Опухоли и кисты средостения презентация
Презентация была опубликована 4 года назад пользователемНурлан Кыдыкбекович
Презентация на тему: " Кисты средостения. Кисты средостения – обширная группа новообразований в медиастинальном пространстве." — Транскрипт:
3 Кисты средостения – обширная группа новообразований в медиастинальном пространстве.
4 Кисты средостения Кисты средостения занимают значительное место в медиастинальной патологии, составляют до 14% от общего числа новообразований средостения. Среди множества кистозных образований принято различать истинные (первичные, врожденные) кисты средостения, развивающиеся из целома или из передней кишки, и вторичные (приобретенные) кисты, развивающиеся из различных органов и лимфатических сосудов средостения, а также паразитарные и исходящие из пограничных областей (менингеальные) [5,8]
7 Врожденные кисты средостения Целомические кисты и дивертикулы перикарда – это полые тонкостенные образования, по строению напоминающие перикард, возникают в результате порока развития. Целомические кисты и дивертикулы перикарда являются довольно редкими заболеваниями. По данным Б.В.Петровского (1960), кисты перикарда встречаются в 3,3% случаев опухолей и кист средостения, а по утверждению А.Н.Бакулева и Р.С.Колесниковой (1967), они не превышают 10,5%, К.Т.Овнатанян и В.М. Кравец (1971) наблюдали целомические кисты перикарда в 14,2% случаев среди больных, оперированных по поводу медиастинальных новообразований. Целомические кисты перикарда обнаруживаются у лиц обоего пола в возрасте от 30 до 50 лет. Наиболее часто кисты перикарда локализуются в переднем средостении справа.
8 Н.Г.Батищев (1967) предложил классификацию, систематизирующую кисты и дивертикулы перикарда. Автор различает по строению однокамерные и многокамерные кисты: 1. Кисты, сообщающиеся с полостью перикарда, 2. Кисты, связанные с перикардом ножкой или плоскостным сращением, 3. Отшнуровавшиеся кисты. По локализации: 1. В правом кардио-диафрагмальном углу, 2. В левом кардио-диафрагмальном углу, 3. В переднем средостении на уровне основания сердца, 4. В других отделах средостения.
9 Диаметр целомических кист перикарда колеблется от 3 до 20 см и более (И.Д.Кузнецов 1970). Стенка целомических кист и дивертикулов перикарда, как правило, бывает прозрачной, тонкой, фиброзной. Наружная поверхность кист гладкая, серого или серовато-желтого цвета. В стенке кисты выявляются тонкие сосуды, расположенные в виде сетки. Содержимое кисты обычно бывает прозрачным, бесцветным или соломенно-желтым. Основу стенки кист составляет волокнистая соединительная ткань, пронизанная эластическими волокнами. Внутренняя их поверхность выстлана плоским или кубическим мезотелием. Наружный слой стенки представлен богато васкуляризированной рыхлой соединительной тканью с включениями жировых клеток. Толщина стенок кист очень незначительная и обычно не превышает толщины писчей бумаги.
11 Клиническая картина целомических кист перикарда Клиническая картина целомических кист перикарда отличается скудностью симптоматики. Чаще всего больные жалуются на боли, интенсивность которых нарастает с увеличением размеров образования. При сообщении полости кисты с полостью перикарда (дивертикул перикарда) отмечаются периодические боли в области сердца, иногда носящие стенокардический характер. Возможна одышка при физической нагрузке, кашель с отделением мокроты. Течение целомических кист перикарда гладкое, часто бессимптомное. Лишь в отдельных случаях оно может быть осложненным. Так, Gross (1953) наблюдал провыв содержимого кисты перикарда в бронх. Возможны разрывы и нагноения кист (Б.В.Петровский 1966, А.Д.Кочегаров 1971, Н.В.Корепанов 1962). Типичным рентгенологическим признаком целомической кисты является наличие полукруглой или полуовальной формы тени, примыкающей к сердцу, куполу диафрагмы и передней грудной стенке. Видимые контуры кисты четкие, иногда волнистые. Медиальный контур кисты, как правило, сливается с более интенсивной тенью сердца и не дифференцируется. Целомические кисты перикарда часто изменяют свою форму при различных фазах дыхания, удлиняясь на вдохе и уплощаясь при выдохе.
12 Бронхогенные кисты характеризуются общностью строения стенок со стенками дыхательных путей, чему обязаны своим названием. Они встречаются наиболее часто среди кист, происходящих из передней кишки. Частота бронхогенных кист по отношению к другим новообразованиям средостения не очень велика. Так, Э.А.Степанов (1961) среди 34 оперированных детей с опухолями и кистами средостения у 5 обнаружил бронхиальные кисты. К.Т.Овнатанян и В.М.Кравец (1971) наблюдали бронхогенные кисты в 4,5% случаев, а В.Л.Толузаков (1970) – в 4% случаев. Бронхогенные кисты встречаются несколько чаще среди мужчин, во всех возрастных группах.
14 Наиболее часто кисты локализуются в верхних отделах заднего средостения справа. Э.А.Степанов (1961) предлагает классификацию по локализации, подразделяющую кисты на 4 группы: 1. Паратрахеобронхиальная: · паратрахеальные; · бифуркационные; · корневые. 2. Параперикардиальная; 3. Парапищеводная: · околопищеводные; · интрамуральные; 4. Отшнуровавшиеся кисты, объединяющие кисты с необычной локализацией.
15 Бронхогенные кисты, за редким исключением, однокамерные. На размере стенка кист неравномерна по толщине, имеет гладкую блестящую внутреннюю поверхность. Содержимое кист представлено прозрачной или мутноватой желатинозной, вязкой массой, которая может нагнаиваться при наличие связи между кистой и бронхиальным деревом. Микроскопически в стенке бронхогенных кист может содержаться какая-либо одна ткань, характерная для трахеи и бронхов или же все ткани, составляющие стенку (многоядерный цилиндрический эпителий, нередко реснитчатый, рыхлая соединительная ткань, содержащая слизистые железы, гиалиновый хрящ и гладкие мышцы). Наряду с указанными тканями в стенке бронхиальных кист выявляются нервные волокна, сосуды и элементы жировой ткани.
16 клиническая картина Наиболее яркая клиническая картина наблюдается в группе паратрахеобронхиальных кист. Соседство кист с бифуркацией трахеи вызывает надсадный кашель, одышку, дисфагию даже при малых размерах. Нередко больных беспокоят боли в задних отделах соответствующей половины грудной клетки. Клинические проявления болезни могут быть также обусловлены развитием воспалительных процессов в кисте, внезапным прорывом ее содержимого в дыхательные пути или различные органы, при сообщении полости кисты с бронхиальным деревом у больных возможны кровохаркания. Если киста одновременно прорывается в бронх и в плевральную полость, то развивается бронхоплевральный свищ и пневмоторакс.
17 Рентгенологически обычно выявляется округлое или эллипсовидное затемнение, локализующееся в медиальных зонах верхних отделов заднего средостения чаще правой половины грудной клетки, сливающееся с тенью средостения, имеющее четкий наружный контур. Тень бронхиальной кисты двигается при глотании или меняет свою форму при дыхании. При прорыве кисты в бронх выявляется горизонтальный уровень жидкости в полости кисты.
18 Энтерогенные кисты включают врожденные кисты средостения, строение стенок которых напоминает строение стенок пищеварительного тракта. Медиастинальные энтерокистомы встречаются гораздо реже бронхиальных. Частота их среди различных новообразований средостения, по данным различных авторов, колеблется от 0,7 до 5% (Т.А.Суворова, 1968, В.Л.Маневич, 1963). Чаще встречаются у мальчиков до 2 лет. Характерна локализация энтерокистом в заднем средостении. Энтерокистомы образуются в эмбриональном периоде развития из первичной кишки зародыша. В зависимости от степени сходства их строения с различными отделами пищеварительного тракта принято выделять пищеводные, желудочные и кишечные кисты. Желудочные кисты чаще встречаются у детей, локализуются преимущественно в задне-нижнем отделе средостения, справа от позвоночника. Кисты эти разнообразны по форме (шаровидные, овоидные, грушевидные) и величине. Желудочные кисты, как правило, однокамерные, с мутноватым слизевидным содержимым. Они плотно сращены с окружающими тканями.
20 Кишечные кисты сходны по строению со стенкой кишки. Они относятся к наиболее редким кистам средостения, имеют однокамерное строение. Пищеводные кисты в литературе почти не освещены и встречаются крайне редко. Наиболее частыми клиническими симптомами энтерокистом средостения является кашель, одышка, цианоз, тахикардия, боли в груди, дисфагия и недомогание. Сдавление сосудов растущей кистой довольно рано приводит в различным нарушениям сердечной деятельности. Довольно часто при энтерокистомах развиваются различные по тяжести, порой угрожающие жизни осложнения. Наиболее опасные среди них: прорыв кисты в трахею, бронх или в плевральную полость, пенетрация язв слизистой кисты в позвоночник и пищевод. С развитием осложнений могут возникнуть кровохаркание, эмпиема, частые пневмонии и лихорадка, бронхоэктазии.
21 Рентгенологически энтерокистомы проявляются неправильно- округлым или овоидным образованием с вертикальным расположением длинного диаметра его. Энтерокистомы чаще располагаются в среднем и нижнем отделах заднего средостения. Контуры тени энтерокистом нечеткие.
22 Лечение Лечение предполагает хирургические методы удаления. Желательно проконсультироваться у хирурга по вопросу выбора методики. Если не провести своевременное удаление, может возникнуть проблема сдавливания органов, разрыв или перерождение в злокачественные опухоли. Существует ряд методов открытого удаления кисты:продольная стернотомия – если киста расположена в переднем средостении; переднебоковая торакотомия – если образование расположено сбоку; боковая торакотомия – если киста расположена в среднем средостении; заднебоковая торакотомия – если новообразование расположено в заднем средостении. Торакоскопический метод избавления от кист средостения может использоваться для медиастинальных образований. Если развитие недуг сопровождается соматическими заболеваниями, возможно дренирование и склерозирование образования. Для этого применяется раствор йода со спиртом, либо глюкоза.
- Скачать презентацию (0.06 Мб) 4 загрузки 0.0 оценка
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Рецензии
Аннотация к презентации
Содержание
Выполнила Вагнер В.О
Встречаются во всех возрастных группах, но несколько чаще – в дошкольном возрасте Встречаются почти с одинаковой частотой у девочек и мальчиков соотношении 1: 1,2
! Чем меньше возраст ребенка ,тем реже бессимптомное течение Многообразие симптомов и различная степень выраженности
Симптомы общего характера Симптомы ,возникающие в результате сдавления или разрушения опухолью тканей и органов грудной полости
симптомы опухолевой интоксикации -потеря аппетита -потеря веса -отставание в физическом развитии, -повышение температуры и др.
симптомов катехоламиновойинтоксикации -сердечно-сосудистые нарушения гипертензия тахикардия рвота диарея вздутие живота и др
Нервных стволов,узлов (неврологический) Сдавление легких ,плевры,трахеи (респираторный) Сосудов(венозный) Сердца(кардиалный) Пищевода(эзофагальный)
Причины : -опухоль исходит из самой ткани нервной системы опухоль не нейрогенного характера, но сдавливающие в средостение нервные элементы, находящиеся в средостении.
Симптомы нарушения вегетативной нервной системы(анизокария, симптом Горнера, нарушение потоотделения ,температуры) Боль Повышение сухожильных рефлексов Патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Бехтерева Снижение чувствительности Осиплость голоса
Кашель (6 % случаев умеренный ,с длительными светлыми промежутками обостряется при острых воспалительных заболеваниях) Сухой кашель -сдавление плевры; Влажный кашель – от сдавления трахеи и бронхов
Одышка( 23%) Цианоз Приступы асфиксии (чаще у новорожденных и детей грудного возраста, передняя треть средостения (сдавление трахеи или нервов)) Асимметрия ,деформация грудной клетки и выбухание над опухолью Укорочение перкуторного звука при больших размерах опухоли
Причина :компрессия магистральных вен выраженность венозной сети верхней половины туловища набухание шейных вен отек лица, шеи, рук цианоз боль шум в голове
Причина : воздействие опухоли на сердце Боли в области сердца Приступы сердцебиения Систолический шум
Дисфагии Нарушение глотания Возможны пищеводные кровотечения. При наличие этих симптомов опухоль чаще локализуется в заднем средостении,
Опухоли и кисты грудной полости у детей Ю.Ф Исаков ,Э.А Степанов М:Медицина 1975-312 Нейрогенные опухоли// Вестник РОНЦ им. Н.Н Блохина РАМН № 4 2007 г стр. 3-12 Клинические проявления и рентгенологическая диагностика опухолей и кист средостения у детей//Российский педиатрический журнал № 6 2004г стр. 34-37
Дифференциальная диагностика опухолей средостения.
Актуальность проблемы: Согласно данным мировой статистики количество онкологических заболеваний неуклонно увеличивается. Рост заболеваемости объясняется общим старением населения Земли. Так, около 80% опухолей наблюдается у лиц в возрасте 50 лет и старше, а возраст каждого второго онкологического больного — 60 лет и более. Как причина смерти опухоль занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. Растет заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований и в нашей стране. Так, за 25 лет заболеваемость увеличилась у мужчин почти на 40%, у женщин – на 23% и достигла 264,5 на 100000населения.
В средостении локализуется большое количество разнообразных по этиологии злокачественных опухолей и основным диагностическим методом их выявления является рентгенологический. Около 80% выявленных образований относятся к доброкачественным и 20% - к злокачественным. Проблема диагностики и лечения опухолей средостения по-прежнему остается наиболее сложной онкологии, поскольку в начальных стадиях опухоли протекают бессимптомно или с незначительной органоспецифической симптоматикой. По мере увеличения размеров опухоли, развиваются медиастинальные синдромы.
Средостением называется часть грудной полости, ограниченная спереди – грудиной, частично реберными хрящами и позадигрудинной фасцией, сзади – передней поверхностью грудного отдела позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией, с боков – листками средостенной плевры. Снизу средостение ограничено диафагмой, а сверху – условной горизонтальной плоскостью, проведенной через верхний край грудины. Наиболее удобна схема деления средостения, предложенная в 1938 году Твайнингом – двумя горизонтальными ( выше и ниже корней легких ) и двумя вертикальными плоскостями ) спереди и сзади корней легких). В средостении, таким образом, можно выделить три отдела ( передний, средний и задний ) и три этажа ( верхний, средний и нижний ). В переднем отделе верхнего средостения находятся: вилочковая железа, верхний отдел верхней полой вены, плечеголовные вены, дуга аорты и отходящие от нее ветви, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия.
В заднем отделе верхнего средостения расположены: пищевод, грудной лимфатический проток, стволы симпатических нервов, блуждающие нервы, нервные сплетения органов и сосудов грудной полости, фасции и клетчаточные пространства. В переднем средостении располагаются: клетчатка, отроги внутригрудной фасции, в листках которой заключены внутренние грудные сосуды, загрудинные лимфатические узлы, передние средостенные узлы. В среднем отделе средостения находятся: перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркация трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмальноперикардиальными сосудами, фасциальноклетчаточные образования, лимфатические узлы. В заднем отделе расположены: нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, стволы симпатических нервов, блуждающие нервы, пищевод, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, клетчатка с отрогами внутригрудной фасции, окружающая органы средостения.
Клинические признаки новообразований средостения состоят из: симптомов сдавления или прорастания опухоли в соседние органы и ткани;общих проявлений заболевания;специфических симптомов, характерных для различных новообразований.
Симптомы лимфом: Кожный зудНочная потливостьСлабостьПовышение температуры тела ПотливостьПотеря веса Нарушения пищеварения
Диагностика: Чтобы поставить диагноз необходимо пройти обследование по следующему плану:Врачебный осмотрОбщий клинический и биохимический анализы кровиЛучевое исследование: льтразвуковое, рентгенологическое, МРТ исследованиеБиопсия (хирургическое удаление) пораженного лимфатического узла с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием
Лучевая диагностика Лучевая диагностика (рентгенологическое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование) позволяет выявить наличие опухолевых образований в различных частях тела, которые не доступны врачу.Лимфомы рентгенологически проявляются расширением сердечно-сосудистой тени за счет отодвигания медиастинальной плевры увеличенными лимфатическими узлами. Эти изменения могут быть односторонними и двусторонними. При одностороннем увеличении лимфатических узлов, расположенных цепочкой, рентгенологически выявляется расширение срединной тени в сторону поражения. Контуры ее на уровне поражения четкие, иногда полициклические, с неравномерным выступанием отдельных дуг вследствие неодинаковой величины лимфатических узлов. В некоторых случаях контур срединной тени может быть выпрямлен из-за резкого утолщения медиастинальной плевры. При правосторонней локализации процесс диагностируется быстрее и более уверенно, чем при левосторонней, так как наличие сосудистых дуг аорты, легочной артерии затрудняет выявление относительно небольших лимфатических узлов.
В таких случаях надо обратить внимание на остроту угла, образующегося при пересечении контура тени аорты и легочной артерии, на этом уровне бывает виден дугообразный контур, направленный выпуклостью в сторону легкого и пересекающий контуры аорты и легочной артерии. При увеличении лимфатических узлов слева, этот угол нередко не виден, исчезают тени дуги аорты и легочной артерии. В ряде случаев достаточно большой массив увеличенных узлов скрывается за тенью грудины и крупных сосудов на прямых рентгенограммах, но хорошо прослеживается – на боковых, на фоне ретростернального пространства. При этом большое значение имеет томографическое исследование. При двустороннем увеличении лимфатических узлов, срединная тень расширена в обе стороны, контуры ее полициклические или выпрямленные ( симптом трубы ), иногда выявляется симптом кулис. Четкие очертания тени средостения видны до тех пор, пока сохранена капсула увеличенных лимфатических узлов.
Стадии лимфом: В соответствии с общепринятой международной классификацией выделяют 4 стадии заболевания: I-ю, II-ю, III-ю IV-ю. К номеру стадии обычно добавляют буквы А или Б. С помощью этих букв указывают на наличие или отсутствие 3-х важных симптомов, которые могут встречаться у больных лимфомой: лихорадки, выраженной ночной потливости, снижение веса. Если используют букву А - это означает, что вышеуказанные симптомы отсутствуют, если используют букву Б - это говорит о наличии у больного вышеуказанных симптомов.В классификации выделено четыре стадии заболевания, которые могут быть условно обозначены как местные (локальные, ограниченные) - I-я и II-я стадии и распространенные - III-я и IV-я стадии.
Лечение: Выбор программы лечения зависит от вида лимфомы и состояния больного.Лечение:радиотерапия химиотерапиивысоко агрессивные лимфомы лечатся по программам химиотерапии для острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними.одной из эффективных программ лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток.
Границы средостения - комплекса органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями. Классификация средостения по Парижской анатомической и Базельской номенклатурам. Виды новообразований и кист средостения по источнику происхождения.
Нажав на кнопку "Скачать архив", вы скачаете нужный вам файл совершенно бесплатно.
Перед скачиванием данного файла вспомните о тех хороших рефератах, контрольных, курсовых, дипломных работах, статьях и других документах, которые лежат невостребованными в вашем компьютере. Это ваш труд, он должен участвовать в развитии общества и приносить пользу людям. Найдите эти работы и отправьте в базу знаний.
Мы и все студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будем вам очень благодарны.
Чтобы скачать архив с документом, в поле, расположенное ниже, впишите пятизначное число и нажмите кнопку "Скачать архив"
| Рубрика | Медицина |
| Вид | презентация |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 03.12.2015 |
| Размер файла | 2,8 M |
- посмотреть текст работы
- полная информация о работе
Расположение средостения и порядок определения локализации различных повреждений в его пределах. Разновидности повреждений средостения и степень их опасности для жизни пострадавшего. Характеристика и лечение смещения средостения, острого медиастинита.
реферат [16,9 K], добавлен 02.09.2009
Хронический медиастинит как воспаление клетчатки средостения. Мезенхимальные опухоли средостения как неоднородная группа доброкачественных и злокачественных новообразований. Характеристика разновидностей лимфомы средостения, диагностика и лечение.
реферат [19,0 K], добавлен 02.09.2009
Синдром верхней полой вены, клинические проявления заболевания. Разновидности хилоторакса, первичные доброкачественные и злокачественные опухоли и кисты средостения. Клиническая картина кист средостения. Стандартные методы диагностики опухолей и кист.
реферат [23,5 K], добавлен 02.09.2009
Тимома как опухоль, происходящая из эпителиальных клеток мозгового или коркового слоя вилочковой железы, либо ее остатков. Диагностика тимом, методы лечения, описание операционного вмешательства по поводу тимомы. Эмбриональные опухоли средостения.
реферат [24,1 K], добавлен 02.09.2009
Классификация патологических процессов в средостении по Ленку. Определение локализации различных поражений и выбора рационального операционного доступа в соответствии с Парижской анатомической номенклатурой. Лимфогрануломатоз и метастатические опухоли.
презентация [369,3 K], добавлен 26.11.2014
Характеристика развития диагностических методик, позволяющих установить локализацию опухоли легких и средостения. Рассмотрение роли правильно выбранного операционного доступа при хирургическом вмешательстве. Описание техники видеоторакоскопии грудины.
презентация [251,6 K], добавлен 16.11.2015
Причины возникновения медиастинита - асептического или микробного воспалительного процесса в клетчатке средостения. Источники инфекций. Классификация, симптомы и клинические течения заболевания. Методы его диагностики и лечения. Прогноз и профилактика.
презентация [998,6 K], добавлен 10.11.2014
Клетчатка, внутренние сосуды и передние лимфатические узлы средостения. Кровеносные сосуды новорождённых. Пищевод у детей раннего возраста. Трахея, вилочковая железа, блуждающие нервы. Грудной отдел симпатического ствола. Непарная и полунепарная вены.
презентация [4,9 M], добавлен 06.12.2014
Анатомо-топографическая характеристика фасций шеи. Причины развития одонтогенного медиастинита. Пути распространения гнойного экссудата в переднее и заднее средостение. Анатомо-топографическая характеристика средостения. Классификация медиастенитов.
презентация [5,5 M], добавлен 14.02.2017
Причины медиастинита. Первичные (травматические) и вторичные медиастиниты. Патофизиология и микробиология. Возникновение и тяжесть инфекционного процесса в средостении. Факторы риска развития послеоперационного медиастинита. Выделение гемокультуры.
презентация [1,5 M], добавлен 02.10.2016
Опухоли и кисты средостения — новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области — в средостении.
Для удобства определения топографии средостения и локализации патологических процессов в нем предложены различные варианты разграничения средостения на 3, 4 и более отделов (Линденбратен Л.Д., 1960; Twining, 1938; Friel, 1958; Stryg, 1968).
Большое распространение получило предложение Twining (рис. 1) разделять средостение двумя вертикальными и двумя горизонтальными плоскостями на 9 отделов, включающих три отдела (передний, средний, задний) и 3 этажа (верхний, средний, нижний).
На боковой рентгенограмме граница между передним и средним отделами проходит через грудино-ключичный сустав, между средним и задним отделами — по задней стенке трахеи (Давыденко В.А. и соавт., 1971). Верхняя горизонтальная плоскость проходит через V грудной позвонок, нижняя — через VIII грудной позвонок.
Хотя эта анатомическая классификация получила большое распространение в клинической практике, чаще средостение при описании локализации опухолей делят на 3 отдела: переднее (передне-верхнее, или преваскулярное), среднее (висцеральное), заднее (паравертебральное).
Основные черты патологии.
Патоморфологические формы опухолей и кист средостения характеризуются чрезвычайным многообразием, трудностями при ряде заболеваний (тимома, тератома) дифференциации перехода доброкачественных опухолей в злокачественные, большой вариабельностью степени злокачественности.
Рис. 1. Схема условного деления средостения (по Twining)
Развитие опухоли или кисты в средостении среди ряда важных органов и тканей, в ограниченном пространстве, приводит к сдавлению, смещению элементов средостения, создавая риск для жизни больных.
При этом угроза для жизненно важных функций органов средостения существует, как при злокачественных процессах, так и доброкачественных. Опухоли могут исходить из самих органов, расположенных между органами тканей, а также тканей, являющихся стенками средостения, смещенных в средостение.
Кисты являются следствием патологических процессов и пороков развития с формированием полостей.
Особенностями проблемы опухолей и кист средостения являются морфологические и анатомо-физиологические характеристики средостения; высокий риск для жизни патологических процессов и их осложнений, обусловленный локализацией; трудности морфологической верификации при ее обязательности для решения вопроса о программе лечения; неопределенность лечебной тактики при ряде заболеваний и их осложнений.
Среди вариантов течения заболевания особое значение имеют: наличие медиастинального синдрома, прежде всего с вовлечением в процесс жизненно важных органов; инфильтрирующий рост злокачественных опухолей с переходом на органы средостения; развитие клиники, обусловленной продукцией биологически активных продуктов; прорывы кист в дыхательные пути; нагноение кист.
Эпидемиология.
В структуре онкологических заболеваний опухоли и кисты средостения по литературным данным составляют 3—7%, из них около 80% — доброкачественные новообразования, а 20%— злокачественные. Озлокачествление доброкачественных опухолей средостения отмечают в 17—41% случаев.
Среди лимфом у детей и у взрослых превалируют неходжкинские лимфомы. Тимомы составляют 10—20% всех новообразований средостения (Coben, 1986; Nonaka, 1996). К редким видам новообразований средостения относятся кисты грудного лимфатического протока, аденомы и кисты паращитовидных желез, кисты вилочковой железы, мезенхимальные опухоли и др.
В структуре новообразований средостения в 80-х годах превалировали кисты, нейрогенные опухоли (Неймарк И.И., 1981; Дедков И.П., Захарычев В.Д., 1982). За период 1959—1996 гг. выявилось увеличение удельного веса заболеваний вилочковой железы (Побегалов Е.С., 1996).
По данным T.W. Shield (1994), у взрослых чаще всего наблюдают нейрогенные опухоли, кисты, тимомы. У детей в 2 раза чаще, чем у взрослых, находят нейрогенные опухоли (Silverman N.A. et. al., 1980; Block M.I., 2001).
Классификация.
В последнее время часто применяется классификация по источнику происхождения новообразований средостения, включающая:
1) первичные новообразования средостения, развившиеся из тканей, присущих медиастинальному пространству, или смещенных в него при нарушениях эмбриогенеза;
2) вторичные новообразования средостения из тканей и органов, расположенных вне средостения, но метастазирующих, прорастающих в него;
3) опухоли органов средостения (пищевода, трахеи, перикарда, грудного лимфатического протока);
4) опухоли из тканей, ограничивающих средостение (плевры, грудины, диафрагмы);
5) псевдоопухолевые заболевания (туберкулез лимфоузлов, паразитарные кисты, аневризмы и пороки развития сосудов, болезнь Бенье—Бека—Шаумена, ограниченные воспалительные процессы);
6) первичные новообразования средостения из тканей, расположение в средостении которых обусловлено эмбриогенетически или является следствием смещения тканей в средостение.
Первичные новообразования средостения гистогенетически можно разделить на 3 группы.
1. Опухоли, возникающие из тканей, типичных для
средостения:
• неврогенные (клеток ганглиев, оболочек нервов, параганглионарные);
• производные мезенхимомы (волокнистой соединительной ткани, жировой, мышечной, лимфоретикулярной ткани, сосудов).
2. Опухоли, развившиеся из тканей, смещенных в средостение при нарушении эмбриогенеза:
• из зачатков щитовидной и паращитовидной
желез (аденома, рак);
• из мультипотентных клеток (тератома, хорионэпителиома, семинома).
3. Опухоли вилочковой железы (кисты, гиперплазия, тимома, лимфогранулематоз тимуса).
Наиболее распространенной международной классификацией первичных новообразований средостения является классификация T.W. Davis et al. (1995).
• Нейрогенные опухоли: шваннома; нейрофиброма; ганглионеврома; ганглионейробластома; нейробластома; параганглиома (феохромоцитома); хемодектома.
• Кисты: бронхогенные; развившиеся в результате удвоения кишечного зачатка (дупликационные); мезотелиальные (плевроперикардиальные); нейроэнтеральные; неклассифицируемые.
• Новообразования вилочковой железы: тимома; киста; карцинома; тимолипома.
• Лимфомы: лимфогранулематоз; неходжкинские лимфомы: первичная медиастинальная лимфома из В-клеток; лимфобластная; крупноклеточная диффузная; прочие.
• Герминогенные опухоли: доброкачественные (эпидермоидная киста; дермоидная киста; зрелая тератома); злокачественные (семинома; несеминомная герминогенная опухоль).
• Мезенхимальные опухоли: липома/липосаркома; фиброма/фибросаркома; лейомиома/лейомиосаркома; миксома; мезотелиома; рабдомиома/рабдомиосаркома; гемангиома/гемангиосаркома; гемангиоперицитома; лимфангиома (кистозная гигрома); лимфангиомиома; лимфангиоперицитома.
• Эндокринная патология: эктопия паращитовидной железы; средостенная локализация щитовидной железы; карциноид.
• Другие: гигантская гиперплазия лимфоузлов (болезнь Кастельмана); гранулема.
Вторичные опухоли образуются из тканей вне средостения (щитовидная железа, кости, легкие). Эти новообразования мигрируют, прорастают или метастазируют в средостение.
В клинических целях для более четкой дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей отдельные их виды были классифицированы.
Эпителиальные опухоли:
• Тимома:
— тип А (веретеноклеточная, медуллярная);
— тип АБ (смешанная);
— тип Б1 (богатая лимфоцитами, лимфоцитарная, в основном кортикальная, органоидная);
— тип Б2 (кортикальная);
— тип БЗ (эпителиальная, атипическая, сквамоидная, высокодифференцированная карцинома тимуса);
— микронодуллярная тимома;
— метапластическая тимома;
— микроскопическая тимома;
— склерозирующая тимома;
— липофиброаденома.
• Карцинома тимуса (включая нейроэндокринные
эпителиальные опухоли тимуса):
— плоскоклеточная карцинома;
— базалиоидная карцинома;
— мукоэпидермоидная карцинома;
— карцинома, похожая на лимфоэпителиому;
— саркоматоидная карцинома (карциносаркома);
— светлоклеточная карцинома;
— аденокарцинома;
— папиллярная аденокарцинома;
— карцинома с транслокацией t (15;19);
— высокодифференцированные нейроэндокринные карциномы (карциноидные опухоли): типичные карциноиды; атипичные карциноиды;
— низкодифференцированные нейроэндокринные карциномы:
— недифференцированные карциномы: крупно-клеточная нейроэндокринная карцинома; мелкоклеточная карцинома нейроэндокринного типа;
— комбинированные эпителиальные опухоли тимуса, включающие нейроэндокринные карциномы.
• Герминогенные опухоли одного гистологического типа (чистые герминогенные опухоли):
— семинома;
— эмбриональная карцинома;
— опухоли желточного мешка;
— хориокарцинома;
— тератома зрелая;
— тератома незрелая.
• Герминогенные опухоли более чем одного гистологического типа (смешанные герминогенные опухоли). Вариант: полиэмбриома.
• Герминогенные опухоли со злокачественной опухолью соматического типа.
• Герминогенные опухоли с гематологической злокачественной опухолью.
• В-клеточная лимфома:
— первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома;
— экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны тимуса из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой.
— Т-клеточная лимфома:
— Т-лимфобластная лимфома из клеток-предшественников;
— Т-лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников;
— Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников;
— острый лимфобластный лейкоз/Т-клеточная лимфобластная лимфома из клеток-предшественников.
• Лимфомы неясного генеза (между лимфогранулематозом и неходжкинскими лимфомами).
• Гистиоцитарные опухоли и опухоли из дендритных клеток:
— гистиоцитоз из клеток Лангерганса;
— саркома из клеток Лангерганса;
— гистиоцитарная саркома;
— злокачественный гистиоцитоз;
— фолликулярная опухоль из дендритных клеток;
— фолликулярная саркома из дендритных клеток;
— опухоль из дендритных клеток;
— саркома из дендритных клеток.
• Миелоидная саркома и острая миелоидная лейкемия экстрамедуллярного происхождения.
Наиболее частые локализации новообразований средостения нашли отражение во многих литературных источниках. Наибольшее распространение в мире получили данные T.W. Shield (1991), M.I. Block (2001).
На основании их работ целесообразно использовать схему, представленную в табл. 1. При этом следует учесть определенную взаимосвязь наиболее частых локализаций новообразований средостения в областях средостения с возрастом больных.
В переднем средостении у взрослого чаще наблюдается тимома, у ребенка и подростка— лимфома или герминогенная опухоль. В заднем средостении (паравертебрально) у новорожденного чаще отмечается нейробластома (злокачественная), у ребенка— ганглионеврома (доброкачественная), у взрослого — шваннома.
Диагностика.
Опухоли и кисты средостения наблюдаются в разных возрастных группах, преимущественно в 20—40 лет. Одинаково часто болеют мужчины и женщины.
В клинике опухолей и кист средостения можно выделить два периода: скрытый, бессимптомный, выраженных клинических проявлений.
Таблица 1. Наиболее частая локализация первичных новообразований средостения
Диагностика опухолей и кист средостения на стадии бессимптомного течения при случайном или профилактическом рентгенологическом исследовании происходит у 25—50% больных. При кистах средостения симптомы могут отсутствовать у 63,8% больных (Shinichi Takeda et al., 2003).
В стадии выраженных клинических симптомов можно выделить несколько групп признаков:
• начальные клинические проявления;
• местные симптомы;
• системные проявления патологии, включающие и внемедиастинальные локальные признаки;
• ассоциированные клинические синдромы;
• специфические симптомы, обусловленные биологически активными продуктами опухолей.
Частота клинических проявлений опухолей и кист средостения связана с возрастом больных, характером патологического процесса. У взрослых клинические признаки отмечаются у 40—60% пациентов, у детей — у 60—80%, при злокачественных новообразованиях — у 80%.
Наиболее часто в начале клинических проявлений болезни отмечаются боли в грудной клетке, затруднение дыхания, кашель, лихорадка, носящая субфебрильный постоянный или перемежающий фебрильный характер.
Среди местных клинических проявлений следует отметить болевой синдром, синдром компрессии органов и тканей средостения, признаки воспалительных, деструктивных, геморрагических осложнений.
Боль при опухолях и кистах средостения носит неинтенсивный характер с локализацией за грудиной или на стороне поражения, нередко иррадиирующая в плечо, шею, межлопаточную область. При локализации образования слева болевой синдром может протекать под маской стенокардии. При опухолях заднего средостения боли проявляются в межлопаточной области.
Наиболее характерным для опухолей и кист средостения является синдром компрессии органов средостения.
Он включает следующие варианты:
• синдром сдавления верхней полой вены, развивающийся вследствие компрессии плечеголовных и верхней полой вен;
• синдром сдавления пищевода;
• симптомы сдавления нервов, спинного мозга;
• симптомы компрессии и дислокации сердца.
Синдром сдавления верхней полой вены встречается в 6,6—39% случаев.
Выраженность синдрома сдавления верхней полой вены возрастает при длительном горизонтальном положении и уменьшается спустя некоторое время после перехода в вертикальную позицию.
Компрессия дыхательных путей сопровождается кашлем, одышкой, кровохарканьем, а затем стридорозным дыханием, дыхательной недостаточностью, снижением функции внешнего дыхания. Последнее может быть обусловлено непосредственно компрессией дыхательных путей, а может быть следствием рецидивирующих воспалительных процессов в бронхах.
Сдавление опухолями и кистами средостения пищевода приводит к дисфагии, регургитации, выраженной потере массы тела.
Компрессия и дислокация сердца может сопровождаться клиникой, подобной симптоматике при сдавливающем перикарде, возможна тахикардия, нарушение сердечного ритма.
Сдавление легочной артерии проявляется систолическим шумом над ней, расширением правого желудочка, эпигастральной пульсацией.
Сдавление или прорастание возвратных гортанных нервов может сопровождаться дисфагиеи, дисфункцией надгортанника, поперхиванием, аспирацией.
Компрессия блуждающих нервов образованиями верхнего отдела заднего средостения может привести к приступам кашля и бронхоспазму, а иногда и к стойкому пилороспазму.
Сдавление симпатического нервного ствола проявляется анофтальмом (синдром Горнера), нарушением потоотделения, изменением местной температуры и дермографизма.
Повреждение диафрагмальных нервов приводит к релаксации диафрагмы.
Сдавление спинного мозга невриномами гантельной (песочной) формы сопровождается нарушением функции спинного мозга.
К местным проявлениям новообразований средостения кистозного характера относятся прорывы кист в полость плевры, в дыхательные пути (бронхи, легкие), внутрикистозные геморрагии и кровотечения в плевральную полость, в средостение, пенетрации кист из проксимального кишечного зачатка в органы средостения.
Интоксикационные синдромы наблюдаются при поздних стадиях злокачественных новообразований, а также при инфекционных осложнениях. Наиболее часто при злокачественных новообразованиях наблюдается синдром нарушения общего состояния (слабость, гиподинамия, повышение температуры тела, похудание и др.).
Миастенический синдром проявляется в виде мышечной слабости (вялый и сонливый вид, полуопущенные веки, затрудненное глотание, снижение способности к выполнению ручных работ).
Интоксикация продуктами метаболизма опухолей может проявиться артралгиями, припухлостью суставов, отеками мягких тканей конечностей, нарушениями частоты и ритма сердечных сокращений. При нагноении кист средостения отмечаются признаки SIRS, сепсиса, тяжелого сепсиса.
Ассоциированные клинические синдромы наблюдаются при ряде новообразований средостения (Block M.I., 2001).
При тимомах нередко возникают аутоиммунные заболевания и иммунодефицитные состояния (миастения, эритроцитарная и/или лейкоцитарная аплазии, апластическая и гемолитические анемии, миозиты, прогрессирующий системный склероз, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие коллагенозы), эндокринные нарушения (пангипопитуитаризм, Адисонова болезнь, гипертиреоз), миокардит.
При лимфомах наблюдается анемия, миастения. При нейрофибромах отмечается болезнь Реклингаузена. При карциноидах, тимомах— синдром множественной эндокринной неоплазии двух типов: I типа — синдром Вермера (доброкачественная опухоль передней доли гипофиза, гиперплазия паращитовидных желез, опухоли поджелудочной железы) и II типа (медуллярный рак, феохромоцитома, в сочетании с гиперплазией паращитовидных желез или ганглионейроматозом, нейромами).
Нейроэнтеральные кисты в ряде случаев сочетаются с вертебральными аномалиями, а несеминомные герминогенные опухоли с синдромом Клинефельтера (атрофия яичек, гинекомастия, увеличение экскреции гонадотропина с мочой, умственная отсталость).
Особое значение для диагностики опухолей средостения имеют специфические синдромы, обусловленные биологически активными продуктами опухолей (табл. 2).
Злокачественные опухоли средостения имеют короткий бессимптомный период развития, быстро увеличиваются в размерах, метастазируют, дают симптомы компрессии органов средостения, нередко появляется выпот в плевральных полостях, характерно повышение температуры тела.
Читайте также: