Опухоль задних отделов 3 желудочка проявляется

Хирургическое лечение опухолей задних отделов III желудочка и шишковидного тела до настоящего времени остается одной из наиболее трудных проблем. Летальность после удаления опухолей этой области остается высокой: ¦14-50%, по данным разных авторов [De Girolami и Schmidek Н., 1973; Obrador S. et al., 1976; Waga S. et al., 1979; Sambasivan H., 1981].

Вместе с тем исследования последних лет показали, что к лечению опухолей данной локализации необходимо подходить дифференцированно. При герминомах, например, более оправданно применение лучевой терапии, которая может оказаться весьма эффективной [Cummins F. et al., 1960; Wara W. et al., 1977; Handa H., Yamashita J., 1981, и др.], при тератомах наиболее обоснованно хирургическое удаление этих опухолей [Glasauer F., 1970;, Obrador S. et al., 1976; Isamat F., 1979]. При инфильтратив-но растущих неоперабельных опухолях единственным методом лечения остается паллиативное дренирование желудочковой системы [Torkildsen А., 1948; Fincher Е. et al., 1948; Newvelt Е. et al., 1979]. В связи с этим особое значение приобретает предоперационная диагностика и выявление гистологической природы опухоли. При этом наряду с использованием комплекса рентгенологических и радиологических методов особое место занимает стереотаксическая биопсия опухоли [Conway L., 1973; Packer J. et al., 1979; Ostertag C. et al., 1980].

При выборе наиболее обоснованного лечения опухолей этой локализации мы придерживаемся классификации, предложенной U. De Girolami (1977), D. Russel и L. Rubinstein (1977). С помощью КТ обследовано 72 больных (52 мужчины, 20 женщин) с опухолями, расположенными в области задних отделов III желудочка и шишковидного тела, 2 больных с кистами в этой области и 10 человек с синдромом преждевременного полового развития, у которых исследование проводили с целью исключить опухоль шишковидного тела. Возраст больных колебался от 3 до 59 лет, 58 (80,5%) больных были моложе 30 лет. У 19 (26,4%) больных диагноз был подтвержден гистологически на основании исследования материала, полученного во время операции (14

больных) и па вскрытии (5 больных). Кисты задних отделов III желудочка выявлены у 2 детей 2 и 14 лет.

При анализе данных КТ, проведенном больным с опухолями, расположенными в области задних отделов III желудочка и шишковидного тела, выявлены характерные общие (непрямые) и локальные (прямые) признаки. Непрямым симптомом этих опухолей является гидроцефальное расширение обоих боковых желудочков и передних отделов III желудочка (рнс. 187), выявленное у 56 (77,8%) больных. При этом почти у всех больных расширение желудочков мозга сочеталось с перивентрикулярным отеком, более выраженным вокруг передних рогов боковых желудочков. При КТ четко определялась зона пониженной плотности в прилежащем к желудочкам белом веществе мозга, более выраженная в передних отделах. Такая преимущественно паравептрп-кулярная локализация отека мозга, возможно, связана с проникновением вентрикулярной жидкости в прилежащие отделы мозга вследствие резко выраженпой ликворной гипертензии. В ряде случаев для уточнения степени окклюзии водопровода мозга (сильвиев водопровод) КТ дополняли вентрикулографией С ПОЗИТИВНЫМ контрастным веществом (амипак, эмульсия майодила или этиотраст).

Прямым признаком объемного процесса в области задних от дедов III желудочка и шишковидного тела является наличие участка повышенной плотности с дефектом наполнения задних отделов III желудочка, полной н частичной тампонадой цистерн четверохолмия (рис. 188). Зона повышенной плотности обнару жена у 70 (97,2%) из 72 больных, у 2 больных опухоль имела такую же плотность, как и мозг, которая сохранялась и после внутривенного введения контрастного вещества. О наличии опухоли у этих больных можно было судить лишь по изменению контуров задних отделов III желудочка, смещению желудочка и охватывающей цистерны.

Зона повышенной плотности достигала 50-60 мм в диаметре. У одного больного она имела размеры 56X63 мм, у 2 других - 59X53 мм, при этом общая площадь опухоли на отдельных срезах достигала 3200 мм 2 . Зона новышеппой плотности размером до 170 мм 2 отмечена у 4 больных (опухоль диаметром около 13 мм). Чаще (56% больных) она была гомогенной, не считая кальцификатов, несколько реже (42%) -негомогенной. В последнем случае участки повышенной и пониженной плотности чередовались (рис. 189). Необходимо отметить, что после внутривенного введения контрастного вещества плотность значительно увеличивалась. В толще опухоли имелись участки очень высокой плотности, соответствующие расположению краниографическн выявленных кальцификатов. У половины больных кальцификаты были единичными и только у 12% -множественными, причем у одного больного в толще опухоли было пять изолированных участков обызвествления (рис. 190). Следует отметить, что единичные кальцификаты находились не только в центре опухоли, но и эксцентрично, а иногда и у самого края зоны повышенной плотности.

Особое внимание мы обращали на состояние цистерны четверохолмия. Чаще (07% больных) наблюдалась ее полная тампонада (ни на одной томограмме она не определялась). Приблизительно у 22% больных цистерна была частично сдавлена и лишь у 11% деформации ее не отмечено.

На основании KT-картины все опухоли, расположенные в области задних отделов III желудочка и шишковидного тела, топографически разделена на пять групп.

1. Опухоли без тампонады цистерны четверохолмия. Для них характерно лишь наличие зоны повышенной плотности, соответствующей опухоли (см. рис. 188). Этот вариант выявлен у 7 больных.

2. Опухоли с частичной тампонадой цистерны четверохолмия (6 больных) (рис. 191). В этих случаях цистерна четверохолмия видна только на некоторых срезах. При опухолях в этой стадии развития возможна также начальная инфильтрация подушек зрительных бугров.

3. Опухоли с полной тампонадой цистерны четверохолмия (рис. 192). У 9 больных выявлено распространение опухоли в подушки зрительных бугров.

4. Опухоли, распространяющиеся в заднюю черепную ямку (8 больных) (рис. 193).

5. Опухоли, занимающие большую часть III желудочка и ин-фильтративно прорастающие в зрительные бугры, средний мозг и боковые желудочки (49 больных) (рис. 194, 195, см. рис. 198, 205, 208).

Как видно из приведенных данных, большинство больных с опухолями этой локализации обследуют в далеко зашедших стадиях заболевания, когда им уже практически невозможно помочь. Из 12 оперированных в Институте нейрохирургии больных 10 входили в пятую группу. Лишь у одного больного опухоль удалена полностью, субтотальное удаление опухоли произведено 4 больным, частичное - 6.

Зона пониженной плотности, которая обычно наблюдается при глиальных опухолях больших полушарий головного мозга и обусловлена отеком, у больных этой группы не обнаружена. Это явление отметил также J. Retbi-Rosenstein (1980), что позволяет рассматривать отсутствие перифокального отека вокруг опухоли как характерную особенность опухолей задних отделов III желудочка и шишковидного тела.

У 18% больных с опухолями данной локализации при КТ не выявлено гидроцефальиых изменений желудочковой системы, что соответствовало клиническим и краниографическим данным. Следует отметить, что у В из этих больных ранее была произведена вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену в связи с окклюзионной гидроцефалией. В подобных случаях КТ является надежным методом контроля эффективности дренирующих операций (рис. 196). У остальных 7 больных, по данным КТ, пе было значительной окклюзии водопровода мозга (рис. 197).

Наиболее ценные щцные получены при сопоставлении гистологической картины опухоли и результатов КТ Как отмечалось выше, гистологически диагноз верифицирован нами у 19 больных, у которых выявлены следующие опухоли: герминома - 8, тератома- 2, пинеоцитома - 1, пинеобластома - 3, астроцитома - 2, эпендимома-1, анапластическая эпендимома-1, менингиома - 1

Герминома. При КТ для нее характерен гомогенный очаг повышенной плотности (у 7 больных из 8), обычно больших размеров (до 2000 мм 2 ), с кальцификатом (у всех больных), который может располагаться в центре опухоли или эксцентрично. У одного больного очаг повышенной плотности был негомогенным, что соответствовало морфологической картине: опухоль содержала отдельные кисты, наполненные коллоидом. У 6 больных по ком-

Рнг! 187. Косвенный признаки опухоли области шишковидного тела. Гяяро-цефальиое расширение боковых и передних отделов III желудочка, пери вентрикулярный отек вокруг передних рогов боковых желудочков. Рис. 188. Прямой признак опухоли области шишковидного тела: патологические образование повышенной плотности с вкраплением кальцификатов в области задних отделов III желудочка и шишковидного тела, почти полное заполнение цистерны четверохолмия.

Рис. 189. Герминома шишковидного тела. Опухоль смешанной неоднородной плотности.

Рис. 190. Тератома шишковидного тела. Опухоль содержит несколько мелких петрификатов,

Рис. 191. РЛ, 1.93, 194, 195. Топографические варианты опулояея области задних отделов III желудочка и шишковидного тела. Рис. 191 - I группа, рис. 192 - II группа, рис. 193 - 111 группа, рис. 194 - IV группа, рис 195 - \ группа. Объяснение в тексте.

Рис. 196. Умеренное расширошн боковых желудочков при полном заполнении опухолью 111 желудочка (2*/₂ года назад двусторонняя вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену).

Тис. 197. Небольших размеров опухоль области шишковидного тела, определяются боковые 11 111 желудочек, цистерна четверохо 1МПИ.

Г’иг. 200. Тератома области шишковидного тела до (а) и после тотального удаления (б) опухоли.

Рис. 201. Пинеоцитома.

Рис. 202. Пинеобластома.

Рис. 203. Астроцитома задних отделов III желудочка.

Рис. 204. Эпендимома задних отделов III желудочка (тон же плотности что мозг).

Рис. 205. Анапластическая аиендимома.

Рис. 2№. Менингиома вырезки мозжечкового намета.

І’нс. 207. іїпста задних отделов ІП желудочка.

Рис, 208. Герминома шншковнд ного тела, прорастающая подушки 00011л зрительных бугров. четверохолмие и верхний черві,, а - аіЛшальная проевция: (1 - кііг чі Фронтальная проекция: чеконструк-

ция; в - сагитта* ьпая проекция: г-Фронтальная проекция; д - ипс.'іг операции суПтоталыюго удаления опухоли.

Этот симптом выявлен нами еще у больных с гистологически неверифпциронаинмм шагпозом. у которых, однако. выражен ностъ четверохолмного сип крона н развитие заболевания в возрасте 17-18 лет в сочетании с характерными КТ изменениями в области шишковидной железы не вызывали сомнении в наличии герминомы.

T e p a T о m a. У обоих больных при КТ была выявлена больших размеров не гомогенная зона повыше иной плотности о отдели ньгмн кистами (рис. 200).

ГІ и и е о ц н т о м а. У больного с пинеоцитомой при КТ онре делилась зона повышенной плотности диаметром до 13 мм без калыщфиката (рис. 201).

Пинеобластома. У всех 3 больных при КТ выявлены большие опухоли, характеризовавшиеся зоной относительно гомогенной повышенной плотности, прорастающие в оба зрительных бугра (рис. 202), а у одного больного - и в левый боковой желудочек. Нужно отметить, что при КТ трудно отличить пинеобластомы от гермином.

\ с т р о ц и т о и а. Выявлялись гомогенный очаг несколько повышенной плотности без четких границ, распространяющийся в прилежащие отделы мозга, и асимметричный дефект наполпе ния задних отделов III желудочка (рис. 203).

Элем ін м ом а. При КТ обнаружен только симметричный дефект наполнения задних отделов Ш желудочка. Опухоль имела такую же плотность, как и окружающая мозговая ткань (рис. 204)

\ и а п л а ст и ч е с к а я > пен димом а. При КТ определи ласк обширная зона повышенной плотности в задних отделах 111 жел\ шчка, которая распроетраяялась в правый боковой желудочек и в за рпою черепную ямку. В передней части зоны повышенной плотности определялись три кальцификата (рис. 205).

Опухоли шишковидного тела иногда приходится дифференцировать от менингиом, растущих из свободного края намета мозжечка, которые могут давать сходную КТ-картину (3 больных). В этих случаях после контрастирования на компьютерных томограммах определялась гомогенная, без калыщфикатов, почтя ок р>глая зона повышенной плотности. При этом четко была видна ірашща между опухолью и окружающей мозговой ткаиыо (рис. 200).

Сопоставление КТ-особенпостен доброкачественных и злокаче' гтвеппых опухолей пинеальной области позволяет нам сделать вывод, что для последних более характерно наличие сравнительно гомогенной зоны повышенной плотности с калыщфикатамн. Данные литературы о возможности уточнения с помощью КТ гистологическою диагноза противоречивы. Так, J. Takeuchi и соавт. (1979). Л. Спалдоне и соавт. (1980), II. Нашій и J. Yamashita (1981) считают возможным с помощью КТ диагностировать герминомы шишковидного тела, для которых характерна гомогенная зона повышенной плотности в области задних отделов III желу щчка п шишковидного тела, обычно значительно уветпчньающая-

ся после введення коптраї гної о вещества. 8. ОЬгабог н сонвт. (1976), К. Ясіїішіїег п солвт. (]977), наоборот, полагашт, чтос помощью КТ можно точно определить локализацию процесса при поражении этой области, по нельзя установить гистологическую природу опухоли.

V 2 больных с четким четверохолмным синдромом мы обпа пужилн кисты .чадит отделов Ш желудочка которые характеризовались большой чопоіі пониженной плотности (рис. 207).

1‘пс. 211 Герминома ипппковпд-ного тола до (а) к после (б. в) от рации удаления опухоли и лучевой терапии. Четко прогле впитаются цистерны четверохолмия и охватывающая.

Т’ис. 212. Опухоль области шишковидного тела (герминома?) до (а) и после (б) лучевой терапии.

1’яд исследователем рассматривают преждевременное половое ра.житие кай релультат эндокринной дисфункции ппшггвйвндпсио тела, причиной которой могут быть раввиватощпеся в этой обла сти опухоли [Бурлуцкнй А. П, 1959.. 1962; Ivitay J,. Altschui .М„ 1954; Bovier-Lapierre М., 1973]. С Цешно выявить связь между опухолями шишковидного тела и симптомами преждевременного

полового созревания нами обследовано 10 мальчиков в возрасте от 3ty₂ До Ю лет, которым произведена К Г. У всех отмечались симптомы преждевременного подового развития: увеличение наружных половых органов с И-4-летнего возраста, появление эрекции в возрасте 4 - д лет, оволосение на лобке, в подмышек noil области и па верхней губе, аспае vulgaris па коже липа. Кастй скелета, по рентгенологическим данным, соответствовали 11) 14 летнему возрасту.

Только у одного больного из 10 была выявлена опухоль шиш ковидпого тела, прораставшая подушки зрительных бугров, четверохолмие и верхний червь мозжечка (рис. 208). Колыши был оперирован. Удалена опухоль больших размеров, оказавшаяся влокачествеппоп герминомой. У 6 больных на TiT определялась расширенная цистерна четверохолмия, в то же время желудочковая система и остальное субарахноидальное пространство не бы ли изменены (рис. 209). У 3 больных изменений при КТ не обнаружено. Повторные КТ позволили судить о темпе роста опухоли и тем самым составить представление о степени ее злокачественности (рис. 210).

КТ является наиболее адекватным методом для динамического наблюдения за больными после шунтирующих операции (см. рис. 196), контроля радикальности оперативного удаления опухоли (см рис. 208), эффективности лучевой терапии (рис. 211) или операции с последующей лучевой терапией (рис. 212). * 3 больных с предполагаемыми герминомами шишковидного 1'ёлй пбсле Курса лучевой терапии (5900 рад) отмечено полное исчезновение опухоли. На месте бывшей опухоли выявили только кальцификат.

Таким образом, КТ является весьма информативным методом исследования, позволяющим высказать предположение о наличии опухоли шишковидного тела и выбрать адекватный метод их лечения: удаление опухоли, паллиативные дренирующие операции, облучение, химиотерапия.

Для всех опухолей шишковидного тела характерно наличие очага повышенной плотности в этой области, гидроцефалия боковых желудочков и передних отделов III желудочка, а также полная или частичная тампонада цистерны четверохолмия. Для злокачественных опухолей этой области (герминома, пинеобластома, анапластическая эпендимома) более характерно наличие большой гомогенной зоны высокой плотности (до 65 ед. Н.) с одним или несколькими кальцификатами.

Для доброкачественных опухолей (пинеоцитома, эпендимома, астроцитома) более характерно умеренное повышение плотности или даже отсутствие такового (опухоль той же плотности, что и мозг), кальцифпкаты встречаются редко. При тератомах шишковидного тела выявляется негомогенная зона повышенной плотности с отдельными кальцификатами и кистами.

Резюме. Опухоли III желудочка являются глубинными новообразованиями и существенно воздействуют на окружающие жизненно важные структуры головного мозга. Широкое применение современных методов нейровизуализации высокого уровня позволило увеличить возможности диагностики данных опухолей, а также выявлять топографо-анатомические особенности и взаимосвязь со структурами головного мозга. При анализе данных литературы, посвященных различным методам хирургического и комбинированного лечения, выявлена неоднозначность мнений в отношении радикальности удаления, тактики ведения данной патологии соответственно гистоструктуре и локализации. Изучение результатов хирургического лечения необходимо для оптимизации лечения новообразований III желудочка, что является сложным и актуальным на сегодняшний день. Изучены результаты хирургического лечения (выживаемость) у 285 больных, находившихся на лечении в Институте нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины с 1993 по 2009 г., с опухолями области III желудочка.

Введение

Опухоли области III желудочка являются глубинными новообразованиями и оказывают влияние на окружающие жизненно важные структуры головного мозга. Значительная сложность в хирургическом лечении опухолей III желудочка заключается в труднодоступности данной области головного мозга, глубине их расположения вблизи жизненно важных структур и тесной связи с важными подкорковыми структурами и стволовыми отделами головного мозга, многообразии топографо-анатомических вариантов, особенностях гистологии новообразований. Летальность при данной патологии достаточно высока и связана именно с этими факторами.

Данные новообразования являются редкими опухолями головного мозга и составляют 5–8% наблюдений, часто встречаются в молодом возрасте [2, 8, 24].

История опухолей III желудочка начинается с описания H. Wallmann в 1858 г. коллоидной кисты этой локализации [8]. Начальный этап развития хирургии III желудочка сопровождает первые два десятилетия прошлого века, когда появился доклад о впервые примененной битемпоральной декомпрессии у больного с опухолью шишковидной железы (Cushing, 1904) [16].

Начало успешного хирургического лечения опухолей III желудочка связано с именем Dandy. Со времени первой успешной операции, произведенной Dandy в 1921 г. по поводу коллоидной кисты III желудочка, нейрохирургами разных стран накоплен значительный опыт хирургического лечения опухолей III желудочка [8].

A. Rhoton и соавторами внесен большой вклад в обоснование хирургических доступов к различным отделам III желудочка благодаря работам, посвященным топографии и микрохирургической анатомии артерий и вен головного мозга, детальной микрохирургической анатомии III желудочка [18, 23, 25– 30].

Хирургический метод является основным в лечении опухолей области III желудочка, однако радикальное удаление опухоли весьма затруднительно в связи с ее глубинной локализацией в головном мозгу, степенью кровоснабжения опухоли и наличием общего кровоснабжения опухоли и разных отделов головного мозга, а также разнообразием гистологической структуры опухолей [1, 2, 4].

Гистоструктура новообразований данной области головного мозга представлена такими формами, как: краниофарингиома; астроцитома; коллоидная киста; глиома хиазмы с прорастанием в III желудочек; аденома гипофиза; киста кармана Ратке; опухоли из ткани шишковидной железы (пинеоцитомы, пинеобластомы, опухоль паренхимы шишковидной железы промежуточной дифференциации); парапинеальные опухоли (глиомы, ганглиоцитомы, менингиомы, липомы, эпидермоидные или дермоидные кисты); опухоли из эмбриональных клеток (герминомы, эмбриональные карциномы, хориокарциномы, тератомы, супраселлярные опухоли); глиальные кисты; плексуспапиллома [2, 8, 11, 20, 21, 24].

Существенную роль в расширении возможностей современной нейрохирургии сыграло появление нейровизуализирующих методов диагностики: компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонасной томографии (МРТ), ангиографии (исследование взаимоотношения сосудов головного мозга и опухоли, степени кровоснабжения). Оба диагностических метода — КТ и МРТ — информативны в определении локализации, характера процесса, степени выраженности гидроцефалии, однако МРТ головного мозга оказалась более информативной в определении размеров опухоли, характера ее роста и отношения к прилежащим структурам головного мозга [1–7, 10, 13, 15, 17, 19, 24].

Исходя из особенностей локализации опухолей и их взаимоотношения с окружающими жизненно важными структурами мозга, предопределяющих выбор наиболее оптимальных, максимально щадящих оперативных доступов, условно выделено три группы опухолей:

опухоли области передних отделов III желудочка (занимающие его передний отдел и распространяющиеся до условной линии на уровне заднего края межжелудочковых отверстий);
опухоли, полностью выполняющие III желудочек;
опухоли области задних отделов III желудочка (распространяющиеся до заднего края межталамического сращения) [1].

Успех и результат оперативного вмешательства при опухолях области III желудочка в достаточно высокой степени зависят от правильного адекватного выбора хирургического доступа. Большое значение при выборе доступа имеют топографо-анатомические особенности опухоли, соотношение опухоли с прилежащими структурами головного мозга, степенью выраженности гидроцефалии. Требования к доступу — наличие наиболее близкого, безопасного и рационального подхода к опухоли III желудочка. Хирургические доступы к опухолями области III желудочка следующие: транскортикальный-трансвентрикулярный, субфронтальный, транскаллезный (задний и передний), птериональный, окципитальный транстенториальный, инфратенториальный супрацеребеллярный, транссфеноидальный [2, 8, 14, 21, 22, 24].

Как отмечено выше, опухоли области III желудочка представлены разнообразными гистологическими формами: краниофарингиома; астроцитома; коллоидная киста; глиома хиазмы с прорастанием в III желудочек; аденома гипофиза; киста кармана Ратке; опухоли из ткани шишковидной железы (пинеоцитомы, пинеобластомы, опухоль паренхимы шишковидной железы промежуточной дифференциации); парапинеальные опухоли (глиомы, ганглиоцитомы, менингиомы, липомы, эпидермоидные или дермоидные кисты); опухоли из эмбриональных клеток (герминомы, эмбриональные карциномы, хориокарциномы, тератомы, супраселлярные опухоли); глиальные кисты; плексуспапиллома [2, 8, 11, 21, 22, 29].

За последние десятилетия результаты хирургического лечения опухолей области III желудочка значительно улучшились благодаря использованию микрохирургической техники и возможностям нейроанестезиологии и интенсивной терапии [1, 2]. Но, несмотря на значительный успех, все же лечение, направленное на сохранение и улучшение качества жизни пациентов, остается и на сегодня достаточно сложным и неоднозначным.

Все это требует изучения разных подходов в терапии больных с новообразованиями данной области, позволяющих обеспечить оптимальное удаление опухоли и длительную выживаемость пациентов.

Метод лечения, хирургический доступ, объем удаления, гистоструктура опухоли могут влиять на выживаемость после хирургического лечения пациентов с опухолями области III желудочка.

Цель: изучить результаты лечения (выживаемость и летальность) больных с опухолями области III желудочка после нейрохирургических вмешательств для оптимизации лечения данной патологии, определить прогностический фактор.

Материалы и методы

Проведена оценка доступа к опухолям области III желудочка, объема удаления опухоли в соответствии с гистологической формой. Для удаления опухолей области передних отделов и выполняющих полость III желудочка чаще применяли транскортикально-трансвентрикулярный доступ (49 и 86% наблюдений соответственно), для удаления опухолей области задних отделов III желудочка — в основном субокципитально-транстенториальный доступ (59% случаев). Тотально удалены: коллоидные кисты и плексуспапилломы в 100% случаев; краниофарингиомы — в 24% больных в области передних отделов III желудочка, а выполнявшие полость III желудочка — в 20% наблюдений; астроцитомы, выполнявшие полость, — в 25% случаев, в области задних отделов III желудочка — в 23%; опухоли паренхимы шишковидного тела — в 30%, герминативно-клеточные опухоли (ГКО) — в 38%. Субтотально удалены: краниофарингиомы, выполнявшие полость, — в 35% случаев, в передних отделах — в 24%; астроцитомы — в 18% в области передних отделов, у 30% пациентов — выполнявшие полость и 46% — в области задних отделов III желудочка; опухоли паренхимы шишковидного тела — в 40% наблюдений, ГКО — в 12% наблюдений. Частично удалены: краниофарингиомы передних отделов — в 32%, краниофарингиомы, выполнявшие полость, — в 40%; астроцитомы в передних отделах — в 76%, выполнявшие полость III желудочка — в 40%, в задних отделах — в 31% случаев; опухоли паренхимы шишковидного тела — в 30%, ГКО — у 50% пациентов.

Ликворошунтирующая операция (ЛШО) применена у больных с опухолями передних отделов III желудочка — в 8 случаях, с опухолями, выполняющими полость желудочка, — в 6, с опухолями задних отделов III желудочка — в 99.

Лучевая терапия применена у 138 (49%) пациентов, из них для опухолей области передних отделов III желудочка — у 24 (18%), выполняющих полость — у 22 (15%) пациентов, и для опухолей области задних отделов III желудочка — у 92 (67%) пациентов.

Катамнез исследован у 253 (89%) больных и варьировал от 2 до 171 мес (медиана составила 41 мес).

Летальность в ранний послеоперационный период составила 31 случай (17 — с опухолями, выполняющими полость III желудочка, по 7 — с опухолями передних и задних отделов), а в отдаленный период — 10 пациентов (опухоли задних отделов III желудочка — 6 случаев, передних отделов и выполняющих полость — по 2 наблюдения).

Общее состояние больных на момент первичного осмотра, при выписке и в отдаленный период оценивалось по шкале Карновского (в баллах) для взрослых и по шкале Lansky для детей.

Для выявления неблагоприятных факторов изучены: возраст, локализация опухоли в III желудочке, вид операции, степень радикальности удаления, гистоструктура опухоли. Факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на исход, оценивали по шкале Карновского в пределах от 0 до 70 баллов. Значимость факторов определяли при помощи непараметрического метода χ 2 и соответствующего ему уровня статистической значимости (p) при сравнении двух выборок.

Исследования проводили для выборки пациентов, у которых благоприятность исхода оценивали в отдаленный период в двух временных диапазонах: от 2 до 5 лет (ранний отдаленный период) и от 6 до 10 лет (поздний отдаленный период) включительно.

Основные результаты и их обсуждение

Целью хирургического лечения больных с опухолями области III желудочка является сохранение жизни и улучшение качества жизни пациентов, снижение риска рецидивирования процесса. Основными критериями оценки эффективности хирургического лечения опухолей области III желудочка являются качество жизни, выживаемость и продолжительность жизни пациентов после операции.

Кривая выживаемости всей выборки больных с опухолями области III желудочка представлена на рис. 1

Как видно из рис. 1, для всех видов опухолей III желудочка в 85% наблюдений выживаемость после комбинированного лечения составила 7,5 года, а 10-летнюю выживаемость отмечали у 83% пациентов.

Сравнительная характеристика летальности в послеоперационный и отдаленный период в зависимости от локализации процесса в III желудочке представлена на диаграмме (рис. 2):

В ранний послеоперационный период 17 больных умерли после удаления опухолей, выполняющих полость III желудочка. В отдаленный период из 10 летальных случаев большую часть констатировали после удаления опухолей задних отделов III желудочка (6 наблюдений).

Летальность больных в зависимости от радикальности удаления опухоли III желудочка представлена на диаграмме (рис. 3).

Как видно (см. рис. 3), низкая летальность наблюдалась после тотального удаления опухоли.

При анализе катамнестических данных выявлено, что выживаемость пациентов после операции зависит от степени радикальности удаления, гистоструктуры опухоли III желудочка, применения лучевой терапии.

Кривая выживаемости пациентов с опухолями области III желудочка в зависимости от радикальности операции представлена на рис. 4.

Как видно из данных приведенных графиков, наибольшее количество пациентов с выживаемостью >10 лет выявлено в группе больных, у которых произведено тотальное удаление опухоли (83%), по сравнению с пациентами, у которых проведено субтотальное и частичное удаление опухоли, где 10-летняя выживаемость составила 74 и 77% соответственно (p=0,002). После применения ЛШО 5-летняя выживаемость составила 94%, а 7-летняя и выше — 87%. Такой высокий показатель выживаемости объясняется тем, что тяжесть состояния больных обусловлена окклюзионной гидроцефалией, которую устраняли применением вентрикулоперитонеостомии.

Гистоструктура опухоли также может влиять на выживаемость пациентов после операции.

Выживаемость пациентов в зависимости от гистоструктуры опухоли III желудочка представлена в графике (рис. 5):

Сравнивая кривые выживаемости согласно гистологии, следует заключить, что после удаления астроцитом, независимо от локализации, почти в 90% наблюдений выживаемость составила более 10 лет, что значительно выше (p=0,04) по сравнению с выживаемостью после удаления краниофарингиомы (до 2 лет — 72%, 5 лет и более — около 62%), опухолей паренхимы шишковидного тела (5 и более лет — 60%), ГКО (5-летняя выживаемость — 78%).

После тотального удаления коллоидных кист летальность отсутствовала.

Лучевая терапия применена у большей части пациентов в группе после удаления опухолей области задних отделов III желудочка (67%). Анализируя радикальность удаления опухоли и применение лучевой терапии, выявлено, что наибольшее количество пациентов облучены после частичного удаления опухолей передних отделов III желудочка (46%) и выполняющих полость III желудочка (45%), а также после ЛШО при опухолях области задних отделов III желудочка (75%). В зависимости от гистологической структуры облучению в большем количестве были подвержены пациенты с астроцитомами: 62% — из группы опухолей передних отделов III желудочка, 74% — с опухолями, выполняющими полость III желудочка, и 39% — в группе опухолей области задних отделов III желудочка.

Выживаемость пациентов после хирургического лечения и применения лучевой терапии представлена в графике (рис. 6).

7-летняя выживаемость составила практически 94%, а 10-летняя и более отмечена почти в 90% случаев. Летальность после хирургического лечения и применения лучевой терапии составила 6 больных: 2 пациента — после частичного удаления пинеаломы и герминомы, 1 пациент — после тотального удаления пинеаломы, 3 пациента — после ЛШО.

Кривая выживаемости после комбинированного лечения в зависимости от радикальности удаления опухоли и ее гистоструктуры представлена на рис. 7, 8.

Выживаемость пациентов до года после операции и облучения в зависимости от степени радикальности удаления составила 100% после тотального удаления, 98% — после ЛШО, 96% — после частичного удаления; 10-летняя выживаемость — 91% после частичного удаления, а 89% — после тотального удаления и ЛШО (p>0,05).

В зависимости от гистологии после комбинированного лечения 10-летняя выживаемость пациентов в большей степени (84% случаев) отмечена при опухолях паренхимы шишковидного тела при сравнении с лечением ГКО, при которых этот показатель составил 73% (p>0,05).

В исследовании опухолей области III желудочка и их комплексного лечения большое значение имеет изучение благоприятных и неблагоприятных факторов на исход заболевания.

Благоприятными прогностическими факторами в лечении больных с опухолями области III желудочка являются: качество жизни по шкале Карновского >70 баллов и тотальное удаление опухоли.

Неблагоприятными факторами, влияющими на результат хирургического лечения опухолей области III желудочка для отдаленного периода в ранних сроках (2–5 лет), являются:

Читайте также: