Опухоль с низким риском

Нередкие случаи рака среди знаменитых артистов сильно переживаются обществом. Люди всё больше задумываются, как избежать этой болезни.

Соли к обеду в меру берите

Есть ли способы, которые реально и существенно снижают риск рака? Они действительно есть. Так, Всемирный фонд по исследованию рака рекомендует соблюдать 9 принципов, помогающих значительно уменьшить вероятность развития рака (см. инфографику). Но многие пытаются найти какой-то един­ственный чудесный способ или средство от этой болезни. Нужно просто трезво оценивать проблему и понимать, что рак многолик и одного универсального сред­ства от него нет.

Сегодня известно 200 факторов, приводящих к злокаче­ственным опухолям. На первом месте стоит неправильное питание. Более трети видов рака, точнее, 35% связаны именно с этим. На втором – курение, оно виновато в 30% злокачественных опухолей. Казалось бы, просто ешьте правильно и бросьте курить – и риск рака сократится сразу и намного. Но многим непросто принести такие жертвы ради своего здоровья. Трудно не заедать каждую трапезу сладким на десерт, трудно есть больше овощей и зелени – невкусно, ещё тяжелее бросить курить. И придумывается масса объяснений, чтобы не соблюдать эти реально помогающие меры. А ведь учёные уже расшифровали сложные механизмы, которыми сахар повышает риск развития рака, а овощи и зелень препятствуют его развитию.

Мужчины и женщины

А вот рак шейки матки имеет другую природу – его вызывают некоторые вирусы папилломы человека (ВПЧ). Сегодня есть надёжное средство его профилактики – вакцина. Прививки лучше делать девочкам-подрост­кам, пока у них ещё нет этого вируса (его обычно получают при сексе, становятся его носителями, и у некоторых потом через десятки лет возникает рак шейки матки). Так вот, благодаря вакцинации распространённость этого вида рака резко пошла на убыль. А недавно в США выяснили, что это ещё защищает от рака горла и мужчин – там отметили снижение случаев и этой болезни. Как связаны эти виды рака? Рак горла тоже вызывает ВПЧ, а поскольку женщин прививают, мужчины реже заражаются этим вирусом при оральном сексе.

Отдельная тема – предрасположенность к раку, когда он развивается в более молодом возрасте. Так может быть у тех, чьи близкие родственники заболевали раком в возрасте до ­45–50 лет. Им надо строго соблюдать и 9 принципов, и дополнительные правила, помогающие избежать того конкретного вида рака, который был у родственника. Но это тема уже другого разговора.

- Как вообще получается, что в организме человека развивается рак?

- Вообще-то рак развивается благодаря тому механизму, который когда-то превратил нас из простейших одноклеточных в очень сложных существ, наделенных волей и интеллектом. Все дело в изменчивости генома. При делении некоторые клетки изменяются - из-за ошибки передачи генов. И если это удачные с точки зрения существования организма изменения, то принято говорить об эволюции. А если изменения произошли в неблагоприятную сторону, говорят о поломке генов. Так вот рак - это когда деление клеток пошло по неблагоприятному для организма направлению.

Еще раз про ЭКО

- Давайте тогда поговорим о факторах риска. Правда ли, что лишний вес провоцирует рак?

- Да, это действительно так. В отношении женских опухолей связь очевидна. Жировая ткань вырабатывает дополнительные порции женских половых гормонов - эстрогенов. И эти избыточные гормоны стимулируют пока еще нормальные клетки женских половых органов к большей активности, делению. Больше делений - больше риска, что при одном из них произойдет поломка. Так что лишний вес совершенно точно повышает риск злокачественных опухолей молочных желез, тела матки, яичников.

- Но если бомбардировка эстрогенами так работает, значит, ЭКО тоже способно спровоцировать развитие рака?

- Ну нет! С лишними килограммами люди ходят десятилетиями. А при ЭКО гормональная терапия идет месяц-два. Риски, что за такое короткое время произойдет ошибка при делении клетки, значительно ниже. Словом, канцерогенное влияние процедуры ЭКО сегодня не доказано.

Кстати, лишний вес опасен и для мужчин. Точнее, у обоих полов он повышает риск рака толстой кишки, поджелудочной железы, почек, желудка, печени. Точный механизм не до конца известен. Но предполагается, что это связано с тем, что, помимо эстрогенов, в жировой ткани производится много других биологически активных веществ, которые могут обладать канцерогенным эффектом.

- А как именно влияет курение? Дым разрушает легкие?

- Нет, совсем не так! Химические вещества из продуктов горения табака способны повреждать генетический механизм деления клетки. Заядлый курильщик курит, допустим, 20 раз в день. Он этих веществ глотает столько, что велик риск поломки генов и на значимом для здоровья участке. Страдают не только легкие, но и другие органы, контактирующие с канцерогенами, попадающими в организм из табачного дыма: губы, гортань, мочевой пузырь, клетки крови, в которые попадают всосавшиеся через слизистые дыхательных путей канцерогены.

Мясо оправдали?

- Новость последних дней: мясо реабилитировано! Раньше медики утверждали, что красное мясо и переработанные мясопродукты (колбаса, полуфабрикаты и т. п.) провоцируют развитие рака - в первую очередь толстой кишки. Теперь международная группа исследователей заявила, что мясо не особо повышает риск рака. Получается, можно его есть сколько хочется?

- ВОЗ все-таки относит красное мясо и продукты его переработки к канцерогенным факторам (то есть факторам, повышающим риск развития рака). Но доказанность явления и степень его влияния - разные вещи. Вот смотрите: совершенно очевидно, что среди тех, кто любит принимать ванну, риск утонуть выше, чем у тех, кто принимает душ. Так ведь?

- Выглядит логично.

- Но знаете ли вы в вашем близком окружении хоть одного человека, с которым это произошло? Я - нет. Так и с некоторыми канцерогенами. Да, риск повышается, но в абсолютных значениях это все равно очень редкое событие. С красным мясом и колбасой - то же самое. Ученые спорят между собой: влияет ли употребление колбасы и мяса на развитие рака? Скорее всего, влияет. Но явно не настолько отчетливо, как курение и лишний вес. Кроме того, возможно и непрямое воздействие: если человек начинает на завтрак, обед, ужин трескать котлетки, сало, колбасу, он рискует растолстеть. А лишний жир точно провоцирует развитие рака.

Национальные традиции

- То есть вегетарианцами можно не становиться?

- Польза вегетарианства как способа профилактики рака не доказана. Это дискуссионный вопрос, есть ли мясо, какое и сколько. Мне кажется, главное - не впадать в крайности.

Вот, например, я недавно вернулся из поездки по США . Там во многом в силу национальных традиций питания увеличивается заболеваемость раком толстой и прямой кишки, в том числе в молодом возрасте.

- Что это за традиции такие?

- Они практически не едят овощи! Ну то есть обеспеченные люди, конечно, следят за правильным питанием. Но, например, проехав в этом году 7 из 50 американских штатов, останавливаясь в отелях для простых американцев, я вообще не видел в гостиничных завтраках овощей или салатов! Есть сладкие хлопья, бутерброды, мясо, в том числе переработанное - в виде котлет, колбасок. Рака толстой кишки там очень много. Хотя и мы тоже двигаемся в этом направлении, перенимая подобный вариант питания.

А например, в Юго-Восточной Азии часто встречается рак печени. Это связано с особенностями поведения (скученность населения, отсутствие вакцинации, употребление в пищу арахиса, который при неправильном хранении вырабатывает канцерогенный афлотоксин. - Ред.). В итоге у них очень высокая заболеваемость гепатитами. А они повреждают печень.

- В России какими видами рака чаще всего болеют?

- На первом месте, по данным российской статистики, - злокачественные опухоли кожи. Но это скорее особенности нашего учета заболеваемости. У нас в эту графу попадают опухоли, которые в других странах в онкостатистику не входят. Далее следуют рак молочной железы, легкого и толстой кишки.

По данным ВОЗ, тройка самых распространненых онкологических заболеваний выглядит почти так же, хотя и в другой последовательности:

Мобильник в кармане

- Считается, что есть продукты, которые вызывают рак. Например, сахар, сладкая газировка.

- Можно сказать и так, ведь злоупотребление сахаром приводит к лишнему весу.

- А сахарозаменители?

- Нет! Они не калорийны, поэтому и не вредны в этом отношении. Если мы, конечно, ведем речь об официально разрешенных к применению в пищевой промышленности веществах.

- А алкоголь? Вот, говорят, в красном вине есть вещество ресвератрол, которое защищает от рака. А пиво и шампанское, наоборот, вредят из-за пузырьков.

- Весь алкоголь вреден! Независимо от того, пиво это, или вино, или водка. Алкоголь повреждает слизистую ротовой полости и органы пищеварения. А его метаболиты, то есть вещества, получившиеся в процессе переработки спирта организмом, те, которые вызывают похмелье, способны повреждать и клеточные механизмы органов, напрямую со спиртом не контактирующих. Поэтому я бы не стал говорить ни о каких защитных свойствах вина: вред все равно больше, чем гипотетическая польза.

- Говорите, вредно попадать под действие излучения. Значит, сотовый лучше держать подальше - в сумке, а не в кармане?

- Излучение излучению рознь. Если речь идет об ионизирующем излучении - это радиация, ультрафиолет, - вред доказан. Если же мы говорим об излучении электромагнитном, тут совсем другая песня. Сегодня нет приемлемых доказательств того, что мобильные телефоны или микроволновки могут спровоцировать развитие опухолей. Да, проводились эксперименты, когда лабораторных крыс долго держали рядом с источниками электромагнитного излучения, аналогичными мобильным телефонам. И у некоторых из них (причем только у самцов) развивались опухоли сердца. Но человек все-таки не крыса! Мы и сложнее устроены, и просто крупнее. Чтобы человеку получить сопоставимое излучение, я просто не знаю, что нужно сделать.

Вообще если речь не идет о каком-то мощном канцерогенном факторе, как, например, облучение, на обнаружение вреда от какой-то привычки могут уйти не то что годы - десятилетия. Сейчас данных о негативном воздействии мобильных на человека нет. Но я не могу дать гарантию, что спустя пару недель или десятилетий их не опубликуют. Во всяком случае пока я свой мобильник не выбрасываю и фольгой не обматываю.

Действительно доказан вред ультрафиолетового облучения. Привычка поджаривать себя под солнцем опасна! На Западе , где долго царил культ загорелого тела, это уже поняли. Но у нас пока по-прежнему: если в отпуске до красноты и волдырей не запекся, считай, не отдохнул.

- И как же тогда витамином Д запастись, если не загорать?

- Из пищи! И из естественной инсоляции - то есть когда вы просто находитесь днем на улице, не загорая специально. Этого достаточно. Ну а если недостаточно - есть витамины.

Врачи предупреждают: загорать опасно! Фото: Мария ЛЕНЦ

Ночь для сна, день - для работы

- Почему заболеваемость раком растет? Дело в плохой экологии? Стрессах? Или просто болезнь стали лучше диагностировать?

- Все это верно. Факторов много. Дело и в ухудшающейся экологии, и в том, что мы все дольше и дольше живем: с возрастом в организме все больше накапливаются дефекты, приводящие к развитию опухолей. И выявлять онкологию стали чаще благодаря новым диагностическим возможностям.

- Но можно ли как-то защититься?

- Еще раз скажу: у людей, ведущих здоровый образ жизни, риск рака во много раз ниже! Определенно есть смысл придерживаться ЗОЖ. Разумеется, без крайностей.

Что еще пойдет на пользу: старайтесь по возможности держаться подальше от источников канцерогенов (химических производств, перегруженных автотрасс и т. д.), не загорайте и не посещайте солярий, контролируйте свой вес, употребляйте больше пищи, богатой клетчаткой. Будьте бдительны, чтобы не подхватить гепатит С (передается через кровь и половым путем). От гепатита В и вируса папилломы человека (ВПЧ) сделайте прививку. Не курите и не злоупотребляйте алкоголем.

- Говорят, нужно высыпаться, потому что именно во время сна наша иммунная система работает наиболее продуктивно.

- Я бы сказал так: важно соблюдать режим сна и бодрствования. Ночью - спать, днем - активно работать. Доказано, что риск развития рака выше у тех, у кого этот ритм сбивается. Но это не значит, что, если вы работаете в ночную смену, нужно заворачиваться в простынку и глядеть в сторону кладбища. Вовсе необязательно, что роковая поломка при делении клетки у вас в жизни случится.

Чесноком не взять

- А существуют ли продукты - защитники от рака? Красное вино вы уже разоблачили.

- Это было бы слишком хорошо: не нужно разрабатывать сложнейшие лекарства. Просто ешь какой-нибудь чеснок и оставайся здоровым. Увы, какие бы продукты человек ни употреблял, это не может быть 100-процентным щитом от развития опухоли.

- То есть защитные свойства лука, чеснока и прочих брокколи преувеличены? А как же полезное действие антиоксидантов из них?

- С антиоксидантами вообще надо быть поосторожнее. На них очень уповали одно время. Но сейчас появляется все больше сомнений. Особенно после исследования, в котором курильщикам с целью профилактики развития рака легкого давали высокие дозы витаминов А и Е. Увы, результат оказался обратным: заболеваемость не просто не снизилась, она повысилась по сравнению с контрольной группой. Так что перед тем как начать делать что-то рекламируемое как панацея, посоветуйтесь с врачом.

Периодически открывают антираковые свойства то одного продукта, то другого. Но это все работает, что называется, в пробирке. Еще ни одного человека не вылечили луком или чесноком.

Впрочем, брокколи и остальные овощи полезны для профилактики. Их грубая клетчатка помогает правильному процессу пищеварения и тому, что непереваренные вредные остатки того, что было едой, своевременно выводятся из организма. Это снижает риск рака толстой кишки. Так что овощи и фрукты в рационе обязательно должны быть. В каждом приеме пищи.

Николай Владимирович ЖУКОВ, доктор медицинских наук, профессор.

Руководитель отдела мультидисциплинарной онкологии Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева . Доцент кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии РНИМУ им. Н. И. Пирогова .

Член правления Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), член Американской ассоциации клинических онкологов (ASCO). Автор и соавтор более 100 научных работ в области диагностики и лечения злокачественных опухолей.

Николай Владимирович ЖУКОВ. Фото: raklechitsya.ru

НА ЗАМЕТКУ

Когда нужно провериться

Нет каких-то специфических признаков, которые конкретно и однозначно указывали бы на рак. Но при обнаружении у себя следующих симптомов обязательно пройдите обследование у врача:

- появление уплотнений, узелков, шишек на теле (на коже, под кожей, в мягких тканях, молочной железе и т. д.);

- кровотечения или примесь крови в выделениях (стул, моча);

- немотивированная потеря веса;

- любые затруднения дыхания и глотания, мочеиспускания, чувство переполнения желудка, длительные запоры и т. д.;

- незаживающие ранки на коже.

В ТЕМУ

Морщины или опухоль?

Врачи-онкологи относятся к технологии с большой осторожностью. Дело в том, что после стволовой инъекции клетки начинают активно делиться, как у младенца. Это, собственно, и дает омолаживающий эффект. Но ведь чем больше делений, тем выше вероятность сбоя и, значит, выше риск рака.

Сейчас в США, например, стволовыми клетками разрешено лечить только рак крови и костного мозга. Но для пациентов с такими диагнозами это может быть последним шансом. Управление по санитарному надзору за медикаментами и продуктами питания в Штатах регулярно напоминает, что технология недостаточно изучена, чтобы считать ее безопасной.

Заболеваемость

GIST являются редкими опухолями. Средний показатель заболеваемости, приблизительно, составляет 1,5 случая на 100 тыс. чел. в год.

Диагноз

В случае, когда GIST представлены маленькими эзофаго-гастральными или дуоденальными узлами размером .2 см в диаметре, выполнение эндоскопической биопсии может оказаться затруднительным, и лапароскопическая/ лапаротомическая эксцизия может быть единственным методом постановки гистологического диагноза. Многие из этих маленьких узлов могут быть представлены GIST с низким риском прогрессирования или являться незлокачественными новообразованиями. Поэтому стандартным подходом к этим пациентам является выполнение эндоскопической ультрасонографии и последующее динамическое наблюдение. При увеличении опухоли в размерах, пациентам выполняется лапароскопическая/лапаротомическая эксцизия. Альтернативой может стать, принятое совместно с пациентом, решение о выполнении диагностической операции с целью получения гистологического материала и последующей верификацией диагноза.

При наличии опухолевых образований >2 см в диаметре стандартным подходом является выполнение биопсии или эксцизии, потому что, в случае диагноза GIST, пациенты могут войти в группу более высокого риска.

При локализации узлов в ректальной или ректо-вагинальной областях стандартным подходом является выполнение биопсии или эксцизии после ультрасонографической оценки, независимо от размера опухоли. Это обусловлено тем, что данная локализация обуславливает более высокий риск и местное распространение патологического процесса более критично для выполнения оперативного вмешательства. Тем не менее, в случаях с малым объемом поражения, альтернативой может стать стратегия динамического наблюдения, обсуждаемая совместно с пациентом.

При наличии патологического образования в брюшной полости, не поддающегося эндоскопической оценке, методом выбора является выполнение лапароскопической/ лапаротомической эксцизии.

У пациентов с массивным опухолевым образованием, особенно в тех случаях, когда оказание оперативного пособия, вероятно, будет сопровождаться выполнением резекции висцеральных органов, методом выбора является выполнение множественных тонкоигольных core-биопсий. Это может позволить лучше спланировать объем оперативного вмешательства согласно гистологическому диагнозу и поможет избежать проведения операции при тех заболеваниях, когда это будет нежелательно (например, лимфомы, мезентериальный фиброматоз, герминогенные опухоли). Если процедура выполнена правильно, то риск контаминации брюшины незначителен. Учитывая риск нежелатель ных осложнений, например, повреждение мочевого пузыря и попадание его содержимого в брюшную или тазовую полости, биопсия должна выполняться в специализированном центре. Проведение экстренной лапароскопической/ лапаротомической эксцизии является альтернативным методом и основыва ется на индивидуальном подходе, особенно в тех случаях, когда возможности хирургического вмешательства ограничены.

У пациентов с метастатической болезнью обоснованным является выполнение биопсии метастатических очагов, и, как правило, не возникает необходимости в диагностической лапаротомии.

Образцы опухоли должны быть фиксированы в формалине. Следует избегать применения Боуновской фиксации, т.к. она снижает возможность выполнения молекулярного анализа на фиксированных образцах. Рекомендуется также выполнение заморозки тканевых образцов, потому что новые молекулярные методы патоморфологической диагностики могут быть использованы позднее. Должно быть подписано соответствующее информированное согласие, позволяющее выполнять более поздний анализ и дальнейшие исследования замороженных тканевых образцов.

Патолого-анатомический диагноз GIST основывается на данных морфологии и иммуногистохимического анализа. В основном, встречаются CD117 позитивные GIST, хотя около 5% истинных GIST могут являться CD117 негативными. Иммуногистохимическое исследование должно быть выполнено без демаскировки антигенов, поскольку это может привести к ложноположительному результату CD117 окрашивания.

Митотический индекс имеет прогностическое значение и должен быть выражен числом митозов в полях зрения (50HPF).

Мутационный анализ для известных мутаций, включая мутации в KIT и PDGFRA генах, может подтвердить диагноз GIST в сложных диагностических случаях (в частности, при подозрении на CD117 негативные GIST). Кроме того, мутационный анализ имеет предсказывающее и прогностическое значение, поэтому он рекомендован в составе обязательных диагностических исследований для всех случаев GIST. Для обеспечения большей доступности и качества мутационного анализа необходима централизация молекулярных исследований в рамках наиболее опытной и подготовленной лаборатории.

Стадирование и оценка риска

Риск возникновения рецидива может быть оценен на основании некоторых стандартных прогностических факторов: митотический индекс, размер опухоли, локализация опухоли, края резекции (включая разрыв капсулы опухоли).

Прогностические значения размера опухоли и митотического индекса рассмотрены в Консенсусе по классификации риска за 2002 год (Consensus risk classification 2002). В одном эпидемиологическом исследовании была установлена корреляция между этими факторами и прогнозом заболевания. Было также показано, что пациенты в группе высокого риска имеют намного худший прогноз, чем другие. Группы очень низкого и низкого рисков имеют относительно благоприятный прогноз. Группа промежуточного риска, вероятно, не достаточно хорошо дифференцирована и включает случаи как низкого, так и высокого риска.

Предложенная позднее классификация риска, в дополнение к митотическому индексу и размеру опухоли, включает локализацию опухолевого очага. В особенности это отражает тот факт, что GIST с локализацией в желудке имеют лучший прогноз, чем GIST тонкой или прямой кишки. Оценка риска производится в подгруппах и основывается на единственном ретроспективном анализе, и, следовательно, нуждается в подтверждении. Тем не менее, данная клас сификация более четко выделяет различия в степени риска развития рецидива болезни.

Случай разрыва опухоли, возникший спонтанно или в процессе хирургической резекции, должен быть зафиксирован, потому что он имеет крайне неблагоприятное прогностическое значение вследствие контаминации брюшной полости. Точно не определено, должен ли процесс у этих пациентов считаться диссеминированным. В случаях разрыва опухоли должны быть взяты смывы из брюшной полости. При наличии небольших перитонеальных узлов важно тщательное изучение последних в ходе эксплоративной операции.

Процесс стадирования должен учитывать, что большинство рецидивов происходит в брюшной полости и печени. Выполнение компьютерной томографии (КТ) брюшной полости и таза с контрастным усилением является методом выбора для стадирования и динамического наблюдения.

В качестве альтернативного метода диагностики может быть использована магнитно-резонансная томография (МРТ). В случае ректальной локализации GIST, МРТ обеспечивает лучшую оценку и стадирование перед выполнением оперативного вмешательства, чем КТ.

Выполнение КТ или рентгенографии органов грудной клетки и стандартных лабораторных исследований дополняет план обследования при стадировании заболевания у бессимптомных пациентов.

Определение накопления ФДГ при ПЭТ-сканировании рекомендовано для оценки раннего опухолевого ответа на терапию иматинибом, а также при планировании хирургического лечения и в тех случаях, когда оценка ответа на лечение неоднозначна.

Лечение

Необходимо мультидисциплинарное планирование лечебного процесса (включая морфологов, радиологов, хирургов, химиотерапевтов), как например, это проводится в специализированных центрах по лечению сарком и GIST.

Лечение локализованных форм GIST

Стандартом лечения локализованных форм GIST является полная хирургическая эксцизия, без диссекции клинически негативных лимфатических узлов [IV,A]. Если запланировано выполнение лапароскопической операции, техника выполнения оперативного вмешательства должна придерживаться принципов онкологической хирургии. Целью операции является выполнение R0 резекции.

Если выполнена R1 эксцизия, методом выбора может быть повторное оперативное вмешательство, при условии, что будет найдено истинное местоположение опухоли и не предвидятся серьезные функциональные осложнения. Если выполнение R0 операции предполагает значительные функциональные осложнения, и предоперационная лекарственная терапия не оказала должного эффекта или не могла быть проведена, то, совместно с пациентом, может быть принято решение об оставлении R1 краев резекции. В частности, это допустимо для образований низкого риска. Официальные доказательства, что R1 резекция приводит к снижению показателей общей выживаемости в данной подгруппе, отсутствуют.

Если R0 резекция не выполнима, или она не может быть достигнута посредством менее калечащей операции, для достижения циторедукции рекомендовано предоперационное лечение иматинибом [IV,A]. Так же предоперационная терапия иматинибом может быть рекомендована в случаях, когда предполагается что выполнение оперативного вмешательства будет более без- 149 опасным после лекарственной циторедукции. Например, снижается риск кро вотечения или разрыва опухоли. После достижения максимального опухоле вого ответа на терапию иматинибом, как правило, спустя 6-12 месяцев после начала терапии, следует хирургическое лечение.

Мутационный анализ может помочь исключить пациентов с нечувствительными к лечению мутациями из группы терапии иматинибом (например, при наличии мутации PDGFRA D842V). ПЭТ или КТ/МРТ диагностика может быть особенно полезна для быстрой оценки раннего опухолевого ответа. Таким образом, в случае наличия опухоли, не чувствительной к иматинибу, проведение оперативного вмешательства не откладывается.

Риск рецидива может быть значительным или относительно высоким в зависимости от митотического индекса, размера опухоли и локализации патологического очага.

С учетом известной эффективности иматиниба при данной нозологии, изучается возможность адъювантного лекарственного лечения. Окончательные результаты одного рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, включавшего пациентов с локализованными формами GIST >3 см в диаметре, принимавших иматиниб в течение 1 года, при ограниченном времени наблюдения, показали увеличение безрецидивной выживаемости в ранние сроки наблюдения.

В связи с продемонстрированным преимуществом в показателях ранней безрецидивной выживаемости, необходимо проведение более длительного наблюдения для формирования окончательных выводов, в особенности, в отношении снижения абсолютной частоты рецидивов, частоты поздних рецидивов и времени до развития вторичной резистентности к иматинибу у пациентов с рецидивом заболевания.

Общая выживаемость, безрецидивная выживаемость при продолжительном периоде наблюдения, время до развития вторичной резистентности являются важными параметрами оценки в клинических исследованиях.

Пока нет единого мнения в медицинском сообществе о возможности применения иматиниба в адъювантном режиме в качестве стандартного лечебного подхода у пациентов с локализованными формами GIST.

Пациентам со значительным риском рецидива может быть предложено проведение адъювантной терапии иматинибом, разрешенной к применении такими регуляторными органами как EMEA (Европейское агентство лекарственных средств) и FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США), решение должно быть принято совместно с пациентом, поскольку рекомендации носят противоречивый характер [II,C].

Совместно с оценкой риска проведение мутационного анализа может определить выбор тех пациентов, у которых терапия иматинибом будет иметь наибольший успех.

Если принято решение о назначении иматиниба в качестве адъювантной терапии, то продолжительность лечения, по данным последних исследований, должна составлять 1 год.

Результаты исследования, в котором сравнивалась продолжительность терапии иматинибом в течение 1 года и 3 лет, пока недоступны.

Лечение распространенных форм GIST

У неоперабельных пациентов с локально распространенными формами заболевания и пациентов с метастазами, стандартом первой линии химиотерапии является иматиниб в дозе 400 мг/сутки [IV,A]. Это применимо так же к пациентам с наличием метастазов, которым было выполнено хирургическое удаление всех выявленных образований.

Установлено, что у пациентов с мутацией в 9 экзоне KIT-гена показатели безрецидивной выживаемости лучше при терапии высокими дозами иматиниба – 800 мг/сутки, что является стандартом лечения в этой подгруппы пациентов [III,A].

Лечение должно быть непрерывным. Непосредственно за прекращением лечения, практически во всех случаях GIST, следует относительно быстрая опухолевая прогрессия, даже когда образования были предварительно удалены хирургическим путем [II, B].

Интенсивность дозы должна поддерживаться посредством своевременной коррекции побочных эффектов и адекватной редукции доз. При необходимости лечение следует приостановить в случае развития серьезной и продолжительной токсичности.

Тщательный мониторинг опухолевого ответа должен продолжаться на всем протяжении лечения, в связи с тем, что риск вторичного прогрессирования существует постоянно.

Полное хирургическое удаление резидуальных метастатических проявлений улучшает прогноз у пациентов с эффектом на фоне терапии иматинибом. Но эти данные нуждаются в подтверждении, так как не установлено является ли это результатом успешной операции или вариантом отбора больных. Поэтому выполнение оперативного пособия у пациентов с метастазами, ответивших на терапию иматинибом, является экспериментальным подходом.

Методом выбора в случае прогрессирования заболевания является повышение дозы иматиниба до 800 мг/сутки [III, B]. Этот подход может быть использован у пациентов с мутацией в 9 экзоне KIT-гена, если терапия иматинибом начиналась с дозы 400 мг/сутки. Возможно, эффективность более высокой дозы препарата связана с изменениями фармакокинетики препарата, которая поддается оценке и является объектом клинических исследований, или связана с наличием каких-либо вторичных молекулярных изменений.

У пациентов, не ответивших на лечение, возможными причинами неудачи могут являться нарушения в приеме препарата, а также возникновение лекарственного взаимодействия с сопутствующими препаратами.

В случае развития прогрессирования на фоне терапии сунитинибом, пациенты с метастатическими формами GIST должны рассматриваться для участия в клинических исследованиях, по изучению новых методов лечения или новых комбинаций препаратов.

Существуют неподтвержденные данные, что пациенты, с прогрессированием на фоне ранее проведенной терапии иматинибом, могут получить пользу при повторном назначении этого препарата. Так, поддерживающее лечение инги биторами тирозинкиназы даже в случае прогрессирования заболевания может замедлить опухолевую прогрессию, что является альтернативой по сравнению с прекращением приема препарата, в случае если не доступны какие-либо дру гие методы лечения.

Вследствие возможного развития серьезной токсичности, комбинации антитирозинкиназных препаратов не должны использоваться вне рамок клинических исследований.

Оценка эффективности лечения

Возможно, внезапное выявление новых образований на КТ может быть связано с тем, что они становятся более визуализируемыми, когда теряют плотность. Следовательно, и размер опухоли и плотность опухоли на КТ, или изменения плотности на МРТ, должны быть рассмотрены как критерии эффективности проводимой терапии. ФДГ–ПЭТ сканирование доказало высокую чувствительность при ранней оценке опухолевого ответа, и может быть полезно в сомнительных случаях, или когда ранний прогноз терапевтического эффекта играет важную роль. Например, в случае предоперационной циторедуктивной терапии.

Отсутствие опухолевой прогрессии после нескольких месяцев лечения объективно считается опухолевым ответом.

Наблюдение

В опубликованной литературе нет данных относительно рекомендаций по периодичности и характеру исследований при динамическом наблюдении за больными GIST. Рецидив заболевания наиболее часто наблюдается в брюшной полости или в печени.

Показатель митотического индекса, возможно, влияет на скорость, с которой возникает рецидив. Оценка риска, основанная на митотическом индексе, размере опухоли и локализации патологического очага, может помочь при выборе стандарта наблюдения.

У пациентов с высоким риском рецидив, как правило, развивается в течение 2-3 лет, тогда как у пациентов с низким риском рецидив может развиться позже, хотя это маловероятно.

Стандарты программы наблюдения различаются в разных институтах. Например, в некоторых институтах пациенты с промежуточным/высоким риском рецидива подвергаются рутинному контролю с выполнением КТ каждые 3-4 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев на протяжении 5 лет, и затем ежегодно. При опухолях с низким риском, контрольное обследование осуществляется с помощью КТ каждые 6 месяцев на протяжении 5 лет. GIST с очень низким риском рецидива, вероятно не нуждаются в динамическом наблюдении, хотя необходимо осознавать, что риск не равен нулю.