Опухолевая интоксикация при лимфоме

1. Клиническая картина Лимфомы Ходжкина .Лимфома Ходжкина отличается многообразием клинических симптомов, обусловленных поражением различных групп лимфатических узлов и органов. Клинические симптомы ЛХ можно разделить на две группы: общие симптомы и местные проявления заболевания.

Общие симптомы(. Симптомы интоксикации) наблюдаются почти у каждого третьего больного ЛХ. К ним относятся: повышение температуры тела, потливость, особенно по ночам, слабость, быстрая утомляемость, похудение, кожный зуд (на всем теле или отдельно на гр. клетке, конечностях) , головные боли, боли в костях, суставах. Повышение температуры тела является одним из ранних симптомов JIX. В начале заболевания температура может быть субфебрильной и повышение ее чаще происходит по вечерам.

По мере прогрессирования заболевания наблюдается подъем температуры до 39—40 °С, по ночам отмечается озноб и обильные поты. Нередко больные жалуются на общую слабость. Иногда слабость появляется задолго до установления диагноза и ведет к снижению трудоспособности.

Кожный зуд является необязательным симптомом JIX и может отсутствовать на протяжении всего течения болезни, а иногда появляется задолго до поражения лимфатических узлов и органов и длительно остается единственным симптомом заболевания. Зуд кожи может быть генерализованным с распространением по всему телу, иногда он локализуется в определенных областях — передней поверхности грудной клетки, волосистой части головы, нижних или верхних конечностях, на ладонях, подошвах.

Начало заболевания с поражением подвздошных и паховобедренных лимфатических узлов встречается редко (3—%), но протекает более злокачественно и отличается плохим прогнозом. При изменениях в подвздошных и подмышечных лимфатических узлах одним из ведущих симптомов являются боли в нижней части живота, постоянные или схваткообразные.

Первичная ЛХ селезенки встречается не часто и характеризуется относительной доброкачественностью течения и большой продолжительностью жизни больных по сравнению с другими формами заболевания. Вовлечение селезенки в процесс происходит в 65—86% случаев. Единственным симптомом, сигнализирующим о ее поражении, является увеличение органа, что определяется методом УЗИ или радионуклидного исследования. Вместе с тем нормальные размеры селезенки не означают отсутствие изменений, равно как и увеличение ее не всегда свидетельствует о специфическом поражении.

Поражение костей наблюдается у 15—30% больных ЛХ. Наиболее часто наблюдается вовлечение в опухолевый процесс позвоночника (свыше 50% всех костных поражений), второе место занимают ребра, затем — грудина, тазовые кости. В трубчатых костях и костях черепа процесс локализуется весьма редко. Ведущим клиническим симптомом поражения костей являются боли. При поражении позвонков боли носят иррадиирующий характер и могут усиливаться при надавливании на остистые отростки измененных позвонков. При изменениях в нижнегрудных и верхнепоясничных позвонках возникают чувство онемения, слабость и подергивание в ногах. Поражение печени при JIX выявляется в 5—10% случаев при первичной диагностике, по данным аутопсии — в 30—80% случаев. Клиническими симптомами, свидетельствующими о поражении печени, являются..тошнота, изжога, чувство тяжести в правом подреберье, неприятный вкус во рту. У больных JIX может наблюдаться желтуха механического, паренхиматозного или гемолитического происхождения. Наличие желтухи значительно ухудшает прогноз заболевания.

Поражения костного мозга при JIX не имеют специфических особенностей и диагностируются в 2—5% случаев, на аутопсии опухоль выявляется в 20—29% случаев.

При JIX могут поражаться и другие органы и ткани: кожа, нервная система, щитовидная железа, слизистая полости рта, глоточного кольца, сердечная мышца, органы мочеполовой системы, молочные железы. Однако в литературе встречается небольшое количество публикаций, посвященных выявлению этих изменений.

2. Клиника неходжкинских лимфом:

Злокачественные лимфомы по клиническому течению подразделяют на агрессивные и индолент- ные. В некоторых случаях встречается высокоагрессивный вариант заболевания с очень быстрой генерализацией опухолевого процесса. Агрессивное клиническое течение присуще неходжкинским лимфомам высокой степени злокачественности. Индолентное (длительное хроническое спонтанное течение заболевания) характерно для злокачественных лимфом низкой степени злокачественности. Клинический прогноз агрессивных и индолентных лимфом в общих чертах различен. Агрессивные

лимфомы имеют шанс на излечение, индолентные — неизлечимы.

В отличие от лейкемий, при которых опухолевый процесс первично поражает костный мозг, а затем вторично вовлекает лимфатические узлы, злокачественные лимфомы первично поражают лимфоидную ткань и вторично — костный мозг.

Неходжкинские лимфомы возникают в любом органе, содержащем в норме лимфоидную ткань. Прежде всего, это периферические и висцеральные лимфатические узлы, тимус, лимфоидная ткань носоглотки, желудочно-кишечного тракта. Реже лимфомы первично появляются в селезенке, слюнных железах, легких, тканях орбиты и других органов. В зависимости от места первичной локализации злокачественные лимфомы делят на нодальные (в лимфатических узлах) и экстрано-

Первые клинические проявления злокачественной лимфомы, как и любого другого заболевания, могут быть самыми разнообразными. В силу специфичности поражения лимфоидной

ткани можно выделить три характерных варианта клинической симптоматики при злокачественных лимфомах:

• увеличение одного или нескольких лимфатических узлов, так называемый симптом лимфаденопатии;

• наличие экстранодальной опухоли со специфической симптоматикой органного поражения (например, кожные лимфомы, лимфома желудка, лимфома конъюнктивы, первичная лимфома ЦНС и др.);

• системная манифестация опухолевого процесса с появлением общей слабости, потери массы тела, лихорадки.

Доказана зависимость клинического прогноза у больных с диагнозом агрессивной злокачественной лимфомы от возраста, наличия экстранодальных очагов поражения, общего соматического состояния пациентов, стадии заболевания и уровня сывороточной лактатдегидрогеназы. Эти факторы легли в основу создания Международного прогностического индекса (МПИ). К неблагоприятным прогностическим признакам относятся возраст: старше 60 лет, общесоматический статус, повышение

уровня ЛДГ в 2 раза выше нормы, наличие более одного экстранодального поражения, III—IV стадия заболевания. В основном МПИ применяется только у пациентов с агрессивными неходжкинскими лимфомами, хотя он может быть использован и при других типах лимфом. Недостаточно изученными остаются вопросы прогностической ценности симптомов интоксикации, исходного уровня гемоглобина, общего белка и альбуминов, большой опухолевой массы и других факторов.

Опухолевая интоксикация констатирует отравление организма продуктами жизнедеятельности злокачественной опухоли. Патологическое состояние не удостоилось отдельного места в классификациях, но его не минует ни один пациент с генерализованным процессом, эпизоды возможны и во время лекарственного лечения.

Причины опухолевой интоксикации

Главная причина — наличие клеток, выделяющих биологически активные вещества. Некоторые новообразования вырабатывают вредные субстанции, но после удаления первичной опухоли все признаки отравления бесследно исчезают. Такого рода интоксикация возникает ещё до обнаружения опухоли, так бывает при аденокарциноме легкого, когда вырабатываемые клетками вещества вызывают боли в суставах, при злокачественных лимфомах токсины инициируют слабость с потливостью и высокой температурой.

Интенсивность проявлений зависит от биологических особенностей клеток и их общей массы, при прогрессировании с увеличением объема опухоли усиливаются и симптомы хронического отравления. Особенно выраженные признаки наблюдаются при распаде опухоли, аналогичное по проявлениям, но гораздо более тяжелое состояние может развиться при массированной гибели злокачественных клеток в результате химиотерапии. При лечении высокочувствительных к цитостатикам новообразований лимфатической ткани и крови проводится профилактика синдрома лизиса опухоли.

Симптомы интоксикации характерны для множественных метастазов в костях, когда к токсичным клеточным продуктам присоединяется негативное действие выходящего из распадающейся костной ткани кальция — гиперкальциемия.

Симптомы опухолевой интоксикации

Интоксикация — это отравление, но не острое, а хроническое, то есть признаки его нарастают постепенно. Исключение составляет только синдром лизиса опухоли во время химиотерапии, когда клинические проявления нарастают стремительно вплоть до острой почечной недостаточности.

Типичны для интоксикации слабость и быстрая утомляемость, доводящие пациента до постоянного пребывания в постели. Возможно повышение температуры — от субфебрилитета при генерализованном процессе до 40°С при распаде крупного опухолевого конгломерата с образованием некротической полости диаметром в несколько сантиметров.

У всех пациентов изменяется цвет кожи — от бледного до землистого, всё индивидуально, но заметно окружающим. Присоединяется небольшая отечность поверхностных тканей — пастозность, повышается потливость, особенно ночная.

Продукты ракового метаболизма циркулируют в крови, оседая в органах и нарушая их функционирование. Повреждение сердечно-сосудистой системы проявляется изменением ритма сердца и учащением дыхания, нервной системы — депрессией с дневной сонливостью при нарушениях ночного сна. Почечные канальцы забиваются продуктами метаболизма, снижая выделительную функцию.

Частично токсичные продукты выводятся слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта, что приводит к её сухости и, как следствие, нарушению аппетита. Печень активно борется с токсинами, но и она перестает справляться, изменяя содержание в плазме микроэлементов и вязкость крови. При тяжелой опухолевой интоксикации постоянная тошнота сменяется не приносящей облегчения рвотой.

Диагностика и лечение опухолевой интоксикации

В первую очередь об интоксикационном синдроме свидетельствует совокупность жалоб пациента и его внешний вид, начиная с нездоровой окраски кожи.

В общем анализе крови интоксикацию заметить непросто, но в биохимическом может повыситься концентрация печеночных трансаминаз, креатинина, мочевой кислоты, калия и фосфатов.

Стимуляция аппетита заключается не только в приеме противорвотных и даче стимуляторов аппетита, необходима тщательная коррекция микроэлементов и макронутриентов — белков, жиров и углеводов. Недостаточно вызвать аппетит, надо предоставить питание, не усугубляющее опухолевую интоксикацию и помогающее восстановлению.

Длительность и интенсивность медикаментозной терапии зависит от степени выраженности интоксикации. В тяжелых случаях может потребоваться гемосорбция — очищение крови специальной аппаратной системой, или только очищение плазмы при плазмаферезе.

Адекватная терапия опухолевой интоксикации не только улучшит состояние пациента, но и увеличит продолжительность его жизни, сделав её качественней и спокойнее.

Не всегда при злокачественном заболевании возможно остановить протекание болезни, но необходимо стремиться сделать жизнь онкобольного достойной. В нашей клинике помогают всем онкологическим пациентам и в любой период развития опухоли.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Фалалеева Наталья Александровна

Введение. У 25 % больных фолликулярной лимфомой (ФЛ) на момент установления диагноза присутствуют симптомы интоксикации, или В-симптомы. Вероятно, это обусловлено возникающим при лимфомах дисбалансом эндогенных цитокинов. Усиление продукции некоторых цитокинов сопровождается подъемом температуры тела, нарушением липогенеза, анорексией и, как следствие, снижением массы тела, возникновением ночной профузной потливости, что, возможно, связано с опосредованным влиянием цитокинов на вегетативную нервную систему. Цель исследования изучение клинической и прогностической значимости присутствия симптомов интоксикации в дебюте ФЛ. Материалы и методы. В исследовании анализировалась группа из 74 больных ФЛ, у которых в дебюте заболевания отмечались В-симптомы. Группу сравнения составили 207 больных ФЛ, не имевших на момент установления диагноза симптомов интоксикации, связанных с опухолью. Результаты. У больных с В-симптомами имела место достоверно более высокая оценка по шкале ECOG, достоверно чаще наблюдалось снижение уровня гемоглобина научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Фалалеева Наталья Александровна

INTOXICATION SYMPTOMS IN FOLLICULAR LYMPHMA: PROBABLE PATHOGENESIS AND CLINICAL SIGNIFICANCE

Introduction. About 25 % of patients at diagnosis of follicular lymphoma have intoxication symptoms, which are probably induced by endogeneous cytokines. Production of several cytokines may be followed by temperature, lypogenesis disturbances, anorexia, body weight loss and so on. The pathogenesis of intoxication symptoms and its clinical significance are not completely understood in follicular lymphoma. Objective to investigate the clinical and prognostic significance of presence of intoxication symptoms at the opening stages of follicular lymphomas. Matherials and methods. We’ve characterized a group of 74 follicular lymphoma patients, which had at time of diagnosis B-symptoms. Comparison group included 207 patients without intoxication symptoms. Results. In patients with B-symptoms we noted higher estimation according to ECOG scale, more fequent of haemoglobin diminution less than 120 g/l. It was more frequently noted elevation of LDH levels and diminution of serum total protein concentration. Presense of intoxication symptoms usually indicated the more turmor burden in patients: in 90,5 % advanced disease stages, in 75,7 % involvement of more than 4 nodal zones, in 81,1 % peripheral lymph nodes above diaphragm were involved, in 35,1 % mediastinal lymph nodes, and in 74,3 % of patients retroperitoneal lymph nodes were involved. More frequently in patients with intoxication symptoms more than one extranodal zone was ivolved, especially spleen and hepar. According to FLIPI 64,2 % of follicular lymphoma patients with B-symptoms were of high risk group, and they had worse quality of treatment response: in 25 % of cases progression during or soon after treatment was noted. Intoxication symptoms negatively influensed on overall survival, but not on the duration of treatment response. Conclusion. Intoxication symptoms significantly affects overall survival and survival without progression in follicular lymphoma patients. Key words: follicular lymphoma, intoxication symptom

симптомы интоксикации при фолликулярной лимфомЕ: вероятный патогенез и клиническое значение

Каширское шоссе, 24

Цель исследования — изучение клинической и прогностической значимости присутствия симптомов интоксикации в дебюте ФЛ. Материалы и методы. В исследовании анализировалась группа из 74 больных ФЛ, у которых в дебюте заболевания отмечались В-симптомы. Группу сравнения составили 207 больных ФЛ, не имевших на момент установления диагноза симптомов интоксикации, связанных с опухолью.

Результаты. У больных с В-симптомами имела место достоверно более высокая оценка по шкале ECOG, достоверно чаще наблюдалось снижение уровня гемоглобина Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

а также результатов лечения и сроков жизни больных ФЛ в 2 группах: 1-ю группу составили 74 пациента, у которых заболевание сопровождалось симптомами интоксикации; во 2-ю группу включены 207 больных, у которых в дебюте заболевания В-симптомы отсутствовали.

Морфологическая диагностика ФЛ проводилась в отделе патологической анатомии опухолей человека по результатам гистологического исследования опухолевой ткани. Для установления иммуноморфо-логического варианта лимфомы применяли иммуно-гистохимическое (иммуноферментное) окрашивание биоптата опухоли по парафиновым блокам и/или иммунофенотипирование клеток экстрамедуллярной опухоли методом иммунофлуоресцентного окрашивания свежезамороженных (криостатных) срезов в лаборатории иммунологии гемопоэза. Во всех случаях диагноз ФЛ устанавливали в соответствии с критериями классификации опухолей кроветворной и лим-фоидной тканей Всемирной организации здравоохранения 2008 г. [13].

Всем больным проведено общеклиническое обследование с применением современных общепринятых методов диагностики онкогематологических заболеваний. В том числе были изучены показатели крови с использованием норм, принятых в РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

Для установления степени распространения опухолевого процесса использовали классификацию, принятую в Энн-Арбор (1971).

Анализ непосредственных результатов терапии проведен с учетом международных стандартизированных критериев ответа на лечение при неходжкин-ских лимфомах [14].

Статистический анализ общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования выполнен по методике Каплана—Майера (1956). Непараметрические данные сравнивали с помощью таблиц сопряженности признаков по критерию х2 Пирсона (1990). Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы SPSS 22.0 for Windows.

Результаты и обсуждение

Нами проведен сравнительной анализ частоты некоторых клинических и лабораторных характеристик, а также результатов лечения и сроков жизни больных с симптомами интоксикации (лихорадка без видимого инфекционного процесса, значимое снижение массы тела, профузная ночная потливость) и без таких симптомов.

У всех включенных в исследование пациентов (n = 281) диагноз ФЛ был установлен впервые, из них 225 находились под наблюдением от 4 до 216 мес, среднее значение — 64 мес, медиана времени наблюдения

не достигнута. Первую группу составили 74 (26,3 %) пациента, у которых в дебюте ФЛ отмечались В-симп-томы. Во 2-ю группу (сравнения) вошли 207 (73,7 %) больных, у которых В-симптомы отсутствовали.

Возраст больных 1-й группы варьировал от 23 до 85 лет при среднем значении 57,9 года; во 2-й группе средний возраст составил 54,5 года, с разбросом от 23 до 84 лет. Число пациентов старше 60 лет достоверно не различалось (р = 0,148). Соотношение мужчин и женщин также было сопоставимым, с некоторым преобладанием женщин в обеих группах (р = 0,566).

Клинические параметры больных в 2 группах на момент установления диагноза представлены в таблице.

При анализе иммуногистохимических характеристик экстрамедуллярной опухолевой ткани получены следующие результаты. В обеих группах I, II и III цитологические типы ФЛ присутствовали в сопоставимых пропорциях: I цитологический тип — 39,1 и 30,5 %, II - 44,9 и 57,0 %, III - 16,0 и 12,5 %, различия статистически недостоверны (р = 0,273). Не выявлены различия при анализе уровня проли-феративной активности опухоли — Ki67. Количество случаев с высоким (> 30 %) уровнем этого маркера достоверно не различалось (р = 0,998).

Анализ иммунологических параметров опухолевых клеток показал, что частота экспрессии CD10 была выше во 2-й группе больных (без В-симпто-мов) — 76,4 % против 62,3 %, р = 0,035. Экспрессия активационного антигена CD23 на опухолевых клетках также чаще определялась во 2-й группе — 39,6 % против 23,6 %, р = 0,035. Антиген CD21 экспресси-ровался в сопоставимых процентах случаев — 28 и 25 % (р = 0,785).

В соответствии с критериями FLIPI 3 и более факторов неблагоприятного прогноза определены у 52 (64,2 %) больных в 1-й группе и 51 (24,6 %) во 2-й группе. Обратное соотношение обнаружено в группе благоприятного прогноза по FLIPI — наличие 0—1 фактора наблюдали с частотой 9,9 и 44,0 % соответственно. Различие статистически достоверно (р = 0,000).

Распределение больных по стадиям заболевания в 2 группах также достоверно различалось. У подавляющего большинства больных, имеющих симптомы интоксикации на момент установления диагноза (1-я группа), диагностировались распространенные — III и IV стадии заболевания: 90,5 % против 63,8 % во 2-й группе (р = 0,000).

При анализе общего состояния пациентов на момент определения тактики лечения по шкале ECOG 67,6 % больных 1-й группы имели значительные соматические нарушения, во 2-й группе больные с неудовлетворительным общим статусом составили 19,3 %. Различие высокодостоверно (р = 0,000).

Сопоставление клинических характеристик больных фолликулярной лимфомой с симптомами интоксикации и без таковых

Признак 1-я группа: В-симптомы+ (п = 74) 2-я группа: В-симптомы - (п = 207) р

Возраст > 60 лет 32 43,2 70 33,8 0,148

Пол: мужской женский 22 52 29,7 70,3 70 137 33,8 66,2 0,566

Цитологический тип фолликулярной лимфомы: I II III 27 31 11 39,1 44,9 16 60 113 24 30,5 57 12,5 0,273

Ю67 > 30 % 15 39,9 47 39,9 0,998

Прогноз по FLIPI: хороший промежуточный плохой 8 21 52 9,9 25,9 64,2 91 65 51 44 31,4 24,6 0,000

Стадия: Ш-ГУ 7 67 9,5 90,5 75 132 36,2 63,8 0,000

Оценка по шкале ECOG: 0-1 2-4 24 50 32,4 67,6 167 40 80,7 19,3 0,000

Повышение уровня лактатдегидрогеназы 32 43,2 41 19,8 0,000

Гемоглобин 4 56 75,7 91 44 0,000

Опухолевые образования размером > 6,0 см 40 54,1 87 42 0,074

Количество зон экстранодального поражения > 1 40 50,1 43 20,8 0,000

Поражение селезенки 37 50 32 15,5 0,000

Поражение печени 15 20,3 10 4,8 0,000

Нами проанализирован ряд лабораторных параметров у больных обеих групп. Уровень ЛДГ был повышенным в дебюте заболевания у 43,2 % пациентов 1-й группы, во 2-й группе доля больных с уровнем ЛДГ > 450 Ел/л оказалась меньше — 19,8 %, различие высокодостоверно (р = 0,000). При анализе прочих биохимических показателей отмечено достоверно более частое снижение уровня общего белка в группе больных с неблагоприятным прогнозом — 25,8 % против 7,5 %. Различие статистически достоверно (р = 0,000).

При анализе гемограмм выявлено достоверно более частое снижение уровня гемоглобина, Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

100 150 Время, мес.

рис. 1. Общая выживаемость больных фолликулярной лимфомой в зависимости от наличия симптомов интоксикации

50,00 100,00 150,00 Время, мес.

рис. 2. Выживаемость без прогрессирования больных фолликулярной лимфомой в зависимости от наличия симптомов интоксикации

непосредственно участвующих в патогенезе самой лимфомы, — и наличием В-симптомов [1, 2, 6].

Анализировалась группа больных ФЛ, у которых в дебюте заболевания отмечались В-симптомы: лихорадка без видимого инфекционного процесса, значимое снижение массы тела, профузная ночная потливость. Для определения клинических и биологических особенностей ФЛ проводилось сравнение клинических и лабораторных характеристик, определенных на момент постановки диагноза ФЛ, а также непосредственных и отдаленных результатов лечения у пациентов с В-симптомами и больных без симптомов интоксикации, связанных с опухолью.

Было установлено, что больные с В-симптомами имели достоверно более высокую оценку по шкале ECOG. Их неудовлетворительное общее состояние могло быть обусловлено в том числе и усилением продукции некоторых цитокинов, таких как ИЛ-6 и ФНО-а, одним из эффектов которых является развитие астенического синдрома [8, 10].

В группе больных с В-симптомами достоверно чаще наблюдалось снижение уровня гемоглобина Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Ardeshna K.M., Smith P., Norton A. et al. Long-term effect of a watch and wait policy versus immediate systemic treatment

for asymptomatic advanced-stage non-Hodgkin lymphoma: a randomized controlled trial. Lancet 2003;362(9386):516-22. PMID: 12932382.

6. Kurzrock R., Reman J., Cabanillas F. et al. Serum Interleukin 6 levels Are Elevated

in Lymphoma Patients and Correlate with Survival in advanced Hodgkin's Disease and B symptoms. Cancer Res 1993;53(9):2118-22. PMID: 8481913.

7. Quesada J., Talpaz M., Rios A. et al. Clinical toxicity of interferons in cancer patients:

a review. J Clin Oncol 1986;4:234-43. PMID: 2418169.

8. Feinberg B., Kurzrock R., Talpaz M. et al. A Phase 1 trial of intravenously-administered recombinant tumor necrosis factor-alpha

in cancer patients. J Clin Oncol 1988;6:1328-34. PMID: 3411344.

9. Tewari A., Buhles W., Starnes H. Preliminary report: effect of interleukin-1 on platelet

couts. Lancet 1990;336:712-4. PMID: 1975894.

10. Opp M., Obal F., Cady A. et al. Interleu-kin-6 is pyrogenic but not somnogenic. Physiol.& Behav 1989;45:1069-72. PMID: 2476835.

11. Means R.T. Jr. Pathogenesis of the anemia of chronic disease: a cytokine-mediated anemia. Stem Cells 1995;13:32-7.

DOI: 10.1002/stem. 5530130105. PMID: 7719246.

12. Salvarini C., Casali B., Salvo D. et al. The role of interleukine-1, erythropoietin and red cell bound immunoglobulins

in the anemia of rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1991;9:241-6. PMID: 1879083.

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) – злокачественная опухоль лимфоидной ткани с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем. Опухолевый субстрат лимфомы Ходжкина – клетки Рида – Штернберга (лакунарные гистиоциты) – большие полиплоидные клетки, содержащие многодольчатое ядро. Основная масса опухоли пораженного лимфоузла представляет собой гранулему со скоплениями лимфоцитов (среди них преобладают Т-клетки), гранулоцитов, гистиоцитов, эозинофилов, плазматических и ретикулярных клеток. Ткань пораженного лимфоузла пронизана фиброзными соединительнотканными тяжами, исходящими из капсулы.

Заболевание названо в честь Томаса Ходжкина, который в 1832 году описал семь случаев болезни и предложил выделить в отдельную нозологическую единицу патологии, общей чертой которых является увеличение лимфатических узлов и селезенки, кахексия (крайнее истощение организма) и смертельный исход.

Адекватное и своевременное лечение позволяет получить хорошие результаты, добиться стойкой ремиссии удается более чем у 50% пациентов.

Средние показатели заболеваемости лимфомой Ходжкина колеблются в пределах 0,6–3,9% у мужчин и 0,3–2,8% у женщин и составляют в среднем 2,2 случая на каждые 100 000 населения. Болезнь встречается во всех возрастах, среди детских онкологических заболеваний занимает третье место по распространенности.

Причины лимфомы Ходжкина

Этиологический фактор заболевания остается невыясненным. Предполагается, что лимфома Ходжкина является В-клеточной опухолью, развивающейся на фоне Т-клеточного иммунодефицита, обусловленного гипофункцией тимуса.

Выделяют несколько предрасполагающих факторов:

инфекционные заболевания – клетки лимфатической системы начинают бесконтрольное деление и подвергаются мутациям под влиянием вирусов (герпевирусов, ретровирусов и др.);
врожденные заболевания иммунной системы – синдром Луи – Бар, синдром Вискотта – Олдрича и др.;
аутоиммунные заболевания – ревматоидный артрит, синдром Шегрена, целиакия, красная системная волчанка и др.;
генетическая предрасположенность – генетические маркеры не выявлены, но отмечается увеличение частоты лимфомы Ходжкина в семьях, где подобные заболевания уже диагностировались;
влияние канцерогенных химических веществ – бензолов, анилиновых красителей, солей тяжелых металлов, ароматических углеводородов пестицидов и др.;
работа, связанная с воздействием повышенной радиации, токов высокой частоты, облучения.

Формы заболевания

В основе классификации лимфомы Ходжкина лежит гистологическая характеристика пораженной ткани.

На ранних этапах заболевание, как правило, протекает без симптомов.

Выделяют четыре гистологических варианта лимфомы Ходжкина:

нодулярный (узелковый) склероз (типы 1 и 2) – самая распространенная форма заболевания, сопровождается образованием тяжей коллагена в лимфоузлах внутри полости грудной клетки, которые делят сформировавшуюся опухолевую ткань на множество участков округлой формы. Выявляются клетки Рида – Штернберга;
лимфогистиоцитарный (лимфоидное преобладание) – классический вариант лимфомы Ходжкина, для которого характерно наличие большого количества лимфоцитов в пораженном органе. Клетки Рида – Штернберга единичны, часто встречаются клетки Ходжкина. Скопления лимфоцитов сливаются между собой и формируют участки диффузного роста, фиброз и некрозы отсутствуют. Наиболее часто поражаются шейные подмышечные, паховые лимфатические узлы;
лимфоидное истощение – в пораженной ткани преобладают клетки Рида – Штернберга, между ними заметны единичные вкрапления лимфоцитов, уровень которых постоянно снижается. Вариант лимфоидного истощения обычно соответствует IV стадии распространения болезни и характеризуется неблагоприятным течением;
смешанно-клеточный вариант – гистологическая картина представлена большим количеством лимфоцитов, эозинофилов, плазмоцитов, клеток Рида – Штернберга в пораженной ткани. Часто обнаруживаются очаги некроза, поля фиброза.

Стадии лимфомы Ходжкина

При установлении стадий лимфомы Ходжкина учитывают данные результатов обследования и биопсии, определяют количество вовлеченных в патологический процесс органов и тканей, распространенность процесса выше или ниже диафрагмы:

I – поражена одна группа лимфатических узлов;
I E – I + вовлечение в патологический процесс одного экстралимфатического органа;
II – поражены две или более группы лимфатических узлов по одну сторону (сверху или снизу) от диафрагмы;
II E – поражение лимфоидного органа с увеличением 1-2 групп лимфоузлов, локализация поражения – по ту же сторону относительно диафрагмы;
III – поражены несколько групп лимфатических узлов по обе стороны (сверху и снизу) диафрагмы;
III S – присоединяется поражение селезенки;
III Е – III + локализованное поражение экстралимфатического органа или ткани;
IV – диффузное или диссеминированное (многофокусное) поражение одного или большего числа внутренних органов, которое может сопровождаться поражением лимфатических узлов.

Появление признаков биологической активности в период ремиссии указывает на начинающееся обострение.

IV стадия может иметь следующие варианты течения:

А – интоксикация отсутствует;
Б – признаки интоксикации, потеря массы тела за последние полгода;
а – биологическая активность по показателям анализов крови отсутствует;
б – биологическая активность выявлена.

Симптомы лимфомы Ходжкина

Первоначально патологический процесс развивается в лимфатических узлах. Они увеличиваются постепенно, опухолевый процесс распространяется и поражает другие органы и ткани. На ранних этапах заболевание, как правило, протекает без симптомов. По мере роста лимфоузлов они приобретают болезненность, и появляются симптомы, связанные со сдавливанием окружающих тканей и органов.

Местные признаки лимфомы Ходжкина:

увеличение лимфоузлов;
поражение внутренних органов.

Основной симптом лимфомы Ходжкина – лимфаденопатия (характеризуется значительным увеличением лимфатических узлов). Поражаются лимфоузлы среднего и переднего средостения, иногда – тимус. Также поражение может затронуть любые органы, в процесс могут быть вовлечены селезенка, печень, кожа, костный мозг, легкие, плевра, костная ткань.

Общие симптомы лимфомы Ходжкина:

лихорадка, имеющая волнообразный характер;
повышенное потоотделение ночью (профузный ночной пот);
слабость, апатия;
отсутствие аппетита;
кожный зуд;
резкая потеря веса без причины, снижение массы тела может достигать критических показателей;
анемия;
снижение иммунитета, восприимчивость к инфекционным заболеваниям.

При выраженном увеличении лимфатических узлов грудной клетки развиваются следующие симптомы:

сухой непродуктивный кашель;
охриплость голоса;
ощущение тяжести в пораженной зоне;
дисфагия (нарушение глотания);
диспноэ (одышка);
кава-синдром (нарушение кровообращения в бассейне верхней полой вены);
плеврит, перикардит.

В лечении лимфомы Ходжкина предпочтение отдается химиотерапии в сочетании с облучением, это дает максимальный эффект при минимальном количестве осложнений.

Когда процесс приобретает распространенный характер, появляются признаки поражения внутренних органов. Чаще всего обнаруживаются повреждения лимфатических узлов селезенки и печени. В результате увеличения этих внутренних органов происходит сдавление желудка и смещение почек. Вовлечение лимфатических узлов проявляется появлением болей в животе различной интенсивности.

Поражение легких, как правило, носит вторичный характер и является следствием перехода процесса с лимфатических желез средостения на легкие. Часто выявляется скопление жидкости в плевральных полостях.

Поражение нервной системы обнаруживается после экстенсивного распространения лимфогранулематоза в лимфатических железах и внутренних органах. Чаще всего встречаются поражения спинного мозга, при которых лимфогранулематозные элементы разрастаются в эпидуральной клетчатке и сдавливают спинной мозг. В таких случаях болезнь протекает как опухоль спинного мозга с проводниковыми расстройствами чувствительности, парезами и параличами, болями в конечностях.

Два основных пути поражения костной ткани – лимфогематогенное распространение и прорастание лимфогранулемы в костную ткань. Первичные костные повреждения выявляются на протяжении первого года болезни, вторичные изменения в костях проявляются через 1,5–2,5 года от начала болезни. Изменения скелета возникают при распространении процесса из прилежащих лимфатических узлов, плевры, средостения. Лимфогранулематозная ткань вызывает разрушение структуры кости и остеосклероз. Давление увеличенных лимфатических узлов на прилежащие нервные сплетения проявляются интенсивными болями в области позвоночника, в пораженных костях скелета.

При лечении больных с ранними и генерализованными стадиями заболевания лимфомы Ходжкина 5-летняя выживаемость, свободная от прогрессирования, составляет 90%, с III стадией – 60–80%, на IV стадии ремисии достигает менее 45% больных.

Отмечают также признаки биологической активности процесса, обусловленной продукцией цитокинов: повышение уровня сывороточного гаптоглобина, скорости оседания эритроцитов, содержания церулоплазмина и лактатдегидрогеназы, концентрации фибриногена выше референсных значений. Появление признаков биологической активности в период ремиссии указывает на начинающееся обострение.

Диагностика

Раннее выявление заболевания затруднено в силу того, что клинические симптомы не имеют строго определенного характера, а часто и вовсе отсутствуют.

Диагностика лимфомы Ходжкина основана на морфологической картине пораженного лимфатического узла или органа. Назначается рад исследований:

клинический осмотр и сбор анамнеза – особое внимание обращается на симптомы интоксикации, проводится пальпация всех периферических групп лимфатических узлов, селезенки и печени, осмотр носоглотки, миндалин;
биопсия пораженных лимфоузлов с гистологическим и иммуногистохимическим анализом биоптата. Критерием лимфомы Ходжкина является присутствие во взятом материале специфических клеток Рида – Штернберга, незрелых клеток Ходжкина;
лабораторные исследования – общий и биохимический анализ крови, скорость оседания эритроцитов, активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови, почечные и печеночные пробы. В клиническом анализе крови обнаруживают повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, возможна умеренная эозинофилия, увеличение концентрации фибриногена, тромбоцитоз, снижение содержания альбуминов. В начальной стадии болезни в анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, который по мере прогрессирования заболевания сменяется лейкопенией;
лабораторная оценка функции щитовидной железы – при поражении шейных лимфатические узлов;
иммунофенотипические исследования опухолевой ткани – выявляют качественные и количественные нарушения Т-клеточного звена иммунитета.
рентгенологические исследования грудной клетки, скелета, желудочно-кишечного тракта – имеют ведущее значение в определении характера и выявлении локализации поражений;
УЗИ брюшной полости – с той же целью, что и рентгенография;
компьютерная томография, магниторезонансная томография шеи, органов грудной клетки, живота и таза – позволяет выявить наличие опухолевых образований в разных частях тела;
трепанобиопсия – проводится при подозрении на поражение костного мозга подвздошных костей;
остеосцинтиграфия – при повышенном уровне щелочной фосфатазы в сыворотке крови;
диагностическая лапаротомия – применяется для взятия биоптатов мезентериальных и парааортальных лимфатических узлов.

Лечение лимфомы Ходжкина

Разработаны разные схемы терапии, их выбор осуществляется с учетом типа и степени поражения, длительности течения и тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии.

Предполагается, что лимфома Ходжкина является В-клеточной опухолью, развивающейся на фоне Т-клеточного иммунодефицита, обусловленного гипофункцией тимуса.

Общая схема лечения лимфомы включает в себя два этапа:

стимуляцию ремиссии с помощью цикловой химиотерапии;
консолидацию ремиссии посредством радикальной лучевой терапии и поддерживающих циклов лекарственной терапии.

При планировании объема лечения учитываются неблагоприятные факторы, определяющие тяжесть и распространенность опухолевого процесса:

вовлечение трех и более зон лимфатических коллекторов;
массивное поражение селезенки и/или средостения;
наличие изолированного экстранодального поражения;
увеличение СОЭ более 30 мм/ч при наличии симптомов интоксикации и более 50 мм/ч при их отсутствии.

Применяются разные варианты лучевой терапии – от локального облучения первичных очагов поражения в сниженных дозах до облучения по радикальной программе всех лимфоузлов при IV A стадии. Для предотвращения распространения опухолевых клеток по лимфатической системе проводится облучение смежных с очагами поражения ее регионарных отделов.

Полихимиотерапия заключается в одновременном применении нескольких цитостатиков. Существуют разные схемы комбинированной химиотерапии (протоколы), препараты назначают длительными курсами. Лечение поэтапное, предусматривает проведение двухнедельных циклов с двухнедельными интервалами, после завершения шести циклов назначают поддерживающее лечение.

Предпочтение отдается химиотерапии в сочетании с облучением, это дает максимальный эффект при минимальном количестве осложнений. Сначала проводят вводную полихимиотерапию с облучением только увеличенных лимфоузлов, затем – облучение всех остальных лимфоузлов. После лучевого воздействия проводится поддерживающая химиотерапия по той или иной схеме. Интенсивное лечение в период улучшения уменьшает число поздних осложнений и увеличивает возможности терапии обострений.

Средние показатели заболеваемости лимфомой Ходжкина колеблются в пределах 0,6–3,9% у мужчин и 0,3–2,8% у женщин и составляют в среднем 2,2 случая на каждые 100 000 населения.

Если процесс локален и доступен для хирургического вмешательства, производится удаление селезенки, изолированных лимфоузлов, единичных конгломератов лимфатических узлов с последующим облучением на гамма-терапевтических установках. Спленэктомия также показана при глубокой депрессии кроветворения, препятствующей проведению цитостатического лечения.

В случае прогрессирования заболевания и неэффективности терапии показана пересадка костного мозга.

Возможные последствия и осложнения

Болезнь Ходжкина может иметь следующие осложнения:

сепсис;
рак головного или спинного мозга;
кровотечения;
давление новообразования на дыхательные пути, приводящее к асфиксии;
синдром верхней полой вены;
развитие механической желтухи (при сдавлении желчного протока);
иммунологические сдвиги;
кишечная непроходимость (при сдавлении кишечника лимфатическими узлами);
кахексия;
дисфункция щитовидной железы;
образование свищей периферических лимфатических узлов;
миокардиты и перикардиты;
вторичные злокачественные новообразования;
нарушение белкового обмена почек и кишечника;
побочные явления химиотерапии и облучения.

Прогноз

Адекватное и своевременное лечение позволяет получить хорошие результаты, добиться стойкой ремиссии удается более чем у 50% пациентов. Эффективность терапии предопределяется дифференцированным подходом к разработке схем лечения для разных групп пациентов, выделенных на основании неблагоприятных прогностических факторов.

При применении интенсивных программ клинический эффект, как правило, наблюдается уже в процессе первого цикла. При лечении больных с ранними и генерализованными стадиями заболевания лимфомы Ходжкина 5-летняя выживаемость, свободная от прогрессирования, составляет 90%, с III стадией – 60–80%, на IV стадии ремисии достигает менее 45% больных.

Болезнь Ходжкина встречается во всех возрастах, среди детских онкологических заболеваний занимает третье место по распространенности.

Неблагоприятные прогностические признаки:

массивные конгломераты лимфоузлов более 5 см в диаметре;
лимфоидное истощение;
одновременное поражение трех и более групп лимфатических узлов;
расширение тени средостения более чем на 30% объема грудной клетки.

Профилактика

Специальные меры первичной профилактики болезни Ходжкина не разработаны. Особое внимание уделяется вторичной профилактике – предотвращению рецидивов. Людям, перенесшим лимфому Ходжкина, рекомендуется исключить физио-, электро- и тепловые процедуры, избегать физических перегрузок, инсоляции, им противопоказана работа, связанная с воздействием вредных производственных факторов. Для предупреждения снижения количества лейкоцитов проводятся переливания крови. С целью предотвращения нежелательных явлений женщинам рекомендуется планировать беременность не ранее чем через два года после выздоровления.

Видео с YouTube по теме статьи:

Читайте также: