (КТ) грудной клетки.

Магнитно-резонанснуютомографию (МРТ) целесообразно применять для выявления новообразований с местно-деструирующим ростом и оценки степени вовлечения в опухолевый процесс органов сердечно-сосудистой системы. Кроме того, неоспоримо значение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и ПЭТ/КТ с фтордезоксиглюкозой (ФДГ) для стадирования злокачественных новообразований.

Таким образом, врач лучевой диагностики играет важную роль в определении направления диагностического процесса. В его задачи входит дифференциальная диагностика новообразований и связанных с ними осложнений, в том числе инфекционных и неинфекционных воспалительных изменений, а также выявление нарушения анатомических соотношений и физиологических процессов, вызванных лечением. На основании симптомов, данных анамнеза и лабораторных анализов врач лучевой диагностики определяет тактику дальнейшего обследования пациента.

Рентгенографический анализ патологии грудной клетки часто представляет собой сложную задачу, учитывая суперпозицию многочисленных анатомических структур, характеризующихся различным морфологическим строением и рентгенографической плотностью. Первым шагом при анализе рентгенографического изображения является выявление патологического образования. Затем определяется его локализация и соотношение с другими анатомическими структурами, что позволяет сформулировать дифференциальный диагноз.

Если подозревается наличие в органах грудной клетки опухоли, то с целью уточнения характера образования проводится дальнейшее обследование пациента с использованием более технологичных методов лучевой диагностики и проведением гистологического исследования тканей. Так, проводят биопсию под контролем методов визуализации, бронхоскопическую биопсию, медиастиноскопию, медиастинотомию и взятие хирургическим методом образца ткани из самого образования и из лимфатических узлов и органов, где могут формироваться метастазы.

Тактика дальнейшего обследования пациента зависит от типа клеточного строения новообразования и характера его роста. Доброкачественные опухоли не требуют дообследования, если их локализация и особенности роста не приводят к появлению симптомов. При злокачественных опухолях часто необходимо проводить стадирование образования и осуществлять наблюдение за пациентом после выполненного лечения.

Кроме того, врачу лучевой диагностики приходится сталкиваться с патологическими изменениями, которые могут быть вызваны не только резидуальной или рецидивирующей опухолью, но часто и последствиями лечения, в том числе инфекциями, реакцией на препараты или осложнениями хирургического вмешательства.

к) Роль врача лучевой диагностики. Врач лучевой диагностики на практике должен быть знаком с целым рядом доброкачественных и злокачественных новообразований, которые возникают в различных органах грудной клетки. Знание наиболее распространенных опухолевых процессов и их характерных признаков, выявляемых методами визуализации, имеет большое значение для точной интерпретации диагностических данных.

Данное пособие представляет собой всесторонний обзор особенностей диагностики новообразований органов грудной клетки. В нем подробно обсуждаются различные методы лучевой диагностики, их сильные и слабые стороны и показания к их применению. Также приводится соответствующая терминология, применяемая при описании и интерпретации изображений у пациентов с опухолями. Проиллюстрированы характерные признаки, по которым можно заподозрить наличие новообразований. В пособии кратко описаны различные подходы к лечению, и сделан акцент на особенностях лучевой картины после его проведения. В заключение нами приводятся различные методики оценки эффективности лечения и терминология, которой пользуются онкологи.

Мы считаем, что в каждом конкретном случае не только соответствующие специалисты, но и врачи лучевой диагностики должны участвовать в оценке состояния пациента и оказывать влияние на выбор тактики лечения пациентов с новообразованиями органов грудной клетки. Это позволит оказывать более эффективную помощь пациенту, сделает работу врачей лучевой диагностики более заметной и даст им возможность развиваться и самореализовываться в профессиональном плане.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.1.2019

КЛАССИФИКАЦИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА наверх

1. Немелкоклеточный рак (80–85 %) — малочувствителен к химиотерапии:

1) плоскоклеточный — основной причиной является активное или пассивное воздействие табачного дыма, чаще встречается у мужчин, обычно, в крупных бронхах (околокорневых); часто приводит к сужению просвета бронха с ателектазом и воспалительными изменениями в легочной паренхиме;

2) аденокарцинома — чаще всего в мелких дыхательных путях (периферические отделы легких). В меньшей степени, чем плоскоклеточный рак, зависит от воздействия табачного дыма, относительно часто возникает у женщин.

3) крупноклеточный рак — различная локализация, клиническое течение как при аденокарциноме.

2. Мелкоклеточный рак (15 %): агрессивный рост, раннее метастазирование в лимфатические узлы и отдаленные органы; тесно связан с курением табака; первичная опухоль чаще всего около корня легкого, обычно увеличение корневых лимфатических узлов и узлов средостения; у большинства больных на момент постановки диагноза имеются метастазы (наиболее часто в печени, костях, костном мозге, ЦНС), часто паранеопластические симптомы; химиотерапия является основным методом лечения.

3. Редкие новообразования легких ( 1. Системные симптомы: прогрессирующее снижение массы тела и слабость, появляются поздно.

2. Симптомы, связанные с локальным ростом: кашель — наиболее частый симптом (у курильщиков часто изменяется характер кашля), одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, рецидивирующая пневмония (особенно той самой локализации); синдром верхней полой вены →разд. 2.32, плевральная боль, боль в плече и синдром Горнера (опухоль верхушки легкого), нарушения сердечного ритма (при вовлечении перикарда и миокарда), хрипота в результате поражения возвратного гортанного нерва; на поздних стадиях заболевания — объективные симптомы изменений в легких (синдром верхней полой вены, симптомы гидроторакса, ателектаза или пневмонии).

3. Симптомы, связанные с метастазами: увеличение лимфатических узлов надключичных, шейных или подмышечных, боль (или болезненность при пальпации) в костях, реже патологические переломы или компрессионные симптомы; в случае метастазов в ЦНС — головная боль, очаговые симптомы, и другие неврологические симптомы (напр. приступы судорог, нарушения равновесия), изменения в поведении и расстройства личности; в случае метастазов в печени — ее увеличение, боль в эпигастрии, тошнота, желтуха.

4. Паранеопластические синдромы:

1) эндокринологические — синдром Иценко-Кушинга, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH), карциноид синдром, гиперкальциемия и др.;

2) нервно-мышечные — периферическая нейропатия, энцефалопатия, дегенерация коры мозжечка, миастенический синдром Ламберта-Итона, полимиозит;

3) кожные — черный акантоз, дерматомиозит, СКВ, склеродермия;

5) сосудистые — мигрирующий поверхностный тромбофлебит, небактериальный тромботический эндокардит;

6) гематологические — анемия, ДВС.

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА СТАДИИнаверх

Дополнительные методы обследования

1. Визуализирующие методы исследования: РГ грудной клетки в прямой (переднезадней) и боковой проекциях — опухоль в легочной паренхиме, ателектаз, увеличение прикорневых и средостенных лимфатических узлов, гидроторакс, односторонний подъем купола диафрагмы вследствие ее паралича, изменения, указывающие на непосредственную инфильтрацию или метастазы в костях. РГ грудной клетки в пределах нормы не исключает новообразования легких. КТ грудной клетки — основное исследование, позволяющее оценить выраженность локальных изменений (не всегда позволяет диагностировать ограниченный инфильтрат средостения или стенки грудной клетки, или определить очаг новообразования в зоне ателектаза легочной паренхимы) и увеличения лимфатических узлов (критерий диаметра узла >1 см, как подозрительного на наличие метастаза, — связан с большим процентом ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов). ПЭТ — позволяет обнаружить метастазы небольших размеров в лимфатических узлах средостения, и определить распространённость новообразования в пределах ателектаза, а также обнаружить очаг новообразования вне грудной клетки. Позволяет оптимально определить, показаны ли пациенту радикальное хирургическое лечение или радикальная лучевая терапия, а в сочетании с КТ позволяет точно определить площадь облучения. Если у больных — с высокой вероятностью поражения лимфоузлов средостения на КТ — выполнение ПЭТ невозможно, рекомендуется их биопсия при проведении медиастиноскопии, либо под ультразвуковым контролем через стенку бронха или пищевода. МРТ — полезна при оценке некоторых локализаций опухоли, напр., рядом или в пределах позвоночника, а также опухолей верхушки легкого.

2. Цитологические исследования: мокроты (в настоящие время используется реже), плевральной жидкости, промывных вод бронхов, материалов с ТАБ трансбронхиальной, либо чреспищеводной (под контролем УЗИ), или трансторакальной (через стенку грудной клетки, как правило, под контролем УЗИ [или КТ], в случае опухолей в периферических отделах легких).

3. Фибробронхоскопия : оценка распространённости локальных эндобронхиальных изменений, забор материала для микроскопического исследования (биоптаты стенки бронха/опухоли, трансбронхиальная биопсия легкого и лимфатических узлов под контролем эндобронхиального УЗИ [EBUS], промывные воды бронхов).

4. Другие методы: БАЛ или гистологическое исследование периферических лимфатических узлов с подозрением на метастазы (надключичных, в области косых мышц), осмотр средостения (медиастиноскопия), видеоторакоскопия. Если вышеперечисленные методы не дают возможности установить диагноз → обычно необходима торакотомия.

5. Лабораторные исследования: опухолевые маркеры в сыворотке (не применяются для рутинной диагностики рака лёгкого) — раково-эмбриональный антиген (РЭА [CEA], все формы рака), фрагмент CK 19 цитокератина (CYFRA 21.1, плоскоклеточный рак), нейронспецифическая енолаза (NSE, мелкоклеточный рак).

На основании гистологического исследования (предпочтительно) или цитологического материала, полученного из опухоли. Последовательность диагностических исследований:

1) периферическое изменение – биопсия через стенку грудной клетки → бронхоскопия → торакоскопия → торакотомия;

2) прикорневое изменение → бронхоскопия → чреспищеводная биопсия → цитологическое исследование мокроты → торакотомия.

1. Периферические опухоли: доброкачественные новообразования, туберкулома, абсцесс лёгкого, микотические изменения, метастазы опухолей.

2. Увеличенные лимфоузлы средостения: лимфопролиферативные новообразования, туберкулез (реже), саркоидоз (чаще нехарактерное для рака симметричное поражение лимфоузлов корней легких и средостения).

Оценка стадии заболевания

Условием для проведения рационального лечения является точная верификация стадии новообразования. Всегда необходимо выполнить КТ грудной клетки с контрастом (исследование, как правило, распространяется и на верхнюю часть брюшной полости). Другие исследования →см. ниже.

1. Немелкоклеточный рак: МРТ или КТ головного мозга и сцинтиграфия скелета у больных с подозрением на метастазы в этих органах. С целью определения вовлечения лимфатических узлов в грудной клетке → ПЭТ/КТ и/или биопсия лимфатических узлов под контролем УЗИ через стенку бронхов и/или пищевода, либо во время выполнения медиастиноскопии. Анатомическое распространение новообразования определяется согласно классификации TNM →табл. 3.16-1. Степени тяжести заболевания →табл. 3.16-2. На основании гистологического исследования определяется степень злокачественности новообразования (критерий G).

первичная опухоль (T)

опухоль, диагностированная на основании обнаружения злокачественных клеток в бронхиальных смывах, но не визуализируется рентгенологически или при бронхоскопии

нет признаков первичной опухоли

преинвазивный рак ( in situ )

опухоль в наибольшем измерении ≤3 см (≤2 см Т1а; >2–3 см T1b), окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, при бронхоскопии не инфильтрирует главный бронх а

минимально инвазивная аденокарцинома б

опухоль в наибольшем измерении ≤1 см а

опухоль в наибольшем измерении >1 см, но ≤2 см а

опухоль в наибольшем измерении >2 см, но ≤3 см а

опухоль в наибольшем измерении >3 см, но ≤5 см или характеризующаяся одним из следующих признаков:

– инфильтрирует главный бронх, но не достигает бифуркации трахеи

– инфильтрирует висцеральную плевру

– опухоль, приводящая к ателектазу или обтурационной пневмонии, достигающей корня, охватывающей часть легкого или все легкое

опухоль в наибольшем измерении >3 см, но ≤4 см

опухоль в наибольшем измерении >4 см, но ≤5 см

опухоль в наибольшем измерении >5 см, но ≤7 см или характеризующаяся одним из следующих признаков:

– непосредственно инфильтрирует париетальную плевру, грудную стенку (в т. ч., опухоль верхушки легкого), диафрагмальный нерв или перикард

– опухоль с отдельными опухолевыми очагами в пределах той же доли легкого

опухоль в наибольшем измерении >7 см или с одной из следующих характеристик:

– инфильтрирует диафрагму, средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, бифуркацию, тела позвонков

– опухоль с отдельными опухолевыми очагами в пределах другой доли того же легкого

метастазы в регионарные лимфатические узлы (N)

невозможно оценить регионарные лимфатические узлы

метастазы в регионарные лимфатические узлы не обнаружены

метастазы в перибронхиальных или прикорневых лимфатических узлах на стороне поражения или их непосредственная инфильтрация

метастазы в лимфатические узлы средостения на стороне опухоли и/или в лимфатические узлы под бифуркацией трахеи

метастазы в прикорневые лимфоузлы или лимфатические узлы средостения на противоположной стороне

метастазы в надключичные лимфатические узлы

отдаленные метастазы (M)

невозможно определить наличие отдаленных метастазов

не выявлено отдаленных метастазов

отдельный очаг или очаги рака в другом легком

– очаги рака в плевре или в перикарде, либо перикардиальный или плевральный выпот г

единичные отдаленные метастазы (за пределами грудной клетки) д

множественные отдаленные метастазы (за пределами грудной клетки) в одном или в нескольких органах

а Редкие, поверхностно распространяющиеся опухоли любого размера с инфильтрацией ограничивающейся стенкой бронха (также головного бронха) также классифицируются как T1a.

б Одиночная аденокарцинома ≤3 см, в основном выстилающая межальвеолярные перегородки, с инфильтрацией ≤5 мм в одном из очагов.

в Опухоль T2 с этими характеристиками классифицируются как T2a, если ее наибольшее измерение составляет ≤4 см либо ее размер определить невозможно, и как T2b — если наибольшее измерение составляет >4 см, но ≤5 см.

г Обычно, жидкость в плевральной полости или в полости перикарда, при раке легкого имеет онкологическое происхождение. У небольшой части пациентов микроскопические исследования жидкости из плевральной или перикардиальной полости не определяет наличия раковых клеток, жидкость не содержит крови и не является экссудатом. Если нет клинических предпосылок к связыванию выпота с раком, наличие жидкости в плевральной или перикардиальной полости не следует принимать во внимание при классификации тяжести рака.

д Также относится к одному удаленному (нерегиональному) лимфатическому узлу.

Таблица 3.16-2. Степени тяжести рака легкого (TNM классификация 8-го пересмотра, 2017 года) и методы лечение немелкоклеточного рака легкого

Читайте также: